Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương cột sống theo ATLS 10th 2020

 Nội dung: Đại cương Giải phẫu và sinh lí Phân loại chấn thương tủy sống: • Mức độ • Khiếm khuyến tk nặng • Hội chứng tủy sống • Loại hình chấn thương Chấn thương cột sống • Gãy cột sống cổ • Gãy cột sống ngực • Gãy khớp ngực lưng (T12 – L1) • Gãy cs lưng • Chấn thương xuyên • Chấn thương cùn đm đốt sống và đm chủ CLS: • Cột sống cổ • Cột sống ngực và lưng Xử trí chung: • Hạn chế cử động cột sống • Truyền dịch TM • Nội khoa > Tóm tắt

Chapter 7: Spine and spine cord trauma

Pham Dang Tuan – 14/9/2022

 Nội dung:

- Đại cương

- Giải phẫu và sinh lí

- Phân loại chấn thương tủy sống:

 Mức độ

 Khiếm khuyến tk nặng

 Hội chứng tủy sống

 Loại hình chấn thương

- Chấn thương cột sống

 Gãy cột sống cổ

 Gãy cột sống ngực

 Gãy khớp ngực lưng (T12 – L1)

 Gãy cs lưng

 Chấn thương xuyên

 Chấn thương cùn đm đốt sống và

đm chủ

- CLS:

 Cột sống cổ

 Cột sống ngực và lưng

- Xử trí chung:

 Hạn chế cử động cột sống

 Truyền dịch TM

 Nội khoa

I Đại cương:

- 5% bn chấn thương não có liên quan đến chấn thương tủy sống Trong khi 25% chấn thương tủy sống có chấn thương não nhẹ

- Vị trí tổn thương:

 Cột sống cổ: 55%

 Cột sống ngực: 15%

 Cột sống vùng ngực thắt lưng: 15%

 Cột sống vùng lưng cùng: 15%

- 10% bn có chấn thương cổ có kèm vị trí cs khác không liền kề

- >= 5% bn chấn thương cột sống khởi phát triệu chứng thần kinh hoặc các triệu chứng xấu đi khi tới ED

- Biến chứng thường gặp: thiếu máu, phù tủy sống

- Có thể trì hoãn khám và loại trừ chấn thương cột sống cổ (đã được cố định cột sống) khi có

hạ HA và suy hô hấp

- Bảo vệ cột sống: không cần nằm thẳng im trong vài h, mà chỉ cần nằm ngửa trên mặt cứng + dụng cụ cố định là được (khi di chuyển)

- Loại trừ chấn thương cột sống chắc chắn khi không có:

 Khiếm khuyết thần kinh

 Triệu chứng hay dấu hiệu đau dọc theo cột sống

 Bằng chứng ngộ độc

 Vết thương đau đớn kèm theo

- Đối với bn hôn mê hoặc suy giảm ý thức:

 Cần CLS để loại trừ chấn thương cột sống

 Nếu hình ảnh ko chắc chắn  nẹp cố định

- Việc nẹp hay đặt bbn trên ván cứng cũng có thể gây nguy

hiểm:

 Bn tỉnh táo: khó chịu

 Bn hôn mê: loét tì đè - decubitus ulcers, vấn đề hô hấp

- Chỉ nên sử dụng bảng lưng trong quá trình vận chuyển, cần cố gắng loại bỏ cho bn càng sớm càng tốt

II Giải phẫu và sinh lí:

1 Cột sống:

Cổ

- Cột sống cổ TE < 8 tuổi khác với người lớn

 Bao khớp và dây chằng liên gai linh hoạt hơn

 Diện khớp phẳng và thân đốt sống được chêm ở trước  xu hướng trượt về phía trước khi gấp cổ

- Sự khác biệt ở TE #12 tuổi ko nhiều so với người lớn

Cổ trên (<C3)

- Cột sống cổ: vì tính di động và lộ ra  dễ bị tổn thương nhất của cột sống

- Lỗ đốt sống cổ: rộng từ lỗ chẩm - foramen magnum  phần dưới của C2

- ED: bn sống sót với sự toàn vẹn hệ thần kinh

- ED: 1/3 chết tại chỗ do tk hoành - phrenic nerves mất kết nối với trung ương  gây ngưng thở

Cổ dưới (>C3) - Cột sống cổ dưới: (dưới C3): Do ống sống nhỏ hơn nhiều so với tủy sống 

dễ gây tổn thương tủy Ngực

- Do hạn chế di chuyển hơn  ít tổn thương hơn

- Cơ chế thường gặp gây gãy: nén hình chêm

- Vì lỗ đốt sống hẹp  gây chấn thương tủy hoàn toàn Ngực – thắt lưng - Giao nhau giữa phần ngực ko di động và phần lưng có di động  dễ bị tổn

thương hơn

2 Tủy sống:

- Bắt đầu dưới lỗ chẩm, kết thúc ở L1

- Chấn thương dưới chùm đuôi ngựa  hồi phục nhanh nhất - more resilient to injury

- Chỉ có 3 bó trong tủy dễ dàng đánh giá trên LS:

 Lateral corticospinal tract

 Spinothalamic tract

 Dorsal columns

- Nếu tổn thương tủy hoàn toàn  mất toàn bộ cảm giác và vận động dưới nơi tổn thương

- Nếu tổn thương tủy ko hoàn toàn  dưới nơi tổn thương có mất ko hoàn toàn cg và vđ

3 Demartomes:

- Là vùng da được chi phối của sợi thần kinh cảm giác có rễ tk cụ thể’

- Da vùng cổ trên thường có nhiều cùng chi phối nên thường ko được định danh rõ

- Các mốc khám LS:

Sensory and Motor Evaluation of Spinal Cord.

Clinical Classifications of Spinal Cord Injuries

4 Myotomes:

- Mỗi rễ thần kinh chi phối cho > 1 cơ và mỗi cơ thì được chi phối bởi nhiều rễ khác nhau (thường là 2)

- LS:

 Đơn giản hóa, một số cơ hoặc nhóm cơ được xác định là đại diện cho một đoạn thần kinh cột sống duy nhất

 Khám 2 bên  rồi đánh giá sức cơ

 Cơ thắt hậu môn được khám bằng tay

- Việc khám cảm giác và vận động sớm và chính xác  đánh giá sự suy giảm hay cải thiện ở lần khám sau

Khám cảm giác và vận động bị bối rối bởi

bn đau

Khám cần thiết, khám lặp lại nhiều lần

Bn quan sát cuộc khám  có thể làm sai

kết quả

Cố gắng ngăn hoặc đánh lạc hướng bn

Bn bị suy giảm nhận thức + Luôn cho rằng sự hiện diện của một chấn

thương + Hạn chế di chuyển của cột sống trong khi quản lý chấn thương đe dọa tính mạng, + Đánh giá lại và thực hiện hình ảnh học khi cần thiết

5 Shock thần kinh và shock tủy:

Định nghĩa

Immediate temporary suppression of all reflex activity below the level of injury

Sudden loss of vasomotor tone and sympathetic innervation to the heart

Cơ chế

Acute spinal cord injury + Injury to the cervical or upper

thoracic spinal cord (T6 and above) can cause impairment of the descending sympathetic pathway + Do vài loại thuốc anhgr hưởng đến trung tâm vận mạch của hành não: opioid, benzodiazedines

Biểu hiện lâm

sàng

-Dưới nơi tổn thương:

+ Giảm phản xạ + Mất cảm giác + Liệt mềm -Có thể hạ HA, hạ nhịp tim

+ Xảy ra trong 48-72 h sau chấn thương

+ Hạ HA loss of vasomotor tone causes vasodilation of visceral and peripheral blood vessels, pooling of blood = tương tự shock phân bố

+ Nhịp tim chậm: Loss of sympathetic innervation to the heart (ko có khae năng đập nhanh khi có giảm V tuần hoàn  khó loại trừ shock giảm V + Poikilothermea: ko có khả năng điều chỉnh thân nhiệt

Diễn tiến

+ Thoáng qua, vài ngày đến vài tháng

+ Sau time, co cứng diễn ra

+ Truyền dịch: chú ý vì nếu truyền

nhiều quá có thể gây phù phổi cấp hoặc quá tải dịch

+ Vận mạch: vesopressor, phenylephrine sau khi truyền 1 lượng dịch khá

+ Atropine: chống lại nhịp tim chậm Chú ý Cả 2 loại shock có thể trên cùng 1 bệnh nhân, nhưng ko cùng 1 bệnh

6 Ảnh hưởng của chấn thương cột sống đến cơ quan khác:

- Suy hô hấp tìm ẩn do:

 Tê liệt các cơ liên sườn (chấn thương tủy sống đoạn cổ dưới hoặc ngực trên) hoặc

 Cơ hoành (tổn thương từ C3 - C5)

- Không có khả năng nhận thức nỗi đau  có thể che giấu chấn thương khác: đau bụng cấp tính hoặc vùng chậu do bị gãy xương chậu

III Phân loại chấn thương tủy sống:

1 Mức độ:

- Thuật ngữ:

 The term sensory level is used when referring to the most caudal segment of the spinal cord with normal sensory function

 The motor level is defined similarly with respect to motor function as the lowest key muscle that has a muscle-strength grade of at least 3 on a 6-point scale

 The zone of partial preservation: 1 vài bất thường về cảm giác và vận động dưới vùng tổn thương

- LS: Tìm tổn thương cột sống và tổn thương thần kinh tủy sống

2 Mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh:

- Bao gồm:

 Liệt nửa người hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn (chấn thương ngực)

 Liệt tứ chi hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn (chấn thương cổ)

- LS có sacral sparing  pb tổn thương tủy hoàn toàn và ko hoàn toàn

 Là bất kì cảm giác (gồm cảm giác sâu), vận động của chi dưới

 Gấp ngón chân cái- voluntary toe flexion

 Co cơ thắt hậu môn tự nguyện - voluntary anal sphincter contraction

https://www.spinalcord.com/sacral-spine-s1-s5-vertebrae-injuries-sacral-sparing

https://www.flintrehab.com/sacral-sparing-spinal-cord-injury/#:~:text=Sacral%20sparing%20is

%20used%20to,travel%20past%20the%20spinal%20lesion

- Sacral reflexes, such as the bulbocavernosus reflex or anal wink không đủ tiêu chuẩn của sacral sparing

3 Hội chứng tủy sống:

- Central cord syndrome

- Anterior cord syndrome

- Brown-Séquard syndrome

4 Hình thái học:

- Chấn thương cột sống:

 Fractures

 Fracturedislocations

 Spinal cord injury without radiographic abnormalities (SCIWORA)

 Penetrating injuries

IV Chấn thương cột sống:

Chấn thương cổ

Đại cương + Do nhiều cơ chế khác nhau: nén thẳng trục, giãn, gập, duỗi, xoay, nghiêng

bên + Ở trẻ em, chấn thương tương đối hiếm <1%

+ Do đặc điểm gp, ko thể nói được  thách thức trong đánh giá Atlanto-Occipital

Dislocation

+ Không phổ biến, tử vong chủ yếu ở bn nhi có shaken baby syndrome + Cơ chế: flexion + distraction

+ Triệu chứng: tổn thương thân não  khó thở hoặc liệt tứ chi + Điều trị: hồi sức đúng tại hiện trường

Atlas (C1) Fracture -

burst fracture

(Jefferson fracture)

+ Giải phẫu: xương mỏng, bề mặt diện xương rộng + DTH: 5% trong gãy xương cs cổ cấp, 40% trong gãy xương C2 + Cơ chế: axial loading (ngã từ cao xuống hoặc tiếp đất bằng đầu thẳng đứng)

+ sinh lí bệnh: (1) thường ko liên quan đến tổn thương tủy sống, (2) gãy vòng trước, vòng sau  tách 2 cung xương về 2 bên

+ CLS: x quang với open-mouth view, CT + Điều trị: rigid cervical collar (dù gãy ko ổn định hay ổn định với Unilateral ring or lateral mass fractures)

C1 Rotary Subluxation + Chủ yếu ở trẻ em: tự phát hoặc sau chấn thương nhẹ hoặc nặng

+ Triệu chứng: vẹo cổ sang bên dai dẳng + Điều trị: hạn chế xoay cổ quay lại khi đang vị vẹo đó Axis (C2) Fractures + Là thân ddooots sống lớn nhất cột sống cổ + ginhf dáng duy nhất  nhiều

liệu gãy tùy vào lực và hướng của lực + Chiếm 18% trong tổng chấn thương cột sống cổ

** Odontoid Fractures + khoảng 60% gãy C2 có liên quan đến mỏm răng + Gãy Type 2 thường gặp nhất

+ Trẻ < 6 tuổi, đầu xương C2 có thể nổi bật lên và trông như gãy xương

** Posterior Element Fractures - hangman’s fracture:

+ Cơ chế: ngửa (treo cổ tự tử(

+ Điều trị: rigid cervical collar Fractures and

Dislocations (C3

through C7)

+ Giải phẫu: vùng gấp và duỗi nhiều nhất của cs cổ là C5- C6  dễ bị tổn thương

+ C5 gãy phổ biển nhất và bán trật khớp thường nhất C5-C6 + Khác: bán trật khớp của mỏi khớp hoặc gãy cuongs – laminae, mỏm gai, laminae, khối bên

+ Tổn thương tk: di lệch mặt khớp, nặng hơn với khóa diện khớp 2 bên Cột sống ngực: chia ra 4 loại:

Anterior wedge

compression injuries

+ Cơ chế: Axial loading with flexion produces + Hình thái học: số lượng nêm ít, phần trước bị ép >=25 % so với phía sau + Nhờ có khung xương sườn  gãy vững

+ Điều trị: nếu gãy ép đơn giản  vững  rigid brace Burst injuries + Cơ chế: vertical-axial compression

+ Điều trị: do thường gãy mất vững  cần cố định bên trong Chance fractures + Cơ chế: gập (khi đeo sealbel chỉ ngang bụng – không đúng cách)

+ Gãy ngang thân đốt sống + Thưởng tổn thương tạng trong ổ bụng hoặc sau PM + Điều trị: do thường gãy mất vững  cần cố định bên trong Fracture-dislocations + Thường khó xảy ra với đặc điểm giải phẫu xương cột sống

+ Nhưng với lực cùn mạnh hoặc gập quá mức cột sống  vỡ các thành phần phía sau (pedicles, facets, and lamina)

+ Vì lỗ đốt sống hẹp  gãy trượt  chấn thương tủy hoàn toàn + Điều trị: do thường gãy mất vững  cần cố định bên trong Thoracolumbar

Junction Fractures

(T11 through L1)

+ Vì có cs ngực cố định và cs lưng di chuyển + Thường mất vững

+ Cơ chế: acute hyperflexion and rotation (ngã từ trên cao hoặc lái xe oto)  ảnh thưởng đến nón tủy

+ Triệu chứng: rl chức năng bàng quang, ruột, giảm cảm giác và vận động của chi dưới

Lumbar Fractures + Hình thái học tương tự như ở đoạn ngực và ngực lưng

+ Vì chứa chùm đuôi ngụa  xác suất của tổn thương tủy hoàn toàn thấp Penetrating Injuries + Thường gây tổn thương tủy hoàn toàn

+ Hung khí: thường là dao hay đạn + Thưởng là tổn thương ổn định (trừ khi viên đạn phá hủy nhiều có ý nghĩa) Blunt Carotid and

Vertebral Artery

Injuries

+ Ghi nhận sớm có thể giảm nguy cơ đột quỵ não + Theo dõi trong trường hơp: (1) chấn thương cổ C1-C3, (2) gãy trượt cột sống cổ, (3) lỗ cạnh sống - foramen transversarium

Chance fractures

V Cận lâm sàng:

1 Cột sống cổ:

- Guideline hiện nay cho chấn thương cột sống: hạn chế di chuyển cs  nên có nhiều lựa chọn

- Dưới đây là công cụ sàng lọc nhằm xác định: tấm bàng cố định hay c-spine collar có nên dừng chỉ định để cho bn đi chụp xquang:

 Canadian C-Spine Rule – CCR:

Canadian C-Spine Rule A clinical decision tool for cervical spine evaluation.

Chú thích: MVC = motor vehicle collison; ED = emergency department

 National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria and Mnemonic:

National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria and Mnemonic A clinical

decision tool for cervical spine evaluation

- Hình ảnh học tia X (Se 97%)

 Xquang cổ: từ chẩm  T1 với:

+ AP view: tìm trật diện khớp 1 bên mà thấy ít hoặc ko thấy trượt trên phim nghiêng + Open-mouth odontoid view: toàn bộ mỏm răng, thấy đc C1 và C2

+ Lateral view: vai hạ thấp để thấy rõ cả 7 xương cs cổ, hoặc obtain a swimmer’s view

để thấy cổ thấp và ngực trên

 CT cổ: từ chẩm  T1 với sagittal and coronal view

- Lưu ý:

 Ko được tháo cervical collar cho đến khi đnahs giá và lượng giá cs cổ: sờ + di chuyển cổ

ở tất cả các mặt phẳng

 Nếu Xquang ko khảo sát rõ đc cs cổ dưới mà LS có nghi ngờ chấn thương  cđ Ctscan

 Ở một số bệnh nhân bị tổn thương mô mềm đáng kể  co thắt cơ cạnh cột sống có thể giới hạn mức độ nghiêm trọng của độ uốn và độ mở rộng mà bệnh nhân cho phép MRIcó thể là công cụ nhạy cảm nhất để xác định chấn thương phần mềm nếu được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi bị thương

 # 10% bệnh nhân bị gãy cột sống cổ thứ 2, cách chỗ gãy 1, ko liền kề  nên chụp xquang tổng thể

 Với spinal epidural hematoma,traumatic herniated disk, pinal cord contusions or disruption ko thấy trên CT  MRI (nếu huyết động ổn định)

2 Cột sống ngực và lưng:

- Chỉ định tương tự như cột sống cổ

- Hình ảnh học:

 Xquang:

+ AP view: mối liên kết của cuống và thân đốt sống, khoảng cách giữa các cuống sống, vị trí của diện khớp

+ Lateral view: tìm sự trượt, có gãy lún, gãy chance

 CT: tìm xem có gãy các thành phần cuống sau (pedicles, lamina, and spinous processes) , mức độ ép ống sống trong burst fracture

Ko ghi nhận ra có chấn thương tủy, đặc biệt là

chấn thương tủy ko hoàn toàn

Đánh giá thần kinh trong khám lần 2

Khó đánh giá bn có suy giảm ý thức hoặc có shock Khám lặp lại cẩn thận sau khi xử trí cấp cứu ban

đầu

3 Guidelines for screening patients with suspected spine injury:

- Vì bn cấn thương có thể ko được ghi nhận có chấn thương cột sống, nên đảm bảo hạn chế

cử động cột sống cho đến khi khám LS và hình ảnh học

a Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ:

- (1) Nếu có hiện diện của liệt nửa người hoặc tứ chi  là bằng chứng giả định có chấn thương cột sống

- (2) Sử dụng công cụ lâm sàng Canadian C-Spine Rule and NEXUS nhằm: Xác định nhu cầu của hình ảnh học  để rồi làm rõ chấn thương cs cổ

- Bn tỉnh táo (awake, alert, sober) + thần kinh bình thường + cơ năng ko đau cổ hay đường giữa, hoặc chấn thương ko nhớ - distracting injury: rất khó có gãy cổ hay mất ổn định cổ cấp

 bn nằm ngửa có thể cởi bỏ c-collar để rồi khám sờ cột sống

- Nếu sờ ko có đau đáng kể, yêu cầu bệnh nhân tự nguyện di chuyển cổ của mình sang 2 bên, gấp, duỗi

- Ko bao h được éo vào cổ bn, nếu ko đau cơ năng: ko cần thiết phải hình ảnh học + cởi bỏ c-collar an toàn

- (3) Bn mà có đau cổ hay sờ đau đường giữa: cần hình ảnh học  nhằm loại trừ có chấn thương cột sống hay ko

- Nếu được, CT từ cùng chẩm đến T1 với sagittal và coronal view

- Nếu ko thì xquang: lateral, AP, and open-mouth odontoid view  nếu ko rõ thì cđ CT

- Hình ảnh học nên được đánh giá:

 Gãy hay biến dạng thân xương/ mỏm khớp

 Mất sự liên kết ở mặt sau thần đốt sống (lỗ ống sống tràn ra phía trước)

 Tăng khoảng cách giữa các mỏm gai

 Hẹp lỗ ống sômgs

 Tăng khoảng mô mềm trước thân đốt sống

- Có thể chụp ở tư thế cổ gập và ngữa tự nguyện với lateral view  đánh giá có trượt đốt sống hay ko  nếu ko  bn ko có chấn thương cs cổ đã rõ  cởi c-collar an toàn

- Nếu film hình ảnh học có nghi ngờ hoặc ko rõ  giữ y c-collar + hội chẩn ngoại khoa

- (4) Nếu bn có suy giảm ý thức hay ko thể mô tả được triệu chứng của họ  chỉ định Hình ảnh học

 Lí tưởng nhấtCT từ chẩm  T1 với sagittal  coronal view

 Xquang: lateral, AP, and open-mouth odontoid, chỉ định CT nếu ko rõ chẩn đoán

- Ở trẻ em, CT là lựa chọn  Nếu CT toàn bộ cs bình thường + LS ổn định  tháo c-collar an toàn

- Tháo c-collar đặc biệt quan trọng vì nếu có phổi hay cơ quan khác bị hạn chế khi ko thể vận động bn được

- (5) Khi nghi ngờ, hãy để nguyên collar

b Nghi ngờ chấn thương cột sống ngực lưng:

- (1) Nếu có liệt nửa người hoặc mất cảm giác cùng ngực hoặc bụng: là bằng chứng giả định của chấn thương cột sống

- (2) Bn có thần kinh bình thường + tỉnh táo (awake, alert, and sober) + ko có cơ chế chấn thương ý nghĩa + ko đau cơ năng và thực thể đường giữa ngực và lưng: ko giống như có chấn thương ko ổn định  hình ảnh học ko cần thiết

- (3) Bn có đau cơ năng hoặc thực thể cs khi sờ + khiếm khuyết thần kinh + thay đổi ý thức +

cơ chế chấn thương đáng kể  CT scan hoặc xquang (AP và lateral view)

- (4) Với bn có chấn thương cột sống hoặc nghi ngờ  tiến hành lượng giá + điều trị

- (5) Nhanh chóng lượng gái bn có lượng nửa người hay tứ chi  để chuyển họ ra khỏi tấm ván cứng vì bn mà nằm trên ván cứng >2 h có nguy có cao loét tì đè - pressure ulcers

- (6) bn mà sau khi khám xong mà cần mổ cấp cứu thì nên vận chuyển cẩn thận sao cho cố định cột sống, chỉ loại bỏ c-collar hoặc ván cứng -rigid backboard trên bàn mổ