KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHOA NỘI TIẾT

xxx Quy trình điều dưỡng Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Lớp CNLTĐD11 Nhóm 3 QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn Ths An Thị Trà My I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên người bệnh LÝ THỊ NANH Sinh năm 1948( 65 tuổi) Giới Nữ Nghề nghiệp Làm ruộng 2 Địa chỉ Ấp Thái Hòa Hưng Hội Bạc Liêu 3 Vào viện 19h20 ngày 10072013 4 Lý do vào viện sưng và đau cẳng tay T 5 Bệnh sử Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân nổi bóng nước cẳng ta.

Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Lớp: CNLTĐD11 Nhóm 3

QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Giáo viên hướng dẫn : Ths An Thị Trà My

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

 Họ và tên người bệnh: LÝ THỊ NANH

 Sinh năm: 1948( 65 tuổi) Giới: Nữ

 Nghề nghiệp: Làm ruộng

2 Địa chỉ: Ấp Thái Hòa- Hưng Hội- Bạc Liêu

3 Vào viện: 19h20 ngày 10/07/2013

4 Lý do vào viện: sưng và đau cẳng tay T

5 Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân nổi bóng nước cẳng tay T, bệnh nhân tự phá bóng nước, thoa dầu sau đó cẳng tay

T sưng to, đau nhức -> nhập bệnh viện địa phương điều trị-> chuyển BVĐK bạc Liêu điều trị 3 ngày không giảm->Chuyển BVChợ Rẫy

6 Tiền sử:

 Bản thân: Bệnh tiểu đường 16 năm có uống thuốc hàng ngày

Tăng huyết áp 4 năm trước đã điều trị ổn

Gãy xương cẳng chân P đã mổ 4 năm trước

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý

7 Chẩn đoán:

 Cấp cứu:Viêm mô tế bào cẳng tay T Đái tháo đường II/tăng huyết áp

 Tại khoa: Viêm mô tế bào cẳng tay T-Suy thận trước thận- Đái tháo đường II-Tăng huyết áp

8 Tình trạng hiện tại: 8 giờ, ngày 16/07/2013

 Tổng trạng: trung bình Cân nặng:60, chiều cao:1,58m

 Tri giác : Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, than mệt, chóng mặt

 Da niêm hồng, móng tay, móng chân hồng, nhẵn bóng Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch mất trước 2s Phù trắng mềm toànthân ấn lõm 4mm Cẳng tay T sưng đỏ, đau nhức nhiều, có những mảng hoại tử màu trắng đục không cảm giác, rỉ dịch màuvàng đục thấm băng Bàn tay tê buốt Da vùng trên cánh tay bong tróc từng mảng để lộ da non hồng đỏ, cảm giác ngứa nhẹ

 Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 90lần/ phút

 Nhiệt độ: 37,5 0C

 Huyết áp: 140/90 mmg

 Hô hấp: 22 lần/ phút

 Hô hấp: phổi thô, không ran

 Tuần hoàn: tim đều, chi ấm, mạch quay rõ.CRT < 2s

 Tiêu hóa: Bụng mềm, xẹpĂn được 2 muỗng cơm mỗi bữa, luôn có cảm giác không ngon miệng Uống sữa dành cho bệnhtiểu đường: 200ml x 2 cử/ ngày Uống được 1000ml nước mỗi ngày

 Tiết niệu: Bệnh nhân tiểu tại giường qua tã, số lượng #800ml/24h, nước tiểu màu vàng chanh, không cặn lắng, không đaubuốt khi tiểu

 Bài tiết: BN đi tiêu ngày 2 lần phân sệt, màu vàng, không đàm máu

 Lượng nước xuất nhập:

 Nhập = ml ( thuốc+ dịch truyền )+450 ml (Thức ăn+ sữa) + 1000 ml ( nước) = ml

 Xuất = 800ml ( nước tiểu) +mồ hôi,hơi thở 500ml =1300ml

 Bilan =ml

 Vận động : không tự vận động xoay trở được, chân P sau mổ cách đay 4 năm đi lại yếu, đau nhiều cẳng tay T( 7đ) + đaulưng do chấn thương đốt sống cổ, hai tay tê nhức không cầm nắm vật nhỏ được.

 Ngủđược 10h/ ngày

 Vệ sinh cá nhân: không tự làm được do sự giúp đỡ của người nhà

 Tâm lý:NB và gia đình lo lắng về tình trạng bệnh, thiếu kiến thức về bệnh

9 Hướng điều trị: nội khoa

 Thay bănghàng ngày, cắt lọc mô hoại tử.

 Ăn theo chế độ dành cho bệnh tiểu đường

 Tập vận động

11 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2

II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG:

I- ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh tiểu đường là một loại rối loạn chuyển hóa và biến dưỡng các chất Glucid, Lipid, Protid, kèm theo tình trạng thiếu Insuline gây nên sự giảm dung nạp đối với chất Carbohydrate, khiến đường huyết tăng cao

Có 3 loại tiểu đường:

- Tiểu đường type I: Đa số bệnh xuất hiện từ thời niên thiếu hoặc thanh thiếu niên, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ tuổi

nào Phần lớn trường hợp là do sự đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào phá hủy hoạt động điều khiển sản xuất Insuline

và phá hủy tế bào b tuyến tụy, một số ít trường hợp khác là do sự mất khả năng sản xuất Insuline không rõ nguyên nhân Bệnh có tính lệ thuộc Insuline

- Tiểu đường type II: Thường xuất hiện sau tuổi 30, phần lớn bệnh nhân đã có một giai đoạn bị mập phì Bệnh có liên quan

đến yếu tố di truyền và stress Việc điều trị đôi khi cũng dùng Insuline nhưng không phải luôn luôn mà thường là sử dụng các Sulfamide

- Tiểu đường type đặc biệt khác: Là loại tiểu đường thứ phát gặp trong các trường hợp:

* Bệnh của tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tuyến tụy, giải phẫu cắt bỏ tụy

* Bệnh của tuyến yên: bệnh khổng lồ, cực đại đầu chi

* Bệnh tuyến giáp: cường giáp trạng

* Bệnh tuyến thượng thận: hội chứng Cushing

* Nhiễm sắc tố sắt

* Do dùng thuốc: Corticoides, thuốc ngừa thai, lợi tiểu Thiazide, Diazoxid

* U não, viêm não, xuất huyết não

Ngoài ra còn có các loại tiểu đường liên quan đến suy dinh dưỡng

Tiểu đường và thai kỳ: xuất hiện khi người phụ nữ mang thai và lượng đường huyết cao trong suốt thai kỳ, sau khi sinh

ngưỡng đường huyết trở lại bình thường, nhưng sau những lần thai kỳ xảy ra bệnh tiểu đường muộn (khi đã có tuổi).

II- YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BỆNH TIỂU ĐƯỜNG:

- Béo phì, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch

- Di truyền, nhiễm virus, xuất hiện với cùng một số bệnh tự miễn

- Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, sử dụng nhiều các chất kích thích như rượu, thuốc lá

- Phụ nữ sinh con trên 4 kg hoặc bị sẩy thai hay đa ối

- Sử dụng các thuốc: Corticoides, ngừa thai, lợi tiểu nhóm Thiazide, Diazoxide

III- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :

1- Tiểu đường type I:

- Là tiểu đường phụ thuộc Insuline, chiếm tỷ lệ 10 - 15% bệnh tiểu đường Tiểu đường type I có 2 thể IA và IB

* Type IA: hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, chiếm 90% tỷ lệ bệnh của type I liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA

* Type IB: chiếm 10% của bệnh type I Thường kết hợp với bệnh tự miễn thuộc hệ thống nội tiết Gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới Tuổi khới bệnh trẻ 30 - 50 tuổi

- Đặc điểm lâm sàng của type I:

* Bệnh thường khởi phát dưới 40 tuổi

* Triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột, rầm rộ, sụt cân nhiều

* Nồng độ Glucagon huyết tương cao, ức chế được bằng Insuline

* Vì tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối nên dễ bị nhiễm ceton acid, rất đáp ứng với điều trị Insuline

2- Tiểu đường type 2:

- Là tiểu đường không phụ thuộc Insuline

- Thường khởi phát từ tuổi 40 trở lên

- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ từ hoặc đôi khi không có triệu chứng Bệnh được phát hiện một cách tình cờ do khám sức khỏe định kỳ Thể trạng thường mập

- Nồng độ Insuline huyết tương bình thường hoặc chỉ cao tương đối, nghĩa là còn khả năng để duy trì đường huyết ổn định

- Nồng độ Glucagon huyết tương cao nhưng không ức chế được bằng Insuline.

- Bệnh nhân thường bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Tiểu đường type II không có liên quan đến cơ chế tự miễn và hệ thống kháng nguyên HLA

- Yếu tố di truyền chiếm ưu thế đối với tiểu đường type II Sự phân tích về cây chủng hệ cho thấy bệnh tiểu đường có thể ditruyền theo kiểu lặn, kiểu trội hoặc kiểu đa yếu tố trong cùng một gia đình Như vậy không thể quy định một kiểu di truyền duy nhất bao gồm toàn thể hội chứng tiểu đường Chỉ riêng đối với phenotype gia tăng đường huyết hoặc giảm dung nạp đối với chất đường, người ta đã mô tả đến 30 kiểu rối loạn di truyền

SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC:

Triệu chứng lâm sàng lý thuyết Triệu chứng lâm sàng thực tế Nhận xét

Khát nước và uống nước nhiều.

Tiểu nhiều hay còn gọi là đa niệu thẩm

309 G/L

60 mg/dL6,37 mg/dL

132 mmol/l6,1 mmol/l

123 mmol/l1,36 mmol/l

Viêm tổ chức mô da vùng cẳng tay(T)

Nhịp xoang 100l/p Theo dõi nhồi máu cơ tim

135 - 150 mmol/l3,5 - 5,5 mmol/l

98 - 106 mmol/l2,2 - 2,6 mmol/l

bệnh nhân có thiếu máu

chức năng của thận suy giảm

có rối loạn điện giải

mô da tay (T) vị viêmbệnh nhân có vấn đề về tim

mạch

Siêu âm tim :11/7 Hở van 2 lá 5/4

Dày thất tráiRối loạn chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất (T) bình thường

1 ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

a PHẦN CHUNG

 Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 6 điều đúng

 Thực hiện đúng quy trình kỹ thuật khi tiêm truyền Áp dụng đúng kỹ thuật vô trùng

 Mang theo hộp thuốc chống sốc Nắm vững phác đồ phòng chống sốc

 Theo dõi dấu sinh hiệu trước, trong và sau khi dùng thuốc, phát hiện và xử trí sốc

 Theo dõi các xét nghiệm sinh hóa chức năng gan, thận

 Theo dõi tác dụng chính, phụ, đường đào thải của thuốc

 Theo dõi phát hiện sớm tác dụng phụ của thuốc

 Báo cho bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường

b PHẦN RIÊNG:

Tên thuốc Chỉ định Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc

1 Philonem 1g

NaCl 0,9%

100ml

- Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da gây nên bởi các vi khuẩn nhạy cảm.

- Chống nhiễm trùng cho BN bị sốt giảm bạch cầu trung tính

- Tại chỗ: viêm, viêm TM, viêm TM huyết khối, đau, phù.

- Toàn thân: tiêu chảy, táo bón, đau bụng, buồn nôn/nôn, đau đầu, ngứa, phát ban

- Hỏi kỹ về các phản ứng quá mẫn với Betalactam

- Pha thuốc và đảm bảo tốc độ truyền theo đúng y lệnh để đảm bảo an toàn cho NB

- TD tình trạng da nơi tiêm truyền để

xử trí ngay khi có dấu hiệu bất thường

- TD tình trạng tiêu hóa của NB

2 Vecmid 1g

NaCl 0,9%

200ml

- Nhiễm trùng cấp hai tại chỗ của phỏng

và phẩu thuật mưng mủ

- Nhiễm khuẩn nặng

mà không đáp ứng bởi Penicilline hoặc Cephalosporin

- Độc trên thận: tăng Creatinin huyết thanh và nồng độ Ure trong máu

- Mất thính lực do tiêm truyền TM do NB có rối loạn chức năng thận và giảm thính lực trước đó

- Hỏi kỹ về tiền sử dị ứng với Vancomycin

- Pha thuốc theo đúng dung môi và liều lượng, truyền đúng tốc độ, đúng giờ, đảm bảo đúng kỹ thuật

- TD viêm tắc TM

- TD chức năng thận và nồng độ Ure trong máu

- Khám chuyên khoa khi có dấu hiệu giảm thính lực

3 Insulin

Mixtard

- Điều trị bệnh Đái tháo đường

- Hạ đường huyết: đói, vả

mồ hôi, run rẩy, giảm ý thức

- Bảo quản thuốc ở to phòng trước khi

sử dụng

- Sử dụng thành thạo bút tiêm theo từng bước

- Chỉnh đúng liều lượng theo y lệnh

- Tiêm đúng giờ (sau ăn) đúng vị trí và thay đổi theo hình bàn cờ

- TD đường huyết trước khi tiêm

- TD các dấu hiệu hạ đường huyết

4 Lasix 40mg - Tăng huyết áp

- Phù do tim, gan, thận và các loại phù khác

- Giảm thể tích máu, hạ huyết áp thế đứng

- Giảm: Na+, K+, Ca2+ huyết

- Tăng acid uric

- TD huyết áp của NB trước và sau khi dùng thuốc

- Nhiễm trùng và kí sinh trùng: tiết niệu, hô hấp

- Rối loạn hệ máu và bạch huyết: thiếu máu, giảm tiểu cầu

- Dùng liều cao, kéo dài gây bệnh thần kinh ngoại vi:

dáng đi không vững, tê cóng bàn tay- bàn chân

- Cho NB dùng thuốc đúng liều và đúng giờ theo y lệnh

lao lực, suy dinh dưỡng

7 Paracetamol

0,5g

- Giảm đau nhanh các triệu chứng sốt, đau nhức, khó chịu:

nhức đầu, đau tai, đau răng, đau nhức do cảm cúm

- Viêm tụy, ban da, ban đỏ,

IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG :

1 Nhiễm trùng da liên quan bệnh lý tiểu đường biểu hiện vùng da cẳng tay T sưng đỏ, đau nhức nhiều(7đ), băng thấm dịch màuvàng đục, có nhiều mảng hoại tử

2 Mệt mỏi do ăn uống kém, biểu hiện ăn 2 muỗng cháo và uống # 400ml sữa/ngày

3 Tổn thương da vùng cùng cụt do vận động hạn chế không tự xoay trở được

4 Rối loạn nước điện giải liên quan đến tình trạng suy thận trước thận trên người bệnh tiểu đường, biểu hiện: phù toàn thân ấnlõm(khoảng 4mm); Na+ giảm; Albumin giảm

5 Thân nhân bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

6 Nguy cơ xảy ra các biến chứng: Hạ đường huyết; Tăng đường huyết; Loét do hạn chế vận động

Giảm đau

- Thay băng hàng ngày theo y lệnh

- Áp dụng nguyên tắc vô trùng, chọn dung dịch thíchhợp khi thay băng

- Đánh giá thang điểm đau

- Trấn an người bệnh

- Thực hiện thao tác nhẹ nhàng khi thay băng

- Quan sát và ghi nhận tình trạng của da, vùng dahoại tử

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất, mùi dịch vếtthương

- Hạn chế tăngnguy cơnhiễm trùngthêm do chămsóc không vôtrùng

- Giúp ngườibệnh giảm đau

- Đánh giá diễnbiến của vếtthương

- Phát sớm tìnhtrạng nhiễmtrùng nặnghơn

- Vết thươngmọc mô hạttốt ra ít dịch

- Bớt đau(4đ)

- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

- Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh

- Kích thích môhạt mọc

- Phát hiện sớmtình trạngnhiễm trùngthêm

- Điều trị tìnhtrạng nhiễmtrùng

- Hướng dẫn BN ăn theo chế độ điều trị tại bệnhviện

- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ

- Cung cấp đủ chất béo, đạm và đường bột:

- Chất béo cung cấp khoảng 20-30% năng

- Tránh gâytăng hoặc hạđường huyết

- Tăng cảm giácngon miệng

- Đảm bảo cungcấp đủ năng

- BN đượccung cấp dinhdưỡng đầy

đủ, giảm mệtmỏi

lượng/ngày(khoảng 15g/ngày), nên dùng dầu thựcvật thay cho mỡ động vật.

- Đạm cung cấp khoảng 12-20%/ngày( khoảng 100gthịt nạc + 200g cá/ngày)

- Đường bột cung cấp khoảng 45-60%/ngày (khoảng150g gạo/ngày)

- Hạn chế muối, đường: BN có phù dùngmuối<2g/ngày, tránh dung thức ăn đónghôp.Đường<10g/ngày, tránh uống các loại nước cógas

- Khuyến khích BN ăn nhiều rau cải

- Ăn nhiều trái cây tươi( hạn chế ăn trái cây có lượngđường cao: sầu riêng, mít, xoài…)

- Theo dõi đường huyết

- Theo dõi cân nặng

lượng

- Tránh gây phù

và tăng đườnghuyết

- Tránh táo bón

- Bổ sungvitamin

- Phát hiện sớmtình trạng rốiloạn đườnghuyết

3 Tổn thương da

vùng cùng cụt do

Vùng da tổn thương hồi phục tốt,

- Hướng dẫn người nhà giúp đỡ người bệnh thườngxuyên xoay trở, tránh loét tỳ, có thể chêm lót những

- Tránh gâythêm VT trên

- Bệnh nhânluôn được

vận động hạn chế

không tự xoay

trở được

không gây loét

nơi dễ bị đè cấn giúp Nb thoải mái

- Nêu lợi ích của sự vận động đối với quá trình lànhbệnh

Hướng dẫn NB duy trì phản xạ ho,tập thở bụng

- Hướng dẫn người bệnh tập gồng cơ chủ động tạigiường

- Khi khỏe hơn khuyến khích NB đi lại từ từ có sự

hỗ trợ của người nhà

- Hướng dẫn người nhà vscn cắt ngắt móng tay,móng

NB

- NB sẽ chủđộng luyệntập

- Tránh ứ đọngđàm nhớt , thở

êm dịu

- Duy trì sứcmạnh của cơ

- Tránh teo cơ,cứng khớp dohạn chế vậnđộng, biếnchứng do nằmlâu

- Tránh cào

sạch sẽ

- Bn và ngườinhà ý thứcgiữ gìn vệsinh

và chăm sócđúng cách.

- Giúp bn ănngon miệng vàkhông viêmhọng

- Tránh nhiễmtrùng tiểu làmbệnh nănghơn

4. Rối loạn nước

điện giải liên

quan đến tình

trạng suy thận

trước thận trên

Người bệnh được cân bằng nước điện giải

- Đánh giá tính chất, mức độ phù trên người bệnh

- Thực hiện thuốc bồi hoàn điện giải theo y lệnh

- Theo dõi ion thường xuyên

- Để biết đượctiến triển củatình trạng phù

- Để bổ sungđiện giải

- Nước điệngiải trong giớihạn bìnhthường

- Theo dõi kết quả xét nghiệm điện giải trong máu.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 4 giờ

- Kiểm tra cân nặng của người bệnh hằng ngày

- Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h:

- Dịch vào: dịch truyền, thuốc tiêm, ăn uống

- Dịch ra: nước tiểu 24h, lượng dịch mất qua da và

hô hấp

- Tính chỉ số Bilan của người bệnh ( )

- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh da sạch sẽ: lau bằngnước ấm

- Tránh va chạm với các vật cứng, sắt nhọn

- Cắt móng tay và hạn chế gãy trên da

- Phát hiện sớmdấu hiệu caohuyết áp; tìnhtrạng thởnhanh;

- Đánh giá tìnhtrạng ứ dịchtrong cơ thể

- Biết được mức

độ chênh lệchcủa lượngnước xuấtnhập

- Tránh tìnhtrạng tổnthương và

- Tình trạngphù giảm dần

- Thay quần áo và drag giường khi có ẩm ướt nhiễm trùng

- Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân hiểu nhữngkiến thức về bệnh và việc tuân thủ trị liệu là quantrọng

- Hướng dẫn cách chăm sóc bệnh,theo dõi

- Cung cấp những thông tin về diễn tiến bệnh chothân nhân

- Lắng nghe và chia sẽ những lo lắng thắc mắc củathân nhân và bệnh nhân về việc trị liệu hoặc nhữngkhó khăn khi nằm viện

- Thân nhân vàbệnh nhân antâm hợp tácđiều trị

- Biết diễn biếnbệnh và xử tríkịp thời

- Can thiệp phùhợp,và kịpthời

Thân nhân vàbệnh nhân hiểubiết về bệnh vàcách chăm sóckhi đang điềutrị và khi xuấtviện

6 Nguy cơ xảy ra

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ tầm quan trọngcủa việc duy trì đường huyết

- Theo dõi đường huyết thường xuyên

- Theo dõi và hướng dẫn nhận biết các triệu chứngcủa hạ đường huyết như: run rẩy tay chân, đói,

- Bn hiểu vàhợp tác

- Phát hiện sớmcác biếnchứng

- Duy trì đường

Đường huyếtđược duy trì ởmức ổn định.Không xảy racác biến chứng