Định nghĩa - Thoát vị TV là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng..
Trang 1Bài 13 THOÁT VỊ BẸN
MỤC TIÊU
1 Trình bày được khái niệm thoát vị bẹn
2 Khám và chẩn đoán được một bệnh nhân thoát vị bẹn
3 Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân thoát vị bẹn
I ĐẠI CƯƠNG
1 Định nghĩa
- Thoát vị (TV) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải
- Định nghĩa này cho phép loại đi bệnh cảnh thường được gọi trước đây là “thoát vị đường mổ” mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration)
- Thoát vị bẹn (TVB) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn
- Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới Trong đó TVB chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị Trong TVB, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới
2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau:
- Theo định khu: TVB, thoát vị đùi, thoát vị rốn, TV qua tam giác thắt lưng
- Theo nguyên nhân: TV bẩm sinh, TV mắc phải
- Theo tính chất: TV ngẹt, TV đẩy lên được, TV cầm tù
- TV nội: tạng TV chui qua điểm yếu bên trong ổ phúc mạc và không nhìn thấy từ bên ngoài được, như TV qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản
3 Giải phẫu bệnh
Có 3 yếu tố giải phẫu tạo nên tất cả các loại TV
3.1 Đường đi
Các tạng TV luôn luôn đi qua điểm yếu của thành bụng, có thể chỉ là một lỗ đơn thuần (TV rốn), hay một ống thật sự như trong TVB gián tiếp
3.2 Túi thoát vị
Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bởi các tổ chức như cân cơ, mỡ, mô dưới da Túi bao gồm một cuống hay còn gọi là cổ túi TV, một thân và một đáy Tuy nhiên tùy loại TV mà các thành phần này có rõ ràng hay không
3.3 Tạng thoát vị
Thường là các tạng trong ổ phúc mạc như ruột, mạc nối lớn, phần phụ Hiếm khi có thể thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng quang, mỡ
II GIẢI PHẪU VÙNG BẸN
- Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị mỗi bên, nằm trên nếp lằn bẹn
Trang 2- Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thể hiện triệu chứng ở vùng bẹn mà còn ở bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lớn) và cả ở đùi
- Vì vậy mà bìu, môi lớn được xem như một liên quan mở rộng của vùng bẹn Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn ống bẹn gồm 4 thành và 2 lỗ:
+ Thành trước: là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài với các cột trụ ngoài và trong + Thành sau: phức tạp, gồm có các phần ở sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng chú
ý là mạc ngang
+ Thành trên: gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp
+ Thành dưới: là cung đùi gồm các thớ cân của cơ chéo bụng ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài Hence từ trườc ra sau và từ ngoài vào trong làm thành một cấu trúc hình máng hướng lên trên
+ Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn ở trên và vòng đùi ở phía dưới
+ Lỗ bẹn nông: ở mức gai mu, nằm giữa cột trụ ngoài và cột trụ trong
+ Lỗ bẹn sâu: nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2cm
- Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang đội vào phúc mạc tạo nên các nếp nhô và chia vùng bẹn ra thành 3 hố bẹn:
+ Hố bẹn ngoài: nằm ngoài động mạch thượng vị dưới, là nơi xảy ra TVB chéo ngoài gián tiếp
+ Hố bẹn giữa: nằm giữa động mạch thượng vị dưới và thừng động mạch rốn, là nơi xảy
ra TVB trực tiếp
+ Hố bẹn trong: nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy ra TVB chéo trong, rất hiếm gặp
III NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH
- Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị TVB, đối với TVB thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ Riêng đối với TVB thể gián tiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo Mặc dù, trong một số không ít trường hợp, không
có TVB dù tồn tại ống phúc tinh mạc (PTM)
Trang 3- Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng
áp lực trong ổ phúc mạc Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi
có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn Trong TVB gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay hầu như mất hẳn
- Đối với TVB trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái phát Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen ở các bệnh nhân bị TVB trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen Tuy nhiên bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ
IV PHÂN LOẠI
1 Theo vị trí giải phẫu
- TVB chéo ngoài: đa số là TV bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, vào ống PTM để xuống bìu Túi TV nằm trong bao xơ thừng tinh
- TVB trực tiếp: đa số là TV mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa Túi TV nằm ngoài bao xơ thừng tinh
- TVB chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp
2 Theo nguyên nhân
- TV bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là TV chéo ngoài và thường gặp ở trẻ em
- TV mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa
V TRIỆU CHỨNG
1 Cơ năng
- Hỏi lý do vào viện: thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu
- Hỏi hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: từ sau sinh, mới xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều
- Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ)
2 Thực thể
2.1 Nhìn
- Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó như nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn Nếu là TV bẹn-bìu thì thấy bìu lớn bất thường
2.2 Sờ
- Là động tác quan trọng nhất trong khám TVB Khối phồng vùng bẹn: cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng Nếu tạng TV là quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác chắc nếu tạng TV là mạc nối
- Lỗ bẹn nông rộng
Trang 4- Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn:
+ “Chạm ngón”: dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rối bảo bệnh nhân ho mạnh Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là TVB thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là TVB trực tiếp
+ “Thủ thuật Zieman”: dùng 3 ngón tay để xác định loại thoát vị Khám bên nào thì dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ ở nếp bụng-mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn còn ngón nhẫn ở hõm bầu dục ở đáy tam giác Scarpa Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: nếu cảm giác chạm ở ngón trỏ là TVB trực tiếp, nếu ở ngón giữa là TVB gián tiếp còn nếu ở ngón nhẫn là
TV đùi
2.3 Soi đèn
- Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng Trong trường hợp TVB thì giảm sáng so với bên đối diện
2.3 Siêu âm
- Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán TV Siêu âm cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng
- Đôi khi siêu âm còn cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu
2.4 Nội soi ổ bụng
- Cho phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng TV chui qua lỗ bẹn sâu
VI CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định: dựa vào
- Lâm sàng
- Siêu âm
- Nội soi ổ bụng
2 Chẩn đoán phân biệt
2.1 Tràn dịch màng tinh hoàn
Nguyên nhân:
- Do bệnh lý tinh hoàn: viêm, u, lao, …
- Do ký sinh trùng giun chỉ
- Sau mổ: thoát vị bẹn, giãn tĩnh mạch tinh
- Trẻ em: còn ống phúc tinh mạc
Lâm sàng: ( có thể 1 hoặc cả 2 bên)
- Bìu to tăng dần, căng tức, không đau
- Khó sờ nắn được tinh hoàn, mào tinh
- Soi đèn vào bìu: tăng sáng
- Khám ống bẹn, lỗ bẹn bình thường
Siêu âm Doppler bìu
Chỉ định điều trị:
Trang 5- Trẻ nhỏ thì theo dõi, có thể tự khỏi
- Phương pháp ngoại khoa là chủ yếu
- Phương pháp chọc hút dịch: tái phát cao
Phương pháp phẫu thuật:
- Cắt lộn màng tinh hoàn
- Mở cửa sổ màng tinh hoàn
- Cắt bớt lá thành màng tinh hoàn
Tiên lượng: Tỷ lệ tái phát thấp, ít tai biến
2.2 Nang nước thừng tinh
- Lỗ bẹn nông
- Siêu âm
2.3 Dãn tĩnh mạch thừng tinh
- Lỗ bẹn nông
- Sờ cảm giác như búi giun
- Siêu âm
2.4 Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp
- Tuổi
- Tiền sử, bệnh sử
- Nghiệm pháp “chạm ngón”
2.5 Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hoàn
Nếu là xoắn tinh hoàn thì:
- Tiền sử không có TVB
- Da bìu có thể nề đỏ
- Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao hơn bình thường
- Các nghiệm pháp
- Siêu âm, Doppler
VII TIẾN TRIỂN
- Nếu không được điều trị kịp thời thì TV ngày càng to và thành bụng ngày càng yếu, khả năng phục hồi thành bụng càng khó và dễ tái phát
- Một số biến chứng thường gặp:
+ Nghẹt: triệu chứng sớm nhất là đau ở cổ túi TV Nếu tạng TV là quai ruột thì bệnh nhân có các triệu chứng của tắc ruột Trường hợp chỉ nghẹt một thành của quai ruột, bệnh nhân không có các triệu chứng của tắc ruột nhưng rất dễ gây thủng ruột và viêm phúc mạc, được gọi là TV của Rickter
+ Viêm dính tạng TV với bao TV
+ Chấn thương khối TV làm thương tổn tạng bên trong
VIII ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào
Trang 6- Loại trừ các yếu tố thuận lợi trước mổ Thoát vị bẹn nghẹt phải mổ cấp cứu Phương pháp điều trị tùy theo đối tượng: trẻ sơ sinh / nhủ nhi có thể theo dõi; trẻ nhỏ cột cổ túi thoát vị, người lớn khâu phục hồi thành bụng
1 Trẻ em
1.1 Vấn đề băng treo bìu
- Không có chỉ định trong điều trị TVB ở trẻ em Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo ) thì chỉ nên theo dõi
- Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này
1.2 Phẫu thuật
- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: theo dõi cho đến 1 tuổi, nếu không tự khỏi thì mổ, ngoại trừ khi có biến chứng
- Trẻ trên 1 tuổi: mổ thắt cao túi TV (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng
2 Người trưởng thành
- Vấn đề băng treo bìu có thể áp dụng cho những người quá già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật Phương pháp này chống chỉ định khi cổ túi TV nhỏ và đôi khi nó có thể làm cho một trường hợp TV không nghẹt nhưng “cầm tù” trở nên nghẹt
- Phẫu thuật: nhằm 2 mục đích
- Khâu cổ túi và cắt bỏ túi TV
- Tái tạo thành bụng
+ Các phương pháp phục hồi thành bụng trước thừng tinh: ít dùng
+ Các phương pháp phục hồi thành bụng sau thừng tinh: Bassini,
+ Shouldice
+ Đặt tấm nhân tạo (Prothèse)
+ Mổ nội soi trước phúc mạc hay trong phúc mạc
3 Biến chứng sau mổ
- Biến chứng ở vết mổ: chảy máu, nhiễm trùng
- Nhiễm trùng mảnh ghép
- Biến chứng hiếm gặp: thủng bàng quang, hoại tử ruột, xì bục miệng nối ruột, sưng teo tinh hoàn
4 Giáo dục sức khỏe
Thoát vị bẹn chưa phẫu thuật:
- Lao động nhẹ nhàng
- Nhập viện khi đau khối thoát vị
Tránh thoát vị bẹn tái phát:
- Loại trừ các yếu tố thuận lợi
- Tránh làm việc nặng trong 6 tháng đầu
- Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra, phải đến viện khám lại