- Hai đường ngang lần lược qua 2 điểm thấp nhất của bờ sườn đầu dưới xương sườn 10 và 2 gai chậu trước trên, kết hợp với hai đường trung đòn phải và trái chia thành bụng trước thành 9 kh
Trang 1Bài 1 THĂM KHÁM VÙNG BỤNG
MỤC TIÊU
1 Nắm được phân khu vùng bụng
2 Thực hiện đúng các kỹ năng nhìn, nghe, gõ, sờ trong khám bụng
I CHUẨN BỊ
- Phòng khám, bàn khám, ống nghe
- Bệnh nhân đi tiểu trước khi khám
- Giải thích cho bệnh nhân
- Bệnh nhân được bộc lộ từ ngang vú đến quá vùng bẹn mu
- Tư thế bệnh nhân:
- Nằm ngửa, đầu hơi cao Bệnh nhân cần thư giãn, hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, thở bình thường, có thể vừa nói chuyện
- Tư thế người khám: đứng hoặc ngồi tốt nhất ở bên phải bệnh nhân
- Yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm giác đau hay nhửng cảm giác khác xuất hiện trong lúc khám
Hình 1: Tư thế bệnh nhân và người khám
II CÁC BƯỚC CẦN KHÁM
- Nhìn bụng bệnh nhân không quên vùng bẹn
- Nghe bụng bệnh nhân bằng ống nghe
- Gõ bụng
- Sờ nắn bụng
- Khám gan, túi mật, lách
- Khám thận
- Khám cơ quan khác
III PHÂN KHU THÀNH BỤNG
1 Giới hạn vùng bụng:
Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai
bên là các cân và cơ hoành bụng Bao quanh mặt ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc
2 Phân khu vùng bụng
a.Thành bụng trước:
Giới hạn bởi hai đường nách trước
- Có 2 cách phân chia thành bụng trước: chia làm 4 khu hay 9 khu
Trang 2- Đường thẳng và đường ngang qua rốn chia thành bụng trước thành 4 khu
- Hai đường ngang lần lược qua 2 điểm thấp nhất của bờ sườn (đầu dưới xương sườn 10) và 2 gai chậu trước trên, kết hợp với hai đường trung đòn phải và trái chia thành bụng trước thành 9 khu: dưới sườn phải, dưới sườn trái, trên rốn, quanh rốn, dưới rốn, hông phải, hông trái, hố chậu phải, hố chậu trái
b Thành bụng sau:
- Gọi là vùng thắt lưng
- Giới hạn 2 bên là đường nách trước, phía trên là xương sườn 12, dưới là mào chậu, phía trong là cột sồng
- Chia thành vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái
3 Đối chiếu các tạng trong ổ bụng
a Vùng thượng vị:
- Thùy gan trái
- Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị
- Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
- Tá tràng
- Tụy trạng
- Đám rối thái dương
- Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng
- Tĩnh mạch chủ bụng
- Hệ thống hạch bạch huyết
b Vùng hạ sườn phải:
- Thuỳ gan phải
- Túi mật
- Góc đại tràng phải
- Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải
c Vùng hạ sườn trái:
- Lách
- Một phần dạ dày
- Góc đại tràng trái
Hình 2: Phân khu thành bụng
Trang 3- Đuôi tụy
- Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái
d Vùng rốn:
- Mạc nối lớn: không phải chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng
- Đại tràng ngang
- Ruột non
- Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
- Hệ thống hạch treo và các hạch ngoài mạc treo
- Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên
- Tĩnh mạch chủ bụng
e Vùng hông phải:
- Đại tràng lên
- Thận phải
- Ruột non
f Vùng hông trái:
- Đại tràng xuống
- Thận trái
- Ruột non
g Vùng hạ vị:
- Ruột non
- Trực tràng và đại tràng Sigma
- Bàng quang
- Đoạn cuối của niệu quản
- Ở phụ nữ: tử cung
- Hai vòi trứng
- Dây chằng rộng, dây chằng tròn
- Động - tĩnh mạch tử cung
h Vùng hố chậu phải:
- Manh tràng
- Ruột non, chủ yếu là ruột cuối − ruột thừa
- Buồng trứng phải (ở nữ)
- Động mạch chậu gốc phải
- Hệ thống hạch bạch huyết
- Một phần cơ đáy chậu
k Vùng hố chậu trái:
- Đại tràng Sigma
- Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel)
- Buồng trứng trái (ở nữ)
- Động mạch chậu gốc trái
- Hệ thống hạch bạch huyết
Trang 4- Một phần cơ đáy chậu
- Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản
Trường hợp đặc biệt: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, dạ dày sang trái Thận sa, manh
tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà nằm ở vùng hạ sườn phải
IV.NHÌN BỤNG
1 Mục đích
- Nhận biết hình dáng bụng, những bất thường và các di động trên thành bụng
2 Kỹ thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, thở đều
Nhìn ghi nhận:
- Hình dáng chung: phình to, lõm, bè sang 2 bên
- Độ cong thành bụng trước
- Sự mất cân xứng
- Di động của thành bụng theo nhịp thở
- Tình trạng da bụng: màu da, lông, sẹo, rạn da, tuần hoàn bàng hệ
- Tình trạng cơ bụng: cơ nỗi rõ (cơ thẳng bụng )
- Chỗ phồng lên hay khối thoát vị
- Rốn: lồi, lõm, khối u vùng rốn
- Vùng bẹn so sánh 2 bên
Hình 3: Nhìn bụng
V NGHE BỤNG
1 Mục đích:
Nhận biết hoạt động của dạ dày, ruột non, mạch máu trong ổ bụng
2 Kỹ thuật
a Nghe bằng tai :
- Nghe thấy tiếng óc ách thượng vị vào buổi sáng, gặp trong hẹp môn vị
- Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng Hay gặp trong bán tắc ruột
b Nghe bằng ống nghe:
- Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng bắt đầu từ thượng vị dưới mũi
ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch
Trang 5đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng
- Không ấn quá mạnh, vì ấn quá mạnh ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe hơn Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống bụng
- Thời gian: nghe trong 2 phút, chia số lần nghe được cho 2 Nhu động ruột bình thường 5 – 10 nhu động/phút
Có thể nghe được:
- Nhu động ruột bình thưởng
- Nhu động ruột tăng tần số, âm sắc trong tắc ruột
- Giảm hay mất nhu động trong liệt ruột
- Âm thổi mạch máu
- Tiếng óc ách trong hẹp môn vị
- Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên
- Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận
- Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dưới dọc theo động mạch chủ
- Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe
có tiếng thổi hay không, dù khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác
Hình 4: Nghe bụng
Hình 5: Các vị trí nghe trong ổ bụng
Trang 6VI.GÕ BỤNG
1 Mục đích
- Nhận biết hình dạng, kích thước của tạng đặc và hơi trong khoang phúc mạc
2 Kỹ thuật
- Gõ khắp bụng một cách hệ thống: từ trên xuống dưới, từ trái sang phải hay từ rốn ra theo hình nang hoa
- Phát hiện báng bụng:
+ Gõ từ bờ trên xương mu đi lên hay từ rốn lên theo hình nang hoa
+ Gõ khi bệnh nhân nằm ngửa, nằm nghiêng để xác định gõ đục thay đổi tư thế + Phát hiện dấu sóng vỗ: đặt bàn tay trái lên hông phải của bệnh nhân, bàn tay phải của người khám vỗ nhẹ vùng hông trái, nếu có dịch trong ổ bụng sẽ cảm nhận được rung động truyền đến tay trái
+ Ghi nhận mức nước trong khoang phúc mạc
- Cần phân biệt với: cầu bàng quang, tử cung có thai, khối u nang
3 Kết quả:
Gõ bụng có thể phát hiện:
- Âm gõ vang: khi vùng gõ có hơi ( ruột, khong phúc mạc )
- Âm gõ đục: khi trên vùng tạng đặc ( gan, thận, lách ) hay có dịch trong ổ bụng
Hình 5: Gõ bụng
Hình 6:Cách gõ
- Đốt xa ngón 3 của bàn tay phải gõ vuông góc lên phần gần đốt xa ngón 3 bàn tay trái
Bình thường:
- Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường giữa đòn là 6-12
cm, theo đường giữa ức là 4-8 cm
Trang 7- Vùng túi hơi dạ dày gõ trong Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát dưới mũi ức
- Vùng lách: đục Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9-10-11
Bệnh lý:
- Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi
- Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp: Máu hay dịch trong ổ bụng,do thủng tạng
- Mất vùng đục trước gan: có hơi trong ổ bụng do thủng tạng rỗng
VII SỜ NẮN BỤNG
1 Mục đích:
- Nhận biết hình dạng, bề mặt, kích thước, mật độ của một số cơ quan, cấu trúc trong ổ bụng
- Phát hiện những điểm đau, mức đề kháng thành bụng
2 Kỹ thuật:
- Đễ bệnh nhân nằm đúng tư thế
- Sờ nắn bụng một cách hệ thống
- Khám từ chỗ không đau đến chỗ đau, từ nông đến sâu
- Sờ nông bằng một bàn tay, cảm nhận bằng đầu ngón 2,3,4,5
- Sờ sâu bằng 2 bàn tay, tay trên ấn tay dưới sâu xuống bụng
3 Kết quả:
- Xác định trương lực cơ thành bụng bằng cách sờ nông Co cứng thành bụng trong viêm phúc mạc
- Xác định vị trí điểm đau, khi ấn vào bệnh nhân đau nhất
- Xác định mức độ đề kháng cơ thành bụng
- Xác định phản ứng dội:
+ Đè từ từ và ấn bàn tay xuống như sờ sâu
+ Nhấc tay lên nhanh, Bệnh nhân kêu đau bệnh nhân có phản ứng dội(+)
Hình 7: Sờ nông
Hình 8: Sờ sâu
Tìm các điểm đau
Trang 8- Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải Ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, bệnh nhân hít sâu một từ
từ, bệnh nhân phải ngừng thở trong thì thở ra vì đau: nghiệm pháp Murphy dương tính gặp trong viêm túi mật
- Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối
từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải Điểm này đau trong viêm ruột thừa
- Vùng đầu tụy và ống mật chủ: đi từ rốn lên hạ sườn phải Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ
- Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận
- Điểm đau buồng trứng: điểm giữa đường nối gai chậu trước trên & bờ trên xương mu
- Điểm niệu quản:
+ Trên: giao điểm đường ngang rốn & bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Giữa: giao điểm 1/3 ngoài & 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên
VIII.KHÁM GAN VÀ TÚI MẬT
1 Mục đích
- Nhận biết hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt gan, bờ gan và túi mật
2 Kỹ thuật:
Khám bằng 2 tay:
- Đặt bàn tay trái ở vùng hông phải của bệnh nhân, đẩy về phía trước và lên trên với các ngón tay hơi cong
- Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải, các ngón tay song song với bờ dưới sườn hay hướng về bờ dưới sườn
- Bảo bệnh nhân hít u, cảm nhận bờ dưới gan trượt dưới ngón tay, túi mật Nếu không thấy, ấn vị trí cao hơn hay thấp hơn một chút
- Cần xác định: bờ dưới gan, mật độ gan,
Hình 9: Khám gan bằng 2 tay Cách khám khác:
- Kỹ thuật móc gan:dùng các đầu ngón tay của 2 bàn tay móc ngược bờ sườn phải của
bệnh nhân từ phía trên
- Nghiệm pháp rung gan: Đặt bàn tay trái lên mạng sườn phải của bệnh nhân, các
ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn Dùng bờ trụ chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay trái
Trang 9- Nghiệm pháp ấn kẻ sườn: dùng ngón tay 1 hay ngón 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn,
tìm điểm đau chói
Hình 10: Rung gan
Hình 11: Ấn kẽ sườn
IX KHÁM LÁCH
1.Mục đích
- Nhận biết hình dạng, kích thước, bờ, bề mặt, mật độ của lách
2 Kỹ thuật
Khám bằng 2 tay:
- Đặt bàn tay trái ở vùng thắt lưng, bàn tay phải ở vùng hông trái
- Kêu bệnh nhân hít sâu lách to sẽ sờ được bờ lách dưới ngón tay
- Xác định hình dạng, kích thước, bề mặt lách, mật độ của lách
Hình 12: Khám lách Lách to chia làm 4 độ
- Độ 1: mấp mé bờ sườn trái
- Độ 2: quá bờ sườn trái
Trang 10- Độ 3: ngang rốn
- Độ 4: lách to đến hố chậu trái
Hình 13: Phân độ lách to
X KHÁM THẬN
Khám thận phải: người khám đứng bên phải dặt bàn tay trái ở phía sau vùng hố thắt
lưng phải Tay phải đặt ngang với hạ sườn, hai tay áp sát vào nhau để tìm dấu chạm thận Dùng các ngón bàn tay trái hất từ dưới lên để tìm dấu bập bềnh thận
Khám thận trái: Người khám đứng bên trái bệnh nhân và thực hiện như trên
Nghiệm pháp rung thận: cho bệnh nhân ngồi, đặt tay bàn trái lên vùng hố thắt lưng tay
phải đấm nhẹ vào bàn tay trái để xem bệnh nhân có đau không
Hình 14: Chạm thận
Hình 15: Rung thận
XI KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC TRONG Ổ BỤNG
1 Khám động mạch chủ bụng và các mạch máu khác
- Khám sâu từ rốn bên trái lên đường giữa
- Cảm nhận nhịp đập của động mạch chủ, hai động mạch chậu
2 Khám những vùng khác
- Bắt đầu từ vùng thượng vị
- Dọc theo khung đại tràng
- Cầu bàng quang
Trang 11XII KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG
1 Khám hậu môn:
a Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc:
- Bệnh nhân nằm, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao, vai thấp
- Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn của bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn và banh nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn đi cầu để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu môn
Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng phía dưới mông bệnh nhân và khám như trên
b Bình thường:
- Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều,lỗ hậu môn khép kín, khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn, long hậu môn trực tràng trơn láng không
u cục hay chồi sùi
c Bệnh lý:
- Lỗ hậu môn khép không kín, ướt, có mùi
- Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn vào lỗ rò
- Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to
- Bảo bệnh nhân rặn càng nhìn rõ
- Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn
- Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu đã lâu ngày thì không đẩy vào được
2 Thăm trực tràng:
- Là động tác rất cần thiết và bắt buộc trong thăm khám tiêu hoá Thăm khám trực tràng không chỉ phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như thai ngoài tử cung, viêm ruột thừa thủng tạng
a Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh
- Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông người bệnh
b Cách khám:
- Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu Parafin hoặc một chất dịch nào đó làm cho trơn găng cao su Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và nhẹ nhàng vào hậu môn Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng
c Bình thường:
- Trực tràng rỗng, không đau Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy
d Bệnh lý:
Trang 12- Trĩ nội:Búi trỉ nổi ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng
- Polip trực tràng: khối dài có cuống, tròn có thể đẩy Polip đi được
- Ung thư trực tràng: một khối cứnglổn nhổn lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay Rút tay ra có thể dính máu theo tay
- Ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng
- Ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy
- Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin và không Hodgkin
- Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong ổ bụng
- Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau
TÀI TIỆU THAM KHẢO
[1] Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP HCM(2009), Khám bụng, Triệu chứng học nội
khoa, NXB Y Học, tr 94 – 100
[2] Đơn vị huấn luyện kỹ năng Y Khoa Đại Học Y Dược TP HCM(2012), Khám bụng,
Tài liệu huấn luyện kỹ năng Y khoa, Lưu hành nội bộ, tr 67 – 74