Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương đầu theo ATLS 10th 2020

Nội dung:  Đại cương  Giải phẫu: da đầu, xương sọ, màng não, não, hệ thống não thất, khoang nội sọ  Sinh lí: P nội sọ, học thuyết Monro–Kellie, lưu lượng máu não  Phân loại chấn thương đầu: theo mức độ tổn thương, theo hình thái học  Điều trị theo bằng chứng: • GCS 1315 • GCS 912 • GCS 38  Đánh giá ban đầu + hồi sức: ABCD  Đánh giá thứ phát  Qui trình chẩn đoán  Liệu trình điều trị cho tổn thương nhu mô não: • Dịch truyền TM • Tăng thông khí • Mannitol • Nước muối ưu trương • Thuốc an thàn barbiturate • Thuốc chống co giật  Phẫu thuật: • Vết thương da đầu • Vỡ xương sọ lún • Tổn thương dạng khối trong não • Tổn thương xuyên nhu mô não  Tiên lượng  Chết não  Tóm tắt

Chapter 6 – Chấn thương đầu

Pham Dang Tuan 17/7/2022

Nội dung:

 Đại cương

 Giải phẫu: da đầu, xương sọ, màng não, não, hệ thống não thất, khoang nội sọ

 Sinh lí: P nội sọ, học thuyết Monro–Kellie, lưu lượng máu não

 Phân loại chấn thương đầu: theo mức độ tổn thương, theo hình thái học

 Tổn thương dạng khối trong não

 Tổn thương xuyên nhu mô não

- Nhằm hạn chế tổn thương não thứ phát, cải thiện outcome:

 Ensure adequate oxygenation and maintain blood pressure at a level that is sufficient to perfuse the brain

 Đánh giá ban đầu: ABCDEs

 Chụp CT khảo sát khối tổn thương cần lượng giá để PT  CT

 Đánh giá thứ phát: khám LS, chuyển nếu có chỉ định

 CT ko nên làm chậm trễ việc chuyển viện đến tuyến trên.

- Cuộc hội thoại giao tiếp với bs ngoại khoa về bn TBI bao gồm thông tin:

II Giải phẫu:

1 Da đầu:

- Gồm 5 lớp

- Là nơi được cung cấp máu dồi dào

- Có thể: mất máu nhiều  shock mất máu, tử vong

2 Xương sọ:

3 Màng não: Gồm 3 màng:

- Dura mater: chắc, dạng sợi, bám chắc vào mặt trong xương sọ não, tại những nơi đặc biệt sẽtách ra làm 2 lá để bao bọc xoang TM lớn dẫn lưu từ não  rách những xoang này có thể gây chảy máu ồ ạt

 Động mạch màng não: chạy giữa màng cứng và mặt trong xương sọ (khoang ngoài màngcứng)  rách gây tụ máu ngoài màng cứng (phổ biến nhất là đm màng não giữa)  mởrộng khối máu tụ  thoát vị  tử vong

 EDH có thể còn do: vỡ xương sọ hoặc rách xoang TM ngoài màng cứng  mở rộng chậm hơn  ít tạp P cho phần nhu mô não hơn

 Hầu hết EDH khẩn cấp đe dọa tính mạng  điều đó phải được đánh giá bởi một bác sĩ giải phẫu thần kinh càng sớm càng tốt

- Arachnoid mater: mỏng, trong suốt, giữa màng nhện và màng cứng có 1 khoảng - khoang dưới màng cứng - subdural space  có thể tụ máu kho có vỡ TM bắc cầu - bridging veins (từ bề mặt não đi xuyên qua khoang dưới màng cứng để vào xoang tm lớn)

- Pia mater: dính chặt vào bề mặt não, có khoang dưới nhện chứa DNT  đệm cho não và tủysống lâm sàng có xuất huyết dưới nhện nếu có xuất huyết ở khoang này (thường kết hợp với giập não và chấn thương các mạch máu lớn ở bề mặt não)

4 Nhu mô não : chứa các vùng chức năng quan trọng

5 Hệ thống não thất:

- Sự hiện diện của máu trong DNT  có thể làm giảmsự tái hấp thu của nó, dẫn đến tăng P nội sọ

- Phù nề và khối tổn thương (ví dụ, tụ máu)  có thể gây ra chèn ép hoặc dịch chuyển của cácnão thất

6 Các khoang nội sọ:

- Màng cứng chia não ra các vùng khác nhau

- Lều tiểu não chia ra: khoang trên lều và khoang dưới lều, cho não giữa đi qua, dây tk số 3 đi trên màng tiểu não, khi mà có hồi thái dương thoát vị qua lỗ não giữa này  thoát vị  chèn ép vào dây 3 (chứa sợi pgc)  giãn đồng tử “blown” pupil

- Phần não hay thoát vị qua lỗ lều tiểu não - tentorial notch là thùy TD trong – uncus, gọi là Uncal herniation  chèn vào bó bỏ gai (trên bắt chéo)  liệt nửa người bên đối diện

 Giãn đồng tử cùng bên + liệt nửa người đối bên: dấu hiệu kinh điển của Uncal herniation

- Hiếm: khối tổn thương đẩy phần đối diện của não giữa ép vào đỉnh của lều TN  giãn đồng

tử và liệt nữa người cùng bên với khối máu tụ

III Sinh lí: (liên quan đến chấn thương đầu)

1 P nội sọ:

- Bình thường P lúc nghỉ = 10 mmHg

- Tăng P khi > 22mmHg, nếu ko chịu điều trị  outcome xấu

- Tăng P nội sọ  giảm tưới máu não + gây thiếu máu cục bộ + hoặc làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ

 Máu TM và DNT có thể bị ép ra khỏi hộp sọ để chừa chỗ cho 1 P khác

 Do đó, giai đoạn sớm sau chấn thương, 1 khối (máu đông) có thể lớn, trong khi ICP vẫn bình thường  đến 1 giới hạn của máu TM và DNT  ICP tăng nhanh

Volume–Pressure Curve The intracranial contents

initially can compensate for a new intracranial mass, such as asubdural or epidural hematoma Once the volume of this massreaches a critical threshold, a rapid increase in ICP often occurs,which can lead to reduction or cessation of cerebral blood flow

The Monro–Kellie Doctrine Regarding Intracranial Compensation for Expanding Mass The

total volume of the intracranialcontents remains constant If the addition of a mass such as a hematoma compresses an equal

volume of CSF and venous blood, ICP remainsnormal However, when this compensatory mechanism is exhausted, ICP increases exponentially for

even a small additional increase inhematoma volume

3 Lưu lượng máu não:

- TBI nghiêm trọng gây hôn mê  làm giảm lưu lượng máu não (CBF) trong vài h đầu sau chấnthương  tăng lên lại ở 2-3 ngày sau, nhưng đối với bn vẫn còn hôn mê thì vẫn thấp hơn giátrị bình thường  ko đủ nhu cầu chuyển hóa cho não ở gđ sớm sau chấn thương

- Thiếu máu cục bộ hay toàn thể thường phổ biến sau chấn thương nặng, chưa rõ nguyên do

- CPP = MAP – ICP mà MAP dao động 50-150 mmHg để rồi “tự điều chỉnh” quanh khoảng này

để duy trì CBF (lí do tự điều chỉnh này là do mạch máu trước mao mạch có thể co hoặc giãn

để điều chỉnh MAP ổn định)

- Khi có TBI nặng  mất khả năng điều chỉnh MAP  ko đủ bù trừ  thay đổi CPP

 Nếu MAP quá thấp  thiếu máu, nhồi máu

 Nếu MAP quá cao  sưng não với tăng ICP

- Do tình trạng mạch máu não có thể co hoặc giãn do chất hóa học PaO2 và PaCO2 máu  nếu có hạ HA, hạ O2 máu, tăng Co2 máu  có thể gây tổn thương thứ phát

 Cố gắng hết sức tăng cường tưới máu não CPP và lưu lượng máu não CBF bằng cách:

 Giảm tăng ICP

 Duy trì V binh thường trong lòng mạch và MAP

 Phục hồi oxy và thông khí bình thường

 Giải quyết tổn thương (máu tụ) sớm

- Duy trì CPP có thể giúp cải thiện CBF, tuy nhiên duy trì CPP ko đồng nghĩa hay đảm bảo đủ CBF

IV Phân loại chấn thương đầu:

For practical purposes, the severity of injury and morphology are used as classifications in this

chapter

1 Mức độ nặng – GCS:

- Là công cụ đánh giá LS khách quan

https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-English.pdf?v=3

2 Hình thái học:

a Vỡ xương sọ:

- Nền sọ: tăng nghi ngờ khi có dấu hiệu: (1) bẩm máu, (2) chảy DNT qua lỗ tự nhiên và (3) liệt

dây tk ngoại biên sọ não xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày sau đó

 Periorbital ecchymosis (raccoon eyes)

 Retroauricular ecchymosis (Battle’s sign)

 CSF leakage from the nose (rhinorrhea)

 CSF leakage from the ear (otorrhea)

 Dysfunction of cranial nerves VII and VIII (facial paralysis and hearing loss)

 Vỡ rãnh đmc - carotid canals  tổn thương đmc (bóc tách, giả phình mạch, huyết khối)

- Khu trú: EDH, SDH, giập não – contusions, tụ máu trong não

Hematoma – tụmáuDịch

+ Thường khá phổ biến + # 20-30% số bn với TBI nặng

+ Khác: bất kì khácLâm

+ CT: theo đường viền của não

+ Thường giập não có thể tiến triển để tạo thành một khối tụ máu trong não hoặc một khối kết tụ với khối lượng đủ lớn để yêu cầu phẫu thuật giải quyết ngay lập tức (ở 20% số bn có giập não trên CT ban đầu)  bn có giập não nên lặp lại CT trong 24h để lượng giá sự thay đổi loại hình tổn thương

Nặng + Nhiều chấm xuất huyết toàn não với chấn thương giảm tốc

+ Thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ do shock hay ngưng thở kéo dài sau chấn thương+ “Shearing injuries” tình trạng đứt sợi trục như là hội chứng LS của tổn thương nãonặng với outcome xấu

V Điều trị theo bằng chứng:

https://braintrauma.org/uploads/13/06/

Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

1 Quản lí TBI nhẹ - GCS 13-15:

- Định nghĩa: defined by a postresuscitation GCS score between 13 and 15

- Thường những bệnh nhân này đã trải qua một cơn chấn động, đó là mất chức năng thần kinh thoáng qua sau chấn thương đầu

- Xử trí ban đầu:

Algorithm for Management of Mild Brain Injury.

- Kết quả CT - scan:

 GCS 13: # 25% sẽ có tổn thương trên CT, # 1,3% cần can thiệp ngoại tk

 GCS 15: # 10% sẽ có tổn thương trên CT, # 0.5% cần can thiệp ngoại tk

- Đánh giá lần 2: tập trung khám: ý thức, co giật, chứng quên, hay mức độ tỉnh táo

- Hướng tiếp theo:

 Nếu bệnh nhân không có triệu chứng, hoàn toàn tỉnh táo + không có bất thường về thầnkinh  họ có thể được quan sát trong vài giờ + khảo sát lại  nếu vẫn bình thường  xuất viện an toàn + quan sát trong 24h với “Instruction sheet”, trở lại ED: đau đầu hoặc suy tình trạng thái thần kinh hoặc suy giảm cn thần kinh khu trú

 Nếu CT hoặc LS bất thường  lượng giá PT thần kinh

Example of Mild TBI Warning Discharge Instructions.

- Tiên lượng:

 Đa số: hồi phục hoàn toàn

 3% có rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng nếu ko phát hiện suy giảm tình trạng thần kinh sớm

2 Quản lí TBI TB – GCS 9-12:

- Chiếm 15% bn đến với ED

- Biểu hiện:

 Vẫn có thể làm theo các lệnh đơn giản nhưng họ thường bị nhầm lẫn hoặc ngủ gà

 Có thể có thiếu hụt thần kinh khu trú như liệt nửa người

- Xử trí:

Algorithm for Management of Moderate Brain Injury.

- Cụ thể:

 ED, hãy tìm hiểu sơ lược về lịch sử và đảm bảo ổn định tim phổi trước khi đánh giá thần kinh

 Chụp CT phần đầu

 Tất cả bệnh nhân TBI trung bình cần nhập viện để theo dõi

 Đánh giá lại thần kinh thường xuyên cho ít nhất 12 đến 24 giờ đầu tiên

 Chụp CT tái khám trong vòng 24 giờ được khuyến nghị: (1) nếu kết quả chụp CT ban đầu

bất thường hoặc (2) tình trạng thần kinh của bệnh nhân xấu đi.

Bn với GCS từ 12 xấu đi thành 9 điểm + Thường xuyên đánh giá lại để tìm ra bất kì

sự giảm tình trạng thần kinh+ Sử dụng thuốc an thần và thuốc gây mê cẩn trọng

+ Khi cần thiết, sử dụng theo dõi khí máu hoặc capnography để đảm bảo thông khí đầy đủ

+ Đặt nội khí quản cho bệnh nhân khi thông gió không đủ.

- Tiên lượng: Khoảng 10% đến 20% những bệnh nhân này xấu đi và rơi vào trạng thái hôn mê

3 Quản lí TBI nặng – GCS 3-8:

- # 10% bệnh nhân tới ED

- Biểu hiện: Không thể làm theo các lệnh đơn giản, ngay cả sau khi ổn định tim phổi

- “wait and see” approach: không nên

- Do not delay patient transfer in order to obtain a CT scan

- Xư trí:

Algorithm for Initial Management of Severe Brain Injury

VI Khảo sát ban đầu và hồi sức:

- Chấn thương não thường bị ảnh hưởng xấu bởi tổn thương thứ phát

- Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương não nặng: có hạ HA = 2x không hạ HA

- Sự hiện diện của tình trạng thiếu oxy cùng với hạ HA có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tửvong 75%

 Bắt buộc phải nhanh chóng đạt được ổn định tim phổi ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

1 A và B:

- Chấn thương não nặng thương gây: ngừng hh thoáng qua + hạ HA  Đặt NKQ sớm ở bn hôn mê

- Cho thông khí 100% oxyen  khí máu  điều chỉnh fraction of inspired oxygen (FIO2)

- Duy trì thông khí sao cho PaCO2 # 35%

- Theo dõi bằng Pulse oximetry với Sa mục tiêu >98%

- Tăng thông khí dữ trữ cấp - Reserve hyperventilation acutely ở bn chấn thương não nặng do:

 Acute neurologic deterioration or

 Signs of herniation

- Không khuyến cáo tăng thông khí với PaC02 < 25 mmHg

2 C:

- Hạ HA thường không do chấn thương sọ não, mà là do:

 Tổn thương hành não hoặc

 Chấn thương tủy kèm theo

- Xh nội sọ ko thể gây shock xh

- Bn hạ HA  nên thiết lập bình thường hóa V càng sớm càng tốt:

 Chế phẩm máu

 Dịch đẳng trương

 LS:

 Kiểm tra thần kinh của bệnh nhân với hạ HA là không đáng tin cậy

 Điều quan trọng là tìm ra nguyên nhân hạ HA  điều trị kịp thơi

- Duy trì HATT:

HA duy trì tâm thu ≥ 110 mm Hg ≥ 100 mm Hg ≥ 110 mm Hg

 Pupillary light response, and

 Focal neurological deficit

- Mục đích: Nhận ra các vấn đề gây nhiễu trong đánh giá TBI: thuốc, rượu / các chất say khác,

và các chấn thương khác

 LS:

 Bn hôn mê, có thể kích thích phản xạ vận động bằng: (1) pinching the trapezius muscle

or (2) with nail-bed or supraorbital ridge pressure

 Đối với cùng 1 kích thích mà cho ra nhiều phản ứng khác nhau: phản ứng vđ tốt nhất sẽ chỉ ra tiên lượng chính xác nhất

 Testing for doll’s-eye movements (oculocephalic), the caloric test with ice water (oculovestibular), and testing of corneal responses

 Đánh giá GCS và khám đồng tử trước khi cho thuốc an thần

 Không nên dùng thuốc an thần hay thuốc tê có tác dụng kéo dài, nên dùng tác dụng ngắn cần thiết để đặt hoặc lấy nội khí quản

 Khi cần đặt NKQ, cần khám thần kinh nhanh chóng trước khi dùng thuốc an thần hoặc thuốc tê

4 Gây tê, giảm đau, an thần:

- Nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận chấn thương sọ não

- Sử dụng các tác nhân có tác dụng ngắn, dễ dàng đảo ngược tại liều thấp nhất cần thiết để giảm đau và nhẹ an thần

 Low doses of IV narcotics  naloxone

 IV benzodiazapines  midazolam (Versed)

- Mục đích: phát hiện sự suy giảm thần kinh càng sớm càng tốt

- LS: Dấu hiệu ban đầu dễ nhận biết của thoát vị thùy thái dương (uncal): dilation of the pupil and loss of the pupillary response to light

VIII Chẩn đoán:

- Bn có TBI TB hoặc nặng  CT não càng sớm càng tốt sau khi huyết động bình thường hóa

- CT não lặp lại:

 LS bn thay đổi

 Thường quy mỗi 24h với bn:

+ Giập nhu mô thùy TD, thùy trước trán+ Bn đang dùn chống đông

+ BN > 65 tuổi+ Bn xuất huyết nội sọ với V > 10 mL

 Lệch đường giữa (mass effect)

IX Liệu pháp nội khoa cho chấn thương não:

- Mục tiêu: ngăn ngừa tổn thương thứ cấp cho não đã bị chấn thương

- Nguyên tắc: nếu mô thần kinh bị thương được tạo điều kiện tối ưu để phục hồi, nó có thể lấy lại chức năng bình thường

- Theo dõi: nồng độ natri huyết thanh (tránh hạ natri máu vì có liên quan đến phù não)

2 Điều chỉnh thuốc chống đông:

- Yêu cầu bình thường hóa nhanh chóng thuốc chống đông máu

- Cơ chế: là thuốc lợi tiểu thẩm thấu mạnh  làm giảm ICP

- Liều: dung dịch 20% (20 g mannitol trên 100 ml dung dịch)

- Chỉ định: Suy giảm thần kinh cấp tính (đồng tử giãn, mắc chứng liệt nửa người hoặc mất ý thức) + V bình thường

- Cụ thể:

 Bolus mannitol (1 g/kg) rapidly (over 5 minutes)

 Chuyển chụp CT cấp cứu hoặc phòng PT nếu đã biết nguyên nhân gây ra

 Giải quyết dứt điểm

- Ccđ: Bn có hạ HA, thuốc có thể làm trầm trọng hơn về hạ HA và thiếu máu não

- Lưu ý:

 Dùng 0,25–1 g / kg để kiểm soát tăng cao ICP, tránh gây hạ HA TT (<90 mmHg)

 Duy trì Ptt <320 mOsm, nếu ko có bằng chứng của thoát vị não, duy trì V bình thường, dùng bolus > nhỏ liên tục

5 Nước muối ưu trương:

- Cơ chế: giảm tình trạng tăng cao ICP, nhưng vẫn phù hợp ở bn có hạ HA (vì nó ko có tác dụng lợi tiểu)

- Liều: nồng độ từ 3% - 23,4%

- Hiệu quả: tác dụng giảm ICP không có sự khác biệt giữa mannitol và ưu trương muối

6 Thuốc an thần barbiturate:

- Cơ chế: hiệu quả trong việc giảm ICP dai dẳng so với các biện pháp khác

- Ccđ: hạ huyết áp hoặc giảm thể tích tuần hoàn

- Ưu: T1/2 kéo dài  kéo dài time chết não  dùng cho bn bị tàn phá và chấn thương có khảnăng không thể phục hồi

- Nhược điểm: barbiturat thường gây hạ huyết áp nên không được chỉ định trong giai đoạn hồi sức cấp tính

- 3 yếu tố liên quan đến động kinh muộn:

 Seizures occurring within the first week

 Intracranial hematoma, and

 Depressed skull fracture

- Các cơn co giật cấp tính  kiểm soát bằng thuốc chống co giật, (nhưng việc sử dụng thuốc chống co giật sớm thì không làm thay đổi outcome co giật do chấn thương 1 cách lâu dài)

- Thuốc: phenytoin (Dilantin) và fosphenytoin (Cerebyx) thường được sử dụng trong giai đoạncấp tính

- Cụ thể:

 Liều nạp: 1 g of phenytoin IV, < 50 mg/min

 Liều duy trì: 100 mg/8 hours

 Valium (Diazepam) or ativan (Lorazepam) dùng thêm với phenytoin cho đến khi hết co giật

- Chú ý:

 Vì thuốc chống co giật ức chế phục hồi não  dùng khi cần thiết

 Dự phòng sử dụng phenytoin (Dilantin) hoặc valproat (Depakote) không được khuyến khích để ngăn ngừa co giật muộn sau chấn thương (PTS)

 Phenytoin là được khuyến nghị để giảm tỷ lệ PTS sớm (trong vòng 7 ngày sau khi bị thương), khi ưu thể > tác hại

X Phẫu thuật:

1 Vết thương da đầu:

- Nhiễm trùng vết thương phổ biến với: da đầu không được làm sạch và loại bỏ mô hoại tử hay ngoại lai