KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NHI KHOA HÔ HẤP

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NHI HÔ HẤP Giáo viên hướng dẫn CN Đặng Thị Minh Phượng Nhóm 04 I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên Con bà Phan Thị Tuyết, 32 tuổi Nghề nghiệp Làm ruộng Sinh ngày 06 02 2013 Giới Nam Para 3003 Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Họ tên cha Đào Chiến Hào, 36 tuổi Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ Xẻo Gừa Mỹ Hương Mỹ Tú Sóc Trăng 2 Vào viện 18h30 ngày 26032013 3 Lý do vào viện Thở mệt 4 Chẩn đoán Phòng khám Viêm phổi nặng Bệnh não thiếu Oxy Vào khoa Viêm phổi nặng B.

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

KHOA NHI HÔ HẤP

Giáo viên hướng dẫn: CN Đặng Thị Minh Phượng

Nhóm: 04

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC

LỚP CNLTĐD 2011



I THU THẬP DỮ KIỆN

1.Hành chánh:

 Họ tên: Con bà Phan Thị Tuyết, 32 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Sinh ngày: 06-02-2013 Giới: Nam Para: 3003

 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

 Họ tên cha: Đào Chiến Hào, 36 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Địa chỉ: Xẻo Gừa- Mỹ Hương- Mỹ Tú- Sóc Trăng

2. Vào viện:18h30 ngày 26/03/2013

3.Lý do vào viện:Thở mệt

4.Chẩn đoán:

 Phòng khám: Viêm phổi nặng / Bệnh não thiếu Oxy

 Vào khoa:Viêm phổi nặng / Bệnh não thiếu Oxy

 Chẩn đoán hiện tại: Viêm phổi nặng – Nhiễm trùng huyết / Bệnh não thiếu Oxy

5. Bệnh sử:Bé sanh ngạt, đủ tháng- suy thai -> Ngưng tim ngưng thở->Nằm Dưỡng Nhi BV Sóc Trăng 49 ngày Trong quá

trình nằm viện , Bé thở mệt , sốt cao, thỉnh thoảng co gồng Điều trị kháng sinh không giảm ->Chuyển BV Nhi Đồng I, khoa 3 CD

6. Tiền sử

 Bản thân :+ Sanh ngạt, suy thai / Viêm phổi Bé đã chích ngừa lao, chưa tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và BC-HG-UV

+Tình trạng khi sanh: Sanh mổ , Cân nặng 3600gr

 Gia đình:Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

7. Quá trình phát triển:

 Tâm thần:Bé tỉnh , dễ đánh thức, hay quấy khóc Không thấy cười

 Vận động: tay chân cử động liên tục lúc thức, tay đôi lúc gồng cứng

8. Hướng điều trị:

Nội khoa:

Hỗ trợ hô hấp, kháng sinh

9. Y lệnh điều trị và chăm sóc:

 Y lệnh điều trị

 Thở NCPAP: p = 5cm H2O

FiO2 = 47%

Oxy = 4 l/p

Air = 8 ml

 Ciprofloxacin 0,2g

0,05g x 2 TTM qua BTĐ 25ml/h

 Tobramycin 0,3%

1 giọt x 6lần/ngày Nhỏ 2 mắt

 Ventolin 1,5mg/3ml

PKD x 4 lần/ ngày

 Chloramphenicol 1g/10ml

0,12g x 3 /TMC

 Vật lý trị liệu hô hấp + Vận động

 Y lệnh chăm sóc:

 Sữa CT1 60ml x 8 lần/ ngày (G XXg/p )

 Thay sonde dạ dày

 Theo dõi : tri giác, SpO2, M, T, NT/ 4h

 Chăm sóc cấp I

10. Tình trạng hiện tại:

 Tổng trạng: Gầy, CN 3800gr/3 tháng

 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc chậm, khó đánh thức

 Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 142 lần/ phút

 Nhiệt độ: 37oC

 Huyết áp: không ghi nhận

 Nhịp thở: 52 lần/ phút

 SpO2/NCPAP: 97%

 Da niêm:

 Môi hồng, móng tay, móng chân mềm nhẵn hồng

 Rơm lở vùng da lưng, nhiều chấm đỏ, không rỉ nước

 Hô hấp:

 Bé được hỗ trợ thở qua NCPAP ( n=5 cmH2O, FiO2=47%)

 Thở nhanh, khò khè, co lõm ngực Phổi ran ẩm, ngáy 2 bên

 Lồng ngực 2 bên cân xứng

 Da niêm hồng/ NCPAP

 Tuần hoàn:

 Tim đều, rõ

 Chi ấm, mạch rõ

 Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch < 2s

 Tiêu hóa:

 Ăn qua sonde (sữa): 60ml x 8 cử/ ngày

 Sonde được đặt ngày 1, sonde sạch, nơi cố định sonde đỏ

 Bụng mềm, sau ăn không ọc sữa

 Nghĩ ngơi: trẻ ngủ được #8 lần/ ngày, mỗi lần 30 phút

 Bài tiết:

 Tiểu qua tả, nước tiểu màu vàng trong # 8 lần/ ngày, không ghi nhận được số lượng

 Tiêu phân sệt, vàng # 2 lần/ ngày

 Lượng nước nhập = 480ml(ăn) + 45ml(thuốc) =525ml

 Lượng nước xuất: không ghi nhận được

 Vận động:

 Chi đối xứng, không biến dạng

 Bàn tay luôn nắm lại, gồng cơ từng đợt

 Thần kinh: phản xạ bú nuốt âm tính, thóp phẳng

 Vệ sinh: được gia đình vệ sinh sạch sẽ

 Kiến thức:

 Gia đình biết bệnh của bé đang mắc phải nhưng còn hạn chế

 Gia đình lo lắng về tình trạng bệnh của bé

II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG:

1 Sinh lý bệnh:

- Không khí hít vào được lọc ở mũi

- Đường hô hấp dưới được bảo vệ bởi nắp thanh quản – thanh quản

- Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp dưới bị tống ra nhờ phản xạ ho

- Những hạt nhỏ hơn xâm nhập sâu hơn, lớp biểu mô lông sẽ chuyển những hạt này lên trên và tống ra ngoài

- Những hạt nhỏ xuống được phế nang xử lý bởi đại thực bào ở phế nang và cơ chế miễn dịch tại chỗ

- Các hạt bị đại thực bào sẽ được vận chuyển ra khỏi phế nang bằng hệ thống bạch mạch

Bất kỳ sự rối loạn nào về giải phẫu sinh lý liên quan tới cơ chế bảo vệ này đều làm phổi dễ bị nhiễm khuẩn

- Khi bị nhiễm virus, hoạt động hệ biểu mô có lông chuyển bị rối loạn dẫn đến sự ứ đọng chất tiết, tắc nghẽn khí đạo

- Đáp ứng viêm liên quan đến virus

- Có sự co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này

 Sự tắc nghẽn khí đạo và xẹp phổi do tắc nghẽn tiểu phế quản hoàn toàn

- Viêm phổi là hậu quả của sự sinh sôi virus và tiến trình viêm trong phế nang, giảm sự trao đổi khí ở phế nang dẫn đến

sự thiếu máu khí

( Bệnh học viêm phổi do virus ở trẻ em 2013)

2.Triệu chứng học

TCLS lý thuyết TCLS thực tế (ngày 23/04) Nhận xét

1 Thở nhanh Trẻ 2 tháng – 12 tháng tuổi > 50lần/phút

1 Bé thở nhanh Nhịp thở : 52lần/phút

1 Đây là triệu chứng hay gặp của viêm phổi ở trẻ nhỏ

2 Rút lõm lồng ngực 1/3

dưới lồng ngực lỡm

vào khi trẻ hít vào

3 Sốt cao

4 Khò khè

5 Phập phồng cánh mũi

Thở rên, bú kém

Kích thích

6 Ho, chảy mũi, thở

bằng miệng

7 Nghe phổi: ran phổi, rì

rào phế nang, rung

thanh

2 Rút lõm lồng ngực Bé đang thở qua hệ thống NCPAP

P= 5cm h2o FIO2 = 47%

Oxy = 4l/ph AIR = 8ml

3 Nhiệt độ 370 không sốt

4 Bé vẫn còn khò khè

5 Kích thích: gồng cơ từng đợt

Nuôi ăn sữa qua sonde dạ dày

6 Chưa ghi nhận

7 Nghe phổi ran ẩm, ngáy

2 Rút lõm lồng ngực là triệu chứng dễ nhìn thấy phù hợp giữa triệu chứng thực tế và triệu chứng lý thuyết

3 Bé đang trong đợt điều trị của kháng sinh, không sốt

là bé đáp ứng tốt với kháng sinh

4 Bé vẫn đang trong đợt điều trị kháng sinh

Khò khè là do viêm phổi Chẩn đoán phân biệt khò khè của hen

5 Bé bị kích thích trên liên quan đến 3 bệnh lý:

- Viêm phổi

- Thiếu oxy não

- Đông kinh

6 Chưa ghi nhận

7 Phù hợp giữa triệu chứng thực tế và triệu chứng lý thuyết

III. CẬN LÂM SÀNG:

Tên CLS Trị số BT Lý thuyết Kết quả thực tế Nhận xét

1 Huyết học:

WBC

RBC

HCT

5.0- 17.0 K/uL 2.7- 5.2 M/uL 28.0- 45.0%

WBC tăng 20.03

3.57 30.0

- Thực tế phù hợp

lý thuyết

- Bạch cầu tăng

có liên quan đến nhiễm trùng

2 XQ phổi Không có bất

thường

Hình ảnh rốn phổi đậm, nốt thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi

Bóngtim không to

Xẹp phổi thùy trên (P)

Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên

Thực tế phù hợp

lý thuyết

Viêm phổi 2 bên

Có biến chứng xẹp phổi phải

3 khí máu động

mạch

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 ĐD thuốc chung:

− Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 6 đúng

− Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, tác nhân suyễn của người bệnh

− Mang theo hộp thuốc chống sốc Nắm vững phác đồ chống sốc

− Theo dõi tác dụng chính, phụ của thuốc Báo cho bác sĩ khi có bất thường

− Giải thích cho thân nhân hiểu vai trò và tác dụng của thuốc

− Theo dõi dấu sinh hiệu, tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi

dùng thuốc, phát hiện và xử trí sốc kịp thời

− Đối với thuốc phun khí dung phải pha loãng với nước muối sinh lý 9%

− Khi có đặt kim luồn cần kiểm tra ngày đặt kim, nếu quá 72 giờ cần thay kim mới Thử kim trước khi bơm thuốc vào Đảm bảo kỹ thuật

vô khuẩn khi thực hiện tiêm thuốc

− TD các xét nghiệm có liên quan : công thức máu,ion đồ, Bun ,creatinin,men gan khi

sử dụng thuốc kéo dài

2 ĐD thuốc riêng:

10

TÊN

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Ciprofloxacin

200mg/ 100ml

Điều trị viêm phổi, viêm phế quản, viêm tai giữa, viêm xoang, tiêu chảy nhiễm trùng,nhiễm khuẩn huyết,viêm cầu thận, nhiễm khuẩn da

-Tiêu chảy, nôn, đau bụng, khó ngủ,nổi mẩn

-Hiếm gặp: co giật, tăng men gan,viêm tĩnh mạch

-Đây là kháng sinh

có tác dụng mạnh nhất trong nhóm quinolon

-Thường truyền tĩnh mạch với liều 5->10 mg/kg/ngày, truyền trong thời gian

30->60 phút -Thuốc ảnh hưởng tới chức năng gan thận, người bị nhược cơ

Chloramphenicol

1g

.

Ventolin

5mg/2,5ml

Dạng khí dung điều trị thường xuyên cơn co thắt phế quản mãn tính &

cơn hen nặng cấp.

Run nhẹ cơ xương, giãn mạch ngoại biên, tăng nhẹ nhịp tim, co cứng cơ thoáng qua,có thể gây nguy cơ giảm K máu (Hội chứng ngoại tháp)

Tobramycin 0,3% Điều trị các bệnh

nhiễm trùng mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc , viêm túi lệ, mí mắt, đau mắt hột, lẹo mắt

Gây ngứa mắt, sưng

mí mắt , sung huyết kết mạc

-Là một kháng sinh diệt khuẩn thuộc nhóm

aminoglycosid- là nhóm có độc tính với tiền đình và ốc tai

-Khi sử dụng đồng thời với các thuốc

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Hô hấp không hiệu quả do tình trạng viêm phổi nặng, có hỗ trợ NCPAP, thở nhanh R=52l/phút, khò khè và rút lõm lồng ngực

2 Bé gồng cứng tứ chi dotăng trương lực cơ

3 Rơm lở da vùng lưng do ít được xoay trở/nằm lâu

4 Mắt (P) viêm kết mạc biểu hiện mắt đỏ, có ghèn, chảy nước mắt

5 Gia đình lo lắng về tình trạng bệnh của bé

6 Nguy cơ mất phản xạ bú nuốt, hít sặc do được nuôi duôi dưỡng qua sonde dạ dày liên tục

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

Chuẩn đoán điều Mục tiêu Thực hiện khcs Lý do Lượng giá

dưỡng

1 Hô hấp không

hiệu quả do tình

trạng viêm phổi

nặng có hỗ trợ

NCPAP biểu

hiện trẻ thở

nhanh 52l/phút,

khò khè, rút lõm

lồng ngực

Đường thở thông

thoáng, thở hiệu quả

 Cho trẻ nằm phòng thoáng mát, sạch sẽ, tránh gió lùa

 Cho trẻ nằm đầu cao 30 độ, đầu nghiêng một bên khi có tăng tiết đàm nhớt

 Tập vật lý trị liệu về hô hấp(AFC), vỗ lưng nhẹ nhàng với cường độ từ từ khi tình trạng trẻ ổn định giúp lọai bỏ đàm nhớt vàgiúp trẻ tập thở Không cho ăn trong lúc tập

 Loại bỏ tất cả những gì làm cản trở hô hấp của trẻ:

hút đàm nhớt cho trẻ khi có tăng tiết, nới rộng quần áo, tã lót

 Khi hút đàm động tác nhẹ nhàng, thở NCPAP đúng

kĩ thuật và đảm bảo nguyên tác vô khuẩn

 Theo dõi, vệ sinh hệ thống cung cấp dưỡng khí cho trẻ luôn sạch sẽ: bình làm ẩm oxy mỗi 8h, bộ lọc NCPAP 3 ngày/lần

 Bình làm ẩm luôn được đảm bảo vô khuẩn, và mực nước làm ẩm luôn ở vạch quy định

 Theo dõi SpO2, khí máu động mạch, màu sắc da niêm nhất là các đầu ngón tay, chân, môi, nếp véo da

Hỗ trợ hô hấp, tránh hít sặc

Làm cho đường hô hấp được thông thoáng giúp trẻ thở hiệu quả

Tránh làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp gây chảy máu, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện làm bệnh nặng thêm

Đảm bảo hệ thống luôn hoạt động tốt

Phòng tránh bội nhiễm thêm cho trẻ

Giúp loại bỏ đàm

Nhịp thở trong giới hạn bình thường, bớt khò khè, tăng tiết dàm nhớt giảm, bớt rút lõm

SpO2 luôn đạt (92%-96%), da niêm hồng

Không có biến chứng

do thở NCPAP xảy ra

Không bị bội nhiễm thêm

 Vệ sinh mũi, miệng cho trẻ luôn sạch sẽ

 Thực hiện tốt việc rửa tay sạch sẽ trước và sau khi

thực hiện thủ thuật và chăm sóc cho trẻ

 Cung cấp nước đầy đủ Xoay trở trẻ nhẹ nhàng trẻ

mỗi 2h

 Theo dõi tình trạng tri giác, dấu sinh hiệu: Mạch,

nhiệt độ, chú ý nhịp thở, tính chất thở, kiểu thở,

tiếng thở nghẹt đàm, tình trạng rút lõm

 Theo dõi các tai biến có thể xảy ra liên quan đến

thở NCPAP: xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tổn

thương phế nang…

 Thực hiện thuốc dãn phế quản theo y lệnh:

 Ventolin 5mg/2,5ml - 1,5mg pha nước muối

được 3ml phun khí dung

 Thực hiện kháng sinh theo y lệnh:

nhớt,

Không để vi khuẩn

có điều kiện thuận lợi mà phát triển

Bù lại lượng nước mất qua hô hấp

Phát hiện sớm tình trạng thở không hiệu quả, thiếu oxy máu

Phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng xảy ra

Giúp làm giãn phế quản tăng hiệu quả

hô hấp và ngăn sự phát triển của vi khuẩn

 Ciprofloxacin 0,050g (TTM) 25ml/giờ

 Chloramphenicol 0,120g (TMC)

 Hạn chế sự tham viếng, tránh để trẻ tiếp xúc với những người đang có bệnh truyền nhiễm, thực hiện tốt việc cách ly

 Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản khi trẻ suy hô hấp: trẻ tím tái, SaO2<90% hoặc PaO2<60mmHg

Sức đề kháng của trẻ chưa đầy đủ, ngăn ngừa bội nhiễm

2 Gồng cứng tứ

chi do tăng

trương lựccơ

Hạn chế tình trạng gồng cứng

 Tập vận động nhẹ nhàng các khớp cho bé, những động tác như gập – duỗi

 Massage nhẹ nhàng toàn thân cho bé thường xuyên Nhất là vùng khớp cổ tay và bàn tay

 Theo dõi hệ thống hỗ trợ hô hấp và tình trạng hô hấp của bé

 Giải thích cho người nhà của Bé biết tình trạng gồng cứng là di chứng của thiếu oxy não Gồng cứng do phản xạ trương lực cơ của bé tăng Vì thế cần chú ý đến tư thế của bé khi nằm và cả khi ẵm bồng

Để các khớp hoạt động và phát triển tốt , không bị lệch

Tuần hoàn tốt và giảm tăng trương lực cơ

Phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy

Để người nhà hợp tác tốt hơn trong việc chăm sóc trẻ

Các cơ ngồng cứng giảm dần

 Hướng dẫn cách nhận biết tư thế khi trẻ gồng: chi dưới duỗi thẳng hoặc chéo 2 chân lại, tay thường

co cứng lại Vì thế tránh tác động kháng lực lại khi

bé đang có cơn gồng cứng

Nhằm tránh sự tổn thương cơ khớp của bé

3 Rơm lở da vùng

lưng do ít được

xoay trở/nằm

lâu

Da hết rơm

lở, không tổn thương thêm

 Xoay trở bé thường xuyên, vùng da bị rơm lở nên

để thoáng

 Tắm bằng nước ấm hằng ngày cho bé với khăn bông mềm Thay quần áo hàng ngày, quần áo bé phải được giặt sạch và phơi ngoài nắng Cho bé mặc quần áo mỏng, thấm hút mồ hôi

 Thay tã ngay sau khi bé đi tiêu, tiểu

 Drap trải giường phải phẳng, không bị chùng và được thay mỗi ngày hoặc ngay khi bị ướt, bẩn

 Vệ sinh hằng ngày cho bé, chú ý những vùng nếp, nách, bẹn

 Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ

 Nhận định tình trạng da mỗi ngày

Tránh rơm lở da, ngừa tổn thương thêm

 Giúp cho bé thoải mái, sạch sẽ

Giảm bớt khó chịu cho bé

vì drap bị ẩm ướt là nguyên nhân gây rơm lở

Khỏi đè cấn cho bé, làm tình trạng bệnh nặng them

Tăng sức đề kháng cho cơ thể

Phát hiện sớm tình trạng rơm lở da nặng thêm

Bé được sạch sẽ, thoải mái Vùng da rơm lở mau lành

và không

thương thêm

4 Mắt phải viêm

kết mạc biểu

hiện mắt đỏ, có

ghèn, chảy nước

mắt

Biểu hiện của viêm kết mạc giảm nhanh và hồi phục

− Rửa mắt thường xuyên bằng nước muối sinh lý Nacl 0,9%

− Rửa sạch tay trước và sau khi thực hiện nhỏ mắt cho trẻ

− Thực hiện thuốc nhỏ mắt theo y lệnh:

o Tobramycine 0,3% 1 giọt *6l/ngày

− Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho trẻ và môi trường xung quanh sạch sẽ

− Theo dõi mắt trẻ thường xuyên ,báo bác sĩ khi có biểu hiện nặng them

Tránh bội nhiễm mắt cho trẻ

Mắt phải hết đỏ, không gèn

5 Gia đình lo lắng

về tình trạng

bệnh của bé

Gia đình an tâm, hợp tác trong điều trị

và chăm sóc

− Gỉai thích tình trạng bệnh của trẻ và hướng điều trị cho trẻ

− Động viên, an ủi, trấn an tinh thần gia đình của trẻ

− Cung cấp kiến thức về bệnh cho người thân Giai thích những thắc mắc của than nhân trong phạm vi cho phép

Để gia đình hiểu rõ

về bệnh của trẻ và

an tâm hợp tác điều trị

Gia đình có kiến thức chăm sóc bé

Gia đình bớt lo lắng, hiểu rõ về bệnh, biết cách chăm sóc và theo dõi trẻ

6 Nguy cơ mất

phản xạ bú nuốt,

hít sặc do được

nuôi duôi dưỡng

qua sonde dạ

dày liên tục

Bé được ăn qua sonde đúng cách, hiệu quả và không bị mất phản xạ bú, nuốt

− Báo và giải thích cho người nhà khi cho bé ăn qua sonde dạ dày

− Rửa tay trước khi cho bé ăn

− Nâng cao đầu giường 30 độ khi ăn và duy trì 30 phút sau ăn

− Kiểm tra ống đúng vị trí và dịch tồn lưu trước ăn

Thân nhân hiểu và hợp tác trong chăm sóc và điều trị

Đảm bảo an toàn cho bé khi ăn

Trẻ được nuôi ăn qua sonde

an toàn và Gavage sữa tiêu hết