Bài giảng bệnh THALASSEMIA

Lịch sửNăm 1925 Thomas B.Cooley bs nhi khoa người Mỹ, mô tả đặc điểm bệnh nhi gốc Ý thiếu máu nặng, lách to, bất thường xương => “Bệnh thiếu máu Cooley”.Wintrobe (Mỹ): bố mẹ các bệnh nhân Cooley nặng đều có thiếu máu nhẹ.Năm 1932 George H.Whipple và William L.Bradforf xuất bản sách mô tả toàn bộ bệnh lý này với tên thalassic anemia, tiếng Hy Lạp là thiếu máu vùng biển, do phát hiện đầu tiên và phổ biến ở vùng Địa Trung Hải.Bệnh di truyền gen lặn nằm trên NST thườngSự sản xuất chuỗi globin bị giảm một phần hay toàn bộ, gây hậu quả giảm hemoglobin trong hồng cầu và thiếu máu.Các thể bệnh Thalassemia được đặt tên dựa theo chuỗi globin bị ảnh hưởng: α và β–thalassemia.Lâm sàng chia làm 2 thể: thalassemia phụ thuộc truyền máu (TDT) và thalassemia không phụ thuộc truyền máu (NTDT)

Trang 1

(phát hiện, chẩn đoán, điều trị

phòng, chống, quản lý)

Trang 2

Lịch sử

• Năm 1925 Thomas B.Cooley bs nhi khoa người Mỹ, mô tả đặc điểm bệnh nhi gốc Ý thiếu máu nặng, lách to, bất

thường xương => “Bệnh thiếu máu Cooley”.

• Wintrobe (Mỹ): bố mẹ các bệnh nhân Cooley nặng đều có thiếu máu nhẹ.

• Năm 1932 George H.Whipple và William L.Bradforf xuất bản sách mô tả toàn bộ bệnh lý này với tên thalassic anemia,

tiếng Hy Lạp là thiếu máu vùng biển, do phát hiện đầu tiên và phổ biến ở vùng Địa Trung Hải.

Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương

Trang 3

Cấu trúc hemoglobin

Trang 4

Cấu trúc gen chuỗi globin

Blood Cells, Molecules, and Diseases Volume 70, May 2018, P43-53

96% HbA2% HbA2

2% HbF

Trang 5

A platform for educating parents regarding child Health !!! – Dr Rahul Varma – Pediatrician (Child Specialist), Vasundhara, Vaishali, Indirapuram, Ghaziabad

Trang 6

• Bệnh di truyền gen lặn nằm trên NST thường

• Sự sản xuất chuỗi globin bị giảm một phần hay toàn bộ, gây hậu quả giảm hemoglobin trong hồng cầu và thiếu máu.

• Các thể bệnh Thalassemia được đặt tên dựa theo chuỗi globin bị ảnh hưởng: α- và β–thalassemia.

• Lâm sàng chia làm 2 thể: thalassemia phụ thuộc truyền máu (TDT) và thalassemia không phụ thuộc truyền máu

(NTDT)

Guidelines for the management of non transfusion dependent thalassaemia (ntdt) 2nd edition, 2013

Trang 7

Manual of hematology and oncology 6th 2016

Trang 8

Trang 9

TDT & NTDT

• Thiếu máu xuất hiện trước 2 tuổi

• Nồng độ huyết sắc tố cơ bản <70 g/l

• Gan, lách to nhiều (>5 cm so với bình thường)

• Chậm phát triển thể chất hoặc dậy thì muộn

=> TDT ≥4/6 tiêu chuẩn, NTDT ≤3/6 tiêu chuẩn

Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), Viện Huyết học

Trang 10

TDT & NTDT

Trang 11

Dịch tễ

Phân bố bệnh Thalassemia

Weatherall, DJ Phenotype-genotype relationships in monogenic disease: Lessons from the thalassaemias Nature Reviews Genetics 2001;2(4):245-55

Trang 12

Dịch tễ

• 300.000 – 500.000 trẻ sinh ra hàng năm có biểu hiện lâm sàng bệnh Hemoglobin

• 80% trẻ em bị bệnh sinh ra ở các nước đang phát triển

• 50.000 – 100.000 trẻ bị Thalassemia thể nặng tử vong hàng năm ở các nước có thu nhập thấp và trung bình

Trang 13

Dịch tễ

• β-thalassemia rất phổ biến, với 80-90 triệu người được báo cáo là người mang gen trên toàn thế giới (1,5%

dân số toàn cầu)

Trang 14

Dịch tễ

• α-Thalassemia là rối loạn di truyền phổ biến nhất của hemoglobin, với khoảng 5% dân số thế giới là người

mang gen và khoảng 1.000.000 bệnh nhân bị ảnh hưởng với các hội chứng α-thalassemia khác nhau trên

toàn thế giới

• Bệnh xảy ra với tần suất đặc biệt cao trong các quần thể từ châu Phi cận Sahara qua khu vực Địa Trung Hải,

Trung Đông, Ấn Độ, Đông và Đông Nam Á

Trang 15

Dịch tễ

thể tới 80%; một số khu vực Trung Quốc, Malaysia, Indonesia và Srilanka

• Hemoglobin E /β-thalassemia hiện ảnh hưởng đến khoảng 1.000.000 người trên toàn thế giới

• Ở Bắc Mỹ, nó đã trở thành dạng thalassemia phổ biến nhất được xác định trong nhiều chương trình sàng lọc

sơ sinh

Trang 16

Dịch tễ

• Ở California, 1/4 ca sinh người Campuchia và 1/9 ca sinh người Thái Lan / Lào là những người mang

hemoglobin E

• Trên toàn cầu, hơn 19.000 trẻ em được sinh ra mỗi năm bị bệnh huyết sắc tố E/β-thalassemia, với một nửa

trong số chúng có dạng phụ thuộc truyền máu nghiêm trọng (chiếm khoảng 30% -50% trong tất cả các dạng

β-thalassemia nghiêm trọng)

Trang 17

Dịch tễ

Changes in the Epidemiology of Thalassemia in North America: A New Minority Disease Elliot P Vichinsky, Eric A MacKlin, John S Waye, Fred Lorey, Nancy F Olivieri 2005

Trang 18

Dịch tễ

The Impact of Migrations on the Health Services for Rare Diseases in Europe: The Example of Haemoglobin Disorders, The Scientific World Journal, Volume 2013, Article ID 727905

Trang 19

Dịch tễ

Ketong Lai, Guifeng Huang, Li Su & Yunyan He Scientific Reports volume 7 , Article number: 920 (2017)

Trang 20

Dịch tễ Việt Nam (2017)

• Tất cả các dân tộc

• Tất cả các tỉnh thành

• Trên 12 triệu người mang gen

• Trên 8.000 trẻ sinh ra mắc bệnh Thalassemia mỗi năm

⮚Trên 2000 trẻ bị bệnh nặng (beta major và beta/HbE)

⮚Trên 800 trường hợp phù thai (Hb Bart’)

Dịch tễ bệnh Thalassemia, Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương

Trang 21

th al

ᵅ0- th al

ᵅ+-β0 - th al

β+

th al

-Hb E

3,5 (2, 9- 4,3 )

3,4 (1, 3- 5,9 )

0,7 (0, 4- 2,7 )

0,2 (0- 0,3 )

2, 6

MIỀN NÚI PHÍA BẮC

18, 5 0,4 0 6,3 61

16, 4

13, 2

12, 7

9,5 9,5 0 9,

5 Gi

11, 5

13, 3

11, 5

0,7 0, 9

14, 9 5,1 9,6 0,2 0

Trang 22

th al

ᵅ0- th al

ᵅ+-β0 - th al

β+

th al

-Hb E

MIỀN TRUNG – TÂY NGUYÊN VÀ NAM BỘ

0,2 85, 2

0,8 63, 3

0,2 21, 8

2,7 61, 4

0 0 38

Trang 23

Dịch tễ Việt Nam (2017)

• Ước tính với 20.000 bệnh nhân cần được điều trị

• 44% là trẻ em => tuổi thọ thấp và tiếp tục sinh ra trẻ bị bệnh

• Chi phí cho bệnh nhân Thalassemia nặng sống đến 30 tuổi khoảng 3 tỉ đồng

Trang 24

• Dậy thì muộn/ không dậy thì

Trang 25

Triệu chứng

Trang 28

Cận lâm sàng

• Hồng cầu giảm, nhỏ, nhược sắc

• Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm trong các trường hợp nặng

• Nhiều hồng cầu hình bia, hình giọt nước, hồng cầu có nhân, nguyên hồng cầu, hồng cầu lưới tăng

• Bạch cầu, tiểu cầu có thể giảm do cường lách

• Bilirubin tăng, chủ yếu gián tiếp

• Sắt, ferritin tăng

• Có thể có rối loạn nội tiết

• HbF, HbA2 tăng, HbA giảm

Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng nhi khoa

Trang 29

Chẩn đoán

Tiền sửLâm sàngXét nghiệm cơ bảnĐiện di HbSinh học phân tửThể bệnh, Mức độ

Trang 30

Chẩn đoán

Trang 31

Discrimination Indices for Diagnosis of Beta(β) Thalassemia Trait, D Ahmad, N Ikram, Shabnum Bashir, Asif Yasin (2018)

The Gomal Journal of Medical Sciences July-December 2010, Vol.8, No.2

Trang 32

Chẩn đoán

Discrimination Indices for Diagnosis of Beta(β) Thalassemia Trait, D Ahmad, N Ikram, Shabnum Bashir, Asif Yasin (2018)

The Gomal Journal of Medical Sciences July-December 2010, Vol.8, No.2

Trang 33

Chẩn đoán

Begemann 1975, Kleihauer 1978

Trang 34

Case – Lâm sàng

• Trẻ nam 3 tuổi đi khám vì biếng ăn, mẹ cảm thấy trẻ xanh xao nên đưa trẻ đi khám

Trang 36

Case

Trang 39

Biến chứng

Trang 40

Tần suất các biến chứng trên bệnh nhân Thalassemia mức độ trung bình

Adisak Tantiworawit, Poramed Winichakoon, Sasinee Hantrakool, Chatree Chai-adisaksopha, Ekarat Rataritamrong and Lalita Norasethada Blood 2014 124:1360

Trang 41

Điều trị

Trang 42

Điều trị - Truyền máu

✔Bảo đảm cho trẻ phát triển bình thường

✔Hạn chế tạo máu ngoài tủy và giảm biến dạng xương

✔Giảm hấp thu sắt ở ruột

✔Hạn chế lách to và cường lách

✔Giảm hay làm chậm các biến chứng

Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng nhi khoa

Trang 43

Bắt đầu truyền máu khi thiếu máu nặng <50 g/l Hb <70 g/l trong 2 lần liên tiếp, cách nhau >2 tuần (loại trừ tất cả

các nguyên nhân góp phần khác như nhiễm trùng) HOẶC Hemoglobin >70 g/l nhưng

• Biến dạng xương mặt.

• Chậm phát triển thể chất.

• Gãy xương.

• Sinh máu ngoài tủy gây biến chứng lâm sàng

Hb giảm nhanh: có thai, phẫu thuật, nhiễm trùng

• Thường xuyên có cơn tan máu

Phòng bệnh: huyết khối hoặc bệnh lý mạch não, tăng áp phổi, tạo

máu ngoài tủy, loét chân

Truyền máu sớm <3 tuổi giảm nguy cơ sinh kháng thể bất thường

Hb trước truyền >70 g/l, sau truyền >100g/l Hb trước truyền >90 g/l, sau truyền 140-150 g/l

Trang 44

• Vml = (Hb mục tiêu – Hb hiện tại) x W(kg) x 3/Hct máu truyền

• Khoảng 10-15 ml/kg/lần trong 3-4 giờ

Mức Hb cần nâng thêm Lượng máu truyền

Trang 45

Điều trị - Thải sắt

• Liệu pháp thải sắt bắt đầu khi có các tiêu chuẩn sau:

✔10 - 12 lần truyền hồng cầu khối hoặc

✔Ferritin huyết thanh >1000 ng/ml hai lần liên tiếp, cách 2 tuần

✔Tuổi >2 tuổi

• Thời gian thải sắt: lâu dài, có khi cả đời, tạm dừng khi ferritin huyết thanh <500 ng/ml

A Short Guide for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT) (2017)

Trang 46

• Nồng độ sắt trong gan (LIC) - (Được đo bằng các phương pháp dựa trên MRI)

• Tần suất đánh giá LIC nên được hướng dẫn bởi LIC và tốc độ thay đổi trong LIC

✓Mức ổn định trong khoảng 3-7 mg/g dw: một hoặc hai năm

✓Mức >7 mg/g dw: hàng năm

✓Mức độ giảm nhanh hoặc <3 mg/g dw: 6-12 hàng tháng

Trang 47

• Tần suất chụp MRI tim phụ thuộc bởi nồng độ sắt trong cơ tim

✔T2* ổn định >20 mili giây: hai năm

✔T2* 10-20 mili giây: hàng năm

✔T2* <10 mili giây: 6 hàng tháng

• Điều đặc biệt quan trọng là đo chức năng thất trái khi lượng sắt trong tim cao (T2* <10 ms) vì có liên quan đến nguy cơ suy giảm

chức năng cao, đòi hỏi phải tăng cường thải sắt khẩn cấp

Trang 48

20-40 mg/kg/ng ày

- Đơn độc, hoặc phối hợp DFO

Hòa tan trong nước (cam, trái cây…) x 1 lần/ngày

- Dưới 2 tuổi

- Creatinin gấp 2 lần

so tuổi

- Clcr <40 ml/phút

vị giác, chán ăn, viêm gan, sưng khớp

Rối loạn tiêu hóa nhẹ Ngứa, nổi ban Tăng men gan, creatinin

Trang 49

Cải thiện tỷ lệ sống nếu điều trị tốt

Trang 50

Điều trị - Thuốc tăng HbF

• Hydroxyurea, 5-Azacytidin, Cytosin arabinosid…

• Tăng tổng hợp chuỗi γ-globin

=> tăng HbF, giảm quá tải chuỗi α

• Chỉ định: β-thalassemia thể trung bình

Trang 51

Điều trị - Cắt lách

• Chỉ định: khi có ≥1/3 dấu hiệu sau

✔Tăng nhu cầu truyền máu: >50% trong 6 tháng, hoặc lượng máu truyền quá 200-220 ml/kg/năm

Trang 52

Điều trị - Cắt lách

• Không cắt lách cho trẻ <5 tuổi

• Tiêm vaccine trước cắt lách

✔HI

• Chống đông: tiểu cầu tăng cao, tiền sử huyết khối

Trang 53

✔Tỷ lệ biến chứng thường cao đối với người không cùng huyết thống

Trang 54

Điều trị - Liệu pháp gen

• Nghiên cứu từ 1987

• Được sử dụng từ 2019

TIF-GENE_FOLDED-FLYER_FINAL 2020

Trang 55

Điều trị - Thuốc mới

• Luspatercept (Reblozyl) – FDA 11/2019

• Liên Minh Châu Âu 6/2020

Trang 56

Điều trị - Biến chứng

• Suy tuyến nội tiết

✔Chậm phát triển thể chất: truyền máu, thải sắt, bổ sung kẽm

✔Dậy thì muộn: nữ 13 tuổi, nam 14 tuổi

✔Suy giáp: L-thyroxine

✔Đái đường: chế độ ăn, Insulin

✔Suy cận giáp: Vitamin D, Calcitriol

Trang 58

The global burden of disease 2010

• Thalassemia đứng thứ 68 về tỷ lệ tàn phế hàng năm

• Đứng thứ 24 nếu tính cả trẻ 1-4 tuổi - ảnh hưởng nghiêm trọng đến nguyên nhân tử vong trẻ <5 tuổi

• Tuy nhiên, các bệnh này lại có tỷ lệ mắc cao ở nhiều nước và khu vực, do đó ảnh hưởng lên gánh nặng bệnh tật còn cao hơn rất nhiều tại các quốc gia này

Trang 60

Chi phí điều trị tăng khi tiết kiệm chi phí chăm sóc ban đầu

Bonifazi F et al Curr Med Res Opin 2017; 33(8)

• 272 bệnh nhân >12 tuổi, 82,3% có biến chứng

• Tỷ lệ biến chứng cao hơn nếu bắt đầu thải sắt sau 4 tuổi

• Tăng chăm sóc y tế và chi phí điều trị nếu bệnh nhân có

nhiều hơn 1 biến chứng

Vekeman F J Med Econ 2016; 19(3)

• Bệnh nhân tuân thủ điều trị thải sắt ít phải nhập viện hơn

• Tuân thủ điều trị tránh các chi phí phát sinh

Trang 61

Comparing high & low development index (hdi) contries 2018

Gia đình chi trả

• 67,6% ở các nước có HDI trung bình/ thấp

Trang 62

Thuận lợi

• Chi phí dự phòng và điều trị cho 1000 phụ nữ có thai ở Thái lan

Dự phò ng

Số trẻ sinh

dự kiến

Điều trị (30 năm)

Hb

Bart’s

1379 USD

2 1214

USD Beta-

thalass

emia

1379 USD

4 754.28

5 USD

Suthat Fucharoen, đại học Mahidol

Trang 63

Phòng bệnh

Mục tiêu

• Hạn chế và không sinh ra những trẻ mang gen, trẻ bị bệnh trong cộng đồng

Trang 65

Giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức

• Người bệnh: tư vấn tốt để tự chăm sóc

• Người quản lý: xác định mức độ nghiêm trọng

• Nhà lập chính sách: lập kế hoạch

• Cán bộ y tế: phòng, chống bệnh

TRUYỀN THÔNG

Trang 67

Chẩn đoán trước sinh

• Cặp vợ/chồng thể bệnh nặng, trung gian

Trang 68

Xét nghiệm sàng lọc

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

• Sắt, ferritin

• Điện di Hb

Trang 69

Sàng lọc phát hiện bệnh, người mang gen

“ Giá trị cut-off của các chỉ số hồng cầu ở người mang gen và alpha thalassemia thể nhẹ” – Phạm Hải Yến, Nguyễn Thị Thu Hà, …tại viện huyết học truyền máu Trung Ương nghiên cứu trên 1863 trường hợp cho thấy:

• Sử dụng MCH <27pg sẽ bỏ sót 275 trường hợp chiếm 14,8%

• Sử dụng MCH <28pg sẽ bỏ sót 8 trường hợp chiếm 0,4%

• Sử dụng MCV <80fl sẽ bỏ sót 51,8% trường hợp mang gen

• Vì vậy nên phối hợp 2 chỉ số MCH <28pg và MCV <85fl

Trang 70

Quản lý

Phát hiện bệnh

Xét nghiệm anh chị em ruột

Anh chị em bố mẹ Con anh chị em ruột Xét nghiệm bố mẹ

Con anh chị em bố mẹ

Trang 71

Quản lý

• Lập hồ sơ theo dõi: Hb, ferritin, lượng máu truyền, lượng thuốc thải sắt, thời điểm xuất hiện biến chứng…

• Lập danh sách bệnh nhân, tư vấn các thành viên trong gia đình

• Thành lập nhóm, chi hội tan máu bẩm sinh để bệnh nhân, người nhà, thầy thuốc, nhà hảo tâm tham gia sinh hoạt, hỗ trợ bệnh nhân

Trang 73

Quản lý

Trang 74

Quản lý

Trang 75

• Điều trị tốt giúp nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ

• Cần có kế hoạch tầm soát, phát hiện, điều trị, tư vấn và quản lý

Trang 76

THANK YOU

Tiêu đề	Bài giảng bệnh THALASSEMIA
Tác giả	Dr Rahul Varma
Trường học	Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương
Chuyên ngành	Bệnh tan máu bẩm sinh
Thể loại	bài giảng
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Ghaziabad

Định dạng
Số trang	76
Dung lượng	12,25 MB