Siêu âm tuyến giáp pptx

TẦN SUẤT NHÂN GIÁP:Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương.. Bình giáp, cường giáp, suy

1

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP

VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

Phương tiện đơn giản, nhanh, rẻ, không độc hại, hiệu quả cao.

Siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao phát hiện được các nhân giáp tiền lâm sàng

 Phân biệt các loại bệnh lý TG: nhân, viêm, RL chức năng

 Kết hợp với SA màu & chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle aspiration Cytology =FNAC) giúp cho việc theo dõi định kỳ hay phẫu thuật nhân giáp

ngang , +/- nuốt.

- Cần kê gối dưới vai khi tiến hành FNAC

III GIẢI PHẪU TUYẾN GÍAP:

1.Giải phẫu thường:

1 2 3

4

8

9 10

11 12 13 14 15

5

6 7

1- Tuyến giáp; 2- Khí quản; 3- Tuyến cận giáp; 4- Tĩnh mạch hầu trong; 5- Động mạch cảnh gốc; 6- TK hầu quặt ngược; 7- ĐM giáp dưới

8- Cơ ức – giáp; 9- Cơ vai – móng; 10- Cơ ức – móng; 11- Cơ ức - đòn - chũm; 13- Thực quản; 14- Cơ dài cổ; 15- Cột sống

2 Giải phẫu SA:

 Cấu trúc TG: đồng nhất, echo dầy hơn cơ và bằng tuyến mang tai

 Kích thước thùy: ngang: a= 10-20mm

dày: b: ít thay đổi , >20mm nghi ngờ có bệnh lý,

bệnh lý

cao: c= 40-60mmThể tích V mỗi thùy= (a.b.c):2, bình thường 10 +/- 4ml

Eo <5mm

 Chiều dày: quan trọng nhất, là nguyên nhân gây các dấu hiệu lâm

sàng như chèn ép, nuốt vướng

 Đo TG cần thiết trong tính liều chất phóng xạ trong điều tri cường

giáp hay đánh giá thể tích TG còn lại sau điều trị cắt giáp

 Ngưòi lớn tuổi: tuyến giáp giãm thể tích, cấu trúc ít đồng nhất

 Liên quan giải phẫu: Cơ, thực quản, khí quản, gai sống

_ 2 bên: mạch máu và hạch cổ

9

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP

VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

I TẦN SUẤT NHÂN GIÁP:

Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm

sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương

Ung thư giáp hiếm, chiếm 0,5 – 1,3 % của tất cả K và 0,004% tổng dân số (theo thống kê của OMS) Tuy nhiên ở VN, theo thống kê của TTUB năm 1995, tỉ lệ ung thư giáp là 2,1% trong tổng số các ung thư

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP

A/ Mô tả SA:

1 Tại chổ:

 Dạng đặc hay nang

 Cấu trúc echo dầy, kém, trống

 Đồng nhất hay không, có kèm theo vôi hóa hoặc hoá nang

 Bờ đều hay không, giới hạn, có hay không dấu halo

 Số lượng, vị trí, kích thưóc

 Phần mô giáp còn lại

 Vẽ sơ đồ

2 Kế cận:

 Hạch, liên quan với các mạch máu

 Thực quản, khí quản: bị đẩy lệch và ép dẹp

B/ Tiêu chuẩn chẩn đoán SA:

Không có tiêu chuẩn SA rõ rệt để phân biệt lành – ác

Phải kết hợp những đặc điểm SA có được để hướng tới chẩn đoán

Gồm nhiều tiểu thùy.

Mỗi tiểu thùy gồm 30 – 40 nang giáp.

Nang giáp là đơn vị chức năng cơ bản của tuyến giáp, cấu tạo bởi những tế bào nang giáp

Tb cận nang nằm xen giữa màng đáy và các tb nang

CẤU TRÚC MƠ HỌC TUYẾN GIÁP

Bình giáp, cường giáp, suy giáp

Cường giáp

Bình giáp (ngoại trừ adenôm độc tính)

Bệnh lý tạo hạt (nhân)

Nang giáp keo

PG (đơn-đa) hạt

Viêm tạo hạt

Bướu giáp lành-ác

PHÌNH GIÁP

NANG GIÁP KEO

PHÌNH GIÁP

LAN TỎA

PHÌNH GIÁP HẠT

PHÌNH GIÁP HẠT ĐIỂN HÌNH

PHÌNH GIÁP TUYẾN

III BỆNH CĂN:

A/ Phình giáp đơn thuần: chức năng TG không thay đổi

PG không tạo hạt = PG lan toả

PG tạo hạt: có thể xảy ra ngay từ đầu hay là giai đoạn sau của

PG lan toả PG đơn hạt hay đa hạt, ở 1 hay cả 2 thùy Hạt có thể

dang nang, dạng đặc hay hổn hợp

Các hạt này không phải là tân sinh (neoplasia) mà do tăng sản (hyperplasia) và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân giáp, có liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode

1/ PG lan toả: TG tăng thể tích, cấu trúc không thay đổi

2/ PG hạt: (trong phần nhân giáp dạng đặc)

3/ Nhân giáp dạng nang: (nang giáp keo +++)

a Đặc tính:

 Nang giáp thật sự ít thấy

 Phần lớn nang giáp thường gặp là nang keo do kết tụ dịch keo trong các túi nang, dịch vàng, sệt Khi có xuất huyết = nang giả máu (pseudo – hématique)

b Hình ảnh SA: đa dạng, tùy theo giai đoạn (tuổi của nhân)

Lưu ý:

K gíap không bao giờ biểu hiện dưới dạng nang hòan toàn

Nang giáp xuất huyết

cục máu đông có

thể vùi (đốm echo

dày) bên trong

thể vùi dạng đuôi sao chổi

dịch echo kém chồi ?

B Các loại nhân giáp dạng đặc: (do hay không

do phình giáp)

1/ Đặc điểm:

Phần lớn các nhân giáp là lành tính, phân biệt nhân lành –

ác đôi khi khó trên LS

Về mặt bệnh học, nhân lành tính thường tồn tại chung với

nhân ác tính; và / hoặc ung thư giáp thường đa ổ

Cần kết hợp SA màu và FNAC các nhân nghi ngờ, theo

dõi định kỳ

 Các dữ kiện chẩn đoán:

+ Dữ kiện lành tính: khi nhân echo dầy hay nhân dạng nang (nhất là đối với nhân có > 2/3 thể tích là nang), halo đều, hạch (-)

+ Dữ kiện ác tính: echo kém, vi vôi hóa trong nhân,

giới hạn không rõ, halo không đều, hạch (+) Hoặc ở những

người có tiền căn nhiễm xạ, nam trẻ

Các tổn thương lành tính:

 Phình giáp hạt

 Bướu lành tuyến giáp: Ađenôm, bướu tế bào Hurthle

 Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp

 Viêm giáp: tạo hạt thấy được trên lâm sàng và siêu âm (trong phần viêm giáp)

Các tổn thương ác tính:

 Các loại ung thư của tuyến giáp

 Limphôm tuyến giáp, di căn TG

Tuy nhiên các giai đoạn có thể xuất hiện đồng thời có

hay không qua giai đoạn phình giáp lan tỏa

 PG đơn hạt hay đa hạt:

Cấu trúc echo rất đa dạng (tuổi khác nhau): echo dầy, đồng echo, hơi kém hay rất kém so với chủ mô giáp

Giới hạn rõ hay không ro,õ khu trú ở 1 hay 2 thùy

Đồng nhất hay không do có kèm theo tình trạng vôi hóùa

(to) hay hóa nang trong nhân

 Chẩn đoán phân biệt PG hạt với bướu lành TG hay k

giáp dựa vào hình ảnh SA nhiều khi không thể được

PGH Nhân đặc khá đồng nhất

Nhân có hóa nang nhiều: độ hồi âm của phần mô đặc trong nang giống mô giáp bình thường, đôi khi có dạng tổ ong

VÔI HOÁ / PGH

Vôi hóa viền đều quanh hạt giáp

Vôi hóa viền không đều quanh hạt giáp

3/ Bướu lành tuyến giáp (nhân đặc):

 Tỉ lệ nhân echo kém, hay echo dầy nhiều >> nhân đồng echo với chủ mô giáp

 Nhân echo dầy thường lành tính Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với echo dầy do vi vôi hóa trong nhân

 Giới hạn cuả nhân: ít có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên các nhân có halo đều quanh nhân thường là lành tính

 Nếu nhân có kèm theo vùng hoá nang bên trong:

 Thể tích phần nang < 2/3 V của nhân # nhân giáp hoại tử;

 V phần nang > 2/3 V nhân # nang giáp có chồi

Bướu lành tuyến giáp:

 Bướu tuyến nang (follicular adenoma) +++, nguyên nhân do sự tân sinh (neoplasia) lành tính các tế bào nang tuyến giáp, có vỏ bao xơ

quanh nhân và không bao giờ trở thành ung thư giáp Tuy nhiên khó CĐPB tổn thương lành tính này với ung thư giáp dạng nang

 Gọi là bướu chức năng (độc tính) là bướu lành có tăng tiết hormone

TG, gây hội chứng cường giáp, SA không đặc hiệu, cần kết hợp XN khác

 SA: nhân echo dầy hay đồng echo với chủ mô giáp (+++)

Không thể phân biệt được các loại tổân thương dạng nang bằng SA hay tế bào học  cần phẫu thuật

 Mô học của các tổn thương dạng nang: PG tuyến, bướu tuyến nang, Car dạng nang, Car dạng nhú biến thể nang

Phình giáp tuyến (Adenomatous

41

4 Các tổn thương ác tính:

4.1/ Carcinôm:

 Xuất phát từ biểu mô nang giáp gồm k giáp dạng nhú, dạng nang, và dạng không biệt hóa

 Xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: k giáp dạng tủy

a/ Car dạng nhú: 75-90%, tiên lượng tốt, một hay đa ổ, nhân phát triển rất chậm, di căn xa hiếm và di căn hạch sớm (ái hạch) 1 số trường hợp có hạch cổ di căn do ung thư giáp nhưng không thấy nhân giáp trên đại thể và SA

Khi nhân kích thước lớn, thùy còn lại dễ bị ung thư nên cần cắt trọn TG

 86,7% là nhân đặc echo kém, khi lớn hơn 1 cm nhân trở nên không đồng nhất, giới hạn không rõ, 50% có vi vôi hóa

(psammoma bodies), ít thấy được hình dạng nhú trong nang

 Là ung thư giáp duy nhất ở trẻ em, nữ > nam

Nhân eho rất kém (so với cơ) có vôi hóa

(# chấm echo dày không bóng lưng)

K giáp dạng nhú

Nhân echo rất kém, có vôi hóa,

không bóng lưng

Nhân có hóa nang nhiều Các nốt vi vôi hóa kết tụ với nhau thành những đám echo dày, giới han không rõ, không bóng lưng (không dấu đuôi sao chổi)

K GIÁP DẠNG NHÚ

Nốt vôi hóa nhỏ rải rác trong chủ mô giáp, không thấy rõ nhân  dễ bỏ sót

nhiều chấm echo dày

nằm san sát nhau, (vi

vôi hóa) không bóng

lưng

 Đặc điểm hạch di căn:

Mất hình bầu dục, thường hình tròn, không còn rốn

hạch echo dầy ở vùng trung tâm dù hạch kích thước nhỏ

Đôi khi hạch có cấu trúc echo dầy hơn cơ, đồng nhất, hay hoại tử, có thể có vi vôi hóa trong hạch

Đôi khi hạch mang hình ảnh giống như nhân ung thư nguyên phát của TG

HẠCH CÓ VÔI HÓA

HẠCH CỔ DI CĂN TỪ K GIÁP

HẠCH ÁC TÍNH: KHÔNG ĐỒNG NHẤT, MẤT RỐN

HẠCH , +/- VÔI HÓA, +/- XÂM NHIỄM MÔ CHUNG

QUANH

U phát triển chậm, di căn đến phổi và xương nhiều hơn hạch

cổ Tiên lượng xấu hơn

2/3 trường hợp kèm theo PG nên cần SA màu trong PG đa hạt để loại trừ ung thư

Nhân thường to, đồng echo hay gặp hơn echo kém, bờ halo không đều, không có vi vôi hoá đi kèm

TỔN THƯƠNG DẠNG NANG

53

UT giáp dạng nang

K GIÁP

DẠNG

NANG

c/ Car dạng không biệt hóa: 5%, ở ngưòi lớn tuổi, tiên lượng xấu

do diễn tiến nhanh Bưóu cứng, lớn nhanh và xâm lấn vào các cơ quan lân cận cơ, TQ, mạch máu, hạch, gây tử vong do chèn ép khí quản. SA: Nhân đặc echo kém hay hổn hợp, không halo, giới hạn không rõ

d/ Car dạng tủy: <10%, tăng calcitonine trong máu Nếu có liên quan đến di truyền thì nằm trên NST thường, mang tính trội Bệnh có nhiều ổ hay cả 2 thùy, xâm lấn vào mạch bạch huyết cho hạch cổ và vào máu đến phổi, xương, gan Nhân thường to, cứng, echo kém nhiều hơn đồng echo, halo (+), vi vôi hóa 80-90% Hạch cổ

to, hạch trung thất

e/ Car dạng thượng bì: 1%, giống car tế bào gai biệt hoá cao

hay vừa, gặp ở người già Tiên lượng xấu

4.2/ Sarcôm: thường gặp ở người già; limphôm >> sarcôm sợi,

sarcôm mạch máu Hình ảnh sarcôm rất đa dạng.

HASHIMOTO kèm theo Xâm lấn cơ, thực quản, mạch

máu, hạch

SA:  một nhân echo kém gần như trống trong limphôm nguyên phát Do đó nếu hình ảnh này quan sát được trên nền viêm Hashimoto cần phải làm FNAC

 Hay dạng đa hạt trong limphôm thứ phát : echo kém,

có thể tăng âm phía sau, hạch cổ 2 bên.

LKH

4.3/ K giáp do di căn: mélanome, vú, phổi Đơn hạt hay đa hạt

Nhân cĩ thể đến 6 cm, khơng nang hĩa Kèm theo hạch cổ và

di căn đến các cơ quan khác.

Cần tìm ung thư nguyên phát.

Nhìn chung, bệnh học nhân gíáp chia 2 loại:

_ Lành: gồm nang giáp, PG hạt, viêm giáp tạo hạt, u giáp tuyến.

_ Aùc: các carcinơm, sarcơm (limphơm), di căn.

BẢNG TĨM TẮT VỀ BỆNH CĂN CỦA

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NHÂN GÍAP.

ÁC TÍNH

LÀNH TÍNH

NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT

Bướu gíap dạng tuyến

Phình giáp tuyến

Nhân gíap độc tính

Nang

Nhân gíap keo

Viêm giáp mãn tính

Viêm giáp bán cấp

Thoái hóa dạng bột

Bệnh nhiễm sắc tố sắt

Car giáp dạng nhú

giáp dạng nang

giáp dạng tủy

gíap không biệt hóa

IV CĐPB:

 Tổn thương ngoài TG: hạch, bướu bọc cổ bên, u

cận giáp.

 Túi thừa Zenker.

 Tổn thương giả nhân trong TG

HẠT GIÁP (LS HAY SA)

PGH (+++)

BƯỚU LÀNH (ADENO MA)

hiếm

K GIÁP

VIÊM

CƯỜNG GIÁP

BASEDOW THUỐC

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP

VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

PGH

(Adenomatous

goiter)

BƯỚU LÀNH (ADENOMA) hiếm

VIÊM

CƯỜNG GIÁP

BASEDOW

THUỐC

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

lẫn

1 Viêm giáp bán cấp (De Quervain):

• Theo mùa, sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên/ nữ 20-25t Có thể có giai đoạn nhiễm giáp độc tố ở giai đoạn khởi bệnh # 4-8w (do nang tuyến giáp bị phá huỷ) rồi tự hết

• Sờ thấy TG cứng và đau Hạch cổ thường có Diễn tiến suy giáp hiếm (5-10%) , tuy nhiên có thể để lại vài nhân lạnh trên xạ hình

giáp Bệnh có thể tái phát

o SA giai đoạn đầu TG to phù nề echo kém lan toả không rõ nhân,

hạch cổ dạng viêm Đôi khi tổn thương viêm chỉ khu trú trên một thùy hay một vùng nhỏ của thùy giáp (dễ lầm với k)

o Hình ảnh viêm thường tồn tại trong một thời gian dài nên sau điều trị thể tích TG trở về bình thường nhưng bất thường về hình thái vẫn còn

2 Viêm giáp lymphô bào mãn tính (Hashimoto):

• Bệnh tự miễn, có khuynh hướng di truyền, chẩn đoán khó

• Dạng điển hình là TG to bờ không đều, phù niêm tự phát, kháng thể kháng giáp cao, xét nghiệm chức năng có tình trạng nhược giáp, bắt chất phóng xạ yếu và không đều Diễn tiến suy giáp là không thể tránh được với tình trạng xơ hóa, teo TG

• Dạng không điển hình TG to đồng nhất, bờ hơi không đều,

hormone TG bình thường, TG bắt xạ bình thường hay không đồng nhất, chỉ có TSH luôn luôn cao

• Nhiễm độc giáp thường thoáng qua, nhưng có khi tồn tại lâu

(Hashitoxicose) = thể bệnh chuyển tiếùp giưã viêm giáp tự miễn và Basedow

• SA: TG cứng không to hay to ít, echo kém lan toả, có thể có các hạt echo dầy trên nền giáp echo kém  dùng SA màu để phân biệt với

Basedow Ở thể tiến triển, không còn thấy được cấu trúc echo bình

thường của TG, mà được thay thế bằng mô echo rất kém hay echo rất dầy và hấp thu sóng âm mạnh

• Tăng nguy cơ ung thư giáp dạng nhú và lymphôm/ Viêm có suy giáp: FNAC khi tăng nhanh thể tích TG

TG , echo kém lan rông, vách mạch máu quan sát được

71

Cường

gia'p/ viêm giap

3 Viêm giáp tạo xơ mạn tính Riedel:

• Hiếm Viêm mãn có tình trạng hóa xơ lan tỏa, tàn phá 1 phần hay toàn bộ TG & xâm lấn cấu trúc kế cận Diễn tiến suy giáp trong 1/3 trường hợp khi mô xơ thay thế hết mô tuyến giáp Có thể kết hợp với

xơ hóa nơi khác: sau phúc mạc, đường mật, trung thất

• Siêu âm không đặc hiệu, có thể thấy 1 hay nhiều tổn thương dạng bướu echo kém ở 1 thùy xâm nhiễm vào cơ kế cận, hiếm vào mạch máu, thông thưòng dễ lầm với K

4 Các viêm khác:

• Viêm cấp tạo mủ

• Siêu âm :vùng mô giáp không tổ chức hoá chứa dịch không đồng nhất echo kém hay hổn hợp trên nền TG to echo kém lan tỏa

• Nguyên nhân: viêm hầu họng, nhiễm trùng vùng đầu cổ, dò dường tiêu hóa, hay suy giãm miển dịch, đường máu Ở VN còn do cắt lể

• Viêm giang mai, lao , nấm, xạ trị

II Bệnh lý chức năng :

1 Cường giáp: là hiện tựợng tăng sản xuất hormone TG làm nồng độ hormone/máu tăng cao và gây nhiễm độc giáp

 Cường giáp do tăng sự kích thích (nằm bên ngoài TG): bệnh

Basedow, thai trứng hay choriocarcinoma, ung thư (TSH-like) gây tăng lượng hormone giáp lưu hanh trong máu và ức chế TSH nội sinh

 Cường giáp tự chủ: một phần mô giáp tăng sinh và trở nên cường giáp nên kiểm soát từ tuyến yên bị ức chế và làm cho mô giáp nằm

ngoài vùng tổn thương bị ức chế theo: u độc giáp (u Plummer= nhân cường năng tự chủ độc tuyến), viêm giáp: mô viêm phóng thích nhiều hormone TG