TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I THU THẬP DỮ LIỆU 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân Huỳnh Thị Thương Tuổi 1976 Phái Nữ Nghề nghiệp Buôn bán Địa chỉ 5 41, lò siêu, F16, Q11 Ngày vào viện 9h 05 phút, ngày 13082014 2 Lý do nhập viện Té xe 3 Chẩn đoán Ban đầu Chấn thương đầu Các khoa Nhồi máu não bán cầu (p) Hiện tại Nhồi máu não bán cầu (phải) 4 Bệnh sử Bệnh nhân đi xe gắn máy tự té, sau tai nạn tỉnh, đau đầu, vết thương vùng mắt Điều trị bv Gia Định chuyển nhậ.
Trang 1TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU
1.Hành chánh:
Họ tên bệnh nhân: Huỳnh Thị Thương Tuổi: 1976 Phái: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ:5/ 41, lò siêu, F16, Q11
Ngày vào viện: 9h 05 phút, ngày 13/08/2014
2.Lý do nhập viện: Té xe
3.Chẩn đoán:
* Ban đầu: Chấn thương đầu
* Các khoa: Nhồi máu não bán cầu (p)
* Hiện tại: Nhồi máu não bán cầu (phải)
4.Bệnh sử: Bệnh nhân đi xe gắn máy tự té, sau tai nạn tỉnh, đau đầu, vết thương
vùng mắt Điều trị bv Gia Định chuyển nhập bv Chợ Rẫy
5.Tiền căn:
* Cá nhân: Cao huyết áp
Thói quen: không hút thuốc, không rượu, không dị ứng
* Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
6.Tình trạng hiện tại: Ngày 20/08/2014
Tổng trạng:
+ Chiều cao: 1.58 cm
+ Cân nặng: 80 kg
BMI= cân nặng / (chiều cao )2 = 32.05 BN thừa cân
Tri giác: BN lơ mơ, GCS 5đ
Da: Hồng nhạc, chi ấm, ẩm đàn hồi tốt, phù (-), có vết thương ở môi trên.
Niêm mạc: Niêm mạc mắt môi nhạt, đầu chi hồng.
Dấu sinh hiệu:
Mạch:
Trang 2Nhiệt độ:
Huyết áp:
Nhịp thở:
Tiêu hóa: -Bụng mềm, không đau.
Dinh dưỡng :
+ Uống sữa 150 ml / lần , 4 lần/ ngày Uống nước ngày lượng # 600ml / ngày
+ Ăn qua sonde 200 /lần,ngày ăn 4 lần
Bài tiết: - Tiểu không tự chủ, tiểu trong tả, nước tiểu vàng nhạt khoảng 2000 ml/lần.
- Tiêu 200ml
- Bệnh nhân vả nhiều mồ hôi do thời tiết nóng
Billance :
Nhập
+ Truyền dịch, thuốc: 1500 ml
+ Uống: 1200 ml
+ Ăn: 800 ml
Xuất
+ Tiểu: 2000 ml
+ Tiêu: 200 ml
+ Nước mất vô hình: 500 ml
Kết quả: 3500 ml – 2700 ml = 800 ml
Vận động:
+ Liệt ½ người, không đau sưng
+ Bệnh nhân sinh hoạt tại giường, xoay trở nhẹ nhàng với sự trợ giúp của thân nhân + Tay chân không tự cử động được tốt
Vệ sinh:
+ Bệnh nhân được vệ sinh răng miệng sạch sẽ
+ Móng tay, móng chân sạch, cắt ngắn, móng mềm
+ Tóc gọn gàng,ẩm mổ hôi
+ Vệ sinh cá nhân tốt ,thực hiện tại giường nhờ sự trợ giúp của người nhà
+ Vùng phụ cận, đầu giường,drap sạch sẽ, thấm mồ hôi
+ Chất tiết của bệnh nhân được thân nhân xử lí đúng
Trang 3Ngủ nghĩ:
Bệnh nhân ngủ li bì, ngủ gà
Tâm lí:
- Thân nhân lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của bệnh nhân Còn thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
7. Hướng điều trị: Nội khoa
- Chống các tập tiểu cầu
- Tập vật lí trị liệu
8. Các y lệnh chăm sóc và điều trị :
- Thuốc điều trị:
Nacl 0,9% 500ml 01chai * 3 (TTTM) xxx giọt/ phút
Dexamethason 4mg 01 ống * 2 (TM)
Paracetamol 0,5g 01 viên * 3 (uống)
Phenitoin 0,1g 01viên * 3 (uống) tối
Forlax 01 gói (uống) sáng
Pantolox 1 ống (TMC)
ACC 1gói (uống)
- Y lệnh chăm sóc:
Thở oxy 4 lít qua sonde
Xoay trở hút đàm
Theo dõi mạch, Huyết áp, Tri giác
9. Phân cấp điều dưỡng:
Cấp I
PHẦN II: BỆNH HỌC
1 Sinh lý bệnh
2 So sánh triệu chứng lý thuyết và lâm sàng
Triệu chứng kinh điển (lý
thuyết )
Triệu chứng thực thể ( lâm sàng)
Nhận xét
* Đột ngột tê bì hoặc yếu nửa người, nửa mặt
(cảm giác nặng tay chân, không hoặc khó
nâng lên được, có cảm giác như "tay chân của
người khác"
* Đột ngột u ám, lẫn lộn, nói những câu vô
nghĩa
* Đột ngột mất thị lực một bên hoặc cả hai
bên mắt
* Đột ngột đi lại khó khăn, chóng mặt, mất
thăng bằng hoặc phối hợp vận động
* Đột ngột đau đầu dữ dội mà không rõ
* Chống mặt té.
* Yếu liệt nửa người.
* Cao huyết áp.
* Tri giác lơ mơ.
* Véo da cảm giác đau.
Trang 4nguyên nhân
3 Cận lâm sàng
Ngày Tên xét nghiệm Kết Quả Chỉ số bình thường Đơn vị Nhận xét
Huyết học
Sinh hóa
Siêu âm
XQ
Điện tim
* kết quả điện não Ngày 18/08/2014 : Gai nhọn vùng T4 và P3
* Ctscaner ngày 15/08/2014 : không có tổn thương nội sọ
* MRI ngày 15/08/2014 : Ở tổn thương cũ vùng cạnh não thất bên trái
* Siêu âm ngày 14/08/2014 : Gan nhiễm mỡ, sỏi túi mật
4 Điều dưỡng thuốc:
* Điều dưỡng thuốc chung:
- Thực hiện 3 tra,5 đối,6 đúng
- Thực hiện đúng quy trình kỹ thuật khi tiêm truyền.Áp dụng đúng kỹ thuật vô trùng
- Mang theo hộp thuốc chống sốc.Nắm vững phác đồ phòng chống sốc
- Theo dõi dấu sinh hiệu trước,trong và sau khi dùng thuốc,phát hiện và xử trí sốc
- Theo dõi các xét nghiệm về thận,tim,phổi,gan
- Test kháng sinh trước khi tiêm
- Biết tác dụng chính,phụ,đường đào thải của thuốc
- Theo dõi phát hiện sớm tác dụng phụ của thuốc
- Báo cho bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường:nổi mẩn,ngứa,khó thở…
* Điều dưỡng thuốc riêng:
Nacl 0,9% 500ml 1chai*3(TTTM)
Dexamethason4mg
Pantolox 1 ống *2 (TM).1 ống (TMC)
Paracetamol 0,5g
Phenitoin 0,1g
1 viên *3(uống)
1viên*3(uống)tối
Trang 5Forlax 01 gói
ACC 1gói 1 gói(uống) sángACC 1gói (uống)
Thuốc dùng ngoài
da
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
I. Chẩn đoán điều dưỡng
- Vấn đề trước mắt :
1) Rối loạn tri giác do tổn thương não
2) Hô hấp không hiệu quả do ứ động đàm nhớt
3) Vết thương trên môi do té xe
4) Tiêu tiểu không tự chủ do hôn mê
5) Vận động kém do liệt ½ trái
6) Ăn qua sonde do rối loạn cơ năng
- Vấn đề lâu dài
7) Nguy cơ loét do nằm lâu, cơ thể quá trọng
8) Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu
9) Nguy cơ teo cơ cứng khớp
10) Nguy cơ tổn thương do té ngã
11) Thân nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh và cách chăm sóc
2 Can thiệp điều dưỡng
PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE
- Chế độ dinh dưỡng
- Chế độ nghỉ ngơi, vận động
- Hướng dẫn sử dụng thuốc
- Phòng ngừa xảy ra biến chứng của bệnh
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn lượng
Trang 6ĐD/Vấn đề CS chăm sóc giá Vấn đề trước mắt
Vấn đề lâu dài