ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KTYH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG Lớp Cử nhân điều dưỡng liên thông 2011 GVHD ThS Nguyễn T Ngọc Phương Nhóm 16 Nguyễn T Mỹ Linh Nguyễn Thị Tịnh Hoàng Thanh Mai Trần T Ngọc Hân Dương vân Nga Trần T Thanh Trúc Nguyễn T Kim Ngân Phạm Văn Hoàng Nguyễn Lê T Cẩm Nguyên Khưu Mạnh Hùng Trần Ngọc Thúy A THU THẬP DỮ LIỆU I HÀNH CHÍNH Họ và tên BN HÀ THỊ SÁNG Giới tính Nữ Năm sinh 1953 Nghề nghiệp làm ruộng Hộ khấu thường trú khóm 6 – TT Vĩnh An – Vĩnh Cửu – Đồng Nai Tôn giáo K.
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KTYH
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG
Lớp : Cử nhân điều dưỡng liên thông 2011
GVHD: ThS Nguyễn T Ngọc Phương
Nhóm: 16
Nguyễn T Mỹ Linh Nguyễn Thị Tịnh Hoàng Thanh Mai Trần T Ngọc Hân
Nguyễn T Kim Ngân Phạm Văn Hoàng Nguyễn Lê T Cẩm Nguyên Khưu Mạnh Hùng Trần Ngọc Thúy
A THU THẬP DỮ LIỆU:
I HÀNH CHÍNH:
Họ và tên BN: HÀ THỊ SÁNG
Giới tính: Nữ
Năm sinh: 1953
Nghề nghiệp: làm ruộng
Hộ khấu thường trú: khóm 6 – TT Vĩnh An – Vĩnh Cửu – Đồng Nai Tôn giáo: Không
Dân tộc: kinh
Trang 2Có bảo hiểm y tế
Họ tên người thân : mẹ Hoàng Thị Thai 80t
Ngày nhập viện: 14h05’ ngày 09/05/2013
II LÝ DO NHẬP VIỆN: BVĐK Thống Nhất Đồng Nai do Hội chứng thận hư
không đáp ứng corticoids , đái tháo đường type II do corticoides
III TIỀN SỪ- BỆNH SỬ:
1 Bệnh sử:
- Khoảng 4 tháng trước BN thấy mệt, ói, đau đầu , chóng mặt, tiểu đêm nhiều, chụt rút , phù toàn thân nhập BVĐK Thống Nhất
- Tại BVĐK Thống Nhất chẩn đoán bị Hội chứng thận hư và Đái tháo đường type II Sau 4 tháng điều trị tại BV điều trị tại BVĐK Thống Nhất các triệu chứng phù toàn thân, tiểu đêm nhiều , mệt không giảm chuyển viện
- 14h05’ ngày 06/05/2013 nhập BV Chợ Rẫy
2 Tiền sử:
Bản thân:
- Thoái hóa cột sống thắt lưng năm 2000 điều trị tại BVĐK Thống Nhất
- Hội chứng thận hư #3 năm điều trị tại BV Bà Rịa
- Bị bệnh Gout # 6 tháng không điều trị gì
- Thói quen sinh hoạt : uống trà đường, thích ăn ngọt
- Không dị ứng , chưa từng phẩu thuật
Gia đình: Không gì bất thường
IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI ( ngày 17/5/2013)
- BN tỉnh , tiếp xúc tốt , mệt, hơi chóng mặt, khó thở sau khi đi tiêu tiểu
- Tổng trạng: trung bình
- Dấu sinh hiệu:
+ HA: 150/90 mmHg huyết áp cao
+ Mạch: 92 l/p đều , nhẹ
+ Nhiệt độ : 370C
+ Nhịp thở: 20 l/p đều
Phổi không rale
- Da niêm: Niêm hồng nhạt
Da khô
Có trạng xuất huyết ở da do tiêm truyền, lấy máu
Phù mặt và phù ấn lõm 2 bàn chân Dấu hiệu đổ đầy mao mạch < 2s Ngứa da sau khi tiêm thuốc
- Lượng nước xuất nhập:
+ Nước nhập: uống vào # 1.5 l / ngày (không truyền dịch )
+ Nước xuất: khoảng 1 lít , tiểu nhiều lần nhất là vào ban đêm, nước tiểu trong, màu vàng nhạt
- Dinh dưỡng: BN ăn không ngon, ăn không hết xuất ăn BV (sáng cháo + trưa , chiều cơm ), ăn thêm thức ăn bên ngoài , chia làm nhiều lần ăn vì buồn nôn
Trang 3- Tiêu hóa : Buồn nôn
Bụng mềm , gan lách không sờ chạm Phân đặc bình thường
- Tai mũi họng : răng yếu , rụng giảm khả năng nhai
- Cơ xương khớp : bị thoái hóa cột sồng / BN 40 tuổi
Đau lưng, khớp gối Chưa đo loãng xương nên không biết có loãng xương không
- Vận động : Đi lại yếu phải nhờ sự hỗ trợ của người nhà , người thân chăm sóc
đã lớn tuổi (80t) dễ bị té ngã
Tự VSCN không được tốt do BN yếu khó làm + Trời nóng
- Ngủ: ít 2h/ ngày đêm do khó vào giấc ngủ , trời nóng, đi tiểu nhiều vào ban đêm, (4-5 lần) dễ thức giấc do tiếng ồn
- Tâm lý : lo lắng về việc phải điều trị bệnh vì nhà khó khăn , chồng bỏ khi phát hiện bệnh Hội chứng thận hư được đã 2 năm, 3 con đang đi làm xa
- Kiến thức :
Gia đình và BN không hiểu gì về bệnh lý của BN
V CHẨN ĐOÁN CỦA BS:
Lupus đỏ biến chứng thận – Suy thận cấp giai đoạn hồi phục – Viêm phổi – Đái tháo đường type II – Hở van tim hai lá
VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị nội khoa : kháng sinh, chống nhiễm khuẩn, lợi tiểu, hạ huyết áp , giảm nôn, tiểu đường, chống dị ứng , cung cấp kali cho cơ thể
- Cơm lạt , hạn chế đường
VII Y LỆNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:
1 Y lệnh điều trị:
ST
Hàm lượng
Liều lượng
Đường dùng
8UI (sáng) 5UI (chiều)
TMC
2 Y lệnh chăm sóc:
- Theo dõi HA, M, T0NT mỗi 8h
Trang 4- Theo dõi lượng nước xuất nhập;
- Theo dõi da niêm, tình trạng phù
- TD tình trạng khó thở, thở oxy
- TD chế độ dinh dưỡng;
- TD các xét nghiệm
VIII PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Chăm sóc cấp II
B SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG
I CẬN LÂM SÀNG
1 XN sinh hóa máu: ( ngày 09/05/2013)
Albumin máu
(g/dl) 3.5-5.5 2.2 Giảm do tăng tính thấm của
cầu thận với albumin đã được truyền
bù albumin (10/5)
tình trạng nhiễm trùng
Procalcitonin
do tình trạng
bổ thể không
bị thiếu hụt
Bộ mỡ : (mg/dl)
Cholesterol
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol
Triglycerides
Lipid
140-239
>45 90-150 35-55 600-800
243 48 148 40 1145
Tăng do tình trạng bệnh lý hội chứng thận hư
do chức năng thận đang được hồi phụ nên giữa được protein
2 Sinh hóa : (ngày 16/5/2013)
Trang 5có thói quen
ăn ngọt
Tăng do BN
ăn nhiều thức
ăn chứa protein Creatinin (mg/dl) 0.7-1.5 1.45
Bình thường
do chức năng cầu thận dang hồi phục dần Ion đồ: (mmol/L)
Na+
K+
Cl
-CaTP
135-150
3,5-5,55
98-106
2,2-2,6
138
3,3
100
2,04
Bình thường
do cơ thể không giữ muối Giảm nhẹ do tình trạng suy thận cấp dang hồi phục Bình thường
do thăng bằng nước được duy trì Giảm do bệnh
lý gout
3 XN nước tiểu :
đạm trong nước tiểu
do tình trạng màng đáy cầu thận dần được hồi phục
4 XN huyết đồ: (ngày 9/5/2013)
HGB (g
Tăng do tình trạng viêm phổi
Trang 6Mono 0-3 2.2 Bình thường
5 Siêu âm tim (9/5/2013) : Hở van 2 lá 1,5/4
Dày dãn thất (T) Chức năng tâm thu thất (T) EF=50%
6 Siêu âm bụng (9/5/2013): Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
Bệnh lý chủ mô 2 thận
II ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
- Thực hiện 3 kiểm tra , 5 đối chiếu, 5 đúng
- Theo dõi tổng trạng, dấu sinh hiệu
- Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm thuốc, nếu tiêm kháng sinh thì test trước khi tiêm theo y lệnh và mang theo hợp thuốc chống shock
- Cho BN uống thuốc đúng giờ đúng liều
- Theo dõi tình trạng BN trước và sau khi dùng thuốc
TÊN THUỐC LƯỢN HÀM
G
LIỀU
ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
1)Medocephin
-CĐ: nhiễm khuẩn da ,
hô hấp, xương khớp, mô mềm, tai mũi họng, nhiễm khuẩn huyết
- CCĐ: Quá mẫn với cephalosporin &
penicillin
- TDP: Ban đỏ, viêm da
dị ứng, ngứa, mày đay
Rối loạn tiêu hoá
- Chú ý: phụ nữ có thai tránh dùng
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa BN
- Td các biểu hiện trên da BN
- Hỏi tiền sử dị ứng
- Không dùng trên phụ nữ có thai
2)Solumedorl 40mg 1 lọ - CĐ: Bất thường chức
năng vỏ thượng thận
Viêm da dị ứng, viêm đường hô hấp dị ứng, viêm khớp, thấp khớp, bệnh về máu, tăng canxi máu liên quan đến ung thư
- CCĐ:
+Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não
+Quá mẫn với methylprednisolon
+Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao
-Td tình ăn uống của bệnh nhân: ăn không tiêu, viêm dạ dày…
- Td tác dụng của thuốc trên BN
- Không dùng trên BN có thai
và cho con bú
Trang 7+Ðang dùng vaccin virus sống
- TDP: làm mất tác dụng của prostaglandin trên đường tiêu hóa, gồm ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Chú ý: tránh dùng ở phụ nữ có thai & bà mẹ đang cho con bú
3)Vinzix 20mg 2 lọ
Thuốc lợi tiểu : CĐ:
-+Phù phổi cấp, phù do tim, gan, thận và các loại phù khác
+Tăng huyết áp khi có tổn thương thận
+Tăng calci huyết -CCĐ:
Vô niệu
-Tác dụng phụ:
Mất cân bằng nước &
điện giải, khô miệng, khát nước, yếu sức, chóng mặt, mệt mỏi cơ,
hạ huyết áp, nước tiểu
ít, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, buồn nôn &
nôn
Chú ý đề phòng:
Phụ nữ cho con bú
-Td tác dụng lợi tiểu của thốc :
số lượng, màu sắc, tích chất nước tiểu của BN
-Td các tác dụng phụ của thuốc
-Không sử dụng trên phụ nữ đang cho con
bú và BN vô niệu
4)Amnorpyn 5mg 1 viên
-CĐ: điều trị tăng huyết áp
-CCĐ: dị ứng các thành phần của thuốc
-Tác dụng phụ của thuốc như chóng mặt, ngất
- Thông báo trước các TDP cho BN
- Td dụng phụ của thuốc
- Td huyết áp BN
5)Mepantop 40mg 1 viên
-CĐ: viêm loét dạ dày, trào ngược
- CCĐ: trẻ <18t, quá mẫn với thành phần thuốc
- TDP: nhức đầu , tiêu chảy , đau bụng
- Td BN xem có giảm nôn sau dùng thuốc không
- Td các tác dụng phụ 6)I.Mixtard 8UI -CĐ: Đái tháo đường có - Td tình trạng
Trang 8nhu cầu insulin để duy trì ổn định đường huyết
-CCĐ: Hạ đường huyết
Dị ứng với một trong các thành phần của thuốc
-TDP: Tại chỗ: ngứa, nổi ban, đỏ da, cứng da
Phản ứng dạng phản vệ, nổi mề đay
da, phản ứng BN
- Td các xét nghiệm đường huyết
-CĐ: cung cấp Kali cho
cơ thể +Các bệnh lý tim mạch +Nhiễm độc glycoside, ngộ độc các thuốc tim
do quá liều
+Các bệnh lý liên quan
hạ kali , magne máu
-CCĐ: thừa kail máu,khi điều trị với một số thuốc lợi niệu làm tăng kali máu
- Td xét nghiệp kali máu
- Td phản ứng của BN khi dùng thuốc
- Hướng dẫn
BN uống, không nhai nát thuốc trước khi uống vì gây kích ứng đường tiêu hóa
8)Cezil 10mg 1 viên
-CĐ: trong các trường hợp di ứng
-CCĐ : quá mẫn với thành phần thuốc
- TDP: nhức đầu, mệt mỏi, khô miệng
- Chý ý: phụ nữ có thai
và cho con bú, người đang lái xe, vận hành máy móc không dùng
- Td tình trạng ngứa BN có giảm sau uống thuốc không
- Chú ý tác dụng phụ thuốc
III.Sinh lý bệnh:
Bệnh sinh của HCTH nguyên phát hay đơn thuần được giải thích theo cơ chế miễn dịch Miễn dịch dịch thể (IgG, IgM, IgA) thay đổi; miễn dịch trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin và phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận
1 Nguyên nhân:
a Nguyên phát:
- HCTH đơn thuần, viêm cầu thận (VCT) tổn thương tối thiểu
- VCT tăng sinh nội mạch, ngoại mạch, gian mạch
- VCT màng
- VCT màng - tăng sinh
- VCT xơ hóa
b Thứ phát:
- Bệnh hệ thống: tạo keo, Lupus, viêm nút quanh động mạch
Trang 9- Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, nhiễm bột.
- Suy tim sung huyết, bệnh tim bẩm sinh
- Viêm gan B, giang mai
- Nhiễm độc
2 So sánh lý thuyết và lâm sàng:
Triệu chứng lý
1 Phù: Phù mặt, chi
dưới; có thể phù toàn
thân kèm theo cổ
chướng và tràn dịch
màng phổi
Phù mặt và 2 bàn chân
Bệnh nhân còn ứ nước và muối trong
cơ thể
2 Chóng mặt hoa mắt, mất
ngủ
Mệt, chóng mặt, mất ngủ
Do tình trạng bệnh tim hở van tim 2 lá và hội chứng thận hư 3.Tiểu đêm nhiều ,
tiểu đục Tiểu đêm nhiều lần
Tổn thương cầu thận , không tiểu ra đạm
4.Thiếu máu Thiếu máu nhẹ : niêm hồng nhợt, môi da
khô
Do tình trạng bệnh hội chứng thận hư 5.Cao huyết áp HA 15/9cmHg
do hội chứng thận hư gây tăng áp lực thành mạch
6.Tăng mỡ máu Có tăng mỡ
Do tình trạng bệnh lý hội hứng thận hư làm tăng tổng hợp
lipoprotein 7.Giảm albumin máu Có giảm Chức năng cầu thận
vẫn còn chưa tốt
8 Đạm niệu xuất hiện Không có protein trong nước tiểu
Do tình trạng suy thận dang trong giai đoạn hồi phục
9 Chán ăn, mệt mỏi Bn ăn không ngon, buồn nôn, ăn ít
Do tình trạng bệnh lý hội chứng thận hư vẫn chưa ổn định
10 Khó thở sau khi đi tiêu, tiểu Do tình trạng bệnh lý hở van 2 lá
11 Đau lưng Đau đau , đau khớp gối
Do tình trạng bệnh lý thận , bệnh guot, thoái hóa cột sống
12 Ngứa Ngứa sau khi tiêm thuốc Do tình trạng dị ứng thuốc.
13 Chuột rút Lúc trước có nhưng
hiện tại không còn
Do đã được điều trị ổn
14 Xuất huyết ở da Có 2 vết xuất huyết nơi vết tiêm cũ
Do kỹ thuật tiêm không tốt + tình trạng bệnh thận dễ xuất huyết
Trang 10IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
* Chẩn đoán điều dưỡng:
1.) Người bệnh dinh dưỡng kém do chán ăn / tình trạng bệnh lý hạn chế chế độ ăn 2.) Phù do tình trạng giảm áp lực keo và rối loạn huyết động
3.) BN mệt mỏi, mất ngủ, đi tiểu nhiều do tình trạng bệnh lý thận và tiểu đường 4.) Cao huyết áp do bệnh lý hội chứng thận hư
5.) BN thiếu máu do bệnh lý tim mạch và suy thận gây chóng mặt, khó thở sau khi đi
vệ sinh, người chăm sóc cho BN là người lớn tuổi (80t)
6.) Dễ bị té ngã : do lớn tuổi, bệnh lý khớp biểu hiện đau khớp gối, chân yếu nhất là khi trời lạnh
7.) BN đang dùng nhiều loại thuốc điều trị nhiều loại bệnh
8.) BN ngứa sau khi tiêm thuốc do tình trạng dị ứng thuốc
9.) Bệnh nhân lo lắng về bệnh, tiền viện phí và phải điều trị bệnh lâu dài
10.) BN và người nhà thiếu kiến thức về bệnh
* KẾ HOẠC CHĂM SÓC:
Chẩn đoán ĐD Mục tiêu chăm
sóc
Kế hoạch thực hiện
Lí do Lượng giá
1)Người bệnh
dinh dưỡng
kém do chán ăn
/ tình trạng
bệnh lý hạn chế
chế độ ăn
BN được cung cấu dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp
-Đánh giá chế
độ ăn của BN:
tổng lượng thức
ăn, loại thức ăn
-Các yếu tố góp phần vào việc thay đổi chế độ ăn: buồn nôn, chán ăn, viêm
dạ dày …
- Cung cấp chế
độ ăn đúng : giàu năng lượng, hạn chế protein, hạn chế kali – natri – phosphate (trong trường hợp tăng trong máu)
- Tăng cường
bổ sung vitamin
- Hướng dẫn chế độ ăn chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày
- Vệ sinh răng
- Để biết được bệnh nhân có
ăn đúng và đủ thức ăn theo bệnh lý không
- Để có hướng dẫn hoặc xin y lệnh dùng thuốc
để bệnh nhân
ăn ngon hơn
-Không làm tăng tình trạng bệnh của bệnh nhân
-BN được cung cung đầy đủ dinh dưỡng
-Tăng cường sức khỏe cho BN
- Giúp BN dễ
ăn hơn, có thể
ăn nhiều hơn, giảm tình trạng buồn nôn
- Giúp cải thiện
- BN được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ
- Chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
- BN giải thích được các hạn chế của thức ăn
-BN thay đổi thói quen ăn ngọt
Trang 11miệng, chế biến thức ăn mềm dễ nhai, dễ nuốt, hợp khậu vị;
- Cung cấp danh sách các thức ăn được dùng và hạn chế
- Động viên , giải thích ăn đúng chế độ sẽ không gây bệnh
mà tốt cho sức khỏe để bệnh nhân an tâm
-Giải thích để
bn thay đổi thói quen ăn ngọt
khẩu vị BN
- Để phù hợp khả năng nhai của BN và hợp khẩu vị hơn
-Bn biết được loại thức ăn không nên ăn
- Bn ăn thấy vui
vẻ và thoải mái hơn
-Ổn định được tình trạng đường huyết
2)Phù do tình
trạng giảm áp
lực keo và rối
loạn huyết động
BN giảm phù -Nhận định tình
trạng phù -Td cân năng, nước tiểu, nước xuất nhập
- Chế độ ăn giảm muối , nước theo chế
độ bệnh lý
-Thực hiện thuốc lợi tiểu theo y lệnh -Theo dõi các kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu
-Vê sinh da sạch sẽ và khô ráo, tránh làm trầy sướt da
-Để biết được tình trạng giữ nước trong người bn
- Không làm năng them tình trạng phù
- Làm giảm tình trạng phù hiện tại của BN
- Để đánh giá được tác dụng thuốc trên bn
và td tình trạng
ứ nước
- Không làm tổn thương da gây nhiễm trùng thêm
- BN giảm phù, không bị nhiễm trùng da
3)BN mệt mỏi ,
mất ngủ , đi
tiểu đêm nhiều
do tình trạng
bệnh lý thận và
tiểu đường
BN giảm tình trạng mệt mỏi, bớt đi tiểu, dễ chịu, dễ ngủ
- Môi trường yên tĩnh, thoáng mát
- Bn uống ít nước buổi tối trước khi ngủ
để không phải thức để đi tiểu nhiều lần làm
- Làm BN đễ ngủ
- Để không phải thức để đi tiểu nhiều lần làm mất giấc ngủ
- BN giảm mệt mỏi, ít đi tiểu đêm, ngủ ngon
và nhiều hơn
Trang 12mất giấc ngủ.
- Giải thích tình trạng bệnh lý của BN
-Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh làm việc gắng sức
-Thực hiện thuốc theo y lệnh
-Bn yên tâm hơn, tránh lo lắng làm BN không ngủ được
- Để không làm
BN mệt mỏi nhiều, ảnh hưởng đến tim làm BN khó thở
-Giúp ổ định tình trạng bệnh, không đi tiểu đêm nhiều
4) Cao huyết áp
do, bệnh lý hội
chứng thận hư
Huyết áp BN giảm và ổn định hơn
- Chế độ ăn ít đường, ít mỡ nhiều chất xơ rau quả, trái cây
- Nên ăn nhạt, không quá 1 mỗng cà phê muối mỗi ngày
- Nên ăn thức
ăn có nguồn gốc từ cá và thực vật hơn là thịt heo , bò, gà
- Nếp sinh hoạt điều độ , ổn định
- Rèn luyện thân thể
-Td huyết áp bệnh nhân 4h/l
- Không tự ý ngưng thuốc
- Không làm huyết áp tăng thêm
-Tăng cường thức ăn đầy đủ dinh dưỡng và phù hợp bệnh lý
- Làm tình trạng huyết áp
ổn định hơn
-Để biết được diễn tiến huyết
áp của BN -Để bệnh ổ định hơn, không gây biến chứng cho cơ quan khác
- Huyết áp ổn định
5)BN thiếu máu
do bệnh lý tim
mạch và suy
thận gây chóng
mặt, niềm nhợt
nhạt, da khô,
khó thở sau khi
BN giảm tình trạng chóng mặt, niêm hồng, da không khô, bớt khó thở
-Thức ăn đầy
đủ chất dinh dưỡng phù hợp tình trạng bệnh -Td tình trạng
da niêm, dấu hiệu đổ đầy
- Cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho BN
-Để phát hiện tình trạng thiếu
- BN giảm các các triệu chứng thiếu máu
- Đễ chịu và an toàn hơn khi đi
vệ sinh