Bài giảng Thăm khám hệ cơ xương khớp - ThS.BS Nguyễn Văn Long

Bài giảng Thăm khám hệ cơ xương khớp với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên trình bày cách hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện các triệu chứng liên quan đến cơ xương khớp; Biết ra những chỉ định cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh lý CXK; Biết cách khám khớp gối, khám hệ thống xương, hệ thống cơ. Mời các bạn cùng tham khảo!

THĂM KHÁM HỆ

CƠ XƯƠNG KHỚP

Ths.BS Nguyễn Văn Long Phó trưởng Bộ Môn Nội Phó khoa cấp cứu - HSCC

MỤC TIÊU

1 Trình bày cách hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện các triệu chứng liên

quan đến cơ xương khớp

2 Biết ra những chỉ định cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh lý CXK

3 Biết cách khám khớp gối, khám hệ thống xương, hệ thống cơ

ĐẠI CƯƠNG

➢ Bệnh lý hệ thống vận động đang ngày càng phổ biến và được chú trọng

do ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt

➢ Thăm khám hệ thống vận động bắt đầu bằng đánh giá tư thế, dáng đi, bềmặt da và sức cơ của toàn bộ các cơ cũng như cách di chuyển của bệnhnhân

➢ Sự thăm khám kỹ lưỡng bao gồm nhìn và sờ các khớp và các mô mềmxung quanh, đánh giá tầm vận động của khớp, chức năng thần kinh cơ

➢ Muốn chẩn đoán phải kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng (XQ, SA, XN )

HƯỚNG TIẾP CẬN BỆNH LÝ CKX

■ Mục đích đánh giá các rối loạn CXK là những vấn đề liên quan đến 4 đặc điểm:

– Bệnh lý khớp hay ngoài khớp

– Cấp tính (< 6 tuần) hoặc mạn tính (> 12 tuần)

– Có tình trạng viêm hay không viêm

– Một khớp hay nhiều khớp

CẤU TRÚC KHỚP

■ Cấu trúc khớp bao gồm: bao khớp, sụn

khớp, màng hoạt dịch, chất hoạt dịch, các

dây chằng trong khớp, xương cạnh khớp

■ Sụn khớp bao gồm mạng lưới collagen

chứa ion và nước tích điện, cho phép sụn

thay đổi hình dạng để đáp ứng với áp lực

hoặc tải trọng Hoạt động như một lớp đệm

cho xương bên dưới

=> Bệnh của khớp thường liên quan đến

sưng, đau khớp, biến dạng, giới hạn hoạt

động và phạm vi chuyển động do khớp cứng

hoặc đau

HỎI BỆNH

❖ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

■ Đau khớp: Là triệu chứng hay gặp nhất

Cần ghi nhận các đặc điểm của đau khớp như:

HỎI BỆNH

■ Ông/ bà có đau ở bất kỳ khớp nào không? Yêu cầu bệnh nhân chỉ vị trí đau.

■ Cần hỏi thêm các triệu chứng đau có giảm khi vận động hoặc có kèm biểu hiện cứng khớp không?

■ Cơn đau hoặc cảm giác khó chịu tiến triển nhanh chóng trong vài giờ hoặc kéo dài từ từ trong vài tuần thậm chí vài tháng?

■ Cơn đau kéo dài bao lâu?

■ Triệu chứng diễn ra như thế nào trong ngày?

■ Nếu triệu chứng khởi phát nhanh, cần hỏi cơn đau khởi phát như thế nào?

■ Các yếu tố làm nặng hay giảm nhẹ triệu chứng đau? Tác dụng của luyện tập, nghỉ ngơi, điều trị?

ĐAU KHỚP

■ Đau kiểu cơ học: làm việc thì đau tăng, nghỉ thì giảm đau Đau khônglàm tỉnh giấc ban đêm Đau do thoái hóa khớp, sau chấn thương

– Đau khớp mạn tính (đau kéo dài hơn 3th) ở bệnh nhân > 40 tuổi

tiến triển qua nhiều năm thường do thoái hóa khớp.

■ Đau kiểu viêm tấy: đau liên tục, ngay cả khi nghỉ ngơi Tăng nhiều vềđêm và sáng sớm Đau làm tỉnh giấc ban đêm

■ Diễn tiến đau: tăng hoặc giảm ( tự nhiên hay có thuốc điều trị)

– Khám hệ thống từ trên xuống hoặc ngược lại

– So sánh đối xứng hai bên

❖ Nhìn:

■ Sưng khớp: Kích thước khớp to hơn bình thường

– Sưng so viêm

– Sưng không do viêm: thường do thay đổi đầu xương của khớp ( mọc

thêm xương) hay loạn sản xương, sụn quanh khớp Khớp to, không đều, không cân đối, mật độ chắc hoặc cứng, không nóng, không đỏ, ít đau.

■ Màu sắc da: Màu đỏ do viêm (dãn các mạch máu ở da) hay bầm (do xuất huyết)

■ Cơ chế đau khớp do viêm liên quan đến các Interleukin và TNF, còn đau khớp không do viêm lên quan đến prostaglandins, chemokins, GF

KHÁM KHỚP

■ Yếu tố khác:

– Trục khớp: lệch hoặc bình thường – Nốt quanh khớp

– Biến dạng khớp

– Teo cơ quanh khớp

KHÁM KHỚP

■ Trước khi sờ hỏi bệnh nhân chỗ nào đau hay khó chịu

■ Sờ: Nhiệt độ da trên khớp

– Sờ nóng ở khớp gợi ý viêm

– Sử dụng lưng bàn tay để sờ và so sánh cùng khớp ở hai bên

■ Sờ tìm điểm đau ở khớp

– Đau tại một điểm hay đau toàn bộ khớp Bao khớp và vỏ xương là

cấu trúc nhạy cảm đau, còn sụn khớp thì không

■ Sờ màng hoạt dịch

– Bình thường không sờ thấy màng hoạt dịch Khi dày lên sẽ sờ thấy

màng mềm

KHÁM KHỚP

■ Dấu ba động (Khám khớp gối):

– Đánh giá lượng dịch trong khoang khớp Dùng các

ngón tay ép, gõ vào một mặt của khớp, trong khi các ngón tay của bàn tay đối diện áp sát mặt bên kia, dịch trong khoang khớp nhiều sẽ làm rung động các ngón tay này.

■ Dấu bập bềnh xương bánh chè: Dấu này cũng dùng đểphát hiện có dịch ở khớp gối

– Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng Người khám dùng 2

bàn tay, đặt bàn tay ưu thế phía trên xương bánh chè, đẩy mô xuống phía dưới về phía xương bánh chè, giữ bàn tay này với

áp lực ở vị trí đó Bàn tay còn lại đặt phía dưới xương bánh chè, dùng ngón tay I hoặc II đặt lên mặt xương bánh chè Ấn nhanh xương bánh chè xuống chạm xương phía dưới rồi buông ra, cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào ngón tay.

KHÁM KHỚP

■ Kiểm tra vận động khớp: nhiều cơ chế làm giảm sự chuyển động củakhớp

– Tổn thương sụn khớp hay xương

– Tụ dịch khớp nhiều

– Bán trật khớp

– Cứng khớp xơ hóa hay calci hóa

– Do co cứng bao gân hay quanh gân

– Sự kích thích của những cấu trúc nhạy cảm đau trong và quanh khớp

KHÁM KHỚP

■ Cần chú ý đau khi vận động và đo biên độ vận động khớp So sánhvới bên lành

■ Cử động các khớp đều được đo từ tư thế khởi đầu gọi là tư thế trungtính (00)

■ Quy ước:

– Người đứng thẳng

– Mắt nhìn thẳng ra trước

– Hai chi trên để thỏng, xuôi dọc thân, ngón cái hướng ra trước

– Hai bàn chân áp sát và song song với nhau

KHÁM KHỚP

■ Khớp lỏng lẻo: biên độ vận động khớp lớn hơn bình thường Bệnhkhớp ít khi gây lỏng khớp

■ Khớp lỏng lẻo thường gặp khi có tổn thương dây chằng quanhkhớp hay bao khớp

■ Hay gặp khớp gối và cổ chân

KHÁM KHỚP

■ Tiếng lắc rắc khi khám: không có giá trị đặc hiệu vì bình thường cũng cóthể có

– Nếu kèm đau, nghĩ đến tổn thương ở sụn khớp (hay gặp trong bệnh

thoái hóa khớp) Hiện tượng này xảy ra khi những bề mặt của sụn bị thoái hóa cọ sát với nhau hay khi xương cọ sát xương khi sụn mất nhiều.

■ Teo cơ: Đo vòng chi, đánh giá mật độ cơ (cơ nhão, cơ chắc)

– Viêm khớp thường phối hợp teo cơ quanh khớp nhanh và nhiều

– Bệnh khớp không viêm cũng gây teo cơ nhưng chậm và ít

KHÁM KHỚP

➢ Tophi trong bệnh Gout

➢ Tim mạch: bệnh van tim?

➢ Da: ban đỏ vòng, hồng ban cánh bướm, vảy nến…

➢ Thần kinh: múa giật trong thấp khớp cấp

❖ XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CXK

THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP

❖ KHỚP GỐI: Trong các bệnh về khớp thì tổn thương ở khớp gối làhay gặp nhất, gối là một khớp lớn ở nông nên khi có thay đổithường dễ thấy

❖ Dấu hiệu cơ năng

■ Đau

– Vị trí hay gặp ở mặt trong khớp gối, đau thường lan xuống

cẳng chân Đau khi bước lên cao gặp trong trường hợp tổn thương đầu dưới xương đùi và xương bánh chè.

■ Hạn chế vận động và đi khó

– Tùy mức độ, có thể đi khập khiễng, không ngồi co chân được,

đi phải chống nạng, lắc rắc khi vận động (thoái hóa).

- Trục khớp gối có thể thay đổi gây nên chân vòng kiềng, chữ bát, cẳng chân choãi ra sau

Phần lớn các tình trạng lệch trục này đều là dị dạng bẩm sinh hoặc là hậu quả của những bệnh từ nhỏ (còi xương, bại liệt)

✓ Tìm dấu hiệu tràn dịch khớp gối

✓ Dấu hiệu cọ xương bánh chè

THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP

- Dấu hiệu lỏng lẻo khớp (bệnh khớp do thần kinh, giảm hoặc đứt các dây chằng)

+ Dấu hiệu rút ngăn kéo: bệnh nhân nằm ngửa, chân co, thầy thuốc nắm phần trên cẳng chân từ từ kéo ra và đẩy vào như ta rút ngăn kéo Khi khớp lỏng lẻo biểu hiện dấu hiệu rút ngăn kéo: tổn thương dây chằng trước sau.

- Dấu hiệu lúc lắc khớp: bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi, thầy thuốc dùng một tay nắm phía trong phần dưới đùi, còn một tay nắm phía ngoài phần trên cẳng chân, nhẹ nhàng đẩy cẳng chân vào trong và ra ngoài Tổn thương dây chằng bên: cẳng chân lúc lắc sang hai bên dễ dàng.

THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP

❖ KHỚP GỐI:

■ Khám các phần liên quan

- Hiện tượng teo cơ đùi và cẳng chân.

- Phát hiện hạch ở khoeo và bẹn.

- Tìm các túi nang bao hoạt dịch khớp gối (do hiện tượng

thóat dịch lâu ngày) có khi các túi này đi xuống rất thấp ở gần bắp chân.

- Các thay đổi ở ngoài da.

THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP

THĂM KHÁM XƯƠNG

– Đau xương: Đau xương có thể gặp trong các bệnh về xươngnhưng cũng có thể gặp trong các bệnh khác Chú ý tính chất đau làthường đau sâu, lan dọc theo chiều dài cả xương, đau tăng lên khihoạt động, khi ấn hoặc bóp vào

– Gãy xương tự nhiên: Xương có thể gãy tự nhiên trong một sốbệnh (bệnh mềm xương, rỗ xương ) hay sau một va chạm, chấnthương nhỏ hay vận động mạnh

❖ Triệu chứng thực thể

■ Thay đổi về hình dáng kích thước như cong, gập, dày mỏng, dài ngắnhơn bình thường Khi khám phải so sánh từng đoạn, với người bìnhthường

■ Phát hiện những khối u xương, phì đại của xương với đặc điểm cố địnhtrên thân xương, không di động, mật độ thường rắn như xương, nhưngđôi khi có thể chắc, mềm (bệnh Kahler)

■ Phát hiện xương bị phá huỷ: thường khó phát hiện trên lâm sàng, trừtrường hợp vùng phá huỷ rộng và nông có thể sờ thấy xương khuyết

■ Gãy xương: ở các chi dễ phát hiện, gãy các xương ở sâu( sườn, lún cộtsống ) khó thấy

THĂM KHÁM XƯƠNG

❖ CẬN LÂM SÀNG

■ X quang: Là một xét nghiệm quan trọng không thể thiếu Chụp ở nhiều

tư thế, chụp cắt lớp để đánh giá kích thước, độ cản quang củaxương, cấu trúc xương, gãy xương

■ Sinh thiết xương: Dùng để chẩn đoán bệnh xương

❖ Thực thể

■ Teo cơ: quan sát, nhìn, sờ nhất là ở những nơi thấy lõm xuống, nhưngtốt nhất là đo Teo cơ hay gặp trong các bệnh về cơ nhưng cũng gặptrong bệnh thần kinh, bất động quá lâu, rối loạn dinh dưỡng

■ Giảm cơ lực: Phần lớn các bệnh cơ có teo cơ thường có giảm cơ lực

THĂM KHÁM CƠ

– Các men Aldolase, Transaminase, tăng trong các bệnh cơ có teo

cơ, ngược lại không tăng khi teo cơ do thần kinh

■ Sinh thiết cơ

■ Thăm dò về điện

– Phản ứng điện

– Điện cơ đồ

THĂM KHÁM CƠ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Triệu chứng học Nội khoa, Châu Ngọc Hoa, “NXB Y Học TP Hồ Chí

Minh”

2 Current Rheumatology Diagnosis and treatment

THANK YOU