SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

• Phó chủ tịch Hội Điều trị Vết thương HCMC

NỘI DUNG

I.MỘT SỐ KHÁI NIỆM

SILENT EPIDEMIC

bảo hiểm y tế

I.MỘT SỐ KHÁI NIỆM

TẦN SUẤT

Chuẩn bị nền vết thương

Vincent Falanga, 2000 Gary Sibblad

Vincent Falanga, 2000 Gary Sibblad

Lành thương môi trường ẩm ở lợn

Gorge Winter, 1962

Gorge Winter, 1962

Lành thương môi trường ẩm ở người

Hinman/ Maibach 1963

Giả thuyết về mủ “Laudable Pus”

Giả thuyết về mủ “Laudable Pus”

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

Các giai đoạn lành vết thương

Vết thương

Giai đoạn viêm

Giai đoạn tăng sinh

Các giai đoạn lành vết thương

8

Tức thời – Đáp ứng mạch máu

ChấnthươngVết thương hởdaChảymáuCục máuđông

Giaiđoạnviêm

• Bắtđầuchukỳlànhvếtthương

• Kéodàitừlúcchấnthươngđến 3-7 ngày (4 – 6 ngày)

• Phùnề, hồng ban, viêm, đau

• Cácmạchmáutạocụcmáuđôngngănngừachảymáuvàmấtdịchthêm

• Tiểucầuphóngthíchyếutốtăngtrưởngđểkíchhoạchquátrìnhlànhvếtthương

• Vếtthươngtiếtdịchvàlàmsạchbềmặt, cungcấpchấtdinhdưỡngđếnvếtthương

1 0

2 Giai đoạn tăng sinh(Tái tạo)

• Kéo dài 4 -24 ngày,thay thế bằng các tế bào tương đương

• Gồm 3 quá trình: lên mô hạt, co vết thương và biểu mô hóa

Lên mô hạt

•Chất collagen & chất nền cung cấp các mao mạch mới tạo nên mô liên kết

Co vết thương

•Các nguyên bào sợi kết tập quanh vết thương để kéo các bờ vết thương lại với nhau

Biểu mô hóa

•Bắt đầu khi các mô hạt đã lấp đầy giường vết thương Các tế bào biểu mô bắt nguồn từ bờ vết thương, nang lông, nang bã hoặc tuyến mồ hôi

3 Giai đoạn trưởng thành(Sửa chữa)

•Kéo dài từ 21 ngày đến 2 năm

• Được thay thế bởi mô liên kết

• Bắt đầu khi vết thương được lấp đầy và tái tạo bề mặt

• Các sợi collagen tái tổ chức, tái cấu trúc và trưởng thành tạo sức mạnh đàn hồi vết thương, hình thành mô sẹo

• Mô sẹo chỉ chắc bằng 80% mô ban đầu

Đáp ứng tế bào

• Platelet : Phóng thích Fibronectin & PDGF ( Platelet derived growth factor )

• Fibronectin kết hợp với receptors trên bề mặt TB để kích thích hoạt động

thực bào

• Lymphocytes vào VT để hỗ trợ Macrophage thực bào các VK& kích thích

Macrophage để tạo ra prostaglandins nhằm duy trì dãn mạch & tăng tính thấm thành mạch nếu cần thiết

• Macrophage : PDGF & FGF ( giúp thu hút & tăng sinh các Fibroblast nhằm

tạo ra các sợi collagen ) Fribronectin cũng kích thích hoạt động của Fibroblast

• Fibroblast : là key cell , tạo ra collagen & ECM ( extra- cellular matrix )

VAI TRÒ TB SỪNG

VAI TRÒ ĐẠI THỰC BÀO

VAI TRÒ NGUYÊN BÀO SỢI

Các nghiên cứu về quá trình lành thương

Cấp độ tế bào

– Tiểu cầu

– Bạch cầu

– Nguyên bào sợi

– Tế bào nội mạc mạch máu ( Vascular

 Pro inflammatory cytokines

 Tissue necrosis factor – α ( TNF- α )

 Matrix metalloproteinases (MMPs)

VAI TRÒ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG(GF )

PDGF (PLATELET DERIVED GF ) PLATELETS, FIBRO… MACROPHAGE, KERATI KT: ↑ FIBROBLASTS

T Đ: FIBRO, ENDO Cells

T Đ: FIBRO, KERATINO

PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG

THEO LÀNH VẾT THƯƠNG

THEO DIỄN BIẾN

Vết thương cấp và mạn tính

 Mất tính liên tục của cơ quan hoặc mô

 Tiếp nối bới quá trình lành phức tạp để phục hồi toàn vẹn mô.

 Dựa trên thời gian lành, vết thương được phân loại là cấp hoặc mạn tính

Vết thương cấp: vết thương mới – bao gồm có chảy máu và lành tối đa trong 3–4 tuần

Vết thương mạn: bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cản trở– lành kéo dài hơn

Giai đoạn viêm kéo dài   

Các yếu tố ảnh hưởng lành VT

Nói chung, các yếu tố ảnh hưởng bất lợi cho quá trình lành thương có thể được ghi nhớ bằng cụm từ “ DIDN'T HEAL ” :

D = Diabetes:

(Đái tháo đường)

Ảnh hưởng kéo dài của bệnh đái tháo đường gây suy yếu quá trình lành thương do giảm cảm giác và dòng chảy

động mạch Thêm vào đó, những đợt mất kiểm soát đường huyết cấp tính có thể ảnh hưởng đến quá trình lành

thương do giảm công suất tim, tưới máu ngoại biên và gây suy yếu sự thực bào của bạch cầu đa nhân

I = Infection:

(Nhiễm khuẩn)

Nhiễm khuẩn gây tiêu hủy collagen Phơi nhiễm với vi khuẩn là điều kiện cần nhưng chưa đủ để gây nhiễm khuẩn vết thương Vật chủ dễ bị tổn thương và môi trường vết thương cũng là điều kiện cần Vật thể lạ (kể cả chỉ khâu) cũng có khả năng gây nhiễm khuẩn

T = Tissue necrosis

(Hoại tử mô)

Hậu quả của thiếu máu tại chỗ hay toàn thân, tổn thương do bức xạ, gây suy yếu quá trình lành thương.

H = Hypoxia

(Thiếu oxy tại mô)

Thiếu oxy tại mô vì co mạch tại chỗ do hoạt động giao cảm quá mức có thể xảy ra vì thiếu tưới máu, đau dai

dẳng , giảm thân nhiệt, đặc biệt là vùng xa của chi

Cạnh tranh giữa các vết thương trong việc thu hút chất nền cần thiết cho quá

trình lành thương gây suy yếu quá trình lành thương tại tất cả các vết thương

L = Low temperature:

(Nhiệt độ thấp)

Nhiệt độ tương đối thấp tại vùng ngoại biên của chi trên và chi dưới (giảm nhiệt độ từ 1-1,5oC [2-3oF]

so với thân nhiệt bình thường của cơ thể) là nguyên nhân gây chậm lành thương tại chỗ.

Yếu tố toàn thân

4 Béo phì

•Giảm tưới máu & thiếu máu vùng mô mỡ dưới da

• Tăng áp lức ở bờ vết thương

• Mô giảm mạch máu sẽ dễ bị tổn thương áp lực hơn

• Các nếp da là nơi trú ẩn vi sinh vật tăng trưởng ở vùng ẩm ướt, góp phần vào nhiễm trùng và tổn thương mô

Yếu tố toàn thân

6 Nghiện rượu

Rượu gây rối loạn:

Yếu tố toàn thân

6 Hút thuốc lá

Hút thuốc gây:

thương, cản trở tái tạo biểu mô, giảm xản xuất chất nền ngoại bào

nguy cơ vi thuyên tắc và thiếu máu

Yếu tố toàn thân

• Vitamins A, B complex & C giúp hỗ trợ biểu

mô hóa và tạo collagen

• Carbohydrates & mỡ cung cấp năng lượng cần cho chức năng tế bào

• Thiếu Carbohydrates & mỡ có thể đưa đến phân hủy protein

• Thiếu nước dẫn đến mất cân bằng điện giải

và giảm chức năng tế bào

ĐIỀU TRỊ

Control & Treat I nfection

Control Exudate, Hydration M oisture

Cleansing, D ebridement

Protection, Moisturising E dge

.

.

.

Mô hình chuẩn bị nền vết thương

Sibbald et al: 2000, 2003, 2007, WHO 2010, 2011

BN có vết thương mãn tính

Chăm sóc tại vị trí vết thương

Infection / Nhiễm khuẩn (bề mặt/ sâu) Inflamation / Viêm

Infection / Nhiễm khuẩn (bề mặt/ sâu)

I nflamation / Viêm

Moisture / Độ ẩm Cân bằng

Moisture / Độ ẩm Cân bằng

Bệnh nhân là trung tâm: Kiểm soát đau Điều trị nguyên nhân:

CLEANSING & DEBRIDEMENT

Tại saocầncắtlọcWound Bed Preparation  

Identify & Remove local barriers

(e.g Biofilm, Necrotic tissue, Slough)

To Promote wound healing

Nền VT tốt là điều kiện tiên quyết giúp việc sử dụng các sản phẩm chăm sóc VT phát huy hiệu quả

• Mô chết, mô hoại tử, giả mạc là môi trường tốt cho sự phát triển của VK

• Sự hiện diện của mô hoại tử sẽ ảnh hưởng tiến trình lành của VT chức ( cản trở tổ chức hạt hình thành & hiện tượng biểu mô hóa

• Sự hình thành màng Biofilm, giúp VK đề kháng lại với Kháng sinh thông thường

ĐÁNH GIÁ BN

TUẦN HOÀN TAI CHỔ ?

LÀNH VT CÓ PHẢI LÀ MỤC TIÊU THỰC SỰ ?

CẮT LỌC CÓ CẦN THIẾT KIỂM SOÁT CÁC TRIỆU CHỨNG ?

NHU CẦU CẮT LỌC ?

CÁC MÔ CHẾT CÓ BỊ BONG RA & RANH GIỚI RÕ ?

CẮT LỌC VT THEO PP TRUYỀN THỐNG

MÔ CHẾT VẪN CÒN

CẮT LỌC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

PHẪU THUẬT CẮT LỌC VT

BC TT ↓ ?

AUTO

DEBRI

CHEM DEBRI

CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT LỌC

Phương pháp CƠ HỌC ( Mechanical )

• Sharp debridement

• Laser debridement

• Ultrasound debridement

Hydration

Cellular Burden Bacterial Burden

CONTROL & TREAT INFECTION

Hệ vi sinh vật

Formation of Biofilm

Dispersion of planktonic bacteria & biofilm fragments from mature

biofilms

Inflammatory host response

Systemic infection

Màng biofilm ảnh hưởng đến quá trình lành thương như thế nào?

Hình thành màng biofilm

Kích hoạt hệ miễn dịch

Đại thực bào bao phủ

Phóng thích proteases & ROS

Hủy hoại collagen và

các yếu tố tăng tưởng

Viêm và không thể

lành thương

Clean Wounds Heal Faster.

41

Biofilms are a major barrier to wound healing.

Cleansing is an important part of Wound Bed Preparation.

1. Commercial Wound Cleansers

•. bacterial growth may be present

•. within 24 hours of opening

3. Sterile Water

•. nonpyrogenic, hypotonic and

no antimicrobial or bacteriostatic agents

4. Povidone Iodine

• broad spectrum antimicrobial solution effective against variety of pathogens

• cytotoxic to healthy cells & granulating tissues dries &

discolor wound bed

• may cause local irritation to periwound skin

5. Hydrogen Peroxide

•. not recommended in

wounds with sinus tracts

•. some studies on its efficacy

and not recommended to

use for period longer

than 7 – 10 days

• contain detergent & preservatives

• less force is required to remove bacteria &

• cellular debris

• best suited for wounds with adherent cellular

• debris & necrotic wounds

• slow down the growth of bacteria, molds,

• fungi and extend product shelf life

Long lasting antimicrobial activity

4 3

The minimum concentration of 30-40 ppm of silver is needed in the wound bad to be effective.

Releases almost immediately about 35 ppm of Silver, and that, once stationary phase is achieved, the concentration of Silver is maintained above 60

ppm during more than 7 days.

Silver

Silver Dressing Guidelines

Silver dressings should not be used in the absence of indicators of infection,

unless there is a clear rationale for their use to prevent infection in high risk patients/wounds

“In general, antimicrobial dressings should be used initially for two weeks only.”

(Best Practice statement 2011)

Topical antimicrobial dressings are

not indicated because bioburden is

not causing clinical problems

Systemic antibiotics plus topical antimicrobial dressing Topical antimicrobial dressing

CONTROL EXUDATE, MANAGE EXCORIATION

Why Exudate Increase ?

1. Patients’ condition – venous hypertension, cardiac failure

2. Wound type – burns, extensive ulceration

3. Inflammation & Infection

4. Non viable tissue

5. Choice of dressing

Exudate Related Problems

1. Maceration

2. Excoriation & erosion

3. Periwound skin break down

4. Infection

Problems can be reduced by:

5. Minimize skin contact with exudate

6. Use of skin barrier

7. Atraumatic dressing

8. Method of fixation

Chọn lựa loại băng gạc phù hợp

Không Ít Trung bình Nhiều

Mối liên quan giữa ĐAU và quá trình thay băng

EPITHELIAL (EDGE) ADVANCEMENT

Vì sao rìa vết thương không tiến triển

• Là dấu hiệu rõ ràng nhất của việc lành thương không tốt

• Có thể là dấu hiệu sự có mặt của lượng lớn vi khuẩn hoặc nhiễm trùng

• Ở cấp độ tế bào, thiếu sự di chuyển của các yếu tố lành thương có thể do nhiều yếu tốt

– Tế bào vết thương không đáp ứng (keratine, sợi nguyên bào)

– Phản ứng viêm quá mức

– Hoạt động bất thường của protease có thể phá hủy ECM mới hình thành

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Hyperbaric oxygen

Hút áp lực âm (VAC )

Các sản phẩm chứa Yếu tố tăng trưởng

Các sản phẩm thay thế da như :

Integra ( thay thế trung bì) Apligraf ( thay thế da toàn lớp

Kết luận

(-)

(+)

Kết quả= chậm lành vết thương

 Vết thương mạn tính xuất hiện với lành vết thương chậm

 Kết quả của đáp ứng viêm quá mức và kéo dài

 Đặc trưng bởi hoạt động tế bào bất thường

 Vết thương mạn tính xuất hiện với lành vết thương chậm

 Kết quả của đáp ứng viêm quá mức và kéo dài

 Đặc trưng bởi hoạt động tế bào bất thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. A World union of wound healing societies’initiative : Wound exudate and the role of dressings – A consensus document

London : MEP Ltd 2007

2. S.Meaume (2012).” Management of chronic wounds with an innovative a absorbent wound dressings “ Journal of wound care

vol 21No 7,315-322

3. Carol Paustian BSN,RN,CWOCN (2002).” The use of polyacrylate- containing dressings for wound debridement” Annual

clinical symposium on advances in skin and wound care, Dallas, TX, sep.21-24,2002

4. BP Mwipatayi (2005) ” Clinical experiences with activated polyacrylate dressing (TenderWet 24®)” Primary intention 2005;

13(2): 69-74

5. Claudio Ligresti, Filippo Bo (2007).“ International wound journal Vol4No1

6. Janet M.Ramundo (2007).” Wound debridement” Acute & chronic wounds current management concepts, third edition P

176-189

7. Barbara M.Bates-Jensen (2008).” Management of exudate and infection” A Collaborative practice manual for Physical

theurapists and nurses 2008 jul 16(8):32-35

8. Carol Dealey (2005).” The management of patient with wounds” The care of wound 2005 by Blackwell publishing Ltd, third

edition P13- 47

9. Maureen Benbow BA,MSc(2005).” Diagnosing and assessing wound” Evidence- based wound management 2005 by Whurr

Publishers,First edition” P46-58