Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương người cao tuổi theo ATLS 10th 2020

Nội dung: Đại cươngẢnh hưởng của tuối và tình trạng trước đóCơ chế của chấn thương:•Ngã•Tai nạn xe máy•Bỏng •Chấn thương xuyên Khảo sát ban đầu và hồi sức •Airway•Breathing•Circulation•Disability •Expose and environment Các loại chấn thương•Gãy xương sườn•Chấn thương não•Gãy xương chậuTrường hợp đặc biệt:•Đang điều trị nội khoa•Bạo hành người già •Thiết lập mục tiêu chăm sócTeamworkTóm tắt

Chapter 11 – Geriatric trauma

Pham Dang Tuan 2-10-2022

 Nội dung:

- Đại cương

- Ảnh hưởng của tuối và tình trạng

trước đó

- Cơ chế của chấn thương:

 Ngã

 Tai nạn xe máy

 Bỏng

 Chấn thương xuyên

- Khảo sát ban đầu và hồi sức

 Airway

 Breathing

 Circulation

 Disability

 Expose and environment

- Các loại chấn thương

 Gãy xương sườn

 Chấn thương não

 Gãy xương chậu

- Trường hợp đặc biệt:

 Đang điều trị nội khoa

 Bạo hành người già

 Thiết lập mục tiêu chăm sóc

- Teamwork

- Tóm tắt

I Đại cương:

- Năm 2050:

 50%: quốc gia có dân số già trên 60 tuổi > 20%

 25% quốc gia có dân số già trên 60 tuổi > 30%

- Sự già hóa của dân số - Aging of the population: được cho là một trong những chuyển đổi xã hội quan trọng nhất của Thế kỷ 21

- Thế hệ sau sẽ sống lâu hơn thế hệ trước + sẽ có quyền được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao nhưng khả năng vận động ngày càng tăng và lối sống năng động của những người cao tuổi ngày nay khiến họ có nhiều nguy cơ bị thương nặng

- Thương tật hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 ở người cao tuổi

- Các bệnh nhân chấn thương lão khoa đặt ra một thách thức riêng cho các đội chấn thương Mặc dù các cơ chế của chấn thương có thể tương tự, nhưng tỉ lệ tử vong tăng lên với cùng 1

cơ chế so với nhóm dân số trẻ

- Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do chấn thương ở lão khoa:

 Phân loại bn chấn thương

 Sự phát triển của các hệ cơ quan: mặt giải phẫu và sinh lý + các trạng thái bệnh đã có từ trước  người lớn tuổi có nguy cơ bị chấn thương cao hơn

 Suy nhược, lạm dụng ma túy và ngược đãi

- Các kết quả có thể chấp nhận được phụ thuộc:

 Xác định đúng bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ tử vong

 Điều trị phối hợp tích cực, đa mô thức - multidisciplinary

 Thường xuyên được phối hợp các cách tiếp cận

II Ảnh hưởng của tuổi và tình trạng sẵn có ở bn:

- Lão hóa - aging process - decreased physiologic reserve

 Suy giảm chức năng tế bào  cuối cùng dẫn đến suy cơ quan

 Suy giảm khả năng thích ứng + các cơ chế cân bằng nội môi  gây ra tăng tính nhạy cảm trước sự căng thẳng của chấn thương

- Preexisting conditions (PECs) có tác động đến tỉ lệ bệnh tật và tử vong, đặc biệt với 5 yếu tố

mà ảnh hưởng đến kết quả chất thương:

 Cirrhosis

 Coagulopathy

 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

 Ischemic heart disease,

 Diabetes mellitus

(NC: ¼ số bn >65 tuổi có 1 in 5 tình trạng trên, bn mà có >=1 sẽ tử vong x2 lần so với ko có)

- Yếu tố bản thân: tuổi, giới tính, PECS (bảng dưới)

- Mặc dù, mức độ nặng của chấn thương được xác định ban đầu quyết định tỉ lệ tử vong, nhưng yếu tố cá nhân cũng đóng vai trò đáng kể

Risk of mortality-associated geriatric complications or death, by age and number of preexisting conditions for A Males, and B Females Source: A simple clinical risk nomogram to predict

mortality-associated geriatric complications in severely injured geriatric patients

III Cơ chế chấn thương:

1 Ngã:

- Nguy cơ té ngã tăng lên theo độ tuổi

- Ngã là cơ chế phổ biến nhất của chấn thương gây tử vong ở người cao tuổi

- Ngã là nguyên nhân phổ biến nhất của chấn thương sọ não (TBI) ở người cao tuổi  # 1/2

số ca tử vong liên quan đến ngã trên mặt đất - ground-level falls với kết quả của TBI

- 1/2 số bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương hông sẽ không còn khả năng sống tự lập

- Tình trạng ngã không tử vong: phổ biến hơn ở phụ nữ  gãy xương phổ biến hơn ở những phụ nữ bị ngã

- Các yếu tố rủi ro của ngã bao gồm:

 Tuổi cao

 Suy giảm thể chất

 Tiền sử bị ngã trước đó

 Sử dụng thuốc

 Sa sút trí tuệ - dementia

 Dáng đi không ổn định

 Thị giác, nhận thức và thần kinh bị khiếm khuyết

 Môi trường (ánh sáng kém, các bề mặt trơn trượt hoặc không bằng phẳng): có tác dụng vai trò bổ sung trong nguy cơ ngã

2 Tai nạn xe máy:

- Hầu hết người cao tuổi tử vong do giao thông xảy ra vào ban ngày và vào cuối tuần + thường liên quan đến các phương tiện khác

- Yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi đối với sự cố phương tiện cơ giới bao gồm:

 Thời gian phản ứng chậm hơn,

 Điểm mù lớn hơn

 Di động cổ hạn chế

 Giảm thính lực và suy giảm nhận thức

- Vấn đề y tê: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, rối loạn nhịp tim  có thể gây ra sự va chạm

3 Bỏng:

- Tổn thương bỏng có thể đặc biệt nghiêm trọng ở những bệnh nhân cao tuổi

- Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm ở các nhóm tuổi trẻ hơn, nhưng tỷ lệ tử vong liên quan đến diện tích bỏng nhỏ - trung bình ở người lớn tuổi vẫn còn cao

- Các yếu tố liên quan:

 Giảm thời gian phản ứng

 Suy giảm thính lực và thị lực + hông có khả năng thoát ra ngoài

 Chất lỏng nóng tràn vào chân, mà ở một bệnh nhân trẻ hơn có thể tái biểu mô do với một số lượng đầy đủ các hair follicles, còn người già thì ko

- Quá trình lão hóa sẽ tác động lớn đến kết quả điều trị bỏng (ví dụ như trên da)

- Bn mà ko có dự trữ sinh học đủ  có thể ảnh hưởng tử vong

4 Chấn thương xuyên :

- Chấn thương cùn là cơ chế chủ yếu của chấn thương ở người lớn tuổi; tuy nhiên, một số lượng đáng kể những người > 65 tuổi là nạn nhân của chấn thương xuyên

- Trên thực tế, chấn thương xuyên là nguyên nhân phổ biến thứ tư gây tử vong do chấn thương ở bn > 65 tuổi

IV Khảo sát ban đầu + hồi sức:

- Như chấn thương ở mọi lứa tuổi đánh giá + quản lí ban đầu theo ABCDE

- Bác sĩ lâm sàng phải xem xét các tác động của lão hóa đối với các hệ thống cơ quan  để rồi gợi ý việc chăm sóc

1 Airway:

- Là thách thức cho các bs LS

- Người lớn tuổi mất phản xạ bảo vệ đường thở - protective airway reflexes  thiết lập một đường thở dứt khoát kịp thời  có thể cứu sống bn

- Bệnh nhân có răng giả - dentures: có thể bị lỏng và tắc nghẽn đường thở

- Nếu răng giả ko gây tắc đường thở, lấy chũng ra trong khi thông khí bằng bag-mask (cải thiện độ vừa vặn của mask)

- Một số bệnh nhân cao tuổi ko có răng – edentulous  đặt NKQ dễ dàng hơn, nhưng thông khí qua bag-mask khó hơn

- Những thay đổi về khớp: có thể làm cho việc mở miệng và quản lý cột sống cổ trở nên khó khăn

- Khi thực hiện đặt NKQ theo trình tự nhanh: giảm liều của barbiturat, benzodiazepin và các thuốc an thần khác xuống từ 20% đến 40% để giảm thiểu nguy cơ suy tim mạch

- Những thay đổi sinh lý chính và những cân nhắc điều trị về đánh giá và quản lí đường thở:

2 Breathing:

- Thay đổi về độ giãn nở - compliance của phổi và thành ngực  dẫn đến:

 Tăng công thở cùng với sự lão hóa

 Dễ gây nguy cơ suy hô hấp

- Lão hóa gây ra ức chế phản ứng nhịp tim đối với tình trạng: thiếu oxy, suy hô hấp

- Giải thích LS và CLS có thể khó khăn khi bn: có bệnh hô hấp từ trước hoặc những thay đổi không phải bệnh lý trong thông khí liên quan đến lão hóa

- Thông thường, các quyết định để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân đường thở và cung cấp thông khí cơ học có thể được được thực hiện trước khi hoàn toàn đánh giá các bệnh tật hô hấp tiềm ẩn

- Những thay đổi sinh lý chính và những cân nhắc điều trị về đánh giá và quản lí về breating và thông khí:

3 Circulation:

- Những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong hệ thống tim mạch  phân loại không chính xác về huyết động bình thường

- Vì bệnh nhân cao tuổi có thể có tăng sức cản mạch hệ thống  nhịp tim và cung lượng tim

cố định khi đáp ứng với giảm V tuần hoàn

- Bệnh nhân cao tuổi đã bị tăng huyết áp từ trước, khi huyết áp dường như có thể chấp nhận được có thể thực sự phản ánh tình trạng hạ huyết áp tương đối rồi

- HATT < 110 mmHg: được sử dụng làm ngưỡng để xác định hạ huyết áp ở người lớn > 65 tuổi

- Chẩn đoán thiếu tưới máu mô:

 Base deficit

 Serum lactate

 Shock index

 Tssue-specific end points

- Hồi sức bn lão khoa với giảm tưới máu: cũng giống như tất cả những bệnh nhân khác và dựa trên chất lỏng và quản lý máu thích hợp

- BN chấn thương cao tuổi với bằng chứng về suy tuần hoàn nên được cho là chảy máu

- Cân nhắc việc sử dụng sớm phương pháp theo dõi nâng cao  để hướng dẫn hồi sức tối ưu,

có khả năng mắc bệnh tim mạch từ trước:

 Áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP]

 Echocardiography

 Ultrasonography

- Cần nhận ra rằng một sự kiện sinh lý (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim) có thể đã gây ra sự cố dẫn đến chấn thương

- Những thay đổi sinh lý chính và những cân nhắc điều trị về đánh giá và quản lí về tuần hoàn:

Lỗi hay mắc Dự phòng

Thất bại trong ghi nhận shock + Đừng nên xem ngang hàng giữa huyết áp với

sốc + Ghi nhận tiền sử THA trước đó + Lượng giá huyết thanh xem về bằng chứng của shock: lactate và base deficit

+ Sử dụng công cụ ko can thiệp: echocardiography nhằm đánh giá chức năng toàn thể và tình trạng V + Ghi nhận khả năng mất máu từ chấn thương mô mềm cà gãy xương chậu hay xương dài

4 Disability:

- Chấn thương sọ não (TBI) đang là vấn nạn thời sự trong người cao tuổi

- Lão hóa làm cho màng cứng gây ít dính chặt hơn với hộp sọ  tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng sau chấn thương

- BN lớn tuổi thường dùng thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu  tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ

- Bệnh xơ vữa động mạch thường gặp khi lão hóa  có thể là bệnh nguyên phát hoặc thứ phát sau chấn thương sọ não

- Thoái hóa cs  tăng nguy cơ gãy xương + chấn thương tủy sống với ngã trên mặt đất có động năng thấp - low kinetic ground-level falls

- Teo não - cerebral atrophy mức độ trung bình có thể có biểu hiện bình thường ban đầu khi khám thần kinh với bệnh lý nội sọ

- Việc xác định sớm và hỗ trợ kịp thời, thích hợp trong điều chỉnh điều trị chống đông máu 

có thể cải thiện kết quả ở bệnh nhân cao tuổi

- Những thay đổi sinh lý chính và những cân nhắc điều trị về đánh giá và quản lí về thần kinh:

5 Expose and environment:

- Thay đổi về cơ xương liên quan đến quá trình lão hóa: là quan tâm duy nhất trong đánh giá ban đầu của bn cao tuổi bị chấn thương

- Hạ thân nhiệt và các biến chứng của bất động (loét tì đè và mê sảng- delirium) do: Mất lớp

mỡ dưới da, thiếu hụt dinh dưỡng, tình trạng bệnh lí mãn tính, liệu pháp điều trị trước đó

 Đánh giá nhanh chóng và giải phóng sớm các nẹp cột sống hay vòng cổ (khi có thể) sẽ hạn chế tối đa các biến chứng

- Những thay đổi sinh lý chính và những cân nhắc điều trị về phơi nhiễm và môi trường:

V Chấn thương đặc biệt:

1 Gãy xương sườn:

- Nguyên nhân: do thay đổi giải phẫu của thành ngực và mất mật độ xương

- Cơ chế: (1) một cú ngã trên mặt đất, (2) va chạm với phương tiện cơ giới

- Biến chứng: viêm phổi (30%)

- Nguy cơ tử vong tăng lên với mỗi xương sườn bị gãy

- Điều trị:

 Kiểm soát đau:

+ Qua đường uống, IV hay dưới da hoặc gây tê vùng

+ Thuốc mê – Narcotic: cẩn thận + theo dõi chặt chẽ tránh hiệu quả xấu như suy hh và

mê sảng

 Dự phòng viêm phổi:

2 Chấn thương sọ não – TBI:

- Có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng dân số già có nguy cơ cao nhất đến tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong với TBI

- Điều này làm tăng tỷ lệ tử vong không nhất thiết phải liên quan đến độ lớn của

- chấn thương, nhưng đúng hơn là đối với bệnh nhân cao tuổi không có khả năng hồi phục

- Mê sảng, sa sút trí tuệ, và trầm cảm: có thể khó phân biệt với dấu hiệu của chấn thương sọ não

- Quản lý bệnh nhân cao tuổi với TBI mà đang điều trị thuốc chống đông máu và / hoặc

- liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đặc biệt: khó khăn, và tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này cao hơn

- CT scan: dùng để chẩn đoán ở bn cao tuổi (vì não đã có teo, sa sút trí tuệ và tai biến mạch máu não nên chẩn đoán lâm sàng là chấn thương sọ nã0 khó khăn)

- Điều trị:

 Đảo ngược chống đông máu sớm + tích cực (prothrombin complex concentrate – PCC, plasma, and vitamin K)  có thể cải thiện kết quả

(Các cls đánh giá tình trạng đông máu: có thể phản ánh sự không bất thường ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu thế h mới)

3 Gãy xương chậu:

- Cơ chế: nhiều nhất với ngã trên mặt đất

- Nguyên nhân: do tỷ lệ loãng xương tăng tuyến tính

- Tử vong do gãy xương chậu cao hơn x 4 lần ở bệnh nhân lớn tuổi so với nhóm trẻ hơn

- Nhu cầu truyền máu ngay cả đối với những trường hợp gãy xương có vẻ ổn định): cao hơn đáng kể so với nhu cầu ở bn trẻ hơn

- Người lớn tuổi cũng cần nhiều thời gian nằm viện lâu hơn và ít có khả năng trở lại một lối sống độc lập sau khi xuất viện

- Phòng ngừa ngã: là cơ sở chính để giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến gãy xương chậu

VI Trường hợp đặc biệt:

1 Đang điều trị nội khoa:

- Thuốc chẹn beta đang dùng ở:

 20% bệnh nhân cao tuổi bị bệnh động mạch vành

 10% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp

 Ý nghĩa LS: gây hạ V  có thể gây trở ngại cho việc phân loại và điều trị

- Liệu pháp chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, chất ức chế prothombin trực tiếp:

 Gây chảy máu đáng kể

 Nhanh chóng xác định thuốc đang dùng  dùng tác nhân đảo ngược nhằm có thể cứu sống bn

2 Bạo hành người già:

- Theo Trung tâm Quốc gia về Ngược đãi Người cao tuổi - National Center on Elder Abuse:

>1/10 người lớn tuổi có thể gặp một số loại ngược đãi, nhưng chỉ 1 trong 5 trường hợp được báo cáo

- Bạo hành – Maltreatment:

 Là bất kỳ hành vi cố ý nào gây thương tích, giam giữ không hợp lý, đe dọa hoặc trừng phạt tàn nhẫn dẫn đến tổn hại về thể chất, đau khổ về tinh thần hoặc

 Những hành vi cố ý khác của người chăm sóc hoặc dịch vụ cần thiết làm tổn hại về thể chất, đau khổ về tinh thần hoặc bệnh tâm thần

- Có thể chia thành 6 nhóm:

 Ngược đãi về thể chất - Physical maltreatment (14%)

 Ngược đãi tình dục - Sexual maltreatment

 Bỏ rơi – Neglect

 Ngược đãi tâm lý - Psychological maltreatment

 Lợi dụng tài chính và vật chất - Financial and material exploitation

 Vi phạm quyền lơi - Violation of rights

- Dấu hiệu của ngược đãi: có thể là tinh vi (vệ sinh kém và mất nước) và không bị phát hiện

- Khám lâm sàng:

3 Thiết lập mục tiêu chăm sóc:

- Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở bệnh nhân trên 65 tuổi

- Trong số các bệnh nhân chấn thương, người cao tuổi chỉ chiếm 12% tổng dân số; nhưng đáng chú ý là chúng chiếm gần 30% số ca tử vong do chấn thương

- Phương pháp chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm nên bao gồm: thảo luận sớm với bệnh nhân và gia đình về mục tiêu của chăm sóc và quyết định điều trị

 Mong muốn của bn về các liệu pháp duy trì sự sống trước khi biến cố cấp tính xảy ra

 Tư vấn sớm với các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ có thể hữu ích

VII Tóm tắt:

- Số người cao tuổi bị thương ngày càng tăng

- Bệnh nhân lớn tuổi đưa ra những thách thức riêng cho đội chấn thương Ảnh hưởng của những thay đổi về giải phẫu và sinh lý học, cũng như tác động của các tình trạng y tế đã có

từ trước, sẽ ảnh hưởng đến kết quả

- Các cơ chế thường gặp của chấn thương bao gồm:

 Té ngã

 Va chạm xe cộ

 Bỏng

 Chấn thương xuyên thấu

- Trình tự khảo sát ban đầu và hồi sức cũng giống như đối với những người trẻ tuổi Tuy nhiên, GP và SL của bệnh nhân lớn tuổi sẽ ảnh hưởng đến thời gian, độ nặng và điểm kết thúc

- Các chấn thương thường gặp ở người già bao gồm:

 Gãy xương sườn

 Chấn thương sọ não

 Gãy xương chậu

- Hiểu tác động của lão hóa + những ảnh hưởng đến những lỗi hay mắc gặp phải với những tổn thương này  sẽ mang lại kết quả tốt hơn

- Tác động của thuốc men, ngược đãi người cao tuổi, và việc hiểu rõ các mục tiêu của việc chăm sóc: là các tính tiêu chí riêng cho chăm sóc chấn thương của người bệnh nhân cao tuổi

- Nhận biết sớm sẽ ảnh hưởng đến việc chăm sóc và kết quả