Bài giảng về bệnh thủy đậu

THỦY ĐẬUTS.BS Hoàng TrườngThS. BS. Bùi Thị Bích HạnhMỤC TIÊU cho Y6:1. Biết được tác nhân gây bệnh thủy đậu2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh thủy đậu3. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh thủy đậu (đặc biệt là tính chất mụn nước)4. Biết cách chẩn đoán bệnh thủy đậu và phân biệt được một số bệnh chủ yếu khác5. Nắm được các biến chứng của bệnh thủy đậu6. Nắm được nguyên tắc điều trị bệnh thủy đậu7. Biết cách phòng ngừa bệnh thủy đậu (tư vấn chủng ngừa,tư vấn phụ nữ mang thai bị thủyđậu, dự phòng phơi nhiễm, cách ly..)

THỦY ĐẬU

TS.BS Hoàng Trường ThS BS Bùi Thị Bích Hạnh

MỤC TIÊU cho Y6:

1 Biết được tác nhân gây bệnh thủy đậu

2 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh thủy đậu

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh thủy đậu (đặc biệt là tính chất mụn nước)

4 Biết cách chẩn đoán bệnh thủy đậu và phân biệt được một số bệnh chủ yếu khác

5 Nắm được các biến chứng của bệnh thủy đậu

6 Nắm được nguyên tắc điều trị bệnh thủy đậu

7 Biết cách phòng ngừa bệnh thủy đậu (tư vấn chủng ngừa,tư vấn phụ nữ mang thai bị thủy

đậu, dự phòng phơi nhiễm, cách ly )

TÓM TẮT

Định nghĩa

Thủy đậu là bệnh truyền nhiễm rất dễ lây lan

do varicella-zoster virus (VZV) gây ra Bệnh

thường lành tính và đặc trưng bởi phát ban

Điều trị

Acyclovir

Dự phòng

-Cách ly -Tiêm chủng

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Vài dòng về lịch sử:

Bệnh thủy đậu đã được biết đến từ thời trung cổ,

danh từ thủy đậu ( chickenpox) lần đầu tiên được sử

dụng vào năm 1694 khi Richard Morton mô tả thủy đậu

là một thể lâm sàng nhẹ của bệnh đậu mùa (smalpox)

Nguồn gốc nghĩa của danh từ nay không rõ, trong khi

danh từ Zoster theo tiếng Hy lạp cổ có nghĩa là dạng

vòng đai (belt- like binding) Từ thời trung cổ bệnh thuỷ

đậu bị nhẫm lẫn với bệnh đậu mùa mãi cho đến cuối thể

kỷ 18, khi Heberden, một bác sĩ người Anh, lần đầu

tiên mô tả chi tiết bệnh thủy đậu và đưa ra một số tiêu

chuẩn phân biệt sang thương da của thủy đậu với đậu

mùa

Năm 1875, Steiner đã thành công trong việc lan

truyền varicella-zoster virus (VZV) bằng cách tiêm

dịch của bóng nước từ người bệnh sang người tình nguyện Sau đó Bokey đã mô tả được diễn tiến tự nhiên cũng như xác định được giai đoạn ủ bệnh trung bình của bệnh thủy đậu Đến năm

1925 Kundratitz cũng cho thấy thủy đậu có thể lây qua tiếp xúc với mụn nước

Đầu thế kỷ 20, sự tương đồng về mô bệnh học của sang thương da và các nghiên cứu về dịch tễ, miễn dịch đã chỉ ra rằng thủy đậu và zona là hai bệnh do cùng một tác nhân[1].1975 Takahashi và cộng sự phát minh ra vaccin thủy đậu 1977 Gertrude Elion và cộng sự phát minh ra thuốc acyclovir.

1.2 Định nghĩa:

Bệnh thủy đậu, bệnh phỏng rạ (ở miền Bắc), bệnh trái rạ (ở miền Nam), là một bệnh truyền nhiễm có thể gây dịch, do vi rút Varicella Zoster (VZV) gây ra Bệnh lây truyền qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với sang thương da và niêm mạc Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, phát ban toàn thân nhiều đợt với nhiều giai đoạn tiến triển khác nhau (sẩn, mụn nước, mụn mủ và đóng mày) trên cùng một vùng da kèm theo ngứa Bệnh thường diễn tiến lành tính, biến chứng trầm trọng (thường ở người lớn và/hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch) hiếm xảy ra nhưng có thể gây tử vong như viêm phổi, viêm não

Sở dĩ virus có tên như trên vì trên lâm sàng VZV gây

cả hai bệnh cảnh khác nhau : bệnh thủy đậu

(Varicella) và bệnh Zona (Zoster) Theo giả thuyết

của Hope Simpson năm 1965 thì tình trạng sơ nhiễm

VZV có biểu hiện trên lâm sàng là bệnh thủy đậu, còn

bệnh Zona (bệnh giời leo theo dân gian) là do sự tái

hoạt của VZV đã tồn tại dưới dạng tiềm tàng trong

các hạch thần kinh cảm giác sau giai đoạn sơ

3.2 Đường lây truyền

Trên bệnh nhân bị thủy đậu hoặc zona lan tỏa (disseminated zona), đường lây truyền virus chủ yếu trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp, giọt bắn (droplets) từ chất tiết đường hô hấp hoặc qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ sang thương da[4]

Lây nhiễm thủy đậu trong bệnh viện cũng đã được ghi nhận, sự lây truyền bệnh thủy đậu trong bệnh viện có thể do tiếp xúc trực tiếp với người mang mầm bệnh (là bệnh nhân, nhân viên y tế, người thăm nuôi bệnh) [5] Lây nhiễm thủy đậu giữa nhân viên y tế và người bệnh trong bệnh viện cũng xảy ra ngay cả khi không có tiếp xúc trực tiếp với nguồn bệnh, giả thuyết mắc bệnh

trong trường hợp này đã được xác định là do tiếp xúc với luồng không khí (airflow) từ phòng của những bệnh nhân thủy đậu[5]

3.3 Cơ thể cảm thụ

Bệnh xảy ra ở khắp nơi trên thế giới , đặc biệt ở nơi tập trung đông dân cư như nhà trẻ, trại lính… Bệnh xảy ra quanh năm nhưng thường tập trung trong khoảng thời gian từ cuối đông đến đầu xuân Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính

Tại các nước vùng ôn đới, bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ em với 90% các trường hợp bệnh là trẻ nhỏ dưới 13 tuổi Nam và nữ có khả năng mắc bệnh như nhau[6] Ở vùng nhiệt đới, bệnh thủy đậu gặp nhiều hơn ở người lớn, lý giải về sự khác biệt giữa vùng ôn đới và nhiệt đới vẫn chưa rõ ràng, có lẽ liên quan đến khí hậu nóng ẩm làm hạn chế lan tràn virus và đặc biệt là tỉ lệ mắc bệnh thủy đậu ở trẻ em

thủy đậu sẽ xảy ra

trên trẻ này khi

chúng trưởng thành

Hình 2: Tỉ lệ huyết thanh dương tính với bệnh thủy đậu theo lứa tuổi tại 5 quốc gia[9]

Bệnh thủy đậu rất dễ lây lan, có tới 90% người trong gia đình sẽ bị nhiễm virus thủy đậu khi có một thành viên bị bệnh thủy đậu Trong trường hợp tiếp xúc bên ngoài gia đình (không tiếp xúc thân mật và thường xuyên như trong gia đình) thì tỉ lệ nhiễm virus thủy đậu sau phơi nhiễm khoảng 12-33% [1, 3, 4, 10]

4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, siêu vi sẽ tăng sinh tại hạch lympho tại chỗ rồi vào máu lần thứ 1 để tới hệ võng nội mô và tăng sinh tại đây, sau đó virus vào máu lần 2 với mức độ nhiều hơn và được phát tán lan tràn vào da, niêm mạc và các cơ quan khác, gây các biểu

hiện triệu chứng của bệnh[3, 6, 11, 12]

Thời gian ủ bệnh tương đối dài trong bệnh thủy đậu cũng là một điều kiện thuận lợi cho vaccin thủy đậu (nếu được chích sớm sau phơi nhiễm) phát huy tác dụng một phần giúp phòng ngừa hoặc làm giảm triệu chứng của bệnh[13] Triệu chứng tiền triệu bắt đầu xuất hiện ở lần nhiễm virus máu thứ hai, thường triệu chứng tiền triệu rõ rệt hơn ở người lớn hơn trẻ em

Hình 3: Sơ đồ cơ chế gây bệnh của VZV trong bệnh thủy đậu[11]

Sau giai đoạn sơ nhiễm VZV sẽ tồn tại tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác, Có hai giả thuyết

về sự hiện diện của VZV trong neuron cảm giác: sang thương da VZV di chuyển ngược dòng theo sợi trục (axon) thần kinh cảm giác để tới neuron cảm giác nằm trong hạch cảm giao cảm, VZV được vận chuyển tới hạch giao cảm trong giai đoạn nhiễm virus huyết bởi tế bào

lympho[14, 15]

Giải phẫu bệnh

Sang thương mụn nước có chứa tế bào thượng bì và rất nhiều siêu vi Khi quá trình nhân lên của siêu vi, các tế bào biểu mô sẽ trải qua giai đoạn thoái hóa được đặc trưng bởi sự phình to, sự xuất

hiện của những tế bào đa nhân khổng lồ và các thể vùi (tế bào Tzanck; phát âm: tsahnk) Sang

thương mụn nước hóa đục có chứa nhiều tế bào thoái hóa, fibrin, bạch cầu đa nhân và virus[6, 11]

Giải phẫu tử thi bệnh nhân bị thủy đậu cho thấy rất nhiều cơ quan bị tổn thương với biểu hiện là những vùng hoại tử khu trú, tẩm nhuận thể vùi ưa acid tại nhu mô phổi, não, gan, thực quản, hệ tiết niệu, dạ dày-ruột và tuyến thượng thận[16, 17]

Tổn thương phổi do thủy đậu có lẽ do xâm nhập từ đường máu tới hơn là do lan rộng qua cây phế quản[16] Sang thương phổi do tác động trực tiếp của virus thủy đậu, biểu hiện là một tình trạng viêm mô kẽ lan tỏa đi kèm với nốt đông đặc có nhiều vùng hoại tử xuất huyết nhỏ Sang thương vi thể bao gồm: tổn thương tế bào nội mạc mạch máu nhỏ với hoại tử xuất huyết từng ổ (focal haemorrhagic necrosis); thâm nhiễm tế bào đơn nhân tại vách phế nang; viêm xuất tiết thanh dịch với sự hiện diện của đại thực bào trong lòng phế nang[16, 17]

5 MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI BỆNH THỦY ĐẬU

Tất cả cơ chế miễn dịch tự nhiên và đặc hiệu đều tham gia khi nhiễm VZV xảy ra Miễn dịch không đặc hiệu (chủ yếu thông qua việc tiết interferon) sẽ cố gắng làm chậm sự nhân lên của virus tạo điều kiện để có thời gian phát triển miễn dịch đặc hiệu (miễn dịch thu được) tiến tới chấm dứt sự tăng sinh của virus Đáp ứng miễn dịch trong sơ nhiễm VZV tạo ra kháng thể IgA, IgM và Ig G

Sự lan truyền virus VZV từ tế bào này qua tế bào ngay sát bên cạnh (cell-to-cell spread) giúp virus tránh phải ra ngoài máu trước khi xâm nhập vào tế bào khác, như vậy virus sẽ tránh được

sự tiêu diệt bởi kháng thể đặc hiệu đang lưu hành trong máu Điều này giải thích tại sao miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng hơn nhiều so với miễn dịch dịch thể trong bệnh thủy đậu, chính miễn dịch qua trung gian tế bào mới đóng vai trò then chốt trong việc chấm dứt tình trạng virus máu và chấm dứt sự tăng sinh của virus tại biểu bì da [13] Mức độ nặng của bệnh thủy đậu tỉ lệ thuận với nồng độ virus trong máu và tỉ lệ nghịch với hoạt động miễn dịch của tế bào lympho T[18] Bệnh thủy đậu trên trẻ em bị thiếu hụt gamaglobulin bẩm sinh có diễn tiến bình thường và ít có biến chứng, trong khi ở trẻ suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào bệnh nặng nề với tình trạng virus máu tồn tại kéo dài, dễ có biến chứng thủy đậu lan tỏa nội tạng

6 LÂM SÀNG

Khác với các virus herpes khác thường không biểu hiện triệu chứng khi sơ nhiễm, đối với virus thủy đậu, sơ nhiễm virus trên người chưa có miễn dịch với VZV thường sẽ có biểu hiện triệu chứng của bệnh thủy đậu[9]

6.1 Thời kỳ ủ bệnh:

Là khoảng thời gian từ khi tiếp xúc với nguồn bệnh đến khi phát ban mụn nước Thời kỳ này thay đổi từ 10-21 ngày, trung bình là 14-17 ngày Bệnh có thể lây trong vòng 48 giờ trước khi hình thành mụn nước cho đến khi mụn nước đóng mày (khoảng ngày thứ 7 của bệnh)

6.2 Thời kỳ khởi phát:

Thời kỳ này kéo dài từ 1-2 ngày Bệnh nhân thường sốt nhẹ cũng có thể không sốt, mệt mỏi kèm phát ban Phát ban là tiền thân của mụn nước Đây là những hồng ban không tẩm nhuận nổi trên nền da bình thường Triệu chứng ở giai đoạn khởi phát thường rõ rệt ở hơn ở người lớn, ở trẻ em triệu chứng tiền triệu thường không nổi bật hoặc có khi không có[9]

6.3.Thời kỳ toàn phát:

Còn gọi là thời kỳ đậu mọc, kéo dài khoảng 5 ngày Triệu chứng quan trọng và đặc hiệu trong giai đoạn này là phát ban dạng mụn nước ở da (chủ yếu) và niêm mạc Bệnh thủy đậu không biểu hiện sang thương mụn nước ở da rất hiếm gặp[20]

Ở giai đoạn này, các sang thương ban đầu là những sẩn hồng ban sẽ tiến triển thành mụn nước có chứa dịch trong, sau một thời gian ngắn thì hóa đục và đóng mày Hầu hết các mụn nước có kích thước nhỏ với đường kính 5mm, to nhất là 12-13 mm, có nền là viền hồng ban Những mụn nước này có dạng hình tròn hoặc hình bầu dục, xuất hiện đầu tiên ở mặt và thân, sau đó lan ly tâm ra khắp cơ thể, chi dưới là nơi các nốt đậu cuối cùng xuất hiện Sang thương da mọc nhiều đợt khác nhau (khoảng 2-3 đợt trong vòng 5 ngày rồi chấm dứt) trên cùng một vùng da, do đó trên cùng một vùng da có thể thấy các sang thương ở nhiều giai đoạn khác nhau với kích thước khác nhau theo thứ tự như sau: hồng ban, mụn nước trong, mụn nước hóa đục, mụn nước (tự rút dịch gây) lõm ở trung tâm, hoặc có thể bị vỡ (thường do gãi ngứa hoặc do tì đè) và đóng mày vàng, đen

Đặc điểm phân bố ly tâm, sang thương da nhiều giai đoạn trên cùng một vùng da ở cùng một thời điểm, mọc thành từng đợt là những yếu tố rất quan trọng giúp chẩn đoán thủy đậu trên lâm sàng

Ở người bình thường bị bệnh thủy đậu, số lượng mụn (bóng) nước trung bình khoảng 300 sang thương, nhưng có thể thay đổi từ 10-1000 sang thương[20] Sang thương da nặng nề hơn (mọc

dày hơn) trong trường hợp tiếp xúc với nguồn bệnh là thành viên sống trong cùng một gia đình (tiếp xúc trong gia đình) so với trường hợp tiếp xúc với nguồn bệnh ở bên ngoài [20] Mức độ nặng của bệnh có liên quan đến số lượng mụn (bóng) nước, sang thương da càng nhiều bệnh càng nặng Sang thương da ở người lớn thường nặng và nhiều hơn so với trẻ em[6] Nếu trên 6 ngày (kể từ khi bắt đầu xuất hiện sang thương da) mà vẫn tiếp tục xuất hiện sang thương da mới, phải hướng nghĩ tới bệnh lý nền làm suy giảm khả năng miễn dịch của bệnh nhân[21]

Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, tuy nhiên bệnh nhân có thể không sốt hoặc có thể sốt cao 40,50C Sốt thường đi kèm với phát ban, sốt thường song hành với mức độ nặng của sang thương da và sốt bắt đầu giảm khi sự xuất hiện sang thương da bắt đầu chậm và ít lại[21]

Đối với cơ địa suy giảm miễn dịch (hay gặp ở bệnh bạch cầu, suy tủy), các sang thương da thường có số lượng nhiều, có dạng xuất huyết và thời gian các sang thương da tồn tại dài hơn gấp 3 lần so với người có miễn dịch bình thường[6]

6.4 Thời kỳ hồi phục:

Thường sau một tuần kề từ lúc khởi phát bệnh, bệnh bước vào giai đoạn hồi phục, hầu hết các mụn nước sẽ đóng mày, khô và bong đi và để vết thâm Vết thâm da nhạt dần trong trong vòng 1 tháng rồi biến mất không để lại dấu vết Đối với bệnh nhân có cơ địa bình thường, bóng nước khi hồi phục thường không để lại sẹo Những bóng nước bị bội nhiễm có thể để lại sẹo nhỏ

7 CẬN LÂM SÀNG

7.1 Xét nghiệm chẩn đoán thủy đậu:

Phát hiện DNA của VZV bằng kỹ thuật PCR là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất để khẳng định chẩn đoán với độ đặc hiệu rất cao Bệnh phẩm được lấy chủ yếu tại sang thương da VZV có thể được phân lập từ bệnh phẩm là máu, bóng nước hoặc dịch não tủy

Phân lập siêu vi ở sang thương bằng cách nuôi cấy tế bào

Phát hiện kháng nguyên của siêu vi từ mẫu bệnh phẩm bằng xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang hoặc miễn dịch liên kết men với kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies)

7.2 Các xét nghiệm khác:

Công thức máu: Bạch cầu có thể tăng trong ngày đầu của bệnh và bạch cầu máu thường trở về

bình thường hoặc giảm nhẹ trong vòng 72h sau khi sang thương da bắt đầu xuất hiện Giảm

bạch cầu đa nhân trung tính cũng đôi khi gặp trong thủy đậu và làm gia tăng nguy cơ bội nhiễm

vi trùng Bạch cầu tăng cao rõ rệt phải nghĩ tới bội nhiễm vi trùng

Tiểu cầu giảm ( số lượng < 150 000 tiểu cầu/µl) trong khoảng 1/3 trường hợp thủy đậu người lớn Trong nhóm bệnh có giảm tiểu cầu, trị số trung bình của tiểu cầu vào khoảng 121 000 tiểu cầu/

µl nhưng có thể thay đổi từ 25 000-149 000 tiểu cầu/ µl[22]

Tăng men gan rất hay gặp (khoảng ½ trường hợp thủy đậu ở người lớn) thường gặp tăng nhẹ men gan (dưới 3 lần trị số bình thường) không biểu hiện triệu chứng lâm sàng , tăng men gan trên 10 lần trị số bình thường rất ít gặp (khoảng dưới 5% trường hợp thủy đậu ở người lớn) X quang phổi và Sp02 nên được thực hiện trên tất cả trường hợp có yếu tố nguy cơ cao bị viêm phổi và tất cả các trường hợp thủy đậu nặng[23]

Nạo đáy sang thương đem nhuộm Giemsa, Wright tìm tế bào đa nhân khổng lồ Tzanck, tuy nhiên xét nghiệm này chỉ có độ nhạy khoảng 60% và không cho phép phân biệt được nhiễm VZV hay Herpes simplex virus

Huyết thanh chẩn đoán :

Trên thực hành lâm sàng rất ít (gần như không) sử dụng huyết thanh chẩn đoán để phục vụ việc chẩn đoán thủy đậu Việc phân tích và lý giải kết quả huyết thanh chẩn đoán nhóm Herpesvirus rất phức tạp (đặc biệt là nhóm alphaherperviridae) do có sự phản ứng chéo giữa các virus trong gia đình Herpesviridae và do hiện tượng tái hoạt của virus làm phân tích kết quả khó khăn hơn

8 CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào dịch tễ và lâm sàng

Yếu tố dịch tễ gợi ý bệnh thủy đậu:

- Có tiếp xúc với người bị thủy đậu

- Chưa mắc bệnh thủy đậu

- Chưa chủng ngừa thủy đậu

Lâm sàng:

Đặc điểm phân bố ly tâm, sang thương da mọc từng đợt, sang thương da nhiều giai đoạn tiến triển trên cùng một vùng da ở cùng một thời điểm là những yếu tố rất quan trọng giúp chẩn đoán thủy đậu trên lâm sàng Ngoài ra bệnh nhân có thể có ngứa, đau và sốt nhẹ

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, tăng nhẹ men gan và giảm nhẹ tiểu cầu

là dấu hiệu cận lâm sàng hay gặp

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm PCR tìm VZV bằng cách lấy bệnh phẩm từ sang thương da (thường nhất), hoặc từ máu, dịch não tủy

9 BIẾN CHỨNG: Thường xảy ra trên những cơ địa suy giảm miễn dịch, người lớn bị nhiều

hơn trẻ em Biến chứng do thủy đậu liên quan trực tiếp đến sự lan tràn của virus trong cơ thể, sự phát tán thường gây biến chứng tổn thương đồng thời nhiều cơ qua nội tạng

Các biến chứng hay gặp trong bệnh thủy đậu bao gồm: nhiễm trùng da, viêm phổi, tổn

thương thần kinh trung ương, ngoài ra còn các biến chứng nội tạng khác như viêm gan, viêm màng ngoài tim, viêm tụy cấp, viêm thận, viêm khớp và rối loạn đông máu

9.1 Nhiễm trùng da:

Ở trẻ em bị thủy đậu biến chứng hay gặp nhất là bội nhiễm da, tỉ lệ nhiễm trùng da trong bệnh thủy đậu có thể lên tới 1/3 trường hợp trẻ em bị thủy đậu nằm viện [24, 25] Tác nhân thường

gặp là vi trùng gram dương như: Streptococcus pyogenes (streptococcus nhóm A),

Staphylococcus aureus Biến chứng thường xảy ra khi bệnh nhân gãi làm bể các bóng nước Biểu

hiện của bội nhiễm da thấy rõ rệt nhất khi xuất hiện quầng viêm mô tế bào xung quanh (một hoặc nhiều) nốt đậu (với biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau hoặc tăng nhạy cảm và có thể có hạch phản ứng viêm lân cận) hoặc khi các mụn nước tiến triển không bình thường[26] Nếu mụn hóa đục nhưng không xẹp bớt mà lại căng mọng, chuyển màu vàng, xanh, đau nhức nhiều thì phải nghĩ tới bội nhiễm vi trùng Bội nhiễm da kèm sốt cao thường chỉ gặp khi tình trạng bội nhiễm xâm lấn

và lan rộng (viêm mô tế bào lan rộng) hoặc có tình trạng nhiễm trùng huyết.Trong bệnh thủy đậu không biến chứng, triệu chứng toàn thân thường sẽ cải thiện rõ sau khoảng 4-5 ngày xuất hiện sang thương da khi mà sốt đã bắt đầu giảm Nhiễm trùng huyết do bội nhiễm vi trùng được nghĩ tới nếu bệnh sốt trở lại, hoặc sốt cao hơn, hoặc tổng trạng xấu hơn ban đầu

Đặc biệt ở trẻ em bị bệnh thủy đậu, tỉ lệ nhiễm Streptoccoccus β tán huyết nhóm A được ghi nhận

đang gia tăng trong những năm gần đây Nguy cơ bị nhiễm trùng mô mềm do liên cầu nhóm A (GAS: Group A Streptococcus) xảy ra chủ yếu ở trẻ em dưới 10 tuổi [27] Nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm A cao nhất trong 2 tuần đầu kể từ lúc khởi phát bệnh thủy đậu Nhiễm liên cầu nhóm

A có thể chỉ là nhiễm trùng da nông với biểu hiện viêm chốc lây hoặc có thể xâm lấn sâu hơn với biểu hiện viêm mô tế bào, viêm cơ, viêm hoại tử, viêm cân cơ và sốc do độc tố[28] Viêm cân

cơ, viêm hoại tử , sốc do độc tố do nhiễm Streptococcus nhóm A hiện rất hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong Việc sử dụng kháng viêm nonsteroid (NAIDS) làm tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm A và tăng nguy cơ bị viêm hoại tử cân cơ do liên cầu nhóm A trên bệnh nhân thủy đậu đã

được ghi nhận, mặc dù chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để khẳng định điều này tuy nhiên phải hết sức hạn chế sử dụng NAIDS trên bệnh nhân thủy đậu[29]

9.2 Viêm phổi:

Biến chứng hô hấp thường gặp nhất cũng là nguy hiểm nhất của bệnh thủy đậu là viêm phổi Viêm phổi thủy đậu có thể nhanh chóng tiến triển (mà không dự đoán trước được) tới hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), việc theo dõi sát nhịp thở và Sp02 là rất quan trọng trong viêm phổi thủy đậu

Hút thuốc lá, thai kỳ, suy giảm miễn dịch, bệnh lý phổi mãn tính (không bao gồm hen suyễn nếu đối tượng bệnh là người lớn), sang thương da nhiều (dày đặc), có triệu chứng tổn thương hô hấp lúc thăm khám là những yếu tố nguy cơ bị dễ viêm phổi thủy đậu [30-36]

Biến chứng viêm phổi do VZV xảy ra vào ngày thứ 1 tới ngày thứ 6 tính từ lúc sang thương da bắt đầu xuất hiện Tình trạng viêm phổi thường cải thiện song song với sự cải thiện sang thương

da trên lâm sàng[3], tuy nhiên mức độ nặng nhẹ của của viêm phổi rất thay đổi, đôi khi viêm phổi có thể rất kín đáo, thoáng qua khoảng 2-3 ngày rồi hết, với triệu chứng ho khan ít hoặc không ho, không khó thở, có khi viêm phổi lại diễn tiến nặng nề, rầm rộ với các biểu hiện lâm sàng kéo dài 7-10 ngày như sốt, ho khan, thở nhanh, khó thở Đôi khi có tím tái, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu Khám lâm sàng thường phát hiện ran nổ, ran ẩm hai phế trường[12] Trên bệnh nhân viêm phổi việc theo dõi sát nhịp thở và spO2 là quan trọng vì bệnh có thể diễn tiến nhanh tới suy hô hấp mà không lường trước[23]

Một số dấu hiệu gợi ý sớm viêm phổi trên đối tượng nguy cơ bao gồm sốt tồn tại kéo dài, tiếp tục

xuất hiện sang thương mới và ho mới xuất hiện Viêm phổi rất hiếm xảy ra khi sốt và sang thương da đã hoặc đang thuyên giảm Triệu chứng sốt kèm ho, khó thở, đau ngực và ho ra máu là dấu hiệu của viêm phổi nặng trong thủy đậu[37]

Diễn tiến tới suy hô hấp rất khó dự đoán sớm trong quá trình bệnh, không có biểu hiện bất

thường hô hấp trên lâm sàng cũng không loại trừ được tổn thương phổi X-quang phổi điển hình của viêm phổi do thủy đậu thể hiện dưới dạng thâm nhiễm hoặc dạng nốt bờ khá rõ rệt nằm rải rác hai phế trường

9.3 Biến chứng thần kinh:

Các biến chứng của hệ thần kinh bao gồm thất điều tiểu não, viêm não, viêm màng não vô trùng, viêm tủy, hội chứng Reye và hội chứng Guillain-Barré

Thất điều tiểu não thường xảy ra muộn khoảng 1-3 tuần sau khi phát ban, các biểu hiện cấp tính

của thất điều tiểu não bao gồm thất điều, ói, thay đổi lời nói, sốt, chóng mặt, run Dịch não tủy cho thấy có tăng bạch cầu lympho và đạm Ở trẻ em biến chứng này thường nhẹ và thường hồi phục hoàn toàn

Viêm não là biến chứng thần kinh nặng nề có thể gây tử vong ở người lớn Gặp trong giai đoạn

cấp của bệnh Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là nhức đầu tiến triển, ói, sốt, co giật, rối loạn tri giác Các triệu chứng này thường kéo dài ít nhất 2 tuần Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm não

do thủy đậu ước tính khoảng 5-20% và di chứng thần kinh khoảng 15%[6]

Viêm tủy do VZV có thể biểu hiện rất đa dạng Thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch và

có thể dẫn đến tử vong Biểu hiện điển hình là liệt mềm trung ương 2 chi hoặc tứ chi cấp đi kèm rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng ở cùng một mức tổn thương trên tủy, bệnh nhân có thể có

cảm giác mệt mỏi, đau lưng, nhức đầu trước 1-2 ngày trước Đây là dạng viêm tủy sau thủy đậu,

thường xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần sau đợt cấp của bệnh thủy đậu hoặc zona

Hội chứng Reye

Hiện nay hầu như không xảy ra vì aspirin không còn được khuyến cáo sử dụng để hạ sốt cho trẻ

em Hội chứng Reye xảy ra ở trẻ em uống aspirin trong giai đoạn toàn phát của bệnh thủy đậu, tới giai đoạn hồi phục thì hội chứng Reye xuất hiện với biểu hiện nôn ói, rối loạn tri giác, co giật

có thể đi kèm xuất huyết nội tạng, tăng NH3 máu, tăng men gan và tăng đường huyết

Viêm gan do thủy đậu thường không có biểu hiện lâm sàng và được đặc trưng bởi sự gia tăng

của men gan AST, ALT Tuy nhiên men gan tăng cao kèm biểu hiện suy gan cấp đã được báo cáo vài trường hợp, hầu hết đều tử vong và xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch với biểu hiện mụn nước, đau bụng vùng gan, sốt và rối loạn đông máu[38]

Giảm tiểu cầu hay gặp trong bệnh thủy đậu, tuy nhiên bản thân giảm tiểu cầu gây xuất huyết da

niêm thì rất hiếm gặp Các trường hợp thủy đậu với giảm tiểu cầu nặng gây xuất huyết da, niêm (xuất huyết trong mụn nước, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam, ban xuất huyết…) thường xảy

ra trên cơ địa bệnh nền có sẵn tình trạng tiểu cầu thấp (suy tủy, ung thư máu…)

9.4 Các biến chứng khác rất hiếm gặp: bao gồm viêm cơ tim, tổn thương giác mạc, viêm thận,

viêm tụy, viêm khớp…

Thủy đậu trên cơ địa đặc biệt

Thủy đậu và thai kỳ: