Bài giảng bệnh thủy đậu

Mô tả được những triệu chứng lâm sàng của bệnh, đặc điểm bóng nước và phân biệt được những bệnh lý da không phải thủy đậu 1.. Sinh bệnh học- Tại da, niêm mạc: tế bào gai và tế bào đáy c

BỆNH THỦY ĐẬU

(Chickenpox, Varicella)

Mục tiêu học tập

1 Nêu được những đặc điểm chính về tác nhân gây bệnh

2 Mô tả được những đặc điểm dịch tễ chính của bệnh thủy đậu

3 Mô tả được những triệu chứng lâm sàng của bệnh, đặc điểm bóng nước

và phân biệt được những bệnh lý da không phải thủy đậu

1 Xử trí được một trường hợp thủy đậu không có biến chứng hoặc có biến

chứng thường gặp như bội nhiễm.

2 Nêu được cách phòng ngừa bệnh thủy đậu, vai trò vắc xin

1 Đại cương

Thủy đậu:

- Là bệnh nhiễm trùng cấp tính do Varicella-zoster virus (VZV)

- Bệnh phổ biến, rất hay lây, có thể thành dịch

- LS: sốt, phát ban dạng bóng nước ở da, niêm mạc

- Đa số: diễn tiến lành tính

Nhiễm VZV tiềm tàng → tái hoạt động → Zona.

(Chickenpox) (Shingles)

1 Đại cương (tt)

- Được công nhận từ thời cổ đại, thủy đậu thường bị nhầm lẫn với đậu mùa

- 1875: Rudolf Steiner gây bệnh thủy đậu thực nghiệm, chứng minh thủy đậu do tác nhânnhiễm trùng

- 1858: Von Bokay: mô tả mối liên quan LS giữa thủy đậu và herpes zoster

- 1958: Thomas Huckle Weller phân lập được VZV

- Vắc xin phát triển ở Nhật từ 1970s, sử dụng lần đầu tại Nhật: 1986;

phát triển ở Mỹ từ 1981, cấp phép sử dụng tại Mỹ từ 1995

3 Dịch tễ

Rất hay lây (90% lây khi tiếp xúc ca bệnh)

• Qua đường hô hấp, tiếp xúc trực tiếp với bóng nước

Thời gian lây

Triệu chứng đầu tiên

Nốt đậu đóng mày

Thời gian lây cho người khác

4 Sinh bệnh học

4 Sinh bệnh học

- Xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp

- Vi rút tăng sinh tại TB thượng bì họng mũi, hạch lympho vùng

→Nhiễm trùng BC đơn nhân→ vào máu

Sau 4- 5 ngày: phát hiện được vi rút máu

→Xâm nhập cơ quan nội tạng (gan, lách…), hạch thần kinh cảm giác

→Da, niêm mạc: Tổn thương TB thượng bì

4 Sinh bệnh học

- Tại da, niêm mạc: tế bào gai và tế bào đáy của nội mạc

vi quản trong lớp sừng bị phình ra, chứa nhiều dịch tiết,

đồng thời xuất hiện nhiều tế bào đa nhân khổng lồ chứa

thể ẩn

- VZV gây tổn thương các mạch máu tại bóng nước

→ xuất huyết, hoại tử

- Bóng nước đục: chứa nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào

thoái hóa, rất nhiều VZV (→ phân lập được VZV trong

bóng nước)

5 Lâm sàng

5 Lâm sàng (tt)

Thời kỳ ủ bệnh: Từ 10- 21 ngày, TB 14- 15 ngày

- Từ lúc phơi nhiễm VZV đến lúc có triệu chứng đầu tiên

Thời kỳ khởi phát: thường kéo dài 24- 48 giờ

- Từ lúc có triệu chứng đầu tiên → có bóng nước đầu tiên

- Sốt: thường sốt nhẹ, ớn lạnh, đôi khi sốt cao (tình trạng nhiễm độc nặng, thường gặp:người lớn, SGMD) Kèm: mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, đau bụng nhẹ

- Phát ban: tiền thân của bóng nước; hồng ban không tẩm nhuận, vài mm, trên nền da

bình thường, tồn tại tạm thời # 24 giờ, ngứa +/-.

Thời kỳ toàn phát: thời kỳ đậu mọc- phát ban dạng bóng nước ở da, niêm mạc

Hướng lan Bắt đầu ở thân mình, sau đó lan ra mặt, tứ chi

Đặc điểm Mọc nhiều đợt bóng nước khác nhau trên 1 vùng da

→ bóng nước nhiều lứa tuổi

Lúc đầu bóng nước chứa dịch trong→ sau 24 giờ: hóa đục, đóng mày

Các dạng bóng nước Bóng nước trong, bóng nước đục, đóng mày, bóng nước xuất huyết

Mức độ nặng nhẹ Bóng nước càng nhiều→ bệnh càng nặng

Thủy đậu ở họng Thủy đậu xuất huyết

•DOI: 10.5222/buchd.2018.08941

Thủy đậu ở trẻ em bị SGMD Thủy đậu ở bệnh nhân nhiễm HIV

Varicella-Zoster Virus (VZV) Images - HIV

Gershon, Anne A., et al "Varicella zoster virus infection." Nature reviews Disease primers 1.1 (2015): 1-18.

- Bóng nước niêm mạc: triệu chứng cơ quan tương ứng

Thời kỳ hồi phục: sau 1 tuần, hầu hết bóng nước đóng mày, giảm sắc tố kéo dài(nhiều ngày- nhiều tuần), đa số không để lại sẹo; bóng nước bội nhiễm: sẹo nhỏ

- Miễn dịch bền vững

- Thủy đậu lần 2 vẫn có thể xảy ra (SGMD), thường nhẹ, không điển hình

Tiềm ẩn: VZV đi theo sợi trục thần kinh → hạch rễ lưng (DRG)

Tái hoạt: Stress, SGMD: VZV tái hoạt động: từ hạch rễ lưng → theo rễ cảm giác

→ khoanh da tương ứng→ gây zona 1 bên

Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis - Scientific Figure on ResearchGate Available from: varicella-zoster-virus-VZV-life-cycle_fig1_260130850 [accessed 19 Apr, 2022]

https://www.researchgate.net/figure/VZV-life-cycle-and-replication-a-Model-of-the-Chẩn đoán phân biệt: thủy đậu

Chốc lỡ bóng nước

- VK: thường Liên cầu (GABHS)

- Hốc tự nhiên (miệng, mũi…)

Bệnh tay chân miệng Nhiễm HSV

• Tổn thương toàn thân, tập trung lòng bàn tay- bàn chân, gối, khuỷu, nếp mông

- Thường 1/ vài mụn nước nhỏ

- vị trí: xung quanh mũi, miệng, trực tràng, sinh dục

- Tổn thương trên nền da bị trầy xước, bóng

nước→ đục, vỡ ra, đóng mày màu mật

ong; gỡ mày: lớp da bên dưới đỏ, không

loét

• Không hóa mủ, không để lại sẹo khi lành

- Chẩn đoán: phân lập siêu vi

• Chẩn đoán: phân lập siêu vi/ hoặc PCR

Thủy đậu và thai kỳ

- Thai phụ: dễ bị biến chứng: viêm phổi

- Thai nhi:

➢Mẹ bị thủy đậu 3 tháng cuối thai kỳ:

→ thai nhi bị dị tật bẩm sinh: sẹo da, teo cơ, bất thường ở mắt, co giật, chậm phát triểntrí tuệ

➢Mẹ bị thủy đậu trong vòng 5 ngày trước và 2 ngày sau khi sinh:

→nếu trẻ bị thủy đậu: tổn thương cơ quan (phổi), nhiễm trùng toàn thân (đến 50%)nguy cơ tử vong cao (25- 30%)

(hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, trẻ không nhận được kháng thể qua nhau thai)

Nhớ thuốc đặc trị cho PNMT!

6 Biến chứng

• Bội nhiễm: sang thương da bội nhiễm vi trùng → nhiễm trùng tại chỗ → VK vào máu→ nhiễm trùng huyết

• Viêm phổi:

- Viêm phổi do VZV

- Viêm phổi do bội nhiễm vi trùng

• Viêm não thủy đậu (0.1-0.2%), biến chứng TK thường gặp nhất

- Viêm não do VZV

- Viêm não hậu thủy đậu (VN do phức hợp KN-KT)

• Hội chứng Reye: bệnh lý não gan do trẻ uống aspirin

• Di tật bẩm sinh: trẻ sinh ra từ bà mẹ bị thủy đậu

Viêm phổi do thủy đậu

Lúc xuất viện Lúc nhập viện

Tổn thương mô kẽ, phân bố đều 2 bên, đối xứng, đồng dạng

7 Cận lâm sàng

CTM Phết Tzank Huyết thanh chẩn đoán Xét nghiệm kháng nguyên

Dịch tễ, tiền căn

đặc hiệu

Điều trị triệu chứng và biến chứng

- Giảm đau, hạ sốt: acetaminophen, không sử dụng aspirin

- Chống ngứa: kháng histamin

- Chống bội nhiễm: vệ sinh thân thể, tắm rửa xà phòng, vệ sinh móng tay, không gãi

Kháng sinh khi có dấu hiệu bội nhiễm

- Điều trị biến chứng: Hội chứng Reye, viêm phổi, viêm não, viêm não hậu thủy đậu: nâng đỡ

- Điều trị viêm TK/ đau sau nhiễm Herpes: thuốc giảm đau (gabapentin, Amitryptyllin,…)

Điều trị đặc hiệu

Loại thuốc: kháng vi rút Acyclovir, valacyclovir, famciclovi, foscamet

(Valacyclovir, famciclovir: chỉ sử dụng cho người lớn)

Tác dụng:

- Hiệu quả tốt nhất trong 24 giờ trước khi xuất hiện bóng nước

- Giảm tổn thương da mới 25%

- Rút ngắn thời gian bệnh, giảm thời gian tạo bóng nước # 1 n gày, giảm TCCN, TCTT (1/3 bệnh nhân)

Điều trị đặc hiệu

1 Acyclovir uống:

- Trẻ < 1 tuổi: 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày uống

- Trẻ từ 2-12 tuổi: 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày uống, không quá 800mg/lần

- Bệnh nhân > 12tuổi: 800mg/lần x 5lần/ngày x 5-7 ngày

2 Acyclovir tĩnh mạch:

Liều: 5- 10mg/kg TTM mỗi 8 giờ, trong 5- 7 ngày, hoặc đến khi không còn sang thương da mới xuất hiện

3 Famciclovir: 500mg x 3 lần/ ngày x 7 ngày

4 Valacyclovir: 1 g/lần x 3 lần/ ngày, uống 7- 10 ngày

9 Phòng ngừa chung

- Rất khó để đạt hiệu quả cao

- Cách ly BN: đến khi bóng nước đóng mày

- Nhiều tác giả: cách ly BN Zona như cách ly BN thủy đậu

Miễn dịch thụ động

• Chích VZIG (varicella- zoster immune globulin)

Chỉ định: người chưa có miễn dịch tiếp xúc VZV

- Trẻ SGMD mắc phải, bệnh ác tính, dùng thuốc ƯCMD

- Trẻ mới sinh có mẹ bị thủy đậu

- PNMT

Dùng thuốc tốt nhất trong vòng 48h sau khi tiếp xúc, càng sớm càng tốt

Không nên quá 96 giờ sau tiếp xúc VZV

Miễn dịch chủ động

Vắc xin: VZV sống giảm độc lực dòng Oka- Merck

- Hiệu quả 94- 100%, kéo dài

- Thời gian miễn dịch: 1- 6 năm, một số NC ở Nhật: 97% trẻ sau chủng ngừa có KT sau 7- 10 năm

- Trẻ em: 1- 12 tuổi: 01 mũi

- > 13 tuổi và NL: 01 mũi: 78% có MD sau mũi 1; 99% sau mũi 2 cách mũi đầu 4- 8 tuần

- Có thế sử dụng cùng lúc với các vắc xin khác như MMR (chích 2 vị trí khác nhau)

Miễn dịch chủ động

Chống chỉ định vắc xin thủy đậu khi:

- Dị ứng nặng với thuốc hoặc sau liều đầu tiên

- Vừa mới chích vắc xin khác sống trước đó (như MMR 1 tháng trước)

- Người SGMD như: leukemia, lymphoma, AIDS

- PNMT

- Người đang mắc bệnh cấp tính TB- nặng (lao chưa điều trị)

Tránh Aspirin 6 tuần sau chích vắc xin

Miễn dịch chủ động

Chỉ định chủng ngừa thủy đậu:

- Người sống, làm việc, học tập tại những nơi nhiều yếu tố thuận lợi cho lây nhiễm VZV(trường học, BV, doanh trại QĐ, nhà tù…)

- Phụ nữ không mang thai

- Làm nghề chăm sóc trẻ em

- Người sắp đi du lịch đến vùng đang có dịch thủy đậu

Tài liệu tham khảo

Bộ môn Nhiễm- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr 277- 288

virus)." Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious

Diseases WB Saunders, 2015 1731-1737.

Internal Medicine, 20e Eds J Larry Jameson, et al McGraw Hill, 2018.

Những câu hỏi cần suy ngẫm

1.

2.

Cơ chế phân tử nào của khả năng miễn dịch kiểm soát virus varicella zoster (VZV) trong vật chủ của con người?

Làm thế nào để VZV trở nên tiềm ẩn, và tại sao chỉ trong các tế bào thần kinh? Điều gì giải thích đau dây thần kinh postherpetic?

3.

4.

5.

Cơ chế căng thẳng và ức chế miễn dịch dẫn đến tái kích hoạt virus?

Làm thế nào để vắc-xin VZV trao quyền kiểm soát virus?

Tại sao VZV dễ dàng được kiểm soát bằng cách tiêm chủng trong khi các herpesvirus khác ở người thì không?