Bài giảng ung thư buồng trứng

Chẩn đoán giai đoạn Ung thư buồng trứng thường được xếp giai đoạn sau phẫu thuật theo FIGO Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế 2017: Giai đoạn I: U còn khu trú ở buồng trứng Giai đoạn IA: U g

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1 ĐỊNH NGHĨA

Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 2 trong các bệnh lý ác tính của phụ khoa nhưng lànguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 7 trong các bệnhung thư ở phụ nữ trên thế giới Ung thư buồng trứng có rất nhiều thể nhưng người ta nhómthành 3 loại chính: ung thư biểu mô(Carcinoma) chiếm tới 80-90 %, thường xuất hiện ở tuổimãn kinh U tế bào mầm ác tính(germ cell) chiếm khoảng 10-15%, thường xuất hiện ở tuổitrẻ, với đỉnh cao ở lứa tuổi 20 U mô đệm dây sinh dục (sinus tumor) chiếm 5% số bệnhnhân, hay gặp ở lứa tuổi trung niên

2 NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân của ung thư buồng trứng chưa được xác định rõ ràng tuy nhiên có một

số yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư buồng trứng:

2.3 Hormôn ngoại sinh

Uống thuốc tránh thai làm giảm 30 – 60% nguy cơ xuất hiện UT buồng trứng, đặc biệt là ởnhững phụ nữ dùng lâu ngày Dùng thuốc kích thích rụng trứng làm tăng nguy cơ mắc UT buồngtrứng

2.4 Yếu tố gen

Khoảng 10% UT buồng trứng có yếu tố di truyền Có 2 hội chứng di truyền liên quan đến

UT buồng trứng là hội chứng di truyền UT vú – buồng trứng và hội chứng di truyền thứ hai đượcnêu lên là hội chứng UT đại trực tràng di truyền không polyp, UT buồng trứng xuất hiện xấp xỉ 5-10% ở những bệnh nhân có hội chứng này

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng

- Biểu hiện chung:

+ Bệnh nhân có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như: đầy tức, bụng to lên

+ Xuất huyết âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày ruột và tiết niệu cũng có thểxuất hiện

+ Trước một bệnh nhân nữ, có cảm giác chướng và khó chịu vùng bụng nên khám kỹtiểu khung bằng thăm âm đạo và trực tràng

- Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệu đặc trưngchính vì vậy phần lớn (hơn 70%) khi được phát hiện thì bệnh đã ở giai đoạn III-IV

- Ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có triệu chứng đau do căng và xoắn dâychằng rộng ngay khi u còn khu trú tại buồng trứng và 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn

I của bệnh Một số trường hợp đau dữ dội do xoắn, chảy máu, vỡ u

- Ung thư buồng trứng loại u đệm - dây sinh dục có thêm các triệu chứng của tăng tiết quámức estrogen hoặc androgen như mất kinh hoặc kinh nguyệt thất thường ở phụ nữ còn kinh hoặc

ra máu âm đạo ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc những biểu hiện nam hoá

3.1.2 Khám lâm sàng

Thăm khám (bao gồm cả thăm âm đạo, trực tràng) có thể thấy:

- Buồng trứng to lên, sờ thấy được

- Khối u vùng chậu: thường chắc, có thể cố định, đôi khi kèm theo nhiều khối nhỏ vùng túicùng

3.2.2 Xét nghiệm chất chỉ điểm u

- Hàm lượng CA 125 tăng cao ở hơn 80% các trường hợp UTBMBT, nhưng cũng có thểtăng trong một số tình trạng lành tính hoặc một số UT ngoài buồng trứng CA 125 còn rất có giátrị theo dõi trong và sau điều trị

- -fetoprotein (AFP), βhCG, LDH, inhibin, … tăng trong các u tế bào mầm và u mô đệm dây sinh dục tuỳ theo loại bướu

3.2.3 Tính chỉ số RMI (Risk Of Malignancy Index)

RMI 2 = U x M x CA125

 U : Ultrasound : Điểm 1 cho mỗi hình thái siêu âm : nang nhiều vách ngăn, có vùng đặc,

di căn, báng bụng và tổn thương hai bên

- 1 điểm: có 0-1 các hình thái trên

- 4 điểm: khi có từ 2-5 hình thái trên

 Sinh thiết lõi dưới hướng dẫn của siêu âm

 Nội soi ổ bụng hoặc mở bụng thám sát và sinh thiết

3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Ung thư buồng trứng thường được xếp giai đoạn sau phẫu thuật theo FIGO (Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế) 2017:

Giai đoạn I: U còn khu trú ở buồng trứng

Giai đoạn IA: U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt

buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IB: U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt

buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IC: U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng hoặc vòi trứng nhưng có một

trong những yếu tố sau:

IC1: vỏ đã vỡ trong mổ

IC2: vỏ đã vỡ trước phẫu thuật hoặc có khối u bề mặt buồng trứng,IC3: tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng dương tính.

Giai đoạn II: U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng hoặc vòi trứng xâm lấn chậu

hông hoặc ung thư phúc mạc nguyên phátGiai đoạn IIA: U xâm lấn và/hoặc di căn tới tử cung và/hoặc vòi trứng và/ hoặc buồng

trứng

Giai đoạn IIB: U xâm lấn tới tổ chức khác trong khung chậu

Giai đoạn III: U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng UT đã gieo rắc ra ổ bụng

ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng Di căn tới bề mặt gan vẫn đượctính ở giai đoạn III

Giai đoạn IIIA1 : hạch sau phúc mạc dương tính vi thể ( hạch chậu và hạch cạnh đọng mạch

chủ)Giai đoạn IIIA2: Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung

Giai đoạn IIIB: Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính lớn nhất

 2cm kèm theo hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính

Giai đoạn IIIC: Di căn đại thể trong ổ bụng ngoài vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính

lớn nhất > 2cm, kèm theo hoặc không có hạch sau phúc mạc dươngtính.Bao gồm cả di căn tới bề mặt bao gan, lách mà chưa xâm lấn nhumô

Giai đoạn IV: Di căn xa (không kể phúc mạc), bao gồm cả nhu mô gan,lách, hạch bẹn

hoặc các hạch ngoài khoang bụng, tràn dịch màng phổi ác tính

Giai đoạn IVA: tràn dịch màng phổi ác tính

Giai đoạn IVB: di căn đến nhu mô gan,lách, hoặc hạch bẹn hoặc các hạch ngoài khoang

bụng, hoặc xâm lấn xuyên thành ruột

- Các bướu tế bào sáng ác tính

- Bướu Brenner ác tính

- Bướu carcinoma không biệt hóa

- Bướu trung mô

- bướu thanh dịch nhầy ác tính

- Bướu hỗn hợp trung- biểu mô(adenosarcoma và carcinosarcoma)

3.4.2 Các bướu tế bào mầm

- Bướu nghịch mầm

- Bướu túi noãn hoàng

- Carcinôm phôi

- Các bướu quái không trưởng thành

-U nguyên bào nuôi không liên quan đến thai kỳ

- Các khối u hỗn hợp tb mầm

3.4.3 Các bướu đệm - dây sinh dục

- Các bướu dây sinh dục - u tế bào hạt ở người trưởng thành

- Bướu tế bào đệm- fibrosarcoma và bướu tế bào steroid ác tính

- Các bướu tế bào hỗn hợp tb đệm và dây sinh dục- bướu tb Sertoli-Leydig kém biệt hóa3.4.4 Các bướu quái từ 1 lớp tb mầm và các u đột biến từ u nang bì buồng trứng:

- Các bướu quái giáp ác tính

- Các bướu carcinoid

- Bướu biểu mô bã nhờn ác tính

- Bướu biểu mô tb vảy ác tính

Ngoài ra, còn có các bướu buồng trứng ác tính thể hiếm gặp khác như: u hỗn hợp hiếmgặp khác, u trung biểu mô, u lymphô và u dạng tủy ác tính (không Hodgkin và Hodgkin); hoặccác khối u di căn đến buồng trứng (u Krukenberg, di căn từ vú, dạ dày, đại trực tràng )

4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị ung thư buồng trứng tùy theo giai đoạn và tùy theo giải phẫu bệnh

Điều trị cụ thể được chia thành các nhóm chính sau :

o Ung thư biểu mô buồng trứng, vòi trứng, phúc mạc nguyên phát : hay gặp nhất

80- 90%, chia thành 2 phân nhóm vì sự khác biệt về đột biến gen

 Ung thư biểu mô buồng trứng thường gặp: thể bọc dịch trong grade cao,thể tuyến nội mạc tử cung grade 2-3

 Ung thư biểu mô buồng trứng ít gặp gồm : thể bọc dịch trong grade thấp, tếbào sáng, thể nhầy, thể tuyến dạng nội mạc tử cung grade 1,carcinosarcoma

o Ung thư buồng trứng thể mầm

o Ung thư buồng trứng thể mô đệm sinh dục

o U buồng trứng giáp biên ác

4.1 Nguyên tắc chung trong phẫu thuật ung thư buồng trứng:

- Phẫu thuật dùng đường thẳng giữa bụng nên thực hiện cho những khối u phần phụ

nghi ác tính với mục tiêu : xếp giai đoạn, giảm bướu nguyên phát, giảm tổng khối sauhóa trị

- Phẫu thuật ít xâm lấn qua nội soi có thể sử dụng ở những bệnh nhân ung thư buồngtrứng giai đoạn sớm , và để xem xét khả năng dùng phẫu thuật giảm tối đa tế bào bướu ởgiai đoạn tiến xa hoặc tái phát Phẫu thuật nội soi cùng có thể dùng cho phẫu thuật giảmtổng khối bướu trì hoãn ở 1 số trường hợp Nếu bệnh nhân không thể giảm tổng khối tối

ưu bằng phẫu thuật ít xâm lấn thì chuyển sang mổ hở

- Nên đánh giá giải phẫu bệnh trong mổ bằng sinh thiết lạnh

- Nếu lâm sàng đánh giá không thể đạt được phẫu thuật giảm tế bào bướu tối ưu, hóa trị tân bổ trợ nên được xen xét

4.1.1 Tường trình phẫu thuật:

- Mô tả:

o Sự lan rộng của bướu trong vùng chậu , trong khoang bụng trên

o Số lượng bướu còn lại, vị trí bướu còn lại sau phẫu thuật

o Phẫu thuật triệt để được hay không Nếu không triệt để, mô tả kích thước sang

thương, số lượng sang thương còn chừa lại ( kể cả những tổn thương nhỏ dạng nốt, nhú)

4.1.2 Nguyên tắc phẫu thuật tiên phát đánh giá giai đoan ( ung thư còn trong vùng chậu):

 Sinh thiết lạnh trong mổ để chẩn đoán xác định ung thư và loại mô bênh học

 Giảm khối tối ưu với cắt bỏ toàn bộ khối u vùng chậu và đánh giá tầng bụng trên với :

o Lấy dịch rửa ổ bụng làm tế bào học

o Thám sát toàn bộ phúc mạc bụng, sinh thiết phục mạc vùng nghi ngờ hoặc sinhthiết phúc mạc thường quy các vị trí vùng chậu , rãnh đại tràng, vòm hoành

o Cắt TCTP + 2PP ( cố gắng không làm vỡ u) Trường hợp bảo tồn khả năng sinhsản thì cắt 1 hoặc 2 phần phụ tùy trường hợp

o Cắt mạc nối lớn.

o Nạo hạch cạnh động mạch chủ nên lấy dải hạch cạnh động và tĩnh mạch chủ dưới 2bên lên đến động mạch mạc treo tràng dưới hoặc tới tĩnh mạch thận

o Nạo hạch chậu 2 bên.

4.1.3 Nguyên tắc của phẫu thuật giảm khối:

- Cố gắng đạt được thể tích bướu tối đa, R < 1 cm, là tốt, nhưng nếu cắt bỏ đượctoàn bộ tổ chức u, R= 0, là tối ưu vì cải thiện OS rõ rệt

- Tế bào học dịch ổ bụng, cắt toàn bộ mạc nối

- Cân nhắc lấy hạch nghi ngờ hoặc hạch lớn trên lâm sàng

- Bướu ngoài vùng chậu ≤ 2cm (gđ IIIB), cần nạo hạch chậu và hạch cạnh độngmạch chủ bụng khi có hạch nghi ngờ hoặc hạch lớn trên lâm sàng

- Cân nhắc giảm thể tích bướu tối ưu: Cắt ruột, ruột thừa, lột phúc mạc vòmhoành hoặc bề mặt phúc mạc khác, cắt lách, cắt 1 phần bàng quang và/ hoặc niệu quảnbàng quang, 1 phần gan, tá tràng, túi mật hoặc đuôi tụy

4.1.4 Nguyên tắc phẫu thuật giảm khối trì hoãn sau hóa trị tân bổ trợ:

- Được thực hiện sau hóa trị tân bổ trợ, thường từ 3-4 chu kỳ, mà bênh đáp ứng với hóatrị hoặc bệnh không thuyên giảm

- Cố gắng đạt được thể tích bướu tối đa, R < 1 cm, là tốt, nhưng nếu cắt bỏ được toàn

bộ tổ chức u, R= 0, là tối ưu vì cải thiện OS rõ rệt

- Cắt TCTP + 2PP

- Thám sát toàn bộ phúc mạc bụng, sinh thiết phục mạc vùng nghi ngờ hoặc cắt bỏ

- cắt toàn bộ mạc nối

- Cắt bỏ hạch nghi ngờ hoặc hạch lớn trên lâm sàng

- Cân nhắc giảm thể tích bướu tối ưu: Cắt ruột, ruột thừa, lột phúc mạc vòm hoànhhoặc bề mặt phúc mạc khác, cắt lách, cắt 1 phần bàng quang và/ hoặc niệu quản bàngquang, 1 phần gan, tá tràng, túi mật hoặc đuôi tụy

4.1.5 Các trường hợp đặc biệt:

a) Bảo tồn khả năng sinh sản:

o Cắt phần phụ 1 hoặc 2 bên ở bệnh nhân ung thư bường trứng gia đoạn sớm, nguy

cơ thấp

o Phẫu thuật đánh giá giai đoạn đầy đủ nên thực hiện thường quy trừ trường hợp trẻ

em, trẻ vị thành niên ung thư tế bào mầm buồng trứng giai đoạn sớm

4.1.6 Phẫu thuật giảm thể tích bướu lần 2:

Cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát, tái phát trên 6-12tháng kể từ khi chấm dứt hóa trị ban đầu, bướu giới hạn có thể cắt được, vàkhông có dịch ổ bụng

4.2 Nguyên tắc chung hóa trị :

- Bệnh nhân cần được thảo luận về:

+ Các thử nghiệm lâm sàng, bao gồm nguy cơ, lợi ích của các phương pháp điềutrị

+ Tổng trạng bệnh nhân, tình trạng cơ quan đích, độc tính tích lũy của nhữngphác đồ điều trị trước đó

+ Đối với bênh nhân giai đoạn IIIC- IV, cần đánh giá khả năng phẫu thuật giảmkhối trước khi hóa trị

+ Cân nhắc về khả năng bảo tồn chức năng sinh sản

- Bênh nhân được theo dõi xét nghiệm máu định kỳ và điều trị các biến chứng của hóatrị

- Hóa trị giảm liều hoặc điều chỉnh liều tùy thuộc vào độc tính và mục tiêu điều trị

- Đánh giá đáp ứng sau hóa trị

4.2 1 Hóa trị tân bổ trợ :

Chỉ định : BN tổng trạng kém/ bênh lý nội khoa kèm theo không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc u

lớn lan tràn ổ bụng khó giảm khối tối ưu

- Cân nhắc về mô bệnh học của khối u, tỉ lệ đáp ứng hóa chất trước khi tiến hành hóa trị

- Bevacizumab có thể sử dụng trong phác dồ hóa trị tân bổ trợ, nhưng cần dùng 6 tuầntrước và sau khi phẫu thuật giảm khối trì hoãn vì tác dụng làm chậm lành vết thương

- Tối thiểu là 6 chu kỳ hóa trị, nhưng ít nhất là 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật giảmkhối Đối với trường hợp bệnh không thuyên giảm

- bệnh nhân > 65 tuổi và có bệnh lý đi kèm

o Cân nhắc hóa trị đơn chất platinum

o Cần tính toán trước những độc tính

4.2.2 Một số phác đồ hóa trị cụ thể cho ung thư biểu mô buồng trứng/ vòi trứng/ phúc mạc nguyên phát

HÓA TRỊ BƯỚC 1

1 Giai đoạn I : Hóa trị hỗ trợ trong trường hợp có nguy cơ cao.

- Paclitaxel 175 mg/ m 2 chuyền tĩnh mạch trên 3 giờ, carboplatin AUC 5-6 chuyền tĩnh mạch trên 1 giờ ngày 1, chu kỳ 3 tuân, 3-6 chu kỳ.

Ngoài ra:

- Carboplatin AUC 5 + pygylate liposomal doxorubicen 30mg/ m2, chu kỳ 4 tuần, 3-6 chukỳ

- Docetaxel 60-70 mg/ m2 chuyền tĩnh mạch trên 1 giờ, carboplatin AUC 5-6 chuyền tĩnhmạch trên 1 giờ ngày 1, chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ.

2 Giai đoạn II, III, IV:

- Paclitaxel 175 mg/ m 2 chuyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1 Carboplatin AUC 5-6 chuyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1 Chu kỳ 3 tuần 6 chu kỳ.

kỳ 3 tuần, 5-6 chu kỳ Tiếp tục bevacizumab đủ 12 chu kỳ Hoặc:

- Paclitaxel 175mg/ m2 chuyền tĩnh mạch trên 3 giờ, carboplatin AUC6 chuyền tĩnh mạchtrên 1 giờ gày 1 Chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ Bevacizumab 15mg/ kg ngày 1 của chu kỳ 2,chu kỳ 3 tuần, 22 chu kỳ

Bệnh nhân > 70 tuổi hoặc có nhiều tác dụng phụ:

Paclitaxel 135 mg/ m2 chuyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1 Carboplatin AUC 5 chuyềntĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1 Chu kỳ 3 tuần 3- 6 chu kỳ

Carboplatin AUC 5 chuyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1 Chu kỳ 3 tuần

Carboplatin/ paclitaxel/ bevacizumabCisplatin/ gemcitabine

BevacizumabOlaparib Rucaparib

Kháng platinum:

DocetaxelEtoposide uốngGemcitabine Liposomal doxorubicinLiposomal doxorubicin/ bevacizumabPaclitaxel hàng tuần ± pazopanibPaclitaxel hàng tuần/ bevacizumabTopotecan

Topotecan/ bervacizumab

BevacizumabOlaparibRucaparib

Khác

Đơn chất:

Altretamine Capecitabine Carboplatin (nhạy với platinum)Cisplatin (nhạy với platinum)Cyclophosphamide

Doxorubixin Ifosfamide Irinotecan Melphalan Oxaliplatin Paclitaxel

Ức chế Aromatase:

anastrozole, exemestane, letrozole

Leuprolide acetateMegestrol acetateTamoxifen

- Siêu âm vú, bụng chậu và/

hoặc CT/ MRI bụng chậu

- CA125 và các dấu ấn sinh học khác(AFP, βhCG, LDH, inhibin, CEA, CA19-9…)

Tính chỉ số RMI

- CT scan ngực hoặc XQ phổi

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI, PS, KPS …)

-Nghi ngờ GĐ IA hay IB bảo tồn khả năng sinh sản:

Mổ mở/ nội soi cắt phần phụ 1hoặc 2 bên với phẫu thuật đánh giá giai đoạn toàn diện

- Nghi ngờ GĐ IA- IV (không bảo tồn kn ss) + PCI <

13 : cắt TCTP+ 2PP ± PT đánh giá gđ toàn diện và/

hoặc giảm thể tích bướu

- BN tổng trạng kém/ bênh lý nội khoa kèm theo không

đủ điều kiện phẫu thuật hoặc u lớn lan tràn ổ bụng khó giảm khối tối ưu( PCI ≥ 13) : Nội soi sinh thiết chẩn đoán giai đoạn+ Hóa trị tân bổ trợ + PT giảm tổng khối trì hoãn

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Lưu đồ tiếp cân bênh nhân với khối u phần phụ nghi ngờ ác tính

- Đánh giá giai đoạnđầy đủ sau phẫuthuật

- Khảo sát đột biếngen BRCA1/2

- Điều trị tiếp theogiai đoạn và phânloại mô bênh học

Lưu đồ tiếp cận hóa trị tân bổ trợ

Lưu đồ tiếp cân bênh nhân với ung thư buồng trứng đã phẫu thuật chẩn đoán hoăc sinh thiết trước đó

Cân nhắc phẫu thuật lại xếp giai đoạn nếu cân nhắc chỉ theo dõi

Nghi ngờ IA- IBKhông còn u

U còn lại có thể mổ giảm khối tối ưucòn u

Hóa trị tân bổ trợ

U còn lại không thể giảm khối tối ưu

Ung thư buồng trứng thể mầm hoặc mô đệm sinh dục(điều trị theo phác đồ riêng)

BN tổng trạng kém/ bênh lý nội khoa kèm theo không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc u lớn lan tràn ổ bụng khó giảm khối tối ưu

- Khảo sát đột biến gen BRCA1/2

- Hóa trị tân bổ trợ 3-4 chu kỳ cho pacli+ carbohoặc 2-3chu kỳ cho BEP

Đáp ứng