Sinh lí và ứng dụng đo CTG cơ bản CTG handbook

Handbook of CTG Interpretation From Patterns to Physiology HANDBOOK OF CTG INTERPRETATION From Patterns to Physiology Edited by Edwin Chandraharan St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, and St George’s University of London, UK

AAAA Handbook of CTG Interpretation_ From Patterns to Physiology ( PDFDrive ).pdf

Phạm Đăng Tuân 9.17AM 16/2/2021

A Nguy cơ của việc hiểu sai CTG:

I Đại cương:

- 1960, CTG đc áp dụng vào lâm sàng, nó được phân tích theo kiểu ‘nhận dạng kiểu mẫu’ bởi việc xác định các tiêu chí quan sát được trên đường CTG (vd như dựa vào đường cơ bản của FHR, sự giao động - sự đi lên hay đi xuống

- Mà khi đó ko có 1 guidline hướng dẫn chinhsxacs cũng như liên quan đến sinh lí bệnh -> các bs sản khoa ko để đưa ra y lệnh chính xác được

 Dẫn đến tăng cường can thiệp phẫu thuật (mổ lấy thai khẩn cấp,…) mà ko giảm đáng kể tỉ lệ bại não, và tử vong chu sinh.

II Ảnh hưởng của đọc sai CTG:

- 1971, Beard đã công bố rằng việc phân tích dựa vào thay đổi kiểu hình trên CTG là hoàn toàn ko cần thiết (vì với thậm chí các mẫu hình đã đc quan sát là bất thường nhưng có >60% trong số chúng có pH dây rốn >7,25 - bình thường)

- Cho nên với tỉ lệ dương tính giả - false positive 60% thì tỉ lệ mổ lấy thai của 60/100 case là ko cần thiết

- Tuy nhiên, dựa vào kiến thức ít ỏi về cân bằng axit baso trong lúc chuyển dạ, nên 1

số bs sản khoa (1960-1970) nghĩ rằng nếu pH dây rốn <=7,25 là thai nhi đã bị ngạt

- Các nghiên cứu lớn hưn sau này đã bác bỏ ý kiến trên và cho rằng: ‘pH động mạch

<7.0 chứ ko phải là<7.25 liên quan đến quá trình chu sinh

 1971, Beard đã công bố ngưỡng cắt pH<7.0 thay cho pH<7.25

 Tỉ lệ dương tính giả lên đến 90%

 Kéo theo vô số những bất lợi theo nó…

III Phân tích CTG:

- 1979 ACOG và 1987 FIGO đã đồng thuận đưa ra guidline về hướng dẫn đọc CTG với ghi nhận sự thay đổi vs việc quan sát mẫu hình

- Nhưng sau này, nó có tỉ lệ dương tính gỉa cao

- Do đó, cần cấp thiết quay lại sinh lý cơ bản của thai nhi để hiểu rõ sinh lý bệnh đằng sau các đặc điểm được quan sát trên dấu vết CTG để điều trị thai nhi thay vì chỉ phân loại dấu vết CTG thành bình thường, nghi ngờ hoặc bệnh lý

B Chương 2

I Đại cương:

- Bào thai, ko giống như người lớn khi được tiếp xúc trực tiếp vs oxy khí quyển, vafkhi

đó nếu thiếu oxy thì người lớn tăng f và độ sâu của nhịp thở để đảm bảo việc lấy oxy nhằm đảo bảo cân bằng năng lượng cũng như cơ tim

- Thay vào đó, thai nhi làm giảm nhịp tim để đảm bảo bảo vệ cơ tim của mình và nó biểu hiệu nhịp giảm trên CTG

II Bánh rau – placetation: ảnh hưởng đến sự oxy hóa bào thai:

- Kể từ ngày 12 đến lúc ra đời, phôi thai và thai nhi thu nhận các chất dinh dưỡng và oxy từ mẹ để đảm bảo sự tồn tại và phát triển

- Do đó, bắt buộc phải có tuần hoàn tử cung rau - utero-placental circulation tối ưu cũng như sự dự trữ bánh rau đầy đủ

III Bánh rau bình thường:

- morula (12–16 blastomeres) : phôi dâu phôi bào

- placenta: nhau thai

- trophoblast: nguyên bào lá nuôi gồm 2 lớp:

+ syncytiotrophoblast: hợp bào nuôi

+ cytotrophoblast: nguyên bào nuôi

- endoderm cell: nội bì

- mesoderm cell: trung bì

- decidua: màng rụng

IV Ảnh hưởng của dự trữ nhau thai:

- antenatal period: quá trình tiền sản

- Nếu dự trữ nhau thai thấp, nghĩa là xoang đm tử cung rau nhỏ trong quá trình tiền sảnthì việc cc oxy sẽ hạn chế cho các cơ quan thai nhi

- Đặc biệt lúc chuyển dạ, khi đm tử cung đột ngột co lại sẽ nhanh chóng hình thành thiếu oxy tổ chức thai nhi rồi dẫn đến toan hóa máu

- Tương tự như sử dụng oxytoxin ko thích hợp, ĐTĐ thai kì, hyper placentosis – làm giảm số lượng hồ máu…

V Sự thích nghi của thai nghi đối vs thiếu oxymáu trong tử cung ntn về sinh lí ?

- Thai nhi sống trong môi trường tử cung có nồng độ bảo hòa oxy thấp SaO2=70%, khi có chuyển dạ, Sa02 có thế thấp còn 30%

- Ko giống như người lớn, hGB của thai nhi = 18-22 g, kèm với tăng ái tính vs oxy hơn nên việc -> liên kết vs nhiều oxy hơn cũng như giải phóng nhiều oxy hơn ở nơi

- Cũng như hệ thống ống tm, ống đm, lỗ botal giúp máu giàu oxy cc trực tiếp cho tim

và não thai nhi cũng như phân phối cho cơ quan ngoại biên nhờ có f=110-160l/p

VI Nhau thai bất thường:

- Sự xâm nhập ko thành công của nguyên bào nuôi đãn tới ko hoàn chỉnh khuyết rau -> làm giảm thể tích hồ máu-> giảm lượng máu oxy hóa

 Có thể dẫn tơi việc hạn chế phát triển trong tử cung - intrauterine growth restriction (IUGR) ở gđ tiền sản vì dd chỉ cc cho các cơ quan quan trọng

- Trong quá trình chuyển dạ, sự co đột ngột cơ tủ cung làm nhanh chóng hình thành thiếu oxymáu, và toan chuyển hóa

VII Phản ứng của thai nhi với sự thiếu oxymáu tổ chức thai:

- Để đối phó với thiếu oxymáu, thai nhi cố gắng đảm bảo cân bằng năng lượng dương nhằm bảo bệ cơ tim, cũng như hạ f tim xuống xuất hiện nhịp giảm

- Nếu như việc đáp ứng vẫn ko đảm bảo được oxy cc cho tim, não, tuyến thượng thận thì thai nhi sẽ phải dừng các hoạt động ko cần thiết -> mất nhịp tăng trên CTG

- Nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiến triển, thai nhi bắt đầu giải phóng catecholamine (adre và nor) để tăng nhịp tim, tái phân bố máu, tăng phân hủy glycogen thằng glycose nhằm duy trì cân bằng năng lượng dương

- Dẫn đến dự bù trừ: FHR ổn định, cùng với ổn định do động nội tại (5-25 l/p)

- Sau đó là mất bù: giảm dần nhịp tim bởi giảm oxy cơ tim mà toan cơ tim

- Điều quan trọng bây h là phải hiểu đc các tiêu chuẩn đc quan sát ở CTG tương ứng

vs từng loại để rồi can thiệp kịp thời để cải thiện chu sinh

II Sinh lí điều hòa f tim thai:

- Giống với người lớn, f tim thai được điều khiển bởi hệ thần kinh bản thể lẫn thực vật của hệ thần kinh trung ương

- Việc điều hòa chức năng nội tạng trc h vẫn là sự kết hợp của cả 2 hệ pgc và gc để rồi giảm và tăng nhịp tim thai thích hợp Dựa vào đó mà ta theo dõi đường TTCB - baseline FHR trên CTG

- Thêm vào đó, 2 hệ tk còn tạo ra dãy sóng trên CTG với giao động, gọi là DĐN T - baseline variability

- Hệ thần kinh bản thể có chức năng điều hòa các hoạt động tự nguyện của có thể thông qua cơ xương -> xuất hiện nhịp tăng trên CTG (đôi khi nhịp tăng có thể hiện diện ở thai nhi bị gây mê, nên hệ tk bản thể có thể chịu sự chi phối trung gian bởi

hệ tk trung ương)

- Trong quá trình chuyển dạ, thai nhi sẽ phải trải qua 1 cuộc hành trình căng thẳng nhất tròn suốt thời gian trong bụng mẹ, và nó sẽ phải dồn hết nguồn lực sẵn có của mình để thích ứng với hành trình này

1 Phó giao cảm:

- Hệ pgc sẽ điều hòa các hoạt động khi cơ thể đang nghỉ ngơi như nghe 1 bản nhạc êm dụi, mẹ tập yoga,… -> làm giảm nhịp tim nhằm để duy trì sự cân bằng năng lượng dương vì thai nhi ko lập tức cc oxy nhanh như người lớn đc Và thông qua 2 thụ thể

là baroreceptor và chemoreceptor

- Biểu hiện CTG: xuất hiện nhịp giảm sớm (với cơ chế do baroreceptor, sự khởi phát

và phục hồi nhanh, quá trình từ onset đến nardir <30s và tổng quá trình < 60s)

- Vì đây là là đợt nhịp giảm sau cơn co tc nên thường diễn ra ngắn, nên thường ko làm tổn thương thai nhi trong thiếu oxymáu

 Do đó, với sự vắng mặt của các bất thường khác( như TTVB ko ổn định hoặc thay đổi DDNT), sự hiện diện của đầu (sự nén cơ học của đầu thai nhi với sự kích thích màng cứng - là nơi tập trung nhiều sợi tk pgc) hoặc các loại nhịp giảm đặc trưng thì nên được xem là các ‘stress cơ học’ của chuyển dạ Nên ko cần can thiệp gì mà chỉ nên theo dõi thêm

b Chemoreceptor:

- Vị trí: ngoại biên đm chủ, thân đm cảnh và trong não

- Được kích thích bởi các thành phần hóa học trong máu như tăng H+, CO2, giảm PO2

- Trong chuyển dạ, được kích thích bởi hệ pgc -> giảm TTCB Vì có thời gian hồi phụclâu hơn (cụ thể do các chất hóa học này cần được loại bỏ ở tuần hoàn tử cung rau nênlâu) -> TTCB lâu trỏ về bình thường

- CTG: nhịp giảm muộn (do sự xuất hiện và hồi phục chậm với sự phục hồi >= 15-20s với sự liên quan đến chemoreceptor) thường liên quan đến toan chuyển hóa ở thai nhi

2 Hệ giao cảm và tuyến thượng thận:

- Để đối phó với giảm oxy liên tục và dai dẵng, tuyến thượng thận thai nhi giải phóng catecholamine (adre và noradre) có hoạt tính thần kinh giao cảm gây (1)tăng nhịp tim, (2)co mạch ngoại biên để cc máu cho cơ quan quan trọng (tập trung hóa -

‘centralization’ )

- Do đó, khi phân tích CTG, cần cố gắng xem xét kĩ lưỡng bởi sự tăng chậm của TTCBtrong suốt quá trình nhằm ghi nhận sự giải phóng catecholamine của thai nhi đối với việc đáp ứng với thiếu oxyđang dần tiến triển

- TTCB =110-160 l/p, ko đc coi là bình thường trong chuyển dạ với mọi thai nhi và nên được kiểm soát riêng Vd như có thể catecholamine đc giải phóng thứ phát nên TTCB vẫn đc giữ ở mức 110-160l/p

- Diễn tiến của thiếu oxy máu: xuất hiện nhịp giảm (để bảo vệ cơ tim) -> mất các nhịp tăng (do sự bảo toàn bằng cách hạn chế sự chuyển động của thai nhi)

- Tương tự như trong chuyển dạ, cụ thể: với cơn co tử cung thì quá trình thiếu oxymáu

có thể tiến triển, sẽ hình thành cơ chế bù trừ

• Nhịp giảm thứ phát: xuất hiện (vì pgc: baroreceptor được kích thích qua sự chèn

ép dây rốn, đầu bị ép với nn như trên)

(Nhịp giảm ngày là kết quả của sự thiếu oxymáu, và trở nên sâu và rộng hơn ứng

vs CCTC tiếp diễn)

• Nhịp tăng: bị mất ở diễn tiến tiếp theo, do thai nhi sẽ giảm chuyển động

• TTCB tiếp theo sẽ tăng do giải phóng catecholamine với diễn tiến thiếu oxytiếp diễn

• Mất DDNT: do thiếu oxy hệ thống tk trung ương

• TTCB cuối cùng sẽ giảm vì cơ tim thiếu oxy và nhiễm toan chuyển hóa

CTG BÌNH THƯỜNG

- Đề cập đến nhị tim lúc nghỉ ngơi chứ ko bao ồm nhịp tăng và giảm trong khoảng 5 –

10 phút

- Bình thường: 110 – 160 l/p

- Nhịp nhanh: >160l/p + > 10 phút, có thể do:

• Sinh lí ở thai non tháng vì hệ pgc chưa hoàn thiện

• Thứ phát: mẹ sốt, mất nc, NT, thiếu oxy lên não thai nhi

• Có thể trong trường hợp thai nhi đang cố gắng đáp ứng với thiếu oxy với

sự giải phóng catecholamine

• Do đó, tăng nhịp tim như 1 giá trị chắc chắn, nhưng nên xem xét kỹ lưỡng

về tiến triển theo thời gian, vd như tăng f từ 110 đến 150 l/p là giá trị bình thường như định nghĩa, nhưng nếu:

+ Nhịp giảm có trước rồi đến tăng nhịp tim: thiếu oxy đang tiến triển + Chỉ có tăng nhịp tim chớ ko có nhịp giảm trước: viêm màng đệm – ongoing chorioamnionitis

• Nhịp tăng phức tạp - Complicated tachycardias: nhịp tăng xuất hiện đồng thời với giảm DDNT hoặc nhịp giảm -> đáng lo ngại

 Điều quan trọng là nên so sánh FHR hiện tại với trước đó.

- Nhịp chậm: < 110l/p + >10 phút.

• Thai nhi sinh non: do tăng ưu thế của pgc

• Lỗi hệ dẫn truyền tim (block tim bẩm sinh)

• Thứ phát do xa dây rốn, bong rau thai, vỡ tử cung

- Tăng DDNT > 25l/p: giai đoạn nhảy vọt

• Thiếu oxy diễn tiến nhanh đặc biệt trong lúc chuyển dạ

• Nếu kèm với nhịp giảm trong chuyển dạ thì nên bắt buộc phải cải thiện quá trình oxy hóa tế bào như ngừng truyền oxytoxin, ngừng rặn đẻ ở mẹ -> tránh sang chấn

III Nhịp tăng:

- Định nghĩa: tăng thoáng qua >15 nhịp >15s

- Phản ánh sự hoạt động toàn vẹn của hệ tk bản thể với sự chuyển động của thai nhi

- Ý nghĩa của sự vắng mặt của nhịp tăng với sự xuất hiện bình thường của TTCB và DDNT và vắng mặt nhịp giảm chưa được xác định

- Sự xuất hiện của nhịp tăng có chu kì với TTCB:dấu hiệu khỏe mạnh của thai nhi

- Sự vắng mặt của nhịp tăng sau khi đột ngột xuất hiện nhịp giảm: tiến triển thiếu oxy dần dần

- Với sự xuất hiện nhịp giảm, giống với nhịp giảm sớm trong chuyển dạ sớm, cần chú

ý nếu nó có sự liên quan với việc giảm TTCB, DDNT: như có sự chèn ép ở đầu ở chuyển dạ sớm thì ko đc hợp lí, mà có thể là 1 biến thể ko điển hình hoặc phân loại sai là nhịp giảm muộn

b Nhịp giảm muộn:

- Có tên là ‘muộn’ vì nó có liên quan đến CCTC, cả quá trình xuất hiện và hồi phục nhịp giảm đều sau sự bắt đầu co và sau sự hồi phục của CCTC tương ứng

- Nadir của nhịp giảm sau đỉnh của CCTC ấy nằm trong khoảng 20s, với sự hồi phục

về đg baseline sau tầm 20s so với điểm cuối của CCTC

• Thường do suy tuần hoàn tử cung rau -> thiếu oxy cho thai nhi -> nhiễm toan Điều này dẫn tới tăng các kích thích đến thụ thể chemoreceptor, việc làm giảm CCTC sẽ dần dần cải thiện tình trạng này

• Nhịp giảm muộn + các tiêu chuẩn khác + lâm sàng: can thiệp nhằm mục đích tăng tuần hoàn máu tử cung - increase the uteroplacental circulation

• Can thiệp này có thể: thay đổi tư thế mẹ, quản lí đường truyền tĩnh mạch, ngừng hoặc giảm tiêm oxytoxin, giảm hoạt động của tử cung khi tử cung cường tính,… nếu thai ko cải thiện, cần tiến hành khảo sát thai nhi: kích thích da đầu kĩ thuật số

- digital scalp stimulation hoặc đo ECG thai nhi - fetal ECG Nếu có hiện diện tiêu chuẩn của sự mất bù trừ (mất DDNT) hoặc sự suy yếu thêm mặc dù đang hồisức -> nên mổ lấy thai

c Nhịp giảm biến đổi:

- Loại phổ biến nhất, chiếm 80 – 90%

- Có tên như vậy vì có nhiều hình dáng, hình thái, thời gian - shape, form and timing liên quan đến CCTC Nguyên nhân do chèn ép cuốn rốn

- Xét về hình dạng và quá trình, có 2 loại:

• Điển hình: nhịp giảm với HFR <60 l/p + <60s

+ Xuất hiện ‘shouldering’ với sự tăng lên của HFR cả trc và sau nhịp giảm + Do sự nén cơ học của dây rốn, với sự bình thường của TTCB và DDNT, chúng có thể hiện diện trong khoảng time trước khi có sự thiếu oxy thai tiến triển

• Ko điển hình: ko có các tiểu chuẩn của điển hình cũng như ‘shouldering’, nhịp

giảm của HFR >60 l/p + >60s

+ Xuất hiện overshot: HFR đi lên trên đường cơ bản lúc nhịp giảm hồi phục và trở về sau đó

+ Hoặc mất DDNT trong nhịp giảm hoặc xuất hiện có 2 pha

+ Ko phải do sự nén cuốn rốn đơn thuần, có thể do sự chèn ép liên tục và kéo dài và hoặc suy tuần hoàn tử cung rau

+ Nếu đi kèm với mất DDNT => chỉ ra rằng thai nhi mất khả năng bừ trù với thiếu oxy và stress cơ học => cần đánh giá lặp đi lặp lại theo time.

 Cần xem xét toàn bộ CTG và lâm sàng chứ ko chỉ xem xét CTG riêng rẻ

CÁC LOẠI THIẾU OXY TRONG LÚC SINH

_Types of Intrapartum Hypoxia_

(dựa vào tốc độ tiến triển – 4 loại)

I CẤP:

- Một nhịp giảm kéo dài với đột ngột giảm <80l/p và >3 phút

- Một nhiopj giảm nhanh và mạnh phản ánh có tian chuyển hóa đột ngột nếu nó xảy ra thứ phát trong san chấn lúc sinh như: bong rau thai, sa dây rốn, vỡ tử cung,…

- Khuyến cáo trong quản lí bao gồm:

a Đánh giá ngay lập tức để loại trừ 3 tai biến chính trong chuyển dạ: sa dây rốn, raubong non, vỡ sẹo mổ cũ

b Điều trị chính xác các nguyên nhân như: cường tính tử cung thứ phát do thừa oxytoxin hoặc mẹ tụt HA do gây mê => xử dụng tocolysis (terbutaline 250 mcg dưới da) và đặt đường truyền tĩnh mạch

c Thay đổi tư thế mẹ

d Tìm kiếm các dấu hiệu làm yên lòng:

• Tính bình thường của CTG trước khi có nhịp giảm

• DDNT vẫn ổn định trong nhịp giảm kéo dài

• Dấu hiệu của sự hồi phục trong 6 phút đầu của nhịp giảm

- Với sự có mặt của những tiêu chuẩn yên lòng trên, nếu ko có nhứng tai nạn cấp tronglúc sinh thì có thể hồi phục 90% trong 6 phút đầu và lên 95% trong 9 phút.

- Quy luật ‘3-6-9-12 phút’ được khuyến cáo để đánh giá việc điều trị chính xác nguyênnhân trong 6 phút đầu, và chuyển người ohuj nữ đến phòng mổ lúc 9 phút, nếu sự nổ lực mà ko hồi phục thì bắt đầu mổ ngay lúc 12 phút kể từ khi xuất hiện nhịp giảm tới lúc đưa thai nhi ra ngoài lúc 15 phút

- Xem xét việc giảm pH cứ 0,01/phút, 1 em bé bị thiếu oxy cấp tính sẽ sau 15 phút sẽ giảm đc 0,15 (vd từ 7,2 còn 7,05 sau 15 phút) Trường hợp thai nhi đang tieend triển chuyển dạ, dự trữ rau thai có thể bị tổn thương bất chợt khi có nhịp giảm kéo dài Và

pH dây rốn có thể giảm hơn nhiều

II BÁN CẤP:

- Khi thai trải qua <30s trên đường TTCB ổn định và nhịp giảm chiếm >90s (hình 3.3)

- Do đó, thai sẽ dành phần nhiều time cho nhịp giảm để bảo vệ cơ tim của nó, chỉ dành 1/3 time cho đường cơ bản để trao đổi khí và để bảo vệ não

- Giảm time cho oxy hóa => nhiễm toan (giảm pH cứ 0.01/2-3 phút)

- Khi đã được chẩn đoán là bán cấp, việc quá kích thích của oxytoxin phải đc loại trừ, nếu bà mẹ đang rặn đẻ thì nên dừng để thai nhi phục hồi sức khỏe

III TIẾN TRIỂN DẦN DẦN:

- Khi đó, nó có đủ time để bù trù: decelerations → loss of accelerations → secretion

of catecholamines leading to an increase in baseline heart rate (hình 3.4) để tái phân

bố máu cho cơ quan quan trọng

- Cứ như tiến triển theo sinh lí, khi mất bù thì thiếu oxy lên não => mất DDNT, nếu ko can thiệp kịp thời, cuối cùng sẽ làm giảm nhịp tim

- Những thai nhi này rất dễ mất bù trừ, khi mà TTCB giảm dần

- Chỉ định mổ lấy thai ngay đc đưa ra khi có dấu hiệu trên CTG (hình 3.5)

- Và nếu cở tử cung co và việc mở lấy thai ko thực hiện đc (do phòng mổ bận) thì tocolytics (terebutalin) được chỉ định để giảm stress cho đến khi đc sinh ra hoàn toàn

- Nếu TTCB >150 l/p với thai sau 40 tuần: thiếu oxy mạn nên được loại trừ.

V SINH NON:

- Một khi đã cạn kiệt tất cả cơ chế bù trừ, CTG: mất DDNT, xuất hiện nhịp giảm nông

- shallow decelerations Do mất bù cơ tim => TTCB giảm dần (hình 3.6) và nhịp chậm sau đó nếu ko mổ lấy thai ngay

D Chương 4

I Đại cương:

- Máy CTG cho phép ghi nhận TTCB và hoạt động của tử cung

- Cho phép đánh giá tính toàn vẹn của hệ tk thực vật (TTCB, DDNT), tính toàn vẹn của tk bản thể (nhịp tăng), và chu kì hoạt động ngủ của thai cũng như các stress cơ học, stress thiếu oxy (nhịp giảm)

II Các thành phần của CTG:

1 Đo TTCB – mornitor xâm lấn (xuyên bụng) và ko xâm lấn:

- Nhịp tim thai được ghi nhận cả trên giấy và màn hình mà có thể phát ra dấu hiệu âm thanh

a Ko xâm lấn:

- Thông qua hiệu ứng siêu âm Doppler, bằng cách truyền sóng âm qua thành bụng mẹ, đặt ở vị trí vai trước thai nhi (xác đingh bằng sơ nắn) và điều chỉnh sao cho đạt tín hiệu tốt nhất

- Tần số đo bằng hertz (1 hertz = 1 chu kì)

- Giải thích cơ chế chuyển động Doppler:

• Sóng âm được tạo ra qua đầu dò, để rồi sóng âm ‘đánh’ vào thành của buồng tim thai - nơi mà chuyển động, tạo ra chuyển động Doppler

• Có thể sảy ra sai sót khi đo nhầm mạch chậu của mẹ

b Điện cực xâm lấn – điện cực ở da đầu:

- Để pp này được thực hiện thì các màng phải đc vỡ hoặc gây vỡ nhân tạo để kẹp đc dađầu Cổ tử cung cũng phải đủ rộng để điện cực chui qua đc

- Đo FHR bằng cách đo thời gian chuyển đổi giữa các RR trên ECG thai nhi – khoảng R-R

- Nhược điểm là tăng tỉ lệ lây truyền với các phụ nữ mắc HBV, HIV, HCV, rất hiếm gây thương tích cho da đầu trẻ

- Ưu điểm là khó mà mất liên lạc, nghĩa là điện cực khó tụt

2 Khảo sát CCTC:

a Điện cực ko xâm lấn:

- Được đặt trên nền của thành bụng trước, trên nền thành tử cung, được cố định bằng sợi dây chun Đo được f và chiều dài (quá trình) của CCTC Biên độ của độ thị tử

cung thể hiện ‘hình dạng và giai điện – shape and tone’ của thành bụng trước chứ ko phản ánh sức mạnh của CCTC (hình 4.2)

- CCTC được đánh giá chính xác nhất qua mức độ đau của nó đối với người phụ nữ, liệu cô ấy có tiến triển tốt trong chuyển dạ

b Điện cực xâm lấn:

- Sử dụng trực tiếp áp kế thông qua phần mềm, chủ yếu dùng trong nghiên cứu

III Cạm bẫy:

1 Nhân đôi HFR:

- Khi HFR <100 l/p (vd HRF =60, ghi ra giấy là 120 => nhận định kq sai)

- Sự dịch chuyển shift của HFR đột ngột trước đó có thể gây nhân đôi HFR

2 Giảm 1 nửa HFR:

- Khi HFR >200 l/p, CTG có thể giảm còn 100 để tự động tương quan – ‘autocorrelate’các tín hiệu để đảm bảo binhg thường, đặc biệt trong supraventricular tachycardias

3 Nhầm HRF vs mạch chậu của mẹ:

- Đặc biệt trong giai doạn thứ 2 của chuyển dạ: đầu và tim thai thấp hơn so với đầu dò,

và lúc này đầu dò sẽ thu nhận tín hiệu của mạch chậu của mẹ

 Kết quả làm trấn an bị sai, cũng như kết quả chu sinh kém

- Một thay đổi đột ngột của TTCB: nếu nhịp tăng trùng vs CCTC và đột ngột cải thiện nhịp giảm => đang đo nhịp tim của mẹ

4 Mất liên lạc hoặc chất lượng tín hiệu kém:

- Mẹ béo phì hoặc đặt đầu dò ko đúng

5 Nhiễm sóng:

6 Có thể so sử dụng máy kích thích điện thần kinh để giảm đau trong chuyển dạ

E Chương 5:

I Sinh lý của người lớn khi thiếu oxy máu:

- Mọi sinh vật đều đã từng trải qua việc thiếu oxymáu trong cuộc sống, và cơ thể có sẵn cơ chế bù trừ với tình trạng trên dài hạn hoặc ngắn hạn nhằm bảo vệ cơ tim – cơ quan duy nhất đc bảo vệ bằng mọi giá Vì nó có chức năng bơm máu cho mọi cơ quan khác

- 2 cơ quan được bảo vệ ưu tiên là: tim (trước) và não (sau)

- Người lớn thường trải qua thiếu oxyvới các hoạt động hằng ngày: tập thể dục, bơi lội,quan hệ tình dục cũng như đi bộ nhanh,… các hoạt động mà tăng sự phân bổ oxy và dung dưỡng cho cơ tim hoặc cơ quan sinh dục (tức là mọi cơ quan đang hoạt động tạo thời điểm nhất định) Tuy nhiên nếu tim bóp nhanh và mạnh hơn mà ko đảm bảo

cc oxy cho chính nó thì => thiếu oxy cơ tim và nhiễm toan chuyển hóa

- Do đó, mọi sinh vật đều có chương trình vốn dĩ bảo vệ cơ tim đầu tiên bằng việc duy trì cân bằng dương khi có thiếu oxyđột ngột

- ở người lớn, tăng tần số hô hấp được xem như đáp ứng sinh lí đầu tiên khi có bất cứ thiếu oxynào để bảo vệ khỏi tổn thương cơ tim Khi có sự thiếu oxycàng tiến triển, cơthể tăng cả tần số và độ sâu của thì hh để tăng hổ trợ cho cơ tim Nhằm trước hết đảmbảo cc oxy và dinh dưỡng cho cơ quan quan trọng và sau cho đảm bảo duy trì năng lượng dương bảo vệ bơm Vd rõ nhất khi ta chạy bộ, nhịp thở tăng và sâu hơn, nhịp tim tăng liên quan đến catecholamine

- Catecholamine có 3 chức năng sau:

• Tăng nhịp tim và lực bóp

• Táo phân bố cho cơ quan quan trọng

• phân hủy glucogen thành glucose để cc năng lượng cho cơ quan quan trọng

 đều nhằm đảm bảo bù trừ với việc thiếu oxykéo dài để duy trì cân bằng dương cho cơ tim, cũng như các cơ quan ko quan trọng khác

II Sinh lý của thai nhi khi thiếu oxymáu:

- Thai nhi cũng có cùng cơ chế để phản ứng bù trừ với thiếu oxymáu.Trong thực tế, sức chịu đừng để đáp ứng thiếu oxynày tốt hơn ở người lớn vì: Hgb có ái tính vs oxy cao hơn, 18-22 g/dL, cũng như làm chức năng đệm khi có toan chuyển hóa

- Không giống với người lớn, thai nhi ko thể tăng đáng kể V nhát bóp, thay vào đó, tăng lưu lượng tim chủ yếu thông qua tăng nhịp tim Thêm nữa, thai phi sẽ nhanh chóng tái phân bố mãu cho cơ quan quan trọng: tim, não, tuyến thượng thận

- Do đó, cơ chế duy nhất bảo đảm cân bằng dương là giảm nhịp tim (nhịp giảm) – hình5.1 nhằm giảm công cơ tim, đảm bảo thời gian máu nuôi mạch vành thì tâm trương Khi nguyên nhân đc giải quyết, nhịp tim nhanh chóng hồi phục hoặc thậm chí tăng quá đường cơ bản (so catecholamine) tỏng quá trình thiếu oxykéo dài

- Nhịp giảm – được xem như phản xạ của thai nhi để đáp ứng với bất kì cơ chế mà gây thiếu oxymáu để bảo vệ cơ tim Và nhịp giảm ở đây sẽ tương tự như việc phản xạ tăng tốc, độ sâu của hh, hình mẫu nhịp giảm cũng phụ thuộc vào biên độ và quá trình thiếu oxymáu Chúng ko liên quan đến tổn thương thai nhi, mà chủ yếu là nó liên quan đến các phản ứng bù trừ thông qua các thụ thể của cơ thể Nên khi thấy nhịp giảm trên CTG, tương tự như vđv đang thở nhanh và sâu khi đang chạy nc rút nên chớ lo lắng

- Nhịp giảm sẽ ngày càng rộng và sâu hơn khi kèm thêm chuyển dạ (tương tự người lớn khi vào gđ hoạt động vất vả hơn) và ngược lại, nhịp giảm sẽ nông hơn và hẹp hơn

- shallower and narrower khi vấn đề được giảm quyết

- Thay vì phân loại nhịp giảm như trước: sớm, muộn, biến đổi, bất địnhphức tạp -

‘early’, ‘variable’ and ‘late’ and several ‘unknown’ decelerations Thì bs lâm sàng nênphân loại theo cơ chế sinh lí:

• Nhịp giảm baroreceptor: xảy ra thứ phát sau khi tăng áp lực máu hệ thống (vd tắc

đm rốn khi bị ép) với đặc trưng: giảm nhịp tim nhanh mà ko có trì hoãn và sự hồiphục nhanh chóng về đường cơ bản (hình 5.2)

• Nhịp giảm chemoreceptor: xảy ra thứ phát với sự tích tụ C02, acid chuyển hóa trong quá trình giảm oxy (suy tử cung rau, CCTC lặp đi lặp lại và liên tục, chèn

ép dây rốn kéo dài) với đặc điểm sự hồi phục từ từ và chậm về đường cơ bản của TTCB mặc dù đã giải quyết triệt để ng nhân (hình 5.3)

• Nhịp giảm kéo dài: như 1 phản xạ để phản ứng với thiếu oxycấp (rau bong non,

sa dây rốn, vỡ tử cung, tử cung khá khích) hoặc hạ HA (giảm đau ngoài màng cứng - epidural analgesia) bằng việc giảm công cơ tim để bảo vệ cơ tim (hình 5.4)

III Phân tích CTG dưới cách nhìn của sinh lí – 8Cs:

1 Clinical picture: nên xem xét sự hiện diện của phân su – meconium nhuộm màu

nước ối, chảy máu trong đẻ, bằng chứng lâm sàng của suy màng đệm, tốc độ tiến triển của chuyển dạ, sự có mặt của sẹo tử cung, sử dụng thuốc cho mẹ hoặc thai, tật tim thai, tử cung quá kích khi phân tích CTG

2 Cumulative uterine activity: nói tới f, time, độ mạnh của CCTC trong 10 phút,

nhưng CTG ko cho thấy đc độ mạnh của CCTC Tính tổng time tích lũy hoạt động của tử cung (f và time trong 10 phút) sẽ cho bs ls dấu hiệu tốt hơn về hoạt động đang diễn ra trong tử cung thay vì chỉ tập trung vào tần suất, đặc biệt là oxytoxin được dùng để tăng cường trong chuyển dạ điều quan trọng là phải nhậnbiết được tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra nhanh chóng thậm chí kho có 4 CCTC/10’, nhưng nếu cơn co kéo dài tận 90s/cơn => 6 cơn/10’ Tương tự nếu CCTC tăng về sức bóp (tone) thì tổn thương thai ni có thể sảy ra sau đó

3 Cycling of FHR: luân phiên giữa hoạt động và yên lặng với đặc điểm sự bình

thường và giảm DDNT Khi có nhịp tăng – hệ tk bản thể khỏe mạnh, khi vắng mặt nhịp tăng thì ko nhiều ý nghĩa trong chuyển dạ Mất chu kì CTG thì có thể nhiễm trùng thai nhi: viêm não hoặc đột quỵ trong tử cung

4 Central organ oxygenation: đươc đánh giá quan TTCB và DDNT

• TTCB – phản ánh chức năng cơ tim, với hoạt động điện từ nút SA và được sửa đổi bởi hệ thần kinh thực vật, cũng như các thuốc (salbutamol) hoặc catecholamine

• DDNT- phản ánh trung tâm thần kinh thực vật, nằm sâu trong não, chỉ tra sựhoạt động tối ưu của trung tâm đó,

- TTCB ko ôn định + mất DDNT: thiếu oxy đến các cơ quan trung ương (tim, não)

=> cần khẩn trương cải thiện tuần hoàn tử cung rau thông qua hồi sức tử cung

(ngừng oxytoxin, truyền dịch tĩnh mạch, truyền terbutaline, thay đổi tư thế mẹ,

…), và sinh ngay laaoj tức nếu như hồi sức ko có hiệu lực hoặc vỡ tử cung

5 Catecholamine surge: khi thai nhi có thiếu oxymáu tiến triển dần dần, thể hiện

qua sóng TTCB đang chậm, trở nên tăng TTCB trong vài h điều quan trọng là nhận biết đc điều này để can thiệp kịp thời (ngừng hoặc giảm oxytoxin, thay đổi

tư thế mẹ) nếu ổn thỏa, TTCB sẽ quay về bình thường Nếu ko sẽ mất DDNT (mất bù của trung tâm não), đỉnh điểm là giảm nhịp tim sau cùng do thiếu oxy cơ tim và toan cơ tim

6 Chemo- or baroreceptor decelerations: sự có mặt nhịp giảm chỉ ra ép cơ học

đang diễn ra (nén đầu or nén dây rốn) hoặc thiếu oxy (suy tử ucng rau) Điều quan trọng là xem xét liệu sinh lí bệnh đang là chemo hay baro Điều đáng giá sống còn là đáp ứng của thai là giữa các nhịp giảm này (về TTCB ổn định và sự

an tâm của DDNT) chứng tỏ sự cc đủ oxy cho thần kinh trung ương, cũng như thwo dõi có phảo tăng TTCB là do catecholamine?

7 Cascade: điều quan trọng để hiểu lâm sàng rộng và loại thiếu oxy trong sinh sản

(cấp bán cấp, tiến triển dần dần) và sự cần thiết của các xn bổ sung veed tình trạng sức khỏe thai nhi nhằm xác định hoặc loại trừ việc thiếu oxy trong trong lúcsinh sẽ trở nên ít được lựa chọn hơn trong khi sự đáp ứng của thai nhi đối với strees thiếu oxyvới TTCB ổn định, DDNT vững lòng Bs lâm sàng nên hạn chế trong việc chỉ phân loại đơn thuần như: bình thường, nghi ngờ, bệnh lí (loại I, II, III/ bình thường, trung gian , bất thường) dựa trên quan sát kiểu mẫu CTG mà ko kết hợp với tổng thể lâm sàng cũng như quan sát phản ứng của thai nhi đối với stress TTCB ổn định + DDBT vững lòng thì ko cần thiết can thiệp, thay vào đó

là đáng nghi ngờ khi có mất DDNT hoặc nhịp giảm nông

8 Consider the NEXT change on the CTG trace: nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiếp

tục tiến triển (hình 5.5) tương tự như đc học trên đây

IV Chìa khóa trong tiếp cận CTG theo sinh lí học:

- Thai nhi sẽ cố gắng bảo vệ cơ tim của mình để đáp ứng vs tình trạng thiếu oxymáu hoặc căng thẳng cơ học, bằng cách làm giảm nhịp tim (nhịp giảm)

- TTCB ổn định và DDNT vững lòng: các cơ quan trung ương được cc oxy tốt, mặc dùnhịp giảm muộn hoặc bất địnhlà kết quả sinh lí bệnh của CTG

- Bs lâm sàng nên dự đoán sự toan TTCB sau nhịp giảm do tăng catecholamine: phản ánh sự thiếu oxytiến triển và bù trừ của thai nhi là đang phân phối máu cho cơ quan quan trọng Can thiệp nên lập tức thực hiện để cải thiện môi trường trong tử cung

- Nếu ko có can thiệp nào => mất DDNT hoặc hình ảnh nhảy vọt (do mất bù trừ => thiếu oxy não) và cuỗi cùng TTCB chậm lại

- Nhịp giảm sâu ngắn hạn => cho thấy phản xạ thai nhi còn nguyên vẹn với thiếu oxyor stress cơ học, trong khi nhịp giảm nông kèm với mất DDNT => cho thấy sự suy giảm trung tâm của não, cần can thiệp nhanh chóng

- Tiếp cận theo ‘8Cs’ giúp hiểu rõ bức tranh lâm sàng rộng lớn, phản ứng của thai nhi đối với thiếu oxy đang diễn ra, loại thiếu oxymáu, cũng như bằng chứng của sự mất bù

F Chương 6: hạn chế mắc lỗi

I Vai trò chính:

- Khi mắc nhầm rồi đo nhịp tim mẹ là nhịp tim thai -> che mất sự bất thường của CTG

=> xuất hiện sự an tâm gỉa tạo => tăng tỉ lệ mắc bệnh và chết do ko phát hiện được nguy cơ thiếu oxy cũng như thai chết lưu trong giai đoạn 2

- Cũng tương tự như vậy, có thể xuất hiện bất thường -> tăng tỉ lệ mổ lấy

thai-caesarean section

- Các nghiên cứu cho thấy bs lâm sàng hay chuẩn đoán sai dựa vô TTCB, như: thai nhiđang hoạt động, sinh đôi, hoặc béo phì Nó được cho là có liên quan đến sự chuyển động của mẹ trong chuyển dạ

- Máy theo dõi bên ngoài và điện cực da dầu thai đều chịu tác động của mẹ

II Tiêu chuẩn chính trên CTG:

- Trong quá trình chuyển dạ, dựa vào sinh lí của người mẹ, mong đợi sẽ có nhịp tăng trong lúc tử cung co trong khi đó, dựa vào sinh lí thai nhi sẽ mong chờ xuất hiện nhịp giảm (hình 6.1)

- Nhịp tim mẹ trong khoảng 60-100, thai nhi: 110-160

- Tăng DDNT với nhịp tăng lặp lại trùng với CCTC (hình 6.2)

- Sự cải thiện đột ngột dấu vết CTG: mất đi nhịp giảm, và tăng biên bộ nhịp nhanh và hoặc ko có sự thay đổi TTCB

- CTG tiếp tục được ghi sau khi sinh

III Sinh lí bệnh ứng với những điều trên:

- Màn hình theo sõi nhịp tim thai khi đo nhịp tim mẹ - MHR là do bộ chuyển đổi với việc thu song âm thanh từ mạch máu lớn của mẹ Trong quá trình chuyển dạ, đầu thianhi di chuyển xuống sâu dưới đáy chậu, bs sẽ di chuyển đầu dò xuống để cải thiện chất lượng tín hiệu CTG

- Đầu dò ở da đầu thai nhi nhận và khếch đại FHR mà ko cần tín hiệu mẹ Tuy nhiên nếu thai ko phát tín hiệu thì dầu dò sẽ nhận và khếch đại tín hiệu của mẹ

- Khi phân tích CTG với xuất hiện nhịp giảm – phản ánh tử cung co thắt -> đầu thia nhi bị ép -> kích thích pgc hoặc dây rốn bị ép, hoặc suy tử cung rau => giảm tưới máu rau thai

- Tuy nhiên, khi phân tích CTG với mạch mẹ thì có xuất hiện nhịp tăng – phản ánh sự

co bóp tử cung và rặn tích cực (do tăng cung lượng tim liên quan đến tăng thể tích máu được nén trong chuyển dạ + tăng nhịp tim) Người ta tin rằng có sự thay đổi huyết động do:

• Sự dịch chuyển của máu từ choriodecidual space và tăng máu từ tĩnh mạch về tim

• Sự lo lắng và đau của mẹ => tăng catecholamine

IV Khuyến cáo:

- Một khi có dấu hiệu mơ hồ được nghi ngờ, đánh giá bằng việc so sánh mạch mẹ với ngh tim thai Nếu mạch mẹ và tim thai xấp xỉ bằng nhau thì khuyến cáo đã phân tích sai mạch mẹ

- Mạch mẹ có thể loài trừ bằng cách ghi đồng thời tim thai và tim mẹ

- Vị trí của đầu dò da đầu thai nhi được cho là giảm nguy cơ ghi sai tim mẹ, nhưng cũng có bị ảnh hưởng

- Nếu ECG của thai nhi: thì phức bộ ECG sẽ cho thấy 1 sóng P, nếu là mạch mẹ thì ko

có sóng P vì sóng P có điện áp thấp ko đủ để truyền da mẹ với điện cực ở đùi

V Mẹo chính để tối ưu hóa kết quả:

- Sinh lí học khác nhau giữa nhịp tim mẹ và thai để nhanh chóng nhận ra thế nào là sai

VI Cạm bẫy phổ biến:

- Phân biệt muộn hoặc ko phân biệt giữa FHR và MHR

- Nhận dạng muộn hoặc ko xác định được những thai đổi của TTCB: nhịp giảm trong CCTC (FHR) và nhịp tăng lúc co (MHR)

G Chương 7:

I Chỉ định:

- Nhằm xác định những thai nhi có nguy cơ thiếu oxy trong tử cung với hậu quả dẫn đến tử vong Bao gồm mỗi hoặc mọi thai vì ko có thai nào là ko có nguy cơ

- Tránh thai chết lưu và can thiệp ko cần thiết

- Có thể có 3 trường hợp: trước khi mang thai, mang thai và đặc biệt là thai nhi: hin7,1

- Điều kiện sinh lí cũng có thể gây thay đổi dấu vết CTG như: thai nhi ngủ sẽ gây giảmDDNT cũng như vắng đi sự vận động (nhịp tăng) – là nguyên nhân phổ biến có thể kéo dài đến 50 phút Việc dùng thuốc cho mẹ cũng ảnh hưởng đến CTG

- Việc giải thích CTG chính xác phải dựa theo sinh lí Một thai nhi mà ko có khả năng thiếu oxymáy hay axit hóa máu trên 1 CTG bất thường trên cơ sở sinh lí bệnh thì nên tìm nguyên nhân khác

IV Thực hành phân tích CTG:

1 TTCB:

- Bình thường: 110-160 l/p

- Nhanh: >160 l/p, có thể do: mẹ sốt do bất kì nguyên nhân gì, mẹ dùng thuốc

(terbutaline) or chẹn pgc như atropine, thai cường giáp, rau bong non

- Chậm: <110, phản ánh giai đoạn cuối của tổn thương thai nhi và thai sắp tử vong, hoặc block cơ tim hoàn toàn, nếu TTCB trong khoảng 100-109 (nhịp chậm vừa phải)

mà ko kèm bất thường khác thì ko đc xem là bất lợi

- Tuổi thai quyết định chính đến BHR, có sự giảm dần trong suốt thai kì, đặc biệt là trươc 28 tháng (liên quan đến pgc)

- Nhịp tim thai chậm ko biến chứng: 100-109 l/p Nhịp tim thai nhanh vừa phải: 160-

179 nhưng ko kèm với bất kì bất thường khác trên CTG thì ko phải đáng tin nếu xét tới kết quả bất lợi cho thai nhi với tăng axit hóa

- Điều quan trọng được nhấn mạnh là ko phải sự giảm DDNT thường đại diện cho điềm đáng ngại Đánh giá cẩn thận sinh lí và bệnh lí mà làm giảm DDNT cần được tính toán nhằm phân tầng nguy cơ chính xác cho thai nhi

- Giảm DDNT có thể ohanr ánh sự dáng ngại cho thai nhi, dự báo thai nhi bị tổn thương hoặc thậm chí bị chết, ngay cả khi ko có bệnh lí khác trên CTG

3 Nhịp tăng:

- Nhịp tim thai FHR tăng >15 l/p + > 15s

- Phản ánh thai nhi khỏe mạnh

- Biên độ của nhịp tăng có thể ít hơn đối với thao < 30 tuần

- FHR thoáng qua có thể ở thai nhi bình thường, đặc biệt khi nó cùng tồn tại với DDNT binhg thường điều này thường thấy trong chuyển dạ và ko có nghĩa bất lợi.

- Sinh lí bệnh:

• Thiếu máu thai nhi do tế bào hồng cầu alloimmunization

• Băng huyết sau sinh

• Xuất huyết nội sọ

• twin-to-twin transfusion syndrome

• vỡ mạch chậu

• chorioamnionitis

• tắc dây rốn

6 Các type thực hành CTG:

1 kiểm tra stress cơn co- Contraction stress test (CST)

- là test dựa vào sự đáp ứng của nhịp tim thai đối vs sự co thắt của tử cung, do đó là test chức năng tử cung rau thai Giả thiết đằng sau việc sử dụng CST là tăng p thành

cơ tử cung sau CCTC để làm xẹp các mạch máu chạy trong thành cơ => giảm lưu lượng máu và sự trao đổi oxy trong khoang đệm- intervillous space Một thai nhi khỏe mạnh có thể chịu đựng được tương đối sự giảm cc oxy Với tình trạng suy tử cung rau thì 1 tổn thương thai nhi ko thể chịu chịu thêm stress và cho thấy CTG bất thường

- CCTC được tạo ra bằng cách truyền tm oxytoxin đến khi được 3 cơn/10’, kích thích núm vú cũng là nghiệm pháp được thay thế, quan sát nhịp giảm muộn >50% của kíchthích cơn co: CST bất thường

- Chống chỉ định (làm tăng nguy cơ sinh non):

• Vỡ tử cung

• Xuất huyết

• Ối vỡ sớm

• Tiền sử: sinh non, rau bong non, mổ đẻ

2 Test không kích thích stress – non-stress test:

- Non-stress test (NST): là 1 test khám thai trước sinh được sử dụng rộng rãi nhất, với giả thiết tim thai với sự đáp ứng nguyên vẹn của hệ thần kinh trung ứng đến sự chuyển động của tim thai (nhịp tăng): + hoặc - Thường được sử dụng vs thai sau 28 tuần trong vòng 30 phút Khoảng thời gian giữa 2 lần test liên tục thì ko được rõ ràng,

và phụ thuộc vs điều kiện của thai và mẹ, tuổi thai cũng như kết quả của test trước đó

- Sự vắng mặt nhịp tăng sau khi thai nhi cử động hoặc thai ko cử động trong lúc phân tích: không phản ứng – NST dương tính Ko có nhịp tăng hoặc cử động vs khoảng thời gian lâu thì càng ít lời giải thích đc bằng sinh lí

- NST được đánh giá trực quan và phân tích chủ thể thông qua kiểu hình CTG

- NST là test chủ yếu về chức năng thai nhi, thai nhi nhiemx axit sẽ cho CTG bất thường trên cơ sở thiếu oxymáu,

- Các thông số sau được chấp nhận là binhg thường với thai đủ tháng:

• TTCB: 110-160 l/p

• DDNT: <5l/p

• Có >= 2 nhịp tăng vs FHR >15 l/p + >= 15s trong vòng 20’

• Không có nhịp giảm

- DDNT của BHR có thể mất hoặc giảm nhịp tăng và xuất hiện nhịp giảm khi thai nhi

bị thiếu oxymáu,

 Tóm lại, CTG quy ước được sử dụng rộng rãi để đánh giá thai nhi khi ko thực sự khỏe mạnh Sử dụng nó có thể gây hại nhiều hơn lợi cCTG được chứng minh là có lợi hơn CTG quy ước nhưng chưa đc sử dụng rộng rải Việc sử dụng CTG trước dinh cho trường hợp thai nhi có nguy cơ thấp ko đc khuyến cáo

F.Chương 8: nghe tim gián đoạn khi có rủi ro thấp.

I Từ khóa chính:

- Intermittent auscultation (IA): thích hợp sử dụng khi mang thai có nguy cơ thấp, hoặcchuyển dạ đột ngột ko có biến chứng Sinh lí binhg thường với sự chuyển động tự do trong chuyển dạ

- Khi được thực hiện thận trọng, IA chỉ ra thai nhi khỏe mạnh, thúc đẩy bình thường

- Phương pháp nghe tim thai thông minh: ngoài việc nghe tim thai, còn phải nhận biết được sự hiện diện quá trình thiếu oxy trong thời kì sinh sản

- Quan trọng, sau đó, bs phải thiết lập tình trạng thai nhi Nếu thai nhi vừa chuyển động, nhiph tăng phải được quan sát thấy >15 l/p chứng tỏ ko thiếu oxymáu Nếu hiện tại ko có chuyển động (vẫn chuyển động trước đó binhg thường), thì có thể nghetim thai bằng việc kích thích bụng mẹ, hoặc theo dõi tín hiệu ở điện cực da đầu khi khám âm đạo

- Cuối cùng, đợi khi có CCTC, bắt đầu nghe tim thai ngay lập tức đề laoij trừ có nhịp giảm Nếu có bất cứ điều gì làm lo lắng trong quá trình đánh giá thì mắc CTG theo dõi được khuyến cáo Sau đó có thể ko theo dõi CTG nữa nếu sau 20’ mà thai vẫn binhg thường và ko có bất kì lo lắng về sức khỏe thai nhi nữa Trogn quá trình chuyển dạ có nguy cơ thấp, nghe tim nên được nghe tim mỗi 15 phút trong giai đoạn

1 và mỗi 5 phút trong giai đoạn 2

- Nhịp tim thai nên được vẽ theo biểu đồ, nếu có bất kì nhịp giảm hoặc có tăng đg cơ

sở lên rõ rệt thì can thiệp ngay lập tức

III Sinh lí của IA:

- IA là phương pháp được lựa chọn khi mang thai có nguy cơ thấp, vì giúp mẹ di chuyển tự do, tạo điều kiện cho sinh lí chuyển dạ bình thường Nếu nguy cơ thaaos này mà mắc CTG theo dõi thì có thể bị phân tích sai cũng như tăng can thiệp ko cần thiết

- Nhịp tăng: phản ánh thai nhi khỏe mạnh, phản ánh sự toàn vẹn của hệ thần kinh bản thể, liên quan đến chuyển động thai nhi hoặc tự phát hoặc kích thích Xem chương 2

- Xen kẽ giữa hoạt động và yên lặng: chứng tỏ hệ tk trung ương còn nguyên vẹn.

- Bằng chứng cho thấy ko thể thiết lập loại nhịp giảm bằng cách nghe tim được Nghe tim thai lúc CCTC mà thấy nhịp giảm thì sẽ cho phép can thiệp sau này Nhịp giảm này ko liên quan đến kết quả sơ sinh phát triển kém sau này

- Sự thau đổi nhịp tim thai cũng có thể ko liên quan đến tình trạng thiếu oxy, có thể: nhiễm trùng, mất nước ở mẹ, sốt, …

IV Cạm bẫy:

- Cần đánh giá cẩn thận để loại trừ bất kì lí do hay điều kiện gì để không bị thiếu oxysau này, IA sẽ ko được thực hiện trong trường hợp này

- Nên ghi giá trị nhịp tim theo trung bình cộng

- Nghe tim thai phải ngay khi có CCTC, vì nếu nghe muộn hơn sẽ bỏ sót nhịp chậm- bằng chứng của thiếu oxymáu

- Nhịp tim thai, nhịp tăng, nhịp giảm có thể xác định chính xác bằng nghe tim thai, tuy nhiên đối với DDNT vs loại nhịp giảm thì ko xác định được

- Nhịp tăng sau CCTC thì ko đúng vs sinh lí, đặc biệt trong quá trình chuyển dạ, cần theo doic nếu có tăng nhịp tim kiểu overshot sau nhịp giảm (thiếu oxytiến triển) hình8.1

- Tăng nhịp tim thai đần được đánh giá cẩn thận, bất kể là nhanh tương tối hoặc tuyệt đối (xuất hiện sau nhịp giảm hay có sốt, nhiễm trung?)

- Theo dõi trong giai đoạn 2 của chuyển dạ nen thường xuyên hơn do có yếu tố nguy

cơ thiếu oxyhơn, nếu đầu thai đã lọt thì việc nghe có thể nhầm lẫn vs các mạch máu của mẹ giai đoạn 2 cũng làm mạch mẹ tăng vì có hoạt động gắng sức, nên phải luôn cảnh giác

H Vai trò của cơn co tử cung và tỉ lệ phân phối oxy trong lúc sinh.

I, Sự kiện chính:

- CCTC trên CTG nên được phân tích các yếu tố: tần số, độ dài, cường độ (frequency, duration and strength) Trong chuyển dạ, CCTC ép động mạch xoắn tử cung làm ngắtlưu lượng máu đến hồ máu- intervillous space => giảm tưới máu rau thai Áp lực trong lòng tử cung lúc chuyển dạ có thể lên đến 85-90 mmHg, và tăng thêm lúc mẹ rặn phản xạ Ferguson khi CTC mở tối đa sẽ giải phóng thêm oxytoxin => tăng faanf

số, cường độ, thời gian của CCTC => sẽ ảnh hưởng hơn nữa đến trao đổi khí trong giai đoạn thứ 2

- Khi bắt đầu rặn ở giai đoạn 2, giảm oxy máu mẹ -> giảm oxy máu của xoang tĩnh mạch rau thai -> tăng thêm nguy cơ acid háo máu với acid lactic và Co2 Tử cung quá kích thứ phát sau khi tiêm oxytoxin ở giai đoạn 2 -> giảm tưới máu rau thai -> cóthể tăng acid hóa

- Hầu hết thai nhi khỏe mạnh đều đối phó được stress cảu chuyển dạ mà ko có bất kì chấn thiếu oxymáu Tuy nhiên, sử dụng thuốc co hồi tử cung để khởi phát và kích thích -> tăng CCTC Nghiên cứu cho thấy nếu CCTC trong khoảng <2-3 phút, làm tăng khả năng làm khả năng giảm lưu lượng máu đến hồ máu Nếu CCTC lặp đi lặp lại -> làm gián đoạn quá trình oxy hóa của thai nhi đến ngưỡng Có thể tình trạng mất

bù diễn ra và tiến triển thiếu oxymáu, thậm chí xảy ra ngạt lúc này CTG bất thường

- Nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của sự hoạt động quá mức của thai nhi và mức độ oxyhóa với kết quả: mức độ bảo hòa oxy não thai nhi đạt mức độ thấp nhất là 92 s sau CCTC, nhưng đến 90s là có sự hồi phục lại như ban đầu rồi Thêm vào đó, sự phục hồi ko hoàn toàn (SaO2) với đường cơ bản khi quan sát có 2 cơn/2 phút và mức độ giảm bão hòa oxy ấy sẽ tăng dần sau mỗi cơn co nếu ngừng oxytoxin

- Nghiên cứu của Bakker công bố: >=5 CCTC trong giai đoạn 2 liên quan với tăng tổn thương axid lúc sinh so với f ít hơn

- Nghiên cứu thử nghiệm gần đây của St George’s University Hospitals NHS

Foundation Trust cho rằng: tỉ lệ tái phân bố oxy của cơ tử cung ít hơn - intrapartum

reoxygenation ratio (<1) liên quan đến CTG bệnh lí tại giai đoạn 2 (hình 10.1), tỉ lệ

này vẫn thấp cả lúc 1’ và 10’ nếu Apgar <5 so với trẻ có Apgar >5

II Tiêu chuẩn chính ứng với tử cung tăng hoạt động- tăng đột ngột sau khi tiêm oxytoxin:

1 Tiêu chuẩn:

- Nhịp giảm kéo dài: đột ngột xuất hiện nhịp giảm <110 l/p, thường thường <80 l/p, diễn ra trong khoảng thời gian ngắn <3’ hoặc dài 3’-5’

- Suy tử cung rau trong quá trình chuyển dạ -> tích tụ nhiều CO2 và H+ -> kích thích chemoreceptor -> hạ nhịp tim thai

- Cũng có sự xuất hiện của nhịp giảm sớm do thai đi xuống khung chậu, đầu bị ép lại

IV Khuyến cáo:

- Tăng hoạt tử cung làm CTG bất thường được quan sát thấy: ngưng tiêm oxytoxin (khi có nhịp giảm kéo dài cấp tính hoặc mất DDNT), giảm (nếu có nhịp giảm nhưng TTCB ổn định và DDNT vững tin), dựa vào CTG bất thường

- Kiểm tra bụng để đánh giá hoạt động của tử cung (nhịp điệu, thời gian, tần số) và khám âm đạo để loại trừ sa dây rốn, mở CTC nhanh, bong rau thai, sẹo tử cung trước đây Nên mắc điện cực da đầu khi không có tai biến sản khoa

- Đo HA và đếm mạch mẹ để loại trừ hạ HA

- Hồi sức tử cung: thay đổi tư thế mẹ, quản lí lượng dịch vào -500ml

- Nếu tử cung quá kích mà các iair pháp trên ko xử lí đ, nên dùng tocolysis (terbutaline

250 mcg subcutaneously

- Đánh giá lịa nhịp tim thai và giảm hoạt động tử cung mà ko có tai biến sản khoa Cần

mổ lấy thai khi nhịp giảm ko hồi phục >9’

V Cạm bẫy:

- Ko đánh giá đúng sự tích lũy hoạt động tử cung tác động lên thai mà chỉ chú ý đến f CCTC, nó ko thực sự rõ ràng để đánh giá sự tích lũy hoạt động tử cung mà các guidline hướng dẫn

• ACOG xác định khoảng 6 cơn/10’ trong 30’, sau này, >6 cơn/10’ đã có tình trạng

ko thể khôi phục kịp giữa các cơn co, thậm chí khi dùng oxytoxin với f= 3,4 cơn/10’ đã có sự thiếu oxy

VI Theo dõi thai non tháng trong lúc sinh:

Preterm: All fetuses between 24 weeks (considered as the limit of viability) and 37

completed weeks (the 259th day)

- Theo guidline NICE ở UK, ko khuyến cáo theo dõi CTG với thai <37 tuần tuổi Trong thực tế, ko có guidline (NICE, FIGO, ACOG) nào mô tả mẫu hình CTG của thai <37 tuần

- Kết quả giữa 24 -28 tháng phụ thuộc vào độ trưởng thành lúc sinh, cân nặng lúc sinh,

mà ko phụ thuộc vào kiểu sinh (mode of delivery) Sự theo dõi này dẫn tới phân tích sai cũng như can thiệp ko cần thiết mà ko cải thiện được kết quả thai

- Đột ngột chuyển dạ non tháng giữa 14-18 tháng liên quan đến nhiễm trùng ở 2/3 trường hợp.Do đó, sự tổn thương não thai nhi ko do thiếu oxymáu, và sự tổn thương thần kinh qua trung gian quá trình viêm này có thể bị bỏ xót trên CTG

II, Tiêu chuẩn trên CTG:

- Đường TTCB: > 155 l/p (average) lúc 24 tuần và sau đó giảm dần - 140 l/0 (đủ tháng)  120 l/p (41-42 tuần)

- DDNT: có thể giảm (hệ tk thực vật chưa trưởng thành)

- Nhịp tăng: f <=10s + >10 l/p (f và biên độ giảm hơn) trước 30 tuần.