KHÁM CHẤN THƯƠNG sọ não

Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não CTSN.. KHÁM Bệnh nhân bị chấn thương sọ não CTSN có khả năng bị đa chấn thương, nếu bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiê

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

BS NGUYỄN DUY LINH

BỘ MÔN NGOẠI – ĐHYD CẦN THƠ

MỤC TIÊU

1 Trình bày thang điểm tri giác Glasgow.

2 Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN).

3 Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN.

I ĐẠI CƯƠNG

 CTSN là nguyên nhân lớn gây tử vong và thương tật

 Tại Mỹ, CTSN là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba

 Lâm sàng của CTSN rất biến đổi.

Khám, đánh giá nhanh, chính xác và theo dõi chặt Xử trí kịp thời, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất.

II KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

 BỆNH SỬ

 TIỀN SỬ

2.1 BỆNH SỬ

 Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu và lúc nào?

 Có bất tỉnh sau chấn thương? bao lâu? có khoảng tỉnh?

 Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương.

 Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh.

 Ghi nhận tình trạng thần kinh và xử trí của tuyến trước.

3 h

h 4h

2.2 TIỀN SỬ

 Ngoại khoa: các phẫu thuật đã trải qua

 Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh

động kinh,…

 Dị ứng thuốc: kháng sinh,…

2.3 KHÁM

 Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) có khả năng bị đa chấn thương, nếu bệnh nhân bị

hôn mê cần ưu tiên khám các cơ quan có ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân

NhiỀu thương tỔn

A- Khí đạo (Airway):

 Kiểm tra khí đạo có thông không? Khai thông khí đạo là nhiệm vụ ưu tiên gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng giả, hút máu chảy trong miệng - hầu, kéo lưỡi ra trước, đặt canule MAYO, đặt nội khí quản hay mở khí quản đối với bệnh nhân hôn mê

B - Cách thở của bệnh nhân (Breathing):

 Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở

bằng bóp bóng hay thở máy

C - Tuần hoàn (Circulation):

 Khám tim mạch, nếu bệnh nhân bị choáng phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu,…

 Dấu vỡ nền sọ: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay

dịch não tủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle);

 Khám các xương mặt như hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm

dưới,

Nứt sọ

Vỡ sàn sọ :

- Mắt gấu trúc.

Battle’ sign vỡ xương đá

2.3.2.GLASGOW COMA SCALE (gcs)

Tri giác: đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow gồm 3 yếu tố (mắt,

lời nói và vận động)

Mở mắt (Eye opening)

Tự mở mắt (linh hoạt) 4

Gọi thì mở mắt 3

Kích thích đau mới mở mắt 2

Làm gì cũng không mở mắt 1

Vận động (The best motor responses) Theo y lệnh (định hướng đúng) 6 Tại nơi kích thích đau 5

Co lại khi bị kích thích đau 4

Co bất thường khi kích thích đau 3 Duỗi bất thường khi kích thích đau 2 Không một động tác nào 1

Trả lời tốt nhất (The Best verbal responses) Trả lời chính xác câu hỏi 5

Trả lời lú lẫn 4

Trả lời từ ngữ không thích hợp 3

Trả lời bằng âm thanh vô nghĩa 2 Không trả lời 1 Đặt NKQ, mở KQ 1T

Glasgow coma scale

• Ưu điểm: là dễ theo dõi, khách quan,

• Hạn chế: bệnh nhân say rượu, mở khí quản,

Thang điểm Glasgow có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN:

• Độ nhẹ (13 -15 điểm) chiếm 80% trường hợp

• Trung bình: 9 -12 điểm ……10% trường hợp

• Nặng: ≤ 8 điểm ………… 10% trường hợp

2.3.3 Đồng tử

 Đồng tử: khám kích thước của đồng tử và phản xạ ánh sáng, kích thước đồng tử chênh >

1mm là có ý nghĩa dãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên nói lên thoát vị hồi hải mã qua khe lều tiểu não

2.3.4 vận động

 Vận động: khám sức cơ, bình thường sức cơ là 5/5, tìm yếu liệt nửa người thường ở phía đối

bên với tổn thương

2.3.5 phản xạ thân não

 Phản xạ trán – mắt

 Phản xạ ánh sáng

 Phản xạ giác mạc

 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang

 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng: ít dùng

 Phản xạ mắt tim

2.3.6 Tk sọ & dấu màng não

 Thần kinh sọ: cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III, các tổn thương

dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vỡ nền sọ

 Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện.

2.3.7 dấu hiệu sinh tồn

 Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ

 Harvey Cushing nhận thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chỗ như máu tụ

sẽ dẫn tới mạch chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần được giải quyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm

2.3.8 khám các cơ quan khác

 Cần khám các cơ quan khác ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bị CTSN thường có

phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong 40 - 50% trường hợp

III CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Chụp X quang sọ đơn giản: gồm 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne tìm đường nứt sọ, lõm sọ

hoặc tụ khí trong sọ

 Cần lưu ý bệnh nhân tĩnh có nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần.

 X quang cột sống cổ: trong các bệnh nhân hôn mê, có khoảng 5 - 15% bệnh nhân CTSN nặng

có kèm tổn thương cột sống cổ

 X quang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực phối hợp.

 Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu trong ổ bụng.

 Chụp cắt lớp điện toán đầu (CT Scan): cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương

thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điện toán là phương pháp tốt nhất hiện nay để chẩn đoán CTSN

 Mạch não đồ: nếu cơ sở không có CT Scan, hoặc để đánh giá các tổn thương mạch máu trong

sọ

 Các xét nhiệm thường qui: công thức máu, hóa sinh máu, đo nồng độ rượu, nhóm máu, xét

nghiệm đông máu,

III CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Ct-scanner

???

4 Theo Dõi ctsn

Tùy vào mức độ tri giác của từng bệnh nhân và các tổn thương phối hợp mà có quy trình theo

dõi khác nhau

Tại CẤP CỨU: ghi nhận mỗi 30 phút trong 2 giờ đầu (một số trường hợp bệnh nhân nặng cần

theo dõi sát hơn), sau đó mỗi 1 giờ trong 4 giờ tiếp theo, sau đó mỗi 2 giờ cho đến khi tri giác cải thiện

Các triệu chứng cần theo dõi ít nhất phải bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, phản xạ đồng tử,

Glasgow, tình trạng rối loạn trí nhớ, triệu chứng cơ năng, dấu thần kinh khu trú…

Sau 24 giờ nếu tình trạng tri giác không cải thiện thì nên chụp lại CT scan kiểm tra.

Câu 1: Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân:

A Glasgow outcome scale

B Glasgow conciousness scale

C Glasgow coma scale

D Glasgow unresponsiveness scale

 Câu 2: Thang điểm Glasgow về vận động:

A 4 điểm khi đáp ứng đau đúng chỗ

B 3 điểm khi kích thích đau co gồng

C 2 điểm khi làm theo y lệnh

D 0 điểm khi không đáp ứng gì với kích thích đau

 Câu 3: Đánh giá bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não bắt đầu

bằng:

A Đánh giá tuần hoàn

B Đánh giá thang điểm Glasgow

C Đánh giá đường thở

D Chụp CT scan sọ não

Thank you