KHÁM CHẤN THƯƠNG sọ não

- Tại TPHCM ở BVCR năm 1994 tiếp nhận 3049 ca, 1995 :434 ca , nguyên nhân chủ yếu gây nên CTSN Là là do tai nạn giao thông, với đà giao thông càng ngày càng phát triển tai nạn giao thông

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Hành chính:

Tên bài giảng: Khám chấn thương sọ não

Đối tượng: Y 3

Thời gian: 02 tiết

Địa điểm: Giảng đường

Mục tiêu:

1 Biết được dịch tễ học chấn thương sọ não.

2 Trình bày được nguyên nhân cơ chế chấn thương sọ não.

3 Trình bày được tổn thương giải phẫu bịnh trong chấn thương sọ não.

4 Trình bày được cách khám chấn thương sọ não.

I -Dịch tể học:

- Hiện nay chúng ta chưa thống kê cả nước về số CTSN ờ trẻ em và người lớn

- Tại TPHCM ở BVCR năm 1994 tiếp nhận 3049 ca, 1995 :434 ca , nguyên nhân chủ yếu gây nên CTSN Là là do tai nạn giao thông, với đà giao thông càng ngày càng phát triển tai nạn giao thông ngày càng nhiều và CTSN do TNGT ngày càng nhiều.Ngoài ra tính chất tổn thương do CTSN ngày càng phức tạp

II- Cơ chế chấn thương sọ não:

Các tổn thương trong CTSN có thề do:

21- Thương tổn do tiếp xúc: Sinh ra do va chạm trực tiếp trong khi đầu không chuyển

động Lực tiếp xúc có tác động trực tiếp tiếp xúc ngay vùng kế cận đó Các ảnh hưởng này gây ra nứt xương sọ, lún sọ, vỡ sàn sọ, thương tổn mạch máu dưới xương sọ và dập não khu trú vùng tiếp xúc

22- Thương tổn do đầu di động: Lực tác động trực tiếp vào đầu tạo ra 1 chuyển động

xoay rất nhanh cuả đầu và từ đó sinh ra lực quán tính Lực này gây ra các thương tổn ở não và được gọi chung là” thương tổn do tăng tốc, giảm tốc” hay “ thương tổn do đầu

di động” tác động phá hũy chức năng hay cấu trúc của não tủy theo cơ chế sau:

- Thứ nhất: Các chuyển động khác nhau giữa sọ và não sinh ra do đầu chuyển động, sở

dĩ có hiện tượng này vì não có thể chuyển động tự do ở 1 mức độ nhất định trong sọ cũng như do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọ, kết quả tạo nên các thương tổn khu trú ở bề mặt não, đặt biệt là các tĩnh mạch giữa vỏ não và màng cứng

bị xé rách Hơn nữa sự chuyển động khác nhau giữa sọ và não sẽ tạo nên các vùng có

áp suất thấp là nguyên nhân tạo ra dập não do dội

- Thứ hai: Khi đầu chuyển động tạo nên các lực tác động trong nhu mô não dẫn tới rối loạn về chức năng cũng như cấu trúc của não

III- Tổn thương giải phẫu bịnh trong CTSN:

31- Chấn động não: Là mất tri giác tạm thời sau khi đầu bị 1 lực tác động vào Hiện

nay những thành tựu về sinh lý bịnh học thần kinh cho phép người ta nghĩ đến có tổn thương màng tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa

32- Dập não: Là tổn thương rất nặng của mô não gồm 2 hiện tượng: Hoại tử các tế bào

não và tổn thương các mạch máu trong não từ mao mạch tới mạch máu bao gồm dập nát thành mạch, rách mạch, đứt mạch hay huyết khối

Xung quanh khu vực dập não có phù não.

33- Máu tụ ngoài màng cứng: Là cục máu đông hình thành ngay dưới mảng trong

xương sọ và mặt ngoài màng cứng Nguồn chảy máu thường là nhánh của động mạch màng não giữa bị tổn thương hay máu chảy ra từ tủy xương của xương sọ vỡ Loại máu tụ này thường phát triển rất nhanh, hiếm hoi cũng có trường hợp tụ máu ngoài màng cứng mãn tính

34- Máu tụ dưới màng cứng: Có 2 loại:

341- Loại cấp tính: Thường máu chảy từ khu vực dập não nên ngoài máu tụ còn có dập não và phù não, vì vậy lâm sàng diễn tiến rất nhanh

342- Loại mãn tính: Khối máu tụ đông lại sẽ hoá lỏng từ 1 tuần sau, nguồn chảy máu thường từ các tĩnh mạch liên lạc bị đứt nên khối máu tụ lớn lên rất chậm và có thể bao phủ cả bề mặt của 1 bán cầu.Vì khối máu tụ tiến triển rất chậm nên mô não có điều kiện thu nhỏ do thải nước

35- Phù não: Chia làm 2 loại chính:

+ Phù não do nguyên nhân mạch máu:

Loại này nước và các phần tử tan trong nước vào não dễ dàng do hàng rào mạch máu não bị phá vỡ HRMMN tồn tại chủ yếu do sự gắn kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô gắn kết bên trong lòng mạch máu ở não Phù do nguyên nhân mạch máu thường xãy ra sau phù tế bào

+ Phù tế bào: Trước đậy được gọi là phù do nhiễm độc tế bào, trường hợp này

HRMMN không bị tổn thương, chủ yếu do rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào,các tề bào hình sao phình to lên nhất là 3 ngày đầu sau chấn thương, tế bào thần kinh bị tổn thương đáng kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 11

36- Vỡ nền sọ hay vỡ vòm sọ:

Đường vỡ có thể là đường nứt xương, nhưng nhiều đường vỡ làm cho mãnh xương sọ

bị lún 1 phần hay toàn phần gọi là lún sọ.

Vỡ nền sọ thường là đường nứt , vị trí có thể tầng trước, giữa hay tầng sau

IV- Khám bịnh nhân CTSN:

41- Khám toàn thân:

Khi tiếp xúc bịnh nhân ở phòng cấp cứu, có thể là 1 trường hợp chấn thương sọ não đơn thuần nhưng cũng có thể là 1 trường hợp đa chấn thương Vì vậy việc cần làm đầu tiên là khám toàn thân để xem có biểu hiện gì đe doạ sinh mạng bịnh nhân tức thời hay không? Và xác định tổn thương gì là nguyên nhân chính Trong thực tế thường phải phát hiện tình trạng sốc chấn thương và nguyên nhân gây ra nó càng sớm càng tốt, cần khám nhanh nhưng không bỏ sót tổn thương Việc đầu tiên là đánh gía tình trạng hô hấp, việc tiếp theo là cần đảm bảo huyết áp trong giới hạn bình thường, sau đó khám các cơ quan khác như bụng, chi và việc thực hiện các thủ thuật khẩn cấp khác nếu có chỉ định như bất động tạm thời xương gãy, dẫn lưu khí hay máu màng phổi

42- Khám thần kinh:

421- Khám tri giác: Đánh giá độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:

* Đối với trẻ em < 4 tuổi:

- Mở mắt:

Tự động mở 4đ

Gọi mở mắt

3- Kích thích đau mở mắt

2- Không mở mắt

- Lời nói: Cười xoay đầu về phía âm thanh 5đ Khóc có thể nín hay không hợp tác

4- Lúc khóc lúc không, rên rĩ

3- Khóc, vật vã

2- Không khóc, nằm yên

- Vận động: Nghe lời người 6đ Định vị được chỗ đau

5- Co rút do đau

4- Co cứng mất não

3- Duỗi mất não

2- Không một chút vận động

* Đối với trẻ > 4 tuổi - Mở mắt: Tự động mở (tự nhiên) 4đ Với lời nói (nghe nói mở mắt)

3- Với đau (kích thích đau mở mắt)

2- Không mở mắt

- Lời nói: Định hướng được 5đ Lẫn lộn

4- Không đúng nghĩa

3- Không hiểu được

2- Không một lời nói nào

- Vận động: Theo ý thích 6đ Định vị chỗ đau

5- Co rút tránh đau

4- Gồng cứng mất võ

3- Gồng cứng mất não

2- Không vận động (nằm yên)

* Đối với người lớn: - Mở mắt: Tự mở mắt 4đ Gọi mở mắt

3- Kích thích đau mới mở mắt

2- Làm gì không mở mắt

- Trả lời:

Chính xác: 5đ

Lú lẫn

4- Từ ngữ không thích hợp

3- Bằng âm thanh vô nghĩa

2- Không trả lời

-Vận động: Theo y lệnh 6đ Tại nơi kích thích đau

5- Co lại khi bị kích thích đau

4- Co bất thường khi kích thích đau

3- Duỗi bất thường khi kích thích đau

2- Nằm yên

1-422- Khám dấu hiệu sinh tồn: Theo thứ tự: + Hô hấp: Bình thường thở 16-20 lần /phút, êm dịu hít vào sâu và ngắn, thở ra dài hơn Thở càng nhanh, nông, càng khò khè chứng tỏ tri giác đã giảm + Huyết áp: Có thể thấp hơn bình thường ngay sau chấn thương, nếu huyết áp cao hơn bình thường là có tăng ALNS (áp lực nội sọ) + Mạch: Nhanh trong trường hợp có sốc chấn thương nhưng mạch chậm có khi 50lần/phút hay chậm hơn gợi ý đến tăng ALNS + Sốt cao: Thường gặp ở trẻ em, và nghĩ đến rối loạn vùng dưới đồi sau chấn thương; ở người lớn nếu có phù não nặng, mê sâu cũng gây sốt cao 423- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú: Được xác định và điều đáng quan tâm là: - Liệt nửa người - Dãn đồng tử một bên - Động kinh cục bộ - Liệt mặt Kết luận: Một nguyên tắc rất quan trọng là theo dõi hay khám đi khám lại nhiều lần, kết qủa lần khám sau so với lần khám trước hay so với lần khám đầu tiên để từ đó đánh gía diễn biến sau chấn thương Hai vấn đề nổi bật có tính quyết định tiên lượng bịnh nhân là máu tụ và phù não trong sọ, là những thương tổn có thể diễn biến từ từ nặng lên dần nhưng cũng có thể diễn biến rất nhanh Tuy có nhanh chậm khác nhau nhưng đều biểu hiện của tăng ALNS sau chấn thương, dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ điểm vị trí tổn thương V- Cận lâm sàng: Xquang thường qui ta thấy được đường nứt, mãnh lún của xương sọ CTscan: Có ưu điểm hơn đối với các CTSN mới và được dùng như 1 xét nghiệm thường qui; vì chụp 1 lát cắt chỉ cần hơn 1 giây nên có thể chụp cho bịnh nhân giãy dụa hay chụp cho bịnh nhân suy hô hấp đang thở máy CTscan giúp chúng ta phát hiện được các khối máu tụ trong não

MRI Dùng để phát hiện các tổn thương trong CTSN một cách rõ ràng Tuy nhiên MRI hiện tại chúng ta chưa được trang bị cho các tuyến nên không thực hiện rộng rãi được

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Trương văn Việt Trần quang Vinh

Điều trị bảo tồn trong CTSN

Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh

BVCR 1998 63-70

2- Lê xuân Trung

CTSN và VTSN ở trẻ em và người lớn

ĐHYD TPHCM 1997 137-173

3- Võ tấn Sơn

Sinh lý bịnh trong CTSN

Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoạ khoa thần kinh

CR 1998 8-16

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Hành chính:

Tên bài giảng: Chấn thương sọ não (CTSN)

Đối tượng: Y 4

Thời gian: 02 tiết

Địa điểm: Giảng đường

Mục tiêu:

1 Biết được dịch tễ học chấn thương sọ não

2 Trình bày được nguyên nhân cơ chế chấn thương sọ não.

3 Trình bày được các tổn thương chấn thương sọ não.

4 Trình bày được các biến đổi sinh lý bịnh ở mức phân tử trong chấn thương sọ não

5 Trình bày được cách khám chấn thương sọ não

I -Dịch tể học:

- Hiện nay chúng ta chưa thống kê cả nước về số CTSN ờ trẻ em và người lớn

- Tại TPHCM ở BVCR năm 1994 tiếp nhận 3049 ca, 1995 :434 ca , nguyên nhân chủ yếu gây nên CTSN Là là do tai nạn giao thông, với đà giao thông càng ngày càng phát triển tai nạn giao thông ngày càng nhiều và CTSN do tNGT ngày càng nhiều.NgoàI ra tính chất tổn thương do CTSN ngày càng phức tạp

II- Cơ chế chấn thương sọ não:

Các tổn thương trong CTSN có thề do:

21- Thương tổn do tiếp xúc: Sinh ra do va chạm trực tiếp trong khi đầu không chuyển

động Lực tiếp xúc có tác động trực tiếp tiếp xúc ngay vùng kế cận đó Các ảnh hưởng này gây ra nứt xương sọ, lún sọ, vỡ sàn sọ, thương tổn mạch máu dưới xương sọ và dập não khu trú vùng tiếp xúc

22- Thương tổn do đầu di động: Lực tác động trực tiếp vào đầu tạo ra 1 chuyển động

xoay rất nhanh cuả đầu và từ đó sinh ra lực quán tính Lực này gây ra các thương tổn ở não và được gọi chung là “ thương tổn do tăng tốc, giãm tốc” hay “ thương tổn do đầu

di động” tác động phá hũy chức năng hay cấu trúc của não tủy theo cơ chế sau:

- Thứ nhất: Các chuyển động khác nhau giữa sọ và não sinh ra do đầu chuyển động, sở

dĩ có hiện tượng này vì não có thể chuyển động tự do ở 1 mức độ nhất định trong sọ cũng như do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọ, kết quả tạo nên các thương tổn khu trú ở bề mặt não, đặt biệt là các tĩnh mạch giữa vỏ não và màng cứng

bị xé rách Hơn nữa sự chuyển động khác nhau giữa sọ và não sẽ tạo nên các vùng có

áp suất thấp là nguyê nhân tạo ra dập não do dội

- Thứ hai: Khi đầu chuyển động tạo nên các lực tác động trong nhu mô não dẫn tới rối loạn về chức năng cũng như cấu trúc của não

III- Biến đổi sinh lý bịnh ở mức phân tử:

Lực tác động vào não có thể phát động 1 loạt các quá trình bịnh lý có tính chất thứ phát như rối loạn chuyển hóa và điện giải của não, rối loạn huyết động trong sọ rối

loạn về phân bố nước trong não Các quá trình náy xãy ra ở những giờ tiếp sau chấn thương dẫn tới làm thay đổi mối tương quan giữa áp suất và thể tích trong sọ và hậu qủa sau cùng là tăng ALTS (áp lực trong sọ), song song với bịnh lý trong sọ các cơ quan khác cũng bị tổn thương do chấn thương trực tiếp hay gián tiếp do đáp ứng lại với các rối loạn hệ thần kinh trung ương

Hoạt động tế bào não được duy trì nhờ vào năng lượng dưới dạng ATP (sinh ra từ gluco + oxy)

Tăng ALTS làm thiếu máu não, co thắt mạch, huyết áp thấp, giãm oxy gây ra thiếu máu

Thiếu máu làm giãm hoạt chất và 1 số chất làm huỷ hoại tế bào do Ca++ vào tế bào và K+ đi ra khỏi tế bào, tăng Ca++ trong tế bào gây nên:

.Ngừng qúa trình phosphoryl hóa làm ATP không tạo ra nên thiếu nằng lượng hoạt động trong tế bào

Màng tế bào bị huỷ hoại , sự thăng bằng của các thành phần Lipid protid của màng bị mất đi

Giải phóng các acid béo tự do làm huỷ hoại thêm tế bào do oxy hóa tạo ra các

Protaglandin vá Laccotrience, hai chất này gây ra phù não nặng

Phối hợp các yếu tố phù não , co mạch ngưng tập tiểu cầu ảnh hưởng mạnh đến qúa trình tưới máu não làm cho thiếu máu não nặng thêm Vai trò Ca++ rất quan trọng trong việc sinh ra các rối loạn tế bào ở mức phân tử sau chấn thương Cung lượng máu tưới được điều hòa để giữ ở mức ổn định Trong điều kiện bình thường mức độ oxy tiêu thụ ở não ở mức hằng định và chỉ tăng lên trong qúa trình đau hay trầm cảm ở các vùng khác nhau của não mức độ tiêu thụ này có thể thay đổi tuỳ vào hoạt động chức năng của vùng đó có nghĩa là CLMN (cung lượng máu não) có thể thay đổi từng vùng nhưng cung lượng máu não toàn bộ thì không đổi, do cơ chế điều hòa về cung lượng các mạch máu nhỏ của não để thích nghi với thay đổi huyết áp gọi là qúa trình tự động điều chỉnh CLMN có gía trị bình thường là 50/100g não/mm

Dấu hiệu thiếu máu não trên lâm sàng được thể hiện khi CLMN là 20/100g não/mm và

tế bào thần kinh bị chết khi cung lượng này ở mức 10/100g não/mm

IV- Phù não: Chia làm 2 loại chính:

+ Phù não do nguyên nhân mạch máu:

Loại này nước và các phần tử tan trong nước vào não dễ dàng do HRMMN (hàng rào mạch máu não) bị phá vỡ HRMMN tồn tại chủ yếu do sự gắn kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô gắn kết bên trong lòng mạch máu ở não Phù do nguyên nhân mạch máu thường xãy ra sau phù tế bào

+ Phù tế bào: Trước đây được gọi là phù do nhiễm độc tế bào, trường hợp này

HRMMN không bị tổn thương, chủ yếu do rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào, các tề bào hình sao phình to lên nhất là 3 ngày đầu sau chấn thương, tế bào thần kinh bị tổn thương đáng kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 11

V- Các tổn thương trong CTSN:

51- Chấn động não: Là mất tri giác tạm thời sau khi đầu bị 1 lực tác động vào Hiện

nay những thành tựu về sinh lý bịnh học thần kinh cho phép người ta nghĩ đến có tổn thương màng tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa

52- Dập não: Là tổn thương rất nặng của mô não gồm 2 hiện tượng: Hoại tử các tế bào

não và tổn thương các mạch máu trong não từ mao mạch tới mạch máu bao gồm dập nát thành mạch, rách mạch, đứt mạch hay huyết khối

Xung quanh khu vực dập não có phù não

53- Máu tụ ngoài màng cứng: Là cục máu đông hình thành ngay dưới bảng trong

xương sọ và mặt ngoài màng cứng Nguồn chảy máu thường là nhánh của động mạch màng não giữa bị tổn thương hay máu chảy ra từ tủy xương của xương sọ vỡ Loại máu tụ này thường phát triển rất nhanh, hiếm hoi cũng có trường hợp tụ máu ngoài màng cứng mãn tính

54- Máu tụ dưới màng cứng: Có 2 loại:

541- Loại cấp tính: Thường máu chảy từ khu vực dập não nên ngoài máu tụ còn có dập não và phù não, vì vậy lâm sàng diễn tiến rất nhanh

542- Loại mãn tính: Khối máu tụ đông lại sẽ hoá lỏng từ 1 tuần sau, nguồn chãy máu thường từ các tĩnh mạch liên lạc bị đứt nên khối máu tụ lớn lên rất chậm và có thể bao phủ cả bề mặt của 1 bán cầu.Vì khối máu tụ tiến triển rất chậm nên mô não có điều kiện thu nhỏ do thải nước

55- Phù não: Gọi là mẫu số chung cho các tổn thương trong CTSN, vì nó có hầu như

trong tất cả các tổn thương khác trong CTSN

56- Vỡ nền sọ hay vỡ vòm sọ:

Đường vỡ có thể là đường nứt xương, nhưng nhiều đường vỡ làm cho mãnh xương sọ

bị lún 1 phần hay toàn phần gọi là lún sọ.

Vỡ nền sọ thường là đường nứt , vị trí có thể tầng trước, giữa hay tầng sau.51 ọ

VI -Tăng áp lực trong sọ:

ALTS thường tăng sau chấn thương sọ não nặng, chính các tổn thương của não sau chấn thương (dập não, rối loạn vận mạch) mới là tiền đề để tình trạng tăng ALTS gây

ra những hậu qủa nghiêm trọng

Ba thành phẩn trong sọ là: Máu, DNT (dịch não tủy) và mô não có thể tích xác định Nếu như 1 trong 3 thể tích này tăng lên và cơ chế bù trừ thể tích không còn hiệu qủa thì áp lực trong sọ tăng lên

Trong CTSN có nhiều cơ chế bù trừ khác nhau để giữ cho áp lực trong sọ không tăng cao Ngay sau chấn thương việc giãm thể tích của DNT trong sọ có thể làm giảm ALTS DNT được tăng hấp thu cũng như được chuyển dịch từ khoang trong sọ vào khoang trong ống sống, ở giai đoạn này ALTS thay đổi rất ít và cơ chế chỉ hoạt động tốt khi hệ thống tĩnh mạch đưa máu về tim không bị chèn ép, trong giai đoạn này ALTS có thể không tăng hay ít tăng ,nhưng nếu chỉ có 1 thay đổi nhỏ của thể tích trong

sọ như dãn mạch, phù não đều làm tăng nhanh ALTS

Khi tăng thông khí, PaCO2 (áp lực riêng phần CO2) giãm, mạch co nhỏ làm ALTS có thể giảm xuống

Khi dùng Manitol sẽ làm co mạch, giảm thể tích trong não làm cho ALTS giảm

Nếu ALTS tiếp tục tăng não không bù trừ được và sẽ đến qúa trình tụt mạnh của hệ thống mạch máu não Lúc này không còn thể tích đệm trong sọ là thể tích mất đi làm ALTS giảm, thì việc tăng thông khí không còn tác dụng

Tăng ALTS do phù não rất phức tạp liên quan đến dịch trong , ngoài tế bào và DNT, ứ đọng máu trong lòng mạch và tăng thể tích máu não cũng là nguyên nhân gây tăng ALTS sau chấn thương.Tuy nhiên tăng tưới máu không nhất thiết phải kèm với tăng thể tích máu não Thể tích máu não có thể tăng cao nhưng cung lượng máu não có thể thấp 2/3 các trường hợp tăng ALTS có nguyên nhân là tăng thể tích máu não

Về nguyên tắc điều trị cần xác định nguyên nhân làm giảm độ giản trong sọ mà chỉ định có thể điều trị nội hay ngoại khoa

Đối với loại thương tổn choáng chổ hình thành nhanh, não thích nghi kém hơn so với hình thành từ từ Ngoài ra bịnh nhân có tình trạng tim mạch không ổn định có nhiều nguy cơ tăng ALTS mà huyết áp lại thấp

Giử tốt nồng độ oxy trong máu cung lượng tim ổn định và áp suất tưới máu não trên 40mmHg có thể tránh được các tổn thương do suy giảm tưới máu từng vùng gây ra

VI - Khám bịnh nhân CTSN:

61- Khám toàn thân:

Khi tiếp xúc bịnh nhân ở phòng cấp cứu, có thể là 1 trường hợp chấn thương sọ não đơn thuần nhưng cũng có thể là 1 trường hợp đa chấn thương Vì vậy việc cần làm đầu tiên là khám toàn thân để xem có biểu hiện gì đe doạ sinh mạng bịnh nhân tức thời hay không? Và xác định tổn thương gì là nguyên nhân chính Trong thực tế thường là phát hiện tình trạng sốc chấn thương và nguyên nhân gây ra nó càng sớm càng tốt, cần khám nhanh nhưng không bỏ sót tổn thương Việc đầu tiên là đánh gía tình trạng hô hấp, việc tiếp theo là cần đảm bảo huyết áp trong giới hạn bình thường, sau đó khám các cơ quan khác như bụng, chi và việc thực hiện các thủ thuật khẩn cấp khác nếu có

chỉ định như bất động tạm thời xương gãy, dẫn lưu khí hay máu màng phổi

62- Khám thần kinh: 621- Khám tri giác: Đánh giá độ hôn mê theo thang điểm Glasgow: * Đối với trẻ em < 4 tuổi: - Mở mắt: Tự động mở 4đ Gọi mở mắt

3- Kích thích đau mở mắt

2- Không mở mắt

- Lời nói: Cười xoay đầu về phía âm thanh 5đ Khóc có thể nín hay không hợp tác

4- Lúc khóc lúc không, rên rĩ

3- Khóc, vật vã

2- Không khóc, nằm yên

- Vận động: Nghe lời người 6đ Định vị được chỗ đau

5- Co rút do đau

4- Co cứng mất não

3- Duỗi mất não

2- Không một chút vận động

* Đối với trẻ > 4 tuổi - Mở mắt: Tự động mở (tự nhiên) 4đ Với lời nói (nghe nói mở mắt)

3- Với đau (kích thích đau mở mắt)

2- Không mở mắt

- Lời nói: Định hướng được 5đ Lẫn lộn

4- Không đúng nghĩa

3- Không hiểu được

2- Không một lời nói nào

- Vận động: Theo ý thích 6đ Định vị chỗ đau

5- Co rút tránh đau

4- Gồng cứng mất võ

3- Gồng cứng mất não

2- Không vận động (nằm yên)

* Đối với người lớn: - Mở mắt: Tự mở mắt 4đ Gọi mở mắt

3- Kích thích đau mới mở mắt

2- Làm gì không mở mắt

- Trả lời: Chính xác: 5đ Lú lẫn

4- Từ ngữ không thích hợp

3- Bằng âm thanh vô nghĩa

2- Không trả lời

-Vận động: Theo y lệnh 6đ Tại nơi kích thích đau

5- Co lại khi bị kích thích đau

4- Co bất thường khi kích thích đau

3- Duỗi bất thường khi kích thích đau

2- Nằm yên 1-622- Khám dấu hiệu sinh tồn:

Theo thứ tự: