Bài giảng Bệnh uốn ván ( Tetanus)

Cơ chế bệnh sinhSau khi nha bào xâm nhập vào vết thương, gặp điều kiện thuận lợi vết thương có dị vật, được khâu kín, tụ máu mủ hoặc nhiều mô hoại tử, nhiễm trùng sẽ chuyển thành thể

UỐN VÁN (TETANUS)

MỤC TIÊU Nêu được nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh của bệnh uốn

Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván.

Trình bày được cách điều trị của bệnh uốn ván

Nêu được cách phòng ngừa bệnh uốn ván.

MỤC TIÊU

 Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do C tetani

 Lây qua đường da và niêm mạc

 Lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng co cứng cơ , những cơn giật cứng

 Không có MD bền vững, có thể mắc lại UV

 Cần tiêm vaccin phòng bệnh

ĐỊNH NGHĨA

MẦM BỆNH Do Clostridium tetani (C.tetani) gây nên

C tetani tồn tại ở 2 dạng: nha bào (sporulated form)

thể hoạt động (vegetative form).

Nha bào có sức đề kháng cao Để diệt nha bào:

• Hấp ướt ở nhiệt độ 1200C / 30 phút

• Đun sôi 100oC / 4 giờ

• Khử trùng bằng hóa chất: phenol 3% (formalin 3%) : ngâm trên 24 giờ Thuốc kháng sinh không có tác dụng với nha bào.

Nha bào uốn ván có ở khắp nơi: nhiều trong đất cát, bụi nhà, trong ruột người, bò, động vật nhai lại

Tồn tại nhiều năm trong đất, nhất là đất ẩm ướt

Có thể thấy nha bào ở trên bề mặt da và và trong heroin nhiễm bẩn.

Thể hoạt động của C tetani:

• Trực khuẩn Gram dương, dài 4-10 micron, rộng 0,4-0,6

micron

• Di động, kị khí tuyệt đối

• Phát triển tốt nhất ở 330C- 370C, pH:7,0-7,5

• Nhạy cảm với nhiệt, không thể tồn tại khi có mặt oxy.

• Nuôi cấy sau 36 giờ: xuất hiện nha bào ở đầu làm vi

khuẩn giống hình đinh ghim hay hình dùi trống

MẦM

BỆNH

C tetani với nội bào tử thể ở đầu tận giống hình dùi trống

(nhuộm da cam)

Bệnh uốn ván phát sinh phải hội đủ 3 điều kiện:

-Không được tiêm vacxin phòng uốn ván.

-Có vết thương ở da, niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván.

-Có tình trạng thiếu Oxy nặng nề ở vết thương.

Miễn dịch:

-Không có miễn dịch tự nhiên.

-Sau khi mắc bệnh không để lại miễn dịch.

-Sau tiêm giải độc tố ( Anatoxin) sẽ có miễn dịch tương đối bền vững.

Sự thiếu hụt miễn dịch chống uốn ván:

Thực tế cho thấy uốn ván chỉ xảy ra ở những cơ thể thiếu hụt miễn dịch Khi hiệu giá kháng thể chống uốn ván ở trong huyết thanh ở đậm độ 0,01UI/ml: không bảo

vệ được, phải tiêm chủng ; 0,02-0,05 UI/ml: bảo vệ yếu, phải tiêm chủng ; 0,25UI/ml: bảo vệ được nhưng cần tiêm nhắc lại; 0,26-1,25UI/ml: bảo vệ được; trên 1,25 UI/ml: bảo vệ tốt

0,06-Sức cảm thụ, miễn dịch, tích chất miễn dịch

Đường lây Nguồn b nh ê

Mầm bệnh

Đất, phân người và súc vật, bùn,nước nhiễm khuẩn, vết thương bệnh nhân uốn ván.

3 điều kiện phát sinh bệnh

• Không được tiêm vacxin phòng uốn ván, hoặc được tiêm nhưng không đúng cách nên không có miễn dịch

• Có vết thương ở da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván

• Có tình trạng thiếu oxy nặng nề ở vết thương do: Miệng vết thương bịt kín,

tổ chức bị hoại tử nhiều, thiếu máu, có dị vật ở vết thương, có vi khuẩn gây

mủ khác kèm theo

MIỄN DỊCH

miễn dịch tương đối bền vững.

chống uốn ván ở trong huyết thanh

0,01UI/ml: không bảo vệ được, phải tiêm chủng ;

0,02-0,05 UI/ml: bảo vệ yếu, phải tiêm chủng ;

0,06-0,25UI/ml: bảo vệ được nhưng cần tiêm nhắc lại;

0,26-1,25UI/ml: bảo vệ được;

 trên 1,25 UI/ml: bảo vệ tốt

tetanosp asmin

Nút tận cùng

Sợi trục

Thân TB

TK não và tủy sống

Syn

ap TK - VĐ

SINH LÝ BỆNH

ức chế và ngăn cản sự giải phóng các chất Glycine, Gamma Amino Butyric Acid (GABA)

hoạt động của neuron vận động alpha không kiểm soát được

Co cứng, giật cứng

Tăng hoạt động neuron giao cảm tiền hạch

Cường giao cảm

ĐƯỜNG VÀO

vết thương bị hoại tử, có abces, có dị vật, vết thương kín

Cơ chế bệnh sinh

Sau khi nha bào xâm nhập vào vết thương, gặp điều kiện

thuận lợi (vết thương có dị vật, được khâu kín, tụ máu mủ

hoặc nhiều mô hoại tử, nhiễm trùng) sẽ chuyển thành thể

hoạt động và tiết ra hai ngoại độc tố là tetanolysin và

tetanospasmin

Tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung quanh ổ nhiễm và tạo

điều kiện cho vi khuẩn nhân lên

Tetanospasmin xâm nhập vào hệ thần kinh gây ra các triệu

chứng của uốn ván

Tetanospamin

Cơ chế bệnh sinh

Độc tố tetanospasmin, tạo ra từ vết thương sẽ theo đường

bạch huyết và đường máu đến các bản vận động, thoi cơ và

đầu mút các dây thần kinh vận động cũng như thực vật Từ

đó, nó sẽ di chuyển ngược dòng xung động thần kinh để tiến

về các neuron ở cuống não hay ở tủy sống Độc tố không trực

tiếp xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương được vì không

qua được hàng rào mạch máu não Độc tố uốn ván chỉ có thể

di chuyển tới thần kinh trung ương bằng con đường vận

chuyển ngược trong sợi trục thần kinh.

Cơ chế bệnh sinhKhi xuyên qua synape, đến đầu mút tiền synape, độc tố sẽ ngăn cản giải phóng

các chất trung gian thần kinh có nhiêm vụ ức chế cung phản xạ như các chất

trung gian thần kinh glycine hay GABA (gamma -aminobutyric acide) Khi sự ức

chế nầy giảm xuống, tỷ số kích họat thần kinh ở trạng thái nghỉ của các neuron

vận động alpha tăng lên, tạo nên tình trạng cứng đơ của các nhóm cơ liên

quan Họat động của hệ glycinergic trong việc lan truyền xung động đa synape

cũng bị han chế khi họat động cung phản xạ không toàn vẹn Điều này khiến sự

họat động đồng vận và đối vận giữa các nhóm cơ không đồng bộ, đưa đến sự

co cứng cơ (spasm) và co giật, tạo nên các cơn gồng cứng trên lâm sàng

Cơ chế bệnh sinh

Các neuron giao cảm tiền hạch cũng thoát khỏi ức chế bình

thường, dẫn đến các phản xạ giao cảm (sốt, vã mồ hôi, mạch

nhanh, HA tăng, giảm co bóp dạ dày, co mạch máu ngoại vi)

qúa mức với nồng độ catecholamin trong máu cao khi bị kích

thích Độc tố uốn ván cũng giống như độc tố của trực khuẩn

độc thịt (botulinum) có thể làm nghẽn việc giải phóng các

chất dẫn truyền thần kinh ở khớp thần kinh cơ và sinh ra yếu

cơ hoặc liệt

Cơ chế bệnh sinhTrong uốn ván cục bộ: Chỉ một số dây thần kinh chi phối một số cơ bị tổn

thương bởi độc tố Trong uốn ván toàn thân: Do độc tố uốn ván từ vết thương

tràn vào máu, bạch huyết và lan rộng tới các tận cùng thần kinh,vì vậy cơ toàn

thân bị ảnh hưởng, co giật và các rối loạn khác liên quan thần kinh thực vật…

sẽ xảy ra trong giai đoạn toàn phát.

Người ta cho rằng thời gian di chuyển ngược trong nội bào thần kinh

của độc tố là tương đương nhau, do đó dây thần kinh ngắn bị ảnh hưởng

trước và dây dài bị ảnh hưởng sau Điều này giải thích các triệu chứng co cứng

cơ xuất hiện kế tiếp nhau theo thứ tự: Đầu tiên là cứng hàm, sau đó đến cơ

đầu mặt, cổ, rồi đến ở các thân mình và cuối cùng là ở các chi.

Cơ chế bệnh sinh

Tác dụng của độc tố uốn ván trên các tế bào sừng trước tủy

sống, thân não và các nơ-ron thần kinh thực vật kéo dài khá

lâu Độc tố gắn hệ thần kinh không đảo ngược, để hồi phục,

cơ thể cần sinh các tận cùng trục thần kinh mới và độc tố phải

bị phân hủy, điều này giải thích diễn biến kéo dài của bệnh

uốn ván, thường là từ 4 đến 6 tuần.

LÂM SÀNG

Thể uốn ván toàn thân điển hình

- Thể thường gặp nhất, đặc trưng với tăng trương lực cơ và co giật toàn thân

- Là thể có nguy cơ tử vong cao nhất

Thời kỳ khởi phát:

• Triệu chứng điển hình: đau, mỏi hàm, nhai, nuốt khó và nói khó rồi cứng hàm: chỉ há được khoảng 1-1,5cm Mức độ cứng hàm tăng dần đến khi khít hàm, lan ra các cơ vùng mặt, hầu, họng.

• Các cơ vùng mặt co cứng tạo nên vẻ mặt uốn ván (risus sardonicus): trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miệng bị kéo trễ ra ngoài cả hai bên.

• Thời gian từ khi cứng hàm đến tăng trương lực cơ toàn thân kéo dài vài giờ đến vài ngày, trung bình khoảng 48 giờ Nếu thời kỳ này dưới 24 giờ thì tiên lượng rất nặng.

Thời kỳ toàn phát:

Được tính từ khi bắt đầu có cơn giật cứng toàn thân.

• Co cứng cơ ở cổ (làm nổi rõ cơ ức đòn chũm), cơ gáy (làm cổ ưỡn cong lên và cứng gáy

• Co cứng cơ ở lưng gây ưỡn cong lưng lên (opithotonos) đôi khi gặp uốn cong lưng tôm hoặc uốn cong nghiêng về một bên.

• Co cứng cơ ở ngực, bụng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ di động theo nhịp thở kém, thở nông, sờ bụng cứng như gỗ.

• Co cứng cơ chi: Tay thường ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng.

• Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó nuốt, khó thở, khó nói, đau họng.

• Co cơ ở tầng sinh môn gây bí đái, táo bón.

Thời kỳ toàn phát:

• Các cơn (co) giật cứng toàn thân.

- Xảy ra khi có kích thích: ánh sáng, tiếng động, va chạm.

- Kéo dài vài giây, vài phút, hoặc hơn Nếu cơn kéo dài, bệnh nhân có thể ngạt thở, SHH.

- Trong cơn giật người bệnh rất dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến giảm thông khí, thiếu oxy, tím tái, ngừng thở, và có thể tử vong

- Trường hợp bệnh nặng: có rối loạn TKTV kèm theo nhẹ: vã mồ hôi, sốt; nặng hơn: tăng hay hạ

HA, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, có khi ngừng tim đột ngột.

• Khi cơn co giật toàn thân hay co thắt hầu họng - thanh quản thưa dần;

• Co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng giảm dần;

• Miệng từ từ há rộng; phản xạ nuốt dần trở lại

• Kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ nặng của bệnh.

Thời kỳ lui bệnh:

Uốn ván cục bộ

thể bệnh không hay gặp, xảy ra ở người còn kháng thể

uốn ván lưu hành nhưng không đủ trung hòa hết độc tố

(do tiêm vaccine đã quá lâu), chỉ ngăn cản được bệnh

uốn ván toàn thể thời gian ủ bệnh dài, bệnh nhân có sự

co cơ liên tục, đau ở vùng giải phẫu liên quan với vết

thương Không cứng hàm, không sốt, không rối loạn hô

hấp, tuần hoàn Cơ có thể co liên tục vài tuần trước khi

giảm dần Tỉ lệ mắc chiếm khoảng 13% các uốn ván

Uốn ván đầu

thể hiếm, chiếm # 6%, gặp cùng viêm tai giữa, viêm

loét mũi, sâu răng, sau vết thương đầu, mặt Có tổn

thương các dây TK sọ, nhất là vùng mặt, 42% cas có

liệt TK sọ trước cứng hàm ủ bệnh chỉ 1-2 ngày Kinh

điển chia thành hai thể nhỏ là UV đầu thể Rose có

liệt mặt ngoại biên cùng bên với vết thương và UV

liệt vận nhãn thể Worms sau VT vùng hốc mắt có liệt

vận nhãn và liệt mặt ngoại biên có thể tiến triển

thành uốn ván toàn thể ở 2/3 cas với tỉ lệ tử vong

15-30%

Uốn ván sơ sinh

một dạng của uốn ván toàn thể ở trẻ mới đẻ,

thường gặp trên trẻ không có miễn dịch thụ động

bảo vệ vì mẹ không được tiêm chủng Đường vào

thông thường là từ cuống rốn, nhất là khi cắt rốn

bằng dụng cụ nhiễm bẩn Bệnh xuất hiện từ ngày

thứ 3 đến ngày 28 sau sinh, Triệu chứng đầu tiên là

bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, sau đó, khít hàm, không bú

được, cứng cơ toàn thân, và co giật Uốn ván sơ

sinh gặp nhiều ở một số nước đang phát triển

Các yếu tố tiên lượng nặng

• Không được tiêm phòng vacxin trước đó.

• Khi bị thương không được điều trị dự phòng (SAT, KS).

• Tuổi cao hơn 50 và trẻ dưới 5 tuổi.

• Cơ địa: Béo phì, nghiện rượu, có sẵn các bệnh đường hô hấp, tim mạch, gan, thận mãn tính, phụ nữ có thai

• Vết thương: ở vị trí gần trung ương thần kinh, dập nát nhiều ngóc ngách, viêm tấy mủ, có dị vật, có gãy xương, bị bỏng, sau phẫu thuật, tiêm bắp, sau phá thai, uốn ván rốn.v.v

• Được đưa đến nơi điều trị muộn, tuyến y tế không đủ điều kiện.

• Ủ bệnh dưới 3 ngày; thời gian từ khi cứng hàm đến khi có cơn giật cứng dưới 24 giờ, khít hàm, có các cơn giật cứng dài, dày (>10 cơn/ngày).

• Cường giao cảm nặng.

- Tai biến huyết thanh (dùng SAT ngựa).

- Ngộ độc SEDUXEN vì dùng quá liều

- Xuất huyết tiêu hóa, loét tì đè, gãy xương, đứt lưỡi, suy thận, rối loạn điện giải, suy kiệt

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu: một số trường hợp có tăng BC

Về sinh hóa: có thể tìm thấy men cơ tăng(CPK, LDH) nhưng không đặc hiệu.

Nuôi cấy vi khuẩn: tỉ lệ dương tính thấp, nhiều Cas không tìm thấy đường vào hoặc

không có VK tại vết thương nghi ngờ Ngược lại, ở những vết thương có tìm thấy

VK UV nhưng không có biểu hiện UV trên lâm sàng

Đo nồng độ kháng thể kháng độc tố uốn ván trong máu người bệnh

Tìm kháng độc tố UV trong máu người bệnh

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Do tai biến răng khôn, viêm trụ amydale, abces quanh amydale Trimus (-)

• Viêm khớp thái dương hàm

• Viêm màng não và viêm não

• Dại cũng có thể gây co cứng các cơ

• Tình trạng tetani: Chvostek và Trousseau (+)

• Ngộ độc Strychnin

• Cứng hàm do chlorpromazine, promethazine (giảm khi ngưng thuốc)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Nên được điều trị tại khoa hồi sức tích cực

• Ngăn chặn sản xuất độc tố

• Trung hòa độc tố

• Kiểm soát co giật và co cứng cơ

• Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

• Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

• Điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp.

• Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết

Chống co cứng và giật cứng

• Diazepam: từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ

• Dùng đường uống qua sonde Dd hoặc tiêm TM, mỗi lần 1-2 ống (10-20 mg), hoặc kết hợp cả hai

• Không dùng quá 240 mg diazepam/ngày

• Diazepam đường tiêm có thể gây toan lactic máu

Chống co cứng và giật cứng

• Thiopental: khi đã dùng benzodiazepin liều tối đa Pha 1-2 g vào 250-500 ml

NaCl 0,9% hoặc glucose 5% Truyền nhanh qua catheter TM khi có cơn co giật, ngừng truyền ngay khi hết co giật Có thể truyền thiopental TM liên tục đến liều 3,75 mg/kg/giờ Khi đã dùng thiopental phải cho người bệnh thở máy và nên mở khí quản Thận trọng khi dùng quá 4 g thiopental/ngày

Chống co cứng và giật cứng

• Truyền propofol TM có thể kiểm soát được co giật và co cứng cơ Liều propofol

có thể đến 6,4 mg/kg/giờ Dùng kéo dài có nguy cơ nhiễm toan lactic, tăng

triglyceride máu và rối loạn chức năng tụy

• Thuốc ức chế thần kinh cơ: khi thuốc an thần không đủ để kiểm soát co giật, co cứng cơ Có thể dùng pipercuronium 0,02 – 0,08 mg/kg/giờ truyền TM (giãn cơ mạnh, tác dụng kéo dài từ 1,5 – 3 giờ, ổn định về tim mạch)

Xử trí đường vào, vi khuẩn Loại bỏ môi trường kỵ khí

- Mở rộng, cắt lọc, lấy dị vật, không khâu kín vết thương

- Điều trị kháng sinh thích hợp với tình trạng đường vào

• Penicillin G 100.000-200.000IU/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ

• Metronidazol 500mg mỗi 6-8 giờ (liều 30mg/kg/ngày), truyền tĩnh mạch

• Erythromycin, Penicillin V hoặc Clindamycin, Cephalosporin là những thay thế của metronidazol và penicillin G;

• Thời gian điều trị kháng sinh 7 - 10 ngày

Trung hòa độc tố uốn ván:

Trung hòa các độc tố đang lưu hành ở trong máu, không trung hòa được độc tố

• Có thể dùng HTIG (Human tetanus immunoglobulin): liều 3000-6000 TM Or

500 IU TB, ưu điểm hơn SAT (ít gây tai biến phản vệ và bệnh huyết thanh), đắt tiền, bảo vệ 8-14 tuần

Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

- Magnesium sulfate: khởi đầu 40 mg/kg/30ph, duy trì 20 – 80 mg/kg/giờ truyền

TM, duy trì nồng độ Mg trong máu từ 2 - 4 mmol/L

- Thuốc ức chế beta giao cảm: Labetalol liều 0,25 - 1,0 mg/phút thường được dùng, không nên dùng propranolol do nguy cơ đột tử

- Morphine sulfate được dùng để giảm đau và kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật, truyền TM liên tục liều có thể đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ

- Atropine và clonidine để điều chỉnh nhịp tim và huyết áp nhưng hiệu quả hạn chế

- Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol và fentanyl (truyền

TM liên tục liều 0,7 - 10 μg/kg/giờ) hoặc sufentanil (thuộc họ morphin có tác dụng giảm đau gấp 10 - 50 lần fentanyl, truyền TM liên tục liều 0,9 - 1,6

μg/kg/giờ)

Hồi sức hô hấp

Đảm bảo thông thoáng đường thở:

- Hút đờm dãi, không ăn uống đường miệng để tránh sặc và co thắt thanh môn.

- Mở khí quản: Chỉ định:

+ Có dấu hiệu chẹn ngực, co giật toàn thân khó kiểm soát với thuốc chống co giật,

co thắt hầu họng - thanh quản.

+ Ứ đọng đờm dãi.

+ Cơn giật cứng mạnh, liên tiếp, dài, sau cơn co có tím tái

+ Lồng ngực gần như không di động, thở nông, tím tái.

- Thở oxy: khi SpO2 < 92%.

- Thở máy, chỉ định:

+ Giảm oxy máu với SpO2 < 92% mặc dù đã thở oxy.

+ Thở yếu không đảm bảo thông khí.

+ Đang dùng liều cao các thuốc an thần, gây mê, giãn cơ

+ Người cao tuổi nên theo dõi sát để cho thở máy kịp thời.