KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA Học phần ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA Học viên Lớp Mã SV NĂM HỌC 2023 TRƯỜNG HỌC PHẦN ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA HỌ VÀ TÊN HV LỚP MÃ SV KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA Họ và tên người bệ.
Trang 1KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA
Học phần: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA
Học viên:
Lớp:
Mã SV:
NĂM HỌC - 2023
Trang 2HỌC PHẦN: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA
HỌ VÀ TÊN HV:
LỚP:
MÃ SV:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA
- Họ và tên người bệnh: Tuổi: Giới: Nữ
- Địa chỉ:
- Ngày, giờ vào viện: 15h 30 ngày 30/12/2022
- Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh
- Lý do vào viện: Đau bụng, ra huyết âm đạo
- Chăm sóc thai phụ thai 40 tuần, chuyển sinh lần 2, ngôi đầu, thai to, theo dõi suy thai giờ thứ 2 vào viện
Ngày
Tháng
Giờ
điều dưỡng
Lập kế hoạch
Thực hiện chăm sóc Đánh
giá
Ký tên
h30
30/12/
2022
1 Quá trình mang thai: Thai phụ mang thai lần thứ 2, lần
đầu đẻ thường, bé trai khỏe mạnh nặng 3,4kg tại bệnh
viện Phụ sản tỉnh Lần này: ngày đầu kỳ kinh cuối là
ngày 24/2/2022 Trong quá trình mang thai thai phụ có đi
khám thai 6 lần tại phòng khám tư nhân, kết quả thai nhi
1 Lo lắng cho tình trạng thai liên quan đến nhịp
- Giảm lo lắng cho thai phụ
+ Giải thích
về tình trạng
- 19h30: mắc máy mornitor theo dõi tình cơn co tử cung, theo dõi tim thai: nhịp tim thai cơ bản 125- 128 lần/phút, các nhịp tăng xuất
Thai phụ đã
đỡ lo lắng vì thấy
Vân
Trang 3phát triển bình thường Thai phụ đã tiêm phòng 1 mũi
uốn ván vào tháng thứ 5 của thai kỳ
Lúc 14h30 ngày 30/12/2022 thai phụ có biểu hiện đau
bụng, ra ít huyết âm đạo màu đỏ nhạt, không ra nước,
được người nhà đưa đến khám và nhập khoa đẻ Bệnh
viện Phụ sản lúc 15h30 cùng ngày
Khi vào viện, thai phụ trong tình trạng: tỉnh, tiếp xúc
tốt, Mạch: 78 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg, nhiệt độ
36,8℃, nhịp thở 19 lần/phút Cao tử cung 32cm, vòng
bụng 90cm, ngôi đầu, tim thai 119 lần/phút, ước tính
trọng lượng thai 3400gram Đau trằn bụng dưới, đau từng
cơn, cơn gò tử cung 20 giây nghỉ 6 phút, ra nhày hồng âm
đạo, cổ tử cung lọt ngón tay Được chẩn đoán: Thai 40
tuần, chuyển sinh lần 2, theo dõi suy thai
Hiện tại: nhận định lúc 16h30 ngày 30/12/2022 sau 1
giờ nhập viện:
+ Đau tức nặng vùng bụng dưới, đau lan ra sau lưng, đau
từng cơn mỗi cơn kéo dài 55-20 giây, nghỉ 5 phút
+ Ra máu âm đạo số lượng ít màu hồng nhạt, không ra
nước âm đạo
+ Mệt mỏi, lo lắng cho tình trạng thai nhi và cuộc chuyển
tim thai chậm
hiện tại để thai phụ yên tâm.
+ Hướng dẫn thai phụ cách theo dõi thai máy + Mắc máy monitor để theo dõi chuyển dạ và thai nhi.
+ Hướng dẫn sản phụ tư thế nằm thoải mái, tốt cho thai nhi.
- Theo dõi tim thai, cử
hiện rải rác, dao động nội tại 5-10 nhịp/phút, không có nhịp giảm.
Cơn co tử cung: thưa, nhẹ,
10 phút xuất hiện 2 cơn, mỗi cơn kéo dài 15-20 giây.
- 20h00: Hướng dẫn thai phụ các theo dõi thai máy, phát hiện dấu hiệu bất thường của thai máy, đánh giá và giải thích để thai phụ yên tâm
Thai máy: Thai phụ cần đi tiểu để bàng quang trông trước khi đếm cử động thai.
Đặt tay lên bụng để cảm nhận những cử động của thai Đếm số đợt thai nhi cử động trong vòng một giờ.
Thai nhi khỏe mạnh khi có
nhịp tim thai vẫn trong giới hạn tốt, thai máy tốt, tư thế nằm thoải mái
Trang 4dạ sắp tới.
2 Toàn trạng
- Thai phụ tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạc mắt hồng
- Thể trạng trung bình
Cân nặng hiện tại: 67 kg, Chiều cao: 161cm, tăng 15kg
trong quá trình mang thai
- Phù nhẹ 2 chân, phù mềm, ấn lõm, nghỉ ngơi gác chân
cao phù giảm
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 78 lần/phút, huyết áp: 120/80 mmHg, nhiệt độ:
36,9℃, nhịp thở: 19 lần/ phút
3 Thực thể
- Dấu hiệu chuyển dạ:
+ Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần
+ Ra dịch nhầy hồng âm đạo
+ Cơn go tử 10 phút xuất hiện 2 cơn, mỗi cơn kéo dài
15-20 giậy
động thai 1 giờ/lần.
ít nhất 4 đợt cử động trong
1 giờ Nếu có ít hơn 4 đợt
cử động thai, thai phụ phải nằm nghỉ và đếm cử động thai trong 1 giờ tiếp theo hoặc đếm trong 2 giờ Nếu trong 2 giờ tiếp theo.
- 21h: Hướng dẫn thai phụ
nằm nghiêng bên trái, đầu gối gập nhẹ vào bụng uốn cong cột sống khoảng chừng 30 độ là tốt nhất Nằm ngủ tư thế này có thể giúp cho tử cung của mẹ trở
về trạng thái cân bằng nhất, giảm thiểu nguy cơ chèn ép
tử cung, giảm áp lực lên các tĩnh mạch và các cơ quan quan trọng trong ổ bụng, giúp tuần hoàn máu tốt hơn,
Trang 5+ Cổ tử cung lọt ngón tay, có máu màu hồng nhạt ra theo
tay, không ra nước
+ Ối còn
+ Khung chậu bình thường
+ Thai máy bình thường, nhịp tim thai 125 lần/phút
- Hệ sinh dục
+ Hai vú cân đối, núm vú không tụt vào trong, quầng vú
thâm, hạt mongomery nổi rõ, chưa tiết sữa, không u cục
+ Ra ít dịch hồng âm đạo
+ Tử cung hình trứng, cao tử cung 32cm, vòng bụng
90cm
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập khoang liên sườn V cạnh đường giữa
xương đòn (T) + T1, T2 đều rõ
+ Đếm mạch quay tần số 90 lần/ phút, đều, rõ, huyết áp:
120/80 mmHg
- Hô hấp:
+ Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Ran ẩm rải rác 2 bên đáy phổi
- Tiêu hóa:
đây là những yếu tố có thể giúp mẹ cảm thấy thoải mái
và ngủ ngon giấc hơn đồng thời có thể tăng cường tuần hoàn tới bánh nhau thai, cung cấp oxy và các dưỡng chất cho thai nhi phát triển khỏe mạnh.
2 Thai phụ mệt mỏi liên quan đến đau bụng, tăng cơn co tử cung
chuyển dạ.
- Hướng dẫn thai phụ nghỉ ngơi hợp lý
- Hướng dẫn chế độ ăn giàu năng lượng.
- Theo dõi toàn trạng,
da, niêm mạc, mạch,
- 21h: Hướng dẫn thai phụ nghỉ ngơi hợp lý, không nên
đi lại quá nhiều, không leo cầu thang…nằm nghỉ ngơi hoặc đi lại quanh giường.
- 21h05: Hướng dẫn chế độ
ăn giàu năng lượng, ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, giữa các cơn co Nên uống sữa ẫm, cháo, hoa quả để bổ sung năng lượng chuẩn bị cho
Trang 6+ Ăn uống bình thường, ngày 3 bữa chính, và nhiều bữa
phụ nhỏ trong ngày
+ Không nôn, không ợ hơi, ợ chua
+ Bụng ấn mềm
+ Gan, lách không sờ thấy
- Thận - Tiết niệu- sinh dục
+ Đi tiểu nhiều lần trong ngày, không tiểu buốt tiểu rắt
+ Số lượng không tính được
+ Cầu bàng quang (-)
- Thần kinh
+ Không đau đầu, chóng mặt, Ngủ được
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu
bệnh lý
4 Cận lâm sàng
- Chưa có xét nghiệm máu
- Siêu âm: 1 thai trong buồng tử cung, tim thai 125
lần/phút, ngôi đầu, rau bám thân đáy tử cung, trưởng
thành độ II, trọng lượng thai ước tính 3400gr, ối bình
thường
5 Tiền sử
huyết áp 1 giờ/lần
- Theo dõi đau bụng, cơn co tử cung, ối 1 giờ/lần
- Theo dõi xoá mở cổ tử cung 2 giờ/lần.
cuộc chuyển dạ sắp tới.
- 21h35: Da, niêm mạc hồng hào, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, mạch 89 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg.
- 22h35: Da, niêm mạc hồng hào, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg.
- 21h30: Cơn co tử cung thưa, 10 phút xuất hiện 2 cơn, mỗi cơn kéo dài 15-20 giây Cổ tử cung mở 2cm,
ối còn.
- Hướng dẫn thai phụ cách hít thở giảm đau: Hít thở sâu bẵng mũi, thở ra bằng miệng,
cố gắng không vật vã vì sẽ
Trang 7- Bản thân:
+ Bản thân khoẻ mạnh
+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn nào
+ Không sử dụng các chất kích thích
+ Tiền sử sản phụ khoa: bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi,
tính chất kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 25-28 ngày, mỗi
chu kỳ kéo dài 4-5 ngày, số lượng kinh vừa
+ Lấy chồng năm 27 tuổi, chưa điều trị bệnh phụ khoa gì
+ Para: 1001
- Gia đình: Khỏe mạnh
6 Hoàn cảnh kinh tế - xã hội
- Điều kiện kinh tế bình thường, sống với chồng, con và
bố mẹ chồng
- Dân tộc : Kinh
- Tín ngưỡng, tôn giáo: Không
7 Tóm tắt nhận định
Thai phụ H, 37 tuổi, mang thai lần hai, vào viện với
lý do đau bụng, ra huyết âm đạo Khi vào viện, qua quá
trình thăm khám và làm cận lâm sàng được chẩn đoán:
Thai 40 tuần, chuyền sinh lần 2, theo dõi suy thai Thai
phụ được chuyển về khoa đẻ theo dõi
làm mệt hơn và con có thể thiếu oxy từ mẹ Nếu cơn đau ngày càng nhiều thì mẹ phải hít thở nhanh sâu theo cơn go
và sau đó hít thở lại bình thường
Trang 8Hiện tại: Đau tức nặng vùng bụng dưới, đau lan ra sau lưng, đau từng cơn mỗi cơn kéo dài 55-20 giây, nghỉ
5 phút Ra máu âm đạo số lượng ít màu hồng nhạt, không
ra nước âm đạo Cổ tử cung lọt ngón tay, ối còn
Nhu cầu chăm sóc hiện tại: Theo dõi chuyển dạ, theo dõi thai nhi, giảm mệt mỏi, lo lắng cho thai phụ