Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương ở trẻ em theo ATLS 10th 2020

Nội dung: Đại cươngLoại và mô hình chấn thương Đặc điểm riêng của bn nhi:•Kích thước, hình dạng, bề mặt vùng chấn thương•Xương •Tâm lí•Loại hình ảnh hưởng dài hạn •Thiết bịAirwayBreathCirculation and shockHồi sức tim phổi Chấn thương ngựcChấn thương bụngChấn thương đầuChấn thương tủy sốngChấn thương cơ xương khớpNgược đãi TE Child MaltreatmentDự phòng Tóm tắt

Chapter 10 – Pediatric trauma

Pham Dang Tuan 28-9-2022

 Nội dung:

- Đại cương

- Loại và mô hình chấn thương

- Đặc điểm riêng của bn nhi:

- Circulation and shock

- Hồi sức tim phổi

- Chấn thương ngực

- Chấn thương bụng

- Chấn thương đầu

- Chấn thương tủy sống

- Chấn thương cơ xương khớp

- Ngược đãi TE - Child Maltreatment

- Dự phòng

 > 10 triệu trẻ/năm có chấn thương, 1/6 trẻ đến ED cần điều trị chấn thương

 > 10.000 trẻ / năm tử vong vì chấn thương nghiêm trọng

- Tỉ lệ bệnh tật và tử vong do chấn thương > tất cả các bệnh chính bệnh ở trẻ em và thanh niên

- Trên toàn cầu, tai nạn giao thông đường bộ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ vị thành niên

- Nguyên nhân hàng đầu của hồi sức không thành công ở bệnh nhi với chấn thương nặng do thất bại để đảm bảo:

 Đường thở

 Không khí

 Nhận biết các phản ứng với trong ổ bụng

 Xuất huyết nội sọ

II Các loại hình và mô hình chấn thương:

1 Loại hình chấn thương gây tử vong:

- Phương tiện xe máy: nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở TE mọi lứa tuổi, kể cả TE trên xe, đi bộ hoặc đi xe đạp

- Khác (giảm dần):

 Chết đuối – drowning

 Cháy nhà - house fires

 Bị giết – homicides: gồm bạo hành - maltreatment (<1 tuổi), do đạn (>1 tuổi + thanh thiếu niên)

 Té ngã: xảy ra phần lớn trong tất cả chấn thương ở TE, nhưng ko thường gây tử vong

2 Cơ chế phổ biến và mô hình chấn thương phổ biến tương ứng:

- Nên giả định tổn thương đa hệ thống cơ quan, cho đến khi được cm khác

- Bảng cơ chế và tổn thương liên quan phổ biến ở TE

 Chuyển sớm bệnh nhi đến cơ sở có khả năng điều trị đa chấn thương TE là tối ưu

- Pediatric Trauma Score – là công cụ dùng để tìm ra sớm bn TE có chấn thương đa hệ thống

The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child - Journal of Pediatric Surgery III Đặc điểm riêng của bn TE:

- Các đánh giá và xử lý ưu tiên bệnh nhân nhi khoa bị chấn thương cũng giống như người lớn

- Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý học riêng + kết hợp vơi cơ chế chấn thương  để tạo ra thương tích riêng biệt, Vd:

 Chấn thương nhi khoa nguy hiểm nhất: chấn thương cùn liên quan đến não

 Khó thở, giảm thông khí, thiếu oxy = 5 x hạ V (với biểu hiện hạ HA ở bn bị chấn thương dai dẳng)

 Do đó, phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhi bị chấn thương nhấn mạnh quản lý tích cực đường thở và hô hấp

 Do ratio of a child’s body surface area / body mass lớn

 Gây: có thể phát triển nhanh chóng và làm phức tạp việc điều trị bệnh nhi bị hạ huyết áp

2 Xương:

- Bộ xương của trẻ bị vôi hóa không hoàn toàn với nhiều trung tâm tăng trưởng đang hoạt động và linh hoạt hơn hơn của một người lớn  gãy xương ít xảy ra ở trẻ em, ngay cả khi chúng đã bị tổn thương cơ quan nội tạng lâu dài (trung thất)

- Một bệnh nhi có gãy xương sườn hoặ sọ não  cho thấy có truyền một lực lớn  có thể cótổn thương nội tạng cơ bản: tổn thương não, giập phổi

3 Tâm lí:

- Có ý nghĩa lâm sàng

- Trẻ nhỏ, cảm xúc không ổn định  hành vi tâm lý thoái lui khi căng thẳng, đau đớn

- Trẻ lớn có khả năng hạn chế để tương tác với những cá nhân xa lạ ở những nơi xa lạ, khai thác bệnh sử, khám LS

 Bác sĩ lâm sàng hiểu những các đặc điểm này  sẵn sàng xoa dịu một đứa trẻ bị thương

4 Ảnh hưởng lâu dài của chấn thương:

- Không giống như người lớn, trẻ em phải phục hồi từ sự kiện đau buồn  sau đó tiếp tục quá trình sinh trưởng và phát triển bình thường

- Tiềm năng ảnh hưởng sinh lý và tâm lý của chấn thương rất quan trọng, đặc biệt với bất thường về:

 Chức năng lâu dài

 Phát triển và tăng trưởng bị biến dạng

 Chức năng não, điều chỉnh tâm lý, hoặc chức năng hệ thống cơ quan có thể tổn thương nhỏ nhưng để lại sau này

- NC:

 60% TE có chấn thương đa hệ thống: sẽ thay đổi nhân cách sót lại sau 1 năm xuất viện

 50 % cho thấy khuyết tật về nhận thức và thể chất

 50% trẻ bị thương nặng: có ảnh hưởng đến xã hội, tình cảm, khả năng học tập

 2/3 số anh chị ko bị thương có ảnh hưởng về nhân cách và cảm xúc trong gia đình

 Thương tích của trẻ gây căng thẳng cho mối quan hệ cá nhân của cha mẹ, bao gồm cả khó khăn về tài chính và việc làm

- Chấn thương có thể không chỉ ảnh hưởng đến sự sống còn của trẻ mà còn ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc đời đứa trẻ trong nhiều năm tới:

 Tổn thương qua các trung tâm tăng trưởng  có thể gây ra sự tăng trưởng bất thường (vd xương đùi: ảnh hưởng đến chiều dài  có thể dẫn đến khuyết tật suốt đời về chạy

và đi bộ.)

 Nếu vết gãy đi qua trung tâm tăng trưởng của một hoặc nhiều xương đốt sống ngực 

có thể bị cong vẹo cột sống, chứng kyphosis, gibbus deformity

 Bức xạ ion hóa (trong đánh giá bệnh nhân bị thương)  có thể làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh khối u ác tính  nên dùng khi cần thiết, ảnh hưởng đến điều trị hay là pp khác ko chẩn đoán được

- Không có khả năng thiết lập và / hoặc duy trì đường thở  tình trạng thiếu oxy và thông khí:

là nguyên nhân phổ biến nhất gây ngừng tim ở trẻ em  Do đó, đường thở của trẻ em là ưutiên hàng đầu

- Điểm “A” của các ABCDE của đánh giá ban đầu là ở trẻ em cũng như ở người lớn

- Mục đích: cung cấp đầy đủ oxy cho mô

a Giải phẫu:

- Trẻ càng nhỏ, tỷ lệ giữa kích thước của sọ và kích thước mặt giữa càng lớn

- Xương chẩm lớn  cột sống cổ có xu hướng uốn cong thụ động  cổ họng phía sau bị lệch

ra phía trước

 Đảm bảo mặt phẳng của mặt giữa được // với bảng cột sống = 1 tấm đậm mỏng 2-3 cm dưới toàn bộ thân trẻ  đầu sẽ ở vị trí trung gian

Positioning for Airway Maintenance A The large occiput causes passive flexion of the cervical spine

B Placement of a 1-inch layer of padding beneath the infant’s or toddler’s entire torso will preserve

neutral alignment of the spinal column

- Các mô mềm của một hầu họng của trẻ sơ sinh (tức là lưỡi và amidan) tương đối lớn so với các mô trong miệng  có thể ảnh hưởng đến quan sát vùng thanh quản

- Thanh quản của trẻ có hình phễu, cho phép dịch tiết để tích tụ trong vùng dưới hầu họng - retropharyngeal area

- Thanh quản và dây thanh âm có nhiều đầu hơn và trước cổ hơn  Dây thanh âm thường xuyên khó quan hơn khi đầu của trẻ ở tư thế giải phẫu bình thường - nằm ngửa (đầu xu hướng hơi gập) khi đặt NKQ  nên để đầu ở tư thế trung gian nhằm bảo vệ cs cổ tối ưu hơn

- Khí quản của trẻ sơ sinh dài khoảng 5 cm và phát triển lên 7 cm (# 18 tháng)

 LS: Nếu không đánh giá đúng độ dài ngắn  có thể dẫn đến việc NKQ đi vào phế quản P

 thông khí ko đủ, chấn thương cơ học

- Độ sâu NKQ - endotracheal tube (ETT) nên được tính bằng 3x độ dài khí quản TE (vd: ETT 4.0

sẽ cách nướu 12 cm là đúng)

- Sụn nhẫn - cricoid ring: là nơi nhỏ nhất  nên đặt NKQ uncuff

b Xử trí:

- Chung ban đầu:

 Ở một đứa trẻ thở tự nhiên + một phần tắc nghẽn đường thở  tối ưu hóa đường thở bằng cách: giữ mặt phẳng của mặt // với mặt phẳng của cáng hoặc giường đẩy – gurney + hạn chế chuyển động của cs cổ

 Thủ thuật nâng hàm + hạn chế cử động cổ (để mở đường thở)  tiếp theo, làm sạch miệng và hầu họng  cung cấp oxy

 Nếu bn nhi ko có ý thức, duy trì đường thở bằng cơ học là cần thiết, trước đó ta phải cung cấp oxy đầy đủ

- (1) Oral Airway:

 Chỉ định: bệnh nhi mất ý thức vì có thể có nôn (nếu gag reflex còn nguyên vẹn)

+ TE có dấu hiệu của suy thông khí

+ TE có hạ V máu đáng kể + depressed sensorium hoặc cần can thiệp PT

 Dụng cụ: NKQ uncuff (vì có sụn nhẫn giữ lại) qua đường miệng

 Kích thước: ước lượng bằng (1) kích thước lỗ mũi - external nares hoặc (2) đầu ngón taynhỏ nhất của bệnh nhi hoặc (3) Lengthbased pediatric resuscitation tapes

 Kỹ thuật: protocol đặt NKQ cấp cứu = drug-assisted or drugfacilitated intubation = rapid sequence intubation

Algorithm for Drug-Assisted Intubation/Rapid Sequence Intubation in Pediatric

+ Atropine cũng làm khô dịch tiết miệng  cho phép quan sát được mốc đặt NKQ

 Sau khi đặt xong NKQ: đầu ống qua khỏi thanh môn – glottic tầm 2-3 cm  kiểm tra xem có đúng vị trí chưa:

+ Nếu rồi thì cố định: xác nhận lần 1: đúng khi nghe theo 2 đường nách – axillae để đánh giá rì rào phế nang đủ 2 bên

+ Nếu ko được (sau khi đã dùng thuốc tê) thông khí 100% oxy = túi mặt nạ tự phồng - self-inflating bag-mask cho đến khi giải quyết dứt điểm đường thở

https://www.youtube.com/watch?v=-o1CGStQr4k

Self-inflating bag-mask

 Xác nhận đúng vị trí lần 2 bằng dụng cụ:

+ Real-time waveform capnograph:

+ Colorimetric end-tidal carbon dioxide detector:

+ Esophageal detector device:

+ Vì trẻ nhỏ có khí quản ngắn, bất kì chuyển động của đầu có thể dẫn đến: sự dịch chuyển của EET, hoặc vô tình rút nội khí quản, hay đưa NKQ vào phế quản thân P, hoặc

ho nhiều do kích thích góc carina bằng đầu ống  mà thường ko được ghi nhận trên LS cho đến khi có sự tiến triển xấu đi nguy trọng - deterioration  nên luôn đánh giá âm thở định kì

+ Nếu có bất thường về vị trí EET  nhanh chóng xử trí, nếu ko được thì rút ống rồi đặt lại

 Nguyên nhân phổ biến gây tình trạng xấu đi ở bn đã đặt NKQ: “Don’t be a DOPE” (D for dislodgment, O for obstruction, P for pneumothorax, E for equipment failure)

+ Needle cricothyroidotomy: hiếm được chỉ định ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, được thực hiện ở trẻ lớn mà có màng nhẫn giáp dễ sờ thấy (thường >12 tuổi)

https://vimeo.com/160505223/cae599b580?

embedded=true&source=vimeo_logo&owner=50457304

Giảm độ bão hóa

oxy máu – SaO2

Sử dụng cụm từ ghi nhớ “Don’t be a DOPE” để ghi nhận những nguyên nhân dễ gây nên tình trạng tiến triển xấu hơn ở bn đã đặt NKQ:

+ D—Dislodgment – lệch vị trí: Do giải phẫu  nên cố định chắc + sử dụng dụng cụ theo dõi nếu chuyển viện

+ O—Obstruction: Do tiết dịch hoặc thứ phát sau gấp khúc (đường kính của các ống nhỏ)  hút chất tiết + thay ống khi cần thiết

+ P—Pneumothorax: Do chấn thương hoặc barotrauma liên quan thở máy  giải nén

+ E—Equipment failure: Do các máy Ventilators, pulse oximeters, and oxygen deliver có thể hoạt động sai  kiểm tra máy thường xuyên

2 Breathing:

- “Key” để lượng giá + xử trí hơi thở và thông khí ở TE bị chấn thương: thất bại trong trao đổi khí (sự oxy hóa và sự thải C02)

- Thường do nguyên nhân cơ học: TKMP, giập phổi sau chấn thương, hít phải,…  giải quyết bằng: tube thoracostomy, assisted ventilation

a Breathing and Ventilation:

- Tần số thở ở TE giảm theo tuổi

- Tidal volumes – V sống: trung bình 4-6 mL/kg ở trẻ sơ ssing và trẻ em, có thể tăng nhẹ lên

6-8 mL/kg, hoặc thỉnh thoảng khi có thông khí cơ học thì lên đến 10 mL/kg

- Chú ý:

 Mặc dù phần lớn bag-mask devices cho TE đã được thiết kế để giới hạn P từ tay bác sĩ đến đường thở của trẻ, nhưng vẫn có tìm tàng khả năng vỡ phế nang y khoa - iatrogenic barotrauma (do đường khí phế quả và phế nang trẻ chưa trưởng thành)

pulmonary-barotrauma-during-invasive-mechanical-ventilation-in-adults#H1

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-management-and-prevention-of- Sử dụng bag-mask device của người lớn cho TE  tăng nguy cơ gây barotrauma,

 Khuyến cáo pediatric bag-mask cho TE < 30 kg

- Thiếu oxy:

 Sinh lí bệnh:

+ Ban đầu với giảm thông khí  toan hô hấp (bất thường axit - bazo phổ biến nhất trong hồi sức TE bị chấ thương)

+ Sau đó, biểu hiện ngưng tim

 Với thông gió và tưới máu đầy đủ, một đứa trẻ nên được có khả năng duy trì độ pH tương đối bình thường

 Nếu ko được thông khí + tưới mái đủ, ta cố gắng khắcphục tình trạng nhiễm toan bằng natri bicarbonat  có thể dẫn đến tăng C02 máu nhiều hơn + tình trạng nhiễm toan tồi

tệ hơn

b Needle and Tube Thoracostomy:

- Chấn thương mà gây vỡ cấu trúc màng phổi  hemothorax, pneumothorax, and

hemopneumothorax  gây hậu quả tương tự như người lớn

- Xử trí: gồm 2 kĩ thuật - Needle and Tube Thoracostomy:

- (1) Giải nén TKMP màng phổi áp lực bằng Needle Thoracostomy:

 Vị trí: bờ trên xương sườn số 3, đường giữa đòn

 Vị trí: khoang gian sườn 5, hơi trước của đường nách giữa (tương tự như TE và người lớn)

 Kĩ thuật:

+ Tạo đường hầm – Tunneling: quan trọng vì thành ngực TE mỏng

+ Đưa ống vào: hướng lên trên + ra sau dọc theo thành ngực

Khác nhau giữa vị trí needle thoracostomy vs chest tube

- Lựa chọn:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5723764/

3 Circulation + Shock:

- “Key” để lượng giá + điều trị hệ tuần hoàn ở bn nhi bị chấn thương bao gồm:

a Ghi nhận sự tổn thương tuần hoàn:

- Có thể có mất máu lớn

- TE có một khoảng dự trữ sinh lí  cho phép duy trì HATT trong 1 khoảng bình thường, thậmchi khi có shock (đường thẳng màu tím)

- Và giảm đến hơn 30% V máu ở TE mới biểu hiện giảm HATT

- Nhịp tim nhanh  nhịp tim chậm: khi mất 45% V

 Nên: “key” duy nhất trong việc đánh giá sớm của giảm V là:

 Nhịp tim nhanh

 Tưới máu da nghèo nàn

- Nếu có thể, bs PT nên đánh giá trẻ cần thiết để điều trị cho trẻ bị chấn thương

- Chú ý:

 Nhịp tim nhanh: mặc dù là đáp ứng ban đầu của giảm V, nhưng nó cũng có thể do nguyên nhân khác: đau, sợ hãi, căng thẳng tâm lí

 Dấu hiệu mất máu tinh vi ở TE:

+ Sự suy yếu của xung ngoại vi,

+ Thu hẹp áp suất mạch máu < 20 mm Hg

+ Đốm da - skin mottling (thay thế cho da mềm mại – clammy ở trẻ ss và trẻ nhỏ)+ Chi lạnh: so với da ở thân

+ Giảm mức độ ý thức (giảm với kích thích đau)

 Các dấu hiệu muộn hơn:

+ Hạ HA

+ Các chỉ số tưới máu cơ quan: lượng nước tiểu

- Thay đổi dấu hiệu sinh tồn của các cơ quan phụ thuộc vào V mất cụ thể:

- HA ở trẻ:

 HATT trung bình ở TE = 90 mm Hg + 2 x tuổi

 Giới hạn dưới của HATTở TE = 70 mm Hg + 2 x tuổi

 HATTr ở trẻ = 2/3 HATT

 Hạ HA khi tình trạng shock mất bù với mất 45% V máu

 Khi đó có kèm: nhịp tim nhanh  nhịp tim chậm đột ngột

 Truyền nhanh dịch đẳng trương + máu

Lỗi hay mắc Dự phòng

Thất bại trong ghi nhận và

điều trị shock cho trẻ

+ Nhịp tim nhanh: có thể là dấu hiệu sinh lí bất thường duy nhất+ Ghi nhận trẻ có tăng dự trữ sinh lí

+ Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn bình thường theo tuổi+ Cẩn thận đánh giá lại kiên nhẫn: làn da lốm đốm và giảm ý thức tinh tế

b Xác định trọng lượng và V máu tuần hoàn:

- Phương pháp đơn giản và nhanh nhất để xác định cân nặng của trẻ để tính toán chính xác thể tích chất lỏng và liều lượng thuốc là:

 Nhờ người chăm sóc - ask a caregiver

 Nếu ko  length-based resuscitation tape

c Đánh giá tĩnh mạch - Venous Access:

- Mục đích: Đánh giá V tĩnh mạch ở trẻ nhỏ bị giảm V tuần hoàn

- Shock giảm V nghiêm trọng thường do nguyên nhân: vỡ mm trong ngực, trong ổ bụng, hoặc

mm lớn

- Kỹ thuật: Seldinger technique

- Nếu đã cố gắng 2 lần với Tm dưới da mà đánh giá ko được  intra-osseous infusion = kim tủy xương - bone-marrow needle 18 Gauge ở trẻ sơ sinh, 15 Gauge ở trẻ lớn

https://www.youtube.com/watch?v=KHXSfh2ZRDM

Intraosseous Infusion, A Distal femur, B Proximal tibia

- Các vị trí thường dùng ở TE:

 TM dưới da ngoại vi:

+ (1) Hố khuỷu tay - Antecubital fossa

+ (2) TM hiển - saphenous vein ở mắt cá chân

 Trong xương - Intraosseous placement:

+ (1) Trước giữa xương chày – Anteromedial tibia, cụ thể là đầu gần xương chày + dưới

củ chày (được ưu tiên hơn vì xương xốp nhiều hơn);

+ (2) Đầu xa xương đùi

+ Biến chứng: viêm mô tế bào, viêm tủy xương, hội chứng khoang, và gãy xương can thiệp

- Dựa vào cân nặng của trẻ

- Xuất huyết biểu hiện rõ nhất khi mất 25% V máu ở TE

- Truyền dịch ở Guideline cũ:

 Ban đầu: bolus 20 mL/kg IV dịch tinh thể đẳng trương đã làm ấm

 Đánh giá đáp ứng: có thể bổ sung thêm 1-2 liều: bolus 20 mL/kg dịch tinh thể đẳng trương

 Nếu vẫn còn xuất huyết sau 2-3 liều bolus trên  truyền HC khối với 10 mL/kg

- Truyền dịch Guideline nay:

 Chuyển từ hồi sức dịch tinh thể sang "hồi sức kiểm soát tổn thương - damage control resuscitation”

 Mục đích: dường như làm gián đoạn bộ ba chết chóc - lethal triad: hạ thân nhiệt, nhiễm toan, và rối loạn đông máu do chấn thương

 Bao gồm: hạn chế truyền dịch tinh thể + sử dụng sớm các tỷ lệ cân bằng: HC khối + HT tương đông lạnh + TC

- Đối với các cơ sở chưa sẵn sàng tiếp cận các sản phẩm máu  hồi sức dịch tinh thể vẫn là một giải pháp thay thế được chấp nhận cho đến khi chuyển sang một cơ sở thích hợp

- Theo dõi cẩn thận những trẻ bị thương: xem có đáp ứng với việc hồi sức bằng chất lỏng + tưới máu đầy đủ của các cơ quan

- Huyết động bình thường khi:

 Nhịp tim chậm lại (phù hợp với sinh lí theo tuổi)

 Lượng nước tiểu: 1 to 2 mL/kg/hour (phụ thuộc tuổi)

- TE thường có 1 trong 3 phản ứng với sự hồi sức bằng chất lỏng:

 Responders: khi (1) phần lớn trẻ sẽ đáp ứng với chỉ dịch tinh thể mà ko cần máu, hoặc (2) nhiều trẻ sẽ đáp ứng với dịch tinh thể + máu