Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương ngực theo ATLS 10th 2020

 Nội dung: Đại cương Khảo sát ban đầu: chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng • Đường thở Airway: tắc đường thở, chấn thương cây khí phế quản • Nhịp thở Breathing: TKMP áp lực, TKMP hở, TMMP, • Tuần hoàn – Circulation: TMMP, ép tim, ngừng tim, Khảo sát thứ phát: • Chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng: TKMP đơn thuần, TMMP, mảnh sườn di động, TDMP, chấn thương tim ko xuyên, vở đm chủ, chấn thương cơ hoành, thực quản, • Quản lí chấn thương ngực khác: TK dưới da, dập ngực, gãy xương ức, xương sườn, xương đòn Tổng kết

Chapter 4: Chấn thương ngực

Pham Dang Tuan 21/2/2022

 Nội dung:

- Đại cương

- Khảo sát ban đầu: chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng

 Đường thở - Airway: tắc đường thở, chấn thương cây khí phế quản

 Nhịp thở - Breathing: TKMP áp lực, TKMP hở, TMMP,

 Tuần hoàn – Circulation: TMMP, ép tim, ngừng tim,

- Khảo sát thứ phát:

 Chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng: TKMP đơn thuần, TMMP, mảnh sườn di động, TDMP, chấn thương tim ko xuyên, vở đm chủ, chấn thương cơ hoành, thực quản,

 Quản lí chấn thương ngực khác: TK dưới da, dập ngực, gãy xương ức, xương sườn, xương đòn

- Tổng kết

I Đại cương:

- Nhiều cái chết có thể dự phòng được với chẩn đoán và điều trị ngay lâ[j tức

- <10% chấn thương ko xuyên, 15-30% vt xuyên cần mổ cấp cứu  phần lớn bệnh nhân có thể được xử trí với các phương tiện trên ls theo hướng dẫn của ATLS

- Sinh lí bệnh của chấn thương phổi:

 Hạ oxy máu

 Tăng Co2 máu

 Nhiễm toan

- TDMP, TMMP, xẹp phế nang, thay đổi P trong màng phổi (TKMP)  hạ oxy máu  toan chuyển hóa

- Thông khí ko đủ (thay đổi p khoang màng phổi + thay đổi ý thức)  tăng C02  toan hô hấp

- Đánh giá ban đầu và điều trị: khảo sát ban đầu và điều trị đích (vì hạ oxy máu là hậu quả nặng nề nhất của chấn thương ngực  mục tiêu điều trị: điều chỉnh oxy máu)

- Phần lớn các chấn thương ngực mà ảnh hưởng đến tính mạng có thể được điều trị với kiểm soát đường thở hoặc giảm áp bằng kim/ ngón tay/ ống

II Khảo sát ban đầu:

1 Đường thở - A:

a Tắc đường thở:

- Nguyên nhân: sưng , chảy máu, hoăc chất nôn rơi vào đường thở  cản trở trao đổi khí

 Chấn thương thanh quản + chấn thương ngực hoặc 1 cú đáng vào cổ hay vai mà xuyên đến cổ

 Trật đầu xương đòn ra sau

- Triệu chứng:

 Tìm bằng chừng của đói khí (co rút cơ liên sườn, cơ ức đòn chủm)

 Kiểm tra dị vật cùng hầu họng

 Sờ tìm khiếm khuyến phía khớp ức đòn

 Nghe không khí chuyển động ở mũi, miệng, hổi

 Tắc đường thở trên: tiếng stridor hoặc thay đổi giọng nói

 Cảm giác nghe tiếng kêu lắc rắc ở cổ trước (crepitus)

- Điều trị:

 Hút máu hay dịch ở đường thở

 Các nghiệm pháp chỉ mang tính tạm thời  cần can thiệt dứt điểm

 Nén do trật / gãy xương đòn ra sau

b Chấn thương cây khí phế quản:

- Là chấn thương ở xung quanh góc carena bán kính 2,54 cm (1 inch)

- Không thường xảy ra nhưng thường tử vong tại chỗ

- Thường kèm theo: đường thở ko toàn vẹn, TKMP P, TK màng tim P,…

- Cơ chế:

 Giảm tốc đột ngột  chấn thương không xuyên

 Chấn thương nổ  chấn thương nặng tại mặt ranh giới khí – dịch

 Chấn thương xuyên  xé, rách, cắt

- NKQ: khó, có thể làm trầm trọng chấn thương ở khí quản hay phế quản gốc (vì biến dạng giải phẫu: tụ máu, chấn thương hầu miệng, khí phể quản)

- Triệu chứng:

 Ho ra máu

 TK dưới da vùng cổ

 TKMP p

 Da vùng cổ tím tái

 Phổi nở ko đủ + rò khí liên tục sau khi đặt chest tube  chấn thương khí phế quản

- Chẩn đoán: Bronchoscopy

- Điều trị:

 Đặt đường thở dứt điểm (fiber-optically assisted endotracheal tube hoặc NKQ nếu phế

quản ko bị chấn thương)

 PT cấp cứu: đối với bn không ổn định

 PT trì hoãn: đối với bn ổn định, cho đến khi hết viêm cấp tính và giải quyết phù nề

2 Thông khí – B:

Bộ lộ vùng cổ hạn chế cử động vùng cổ

 2 bên bằng nhau hay không

 Quá trình hô hấp có đủ ko

 2 bên bằng nhau hay không

 Quá trình hô hấp có đủ ko

 Âm thanh bổ sung: tràn dịch hoặc tràn dịch

- LS: thiếu oxy

 Gồm tăng tốc độ hô hấp

 Thay đổi trong kiểu thở (thường nông dần dần)

 Tím tái: dấu hiệu muộn, khi mà ko có nó thì ko có nghĩa là đủ oxy cho mô hoặc một đường thở thông thoáng

a TKMP áp lực:

- Cơ chế: không khì rò rỉ qua “one-way valve” ở màng phổi tạng hay qua màng phổi tạng

 Phổ biến nhất: thông khí cơ học p (+) + chấn thương màng phổi tạng

 Chấn thương thành ngực xuyên hoặc ko xuyên

 Gãy xương đòn hoặc catheter TM cảnh

 Hiếm: gãy xương cột sống ngực

Tension Pneumothorax A “one-way valve” air leak occurs from the lung or through the

chest wall, and air is forced into the thoracic cavity, eventually collapsing the affected lung

- Triệu chứng:

 Obstructive shock: giảm V máu TM về  giảm CO

 Gõ vang

 Lệch khí quản qua bên đối diện

 Tm cổ phồng

 Rrpn mất

 Rung thanh: giảm

 SaO2 với pulse oximeter: giảm

- Chẩn đoán: SA, xquang ngực

- Điều trị:

 “Immediate decompression” bằng kim hoặc bằng tay (finger thoracostomy) với vị trí: Fifth interspace, slightly anterior to the midaxillary line  đặt Tube thoracostomy

 “Subclinical pneumothorax”  quan sát + đặt chest tube trước khi có TKMP mở rộng

b TKPM hở (sucking chest wound):

- Cơ chế:

 Chấn thương thành ngực lớn mà vẫn mở  open pneumothorax

 P kk và P khoang màng phổi nhanh chóng bằng nhau

 Lỗ thành ngực mà # >= 2/3 đường kính khí quản  kk ưu tiên đi vào khoang màng phổi mỗi lần hít vào

Open Pneumothorax Large defects of the chest wall that remain open can result in an

open pneumothorax, or sucking chest wound

- Triệu chứng:

 Đau ngực

 Khó thở

 Thở nhanh

 Giảm âm thở

 Không khí đi vào gây âm ồn ào

- Chẩn đoán

- Điều trị:

 Ban đầu: “close” bằng băng vô trùng hhoawcjbaats kì băng khác: plastic wrap or petrolatum gauze,…

 Dán nó ở 3 cạnh, chừa lại 1 cạnh để tạo hiệu ứng valve - flutter-valve effect (vì dán 4 cạnh làm kk chị bí  tension pneumothorax)

Dressing for Treatment of Open Pneumothorax Promptly close the defect with a sterile

occlusive dressing that is large enough to overlap the wound’s edges Tape it securely on three sides to provide a flutter-valve effect

Tiếp triển TKMP p sau khi dán tấm băng

len lỗ vết thương ngực

+ Dán lại với 3 cạnh + Điều trị TKMP bằng đặt 1 chest tube thông qua da

c TMMP lớn - Massive Hemothorax:

- Cơ chế: vỡ mm thành ngực, mạch máu rốn phổi với tổng V máu trong 1 bên phổi > 1500 mL

Massive Hemothorax This condition results from the rapid accumulation of more than 1500 mL of

blood or one-third or more of the patient’s blood volume in the chest cavity

- Triệu chứng:

 TM cổ : (1) phẳng do mất máu, (2) nổi do có kèm TKMP, chứ hiếm khi có máu lớn trong lồng ngực đẩy trung thất đủ để gây căng phồng tĩnh mạch cổ)

 Gõ đục, giảm âm thở

- Chẩn đoán:

- Điều trị:

 Giải nén  Đặt chest tube (28-32 French) ở đường gian sườn thứ 5, trước đường nách giữa  cải thiện thông khí + oxy hóa

 Hồi sức: phục hồi lượng máu mất bằng đặt đường truyền TM  truyền dịch rinh thể hoặc chế phẩm máu

 PT cấp cứu: phụ thuộc: tỉ lệ mất máu liên tục (200 mL/h trong 2-4h) và tình trạng bn + (1) Nếu cần hơn 1500 mL máu để hồi sức

+ (2) Lượng máu lấy ra < 1500 mL + vẫn còn chảy máu

+ (3) Chấn thương vùng mediastinal “box”

3 Tuần hoàn – C:

Nhìn + Da: đốm, tím tái và xanh xao

+ TM cổ: căng?

Sờ + Mạch trung tâm: f, đều, độ nảy,…

+ mạch ngoại vi + Nhiệt độ da, khô hay ẩm>

Nghe + Tiếng tim: f, đều, …

CLS Ecg, pulse oximetry, HA, …

a TMMP: như trên

b Ép tim - Cardiac Tamponade:

- Cơ chế:

 Ép tim là do 1 lượng dịch ở màng ngoài tim  ép tim lại

 Thường do tổn thương mm: từ buồng tim, mạch máu lớn hoặc mm từ màng ngoài tim

 Bình thường màng ngoài tim là 1 cấu trúc dạng sợi cố định, và 1 lượng máu nhỏ cũng có thể hạn chế hoạt động của tim

Cardiac Tamponade A Normal heart B Cardiac tamponade can result from penetrating or

blunt injuries that cause the pericardium to fill with blood from the heart, great vessels, or pericardial vessels C Ultrasound image showing cardiac tamponade

- Triệu chứng:

 Tam chứng: muffled heart sounds, hypotension, and distended veins

(khó đánh giá vì: tiếng tim có thể bị lấn áp bởi âm thanh phòng ED, TM cổ có thể phẳng

do mất máu)

 Kussmaul’s sign: tăng P TM chủ khi hít vào)

 TKMP bên T có thể giống vs ép tim: phân biệt bằng gõ (gõ trong ở TKMP, gõ đều 2 bên là

ép tim)

- Chẩn đoán: SA tim

- Điều trị:

 Hồi sức: truyền dịch IV  cải thiện CO tạm thời để chờ PT

 PT cấp cứu: emergency thoracotomy or sternotomy

 Nếu PT ko đc  subxiphoid pericardiocentesis nhưng ko là điều trị dứt điểm (thường EF

là chọc mù, nên có thể dùng SA hỗ trợ (là phương án cuối cùng)

c Ngừng tuần hoàn sau chấn thương - Traumatic Circulatory Arrest:

- Cơ chế:

 Bn bất tỉnh + ko có mạch (ECG) + rung thất + vô tâm thu = circulatory arrest

 Nguyên nhân thường: thiếu oxy nghiêm trọng, tràn khí màng phổi p, giảm thể tích tuần hoàn sâu, chèn ép tim, thoát vị tim, và co thắt cơ tim nghiêm trọng

 Quan trọng ở LS: vấn đề tim mạch có trước chấn thương hay ko ?



- Triệu chứng:

- Chẩn đoán:

 LS: bất tỉnh + vô mạch

 CLS: ECG, SA tim

- Điều trị:

 NC: 1,9% bn hồi sinh nếu CPR và hồi sức hợp lí + 10 % nếu bn được PT cắt lồng ngực hồi sức

 Cụ thể:

 ABC  CPR, thở máy 100% oxy

 Nếu có TKMP  finger or tube thoracostomies, ko cần thuốc tê vì bn bất tỉnh

 Truyền dịch IV hồi sức

 Nếu có rung thất  epinephrine (1 mg)

 Theo dõi liên tục: ECG, Sa02

 PT

Algorithm for management of traumatic circulatory arrest Return of spontaneous

circulation (ROSC) - Signs of return of spontaneous circulation include breathing,

coughing, or movement and a palpable pulse or a measurable blood pressure, ECM =

external cardiac massage; OTI = orotracheal intubation; IVL = intravenous line; IOL = intraosseous line

III Khảo sát thứ cấp:

1 Chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng:

- Trường hợp ảnh hưởng đến tính mạng cấp thường được ghi nhận ở khảo sát ban đầu hoặc

ko thể nhận thấy ở lần đầu khảo sát

- 8 loại chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng nên được tìm và quản lí ở lần khảo sát thứ phát:

Simple

pneumothorax

+ Khí trong khoang mp + Giảm hiệu quả thông khí – tưới máu  thiếu oxy

Chest tube có hút hoặc ko

 xquang kiểm tra

Không: gây mê toàn thân hoặc thông khí áp lực dương mà không có chest tube

Hemothorax + máu khoang mp <1500 mL

+ rách: phổi, mm lớn, đm vú,

đm liên sườn

+ Chest tube 28-32 French  xục rửa  tránh tắc + theo dõi có chấn thương cơ hoành ko ? + PT: V máu dẫn lưu + tình trạng huyết động bn (1) Dẫn lưu >1500 mL (massive

hemothorax) (2) Dẫn lưu > 200 mL/h trong 2-4h

(3) Cần truyền máu

Gãy xương cột sống ngực có thể gây TMMP

 Chảy máu thường tự giới hạn và

không cần sự can thiệp của phẫu thuật

Flail chest +

Pulmonary

contusion

-Flail chest

+ Gãy nhiều xương sườn (tức

là >=2 xương sườn liền kề bị gãy làm >=2 chỗ)

+ Hoặc tách sụn sườn của 2 xương sườn

-Pulmonary contusion:

+ Là vết bầm của phổi sau chấn thương ngực

+ Người lớn: thường kết hợp với gãy xương sườn  suy

hh tiềm ẩn + Trẻ em: ít khi gãy xương sườn vì chưa cốt hóa hoàn toàn

+ Cung cấp oxy ẩm + Thông khí đầy đủ + Truyền dịch hồi sức + NKQ: Pa02 < 60 mmHg

hoặc Sa02 <90% ở môi

trường phòng + Điều trị dứt điểm: phụ thuộc time + đáp ứng của bn

 Đảm bảo đủ oxy

 Truyền dịch cẩn thận

 Giảm đau  cải thiện thông khí (gốc ma túy IV hoặc gây tê cục bộ -

nhằm hạn chế suy hô hấp khi dùng thuốc dạng

ma túy toàn thân:

intermittent intercostal nerve block(s) and transcutaneous intrapleural, extrapleural, or epidural anesthesia)

- Đánh giá giập phổi: + TD Sa02

+ TD Et C02 + khí máu đm + TD thông khí + NKQ khi cần thiết

- Điều trị nói chung: + Việc ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy là của tầm quan trọng tối quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương  LS quyết định đặt NKQ và thông khí có thể cần thiết cho đến khi các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán toàn bộ tổn thương

+ Quyết định đặt NKQ bằng việc đánh giá: tốc

độ hh, Sa02 động mạch, công thở

Blunt cardiac

injury

+ %50% liên quan đến tai nạn

xe máy: vị tông khi đi bộ, va chạm, rơi từ 6m xuống đất + Kết quả gây: myocardial muscle contusion, cardiac chamber rupture, coronary artery dissection and/or thrombosis, and valvular disruption

+ Vỡ tim - Cardiac rupture:

biểu hiện chèn ép tim (tâm nhĩ sẽ chèn ép tim muộn) + Biểu hiện di chứng: hạ HA,

rl nhịp tim, thay đổi SA tim

và ECG

** Chẩn đoán:

+ The true diagnosis of blunt myocardial injury can be established only by direct inspection of the injured myocardium

+ LS: chẩn đoán dựa vào rl dẫn truyền ECG với theo dõi

24 h đầu tiên  sau đó thì nguy cơ rl nhịp sẽ giảm đáng kể (nếu ECG bình thường  ko cần theo dõi + Thay đổi ECG phổ biến:

Cơn co thắt tâm thất sớm, nhịp tim nhanh xoang mà không giải thích được, rung tâm nhĩ, block bó nhánh (thường bên P) và thay đổi ST

+ Men tim: chỉ nói lên là có nhồi máu cơ tim chứ ko dùng để chẩn đoán chấn thương tim ko xuyên

Traumatic

aortic

disruption

Traumatic

diaphragmatic

injury

Blunt

esophageal

rupture