viêm phổi

ĐỊNH NGHĨA Community Acquired Pneumonia-CAP: • là tình trạng NK cấp tính của nhu mô phổi viêm PN, ống và túi PN, tiểu PQ tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi • xảy ra ở những BN khô

G V : N G U Y Ễ N T H Ị Ý N H I

FLUOROQUINOLON & VIÊM PHỔI TRONG THỜI KỲ BÙNG NỔ VI KHUẨN

KHÁNG THUỐC

FLUORO-VẬN DỤNG HIỆU QUẢ

II

THẢO LUẬN

TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA

Community Acquired

Pneumonia-CAP:

• là tình trạng NK cấp tính

của nhu mô phổi

(viêm PN, ống và túi PN, tiểu PQ tận hoặc viêm tổ

chức kẽ của phổi)

• xảy ra ở những BN không

phải nhập viện hoặc chăm

sóc tại cơ sở y tế > 14 ngày

trước khi khởi phát triệu

chứng

(Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82).

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN (TT)

M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp., virus

Haemophilus influenzae (3-10%), Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.,

virus, Staphylococcus aureus, Gram (-) đường ruột (10%),

Pseudomonas aeruginosa (4%), KRNN (20-70%)

YẾU TỐ NGUY CƠ

Nghiện rượu, vệ sinh kém S.pneumoniae, K.pneumoniae, Gram (-), kỵ khí

COPD/hút thuốc S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella

catarrhalis, LegionellaGiãn phế quản P.aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S.aureus

Nằm dài ngày tại TTYT S.pneumoniae, Gram (-), HI, S.aureus, kỵ khí, Chlamydia

pneumoniae, lao

Áp xe phổi Kỵ khí, MRSA, nấm, lao, VK không điển hình

Có dịch cúm Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, HI

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adult - CID 2007

YẾU TỐ NGUY CƠ (TT)

- Bệnh cấu trúc phổi: GPQ, xơ phổi

- ĐcCOPD tái phát thường xuyên

- TS nhập viện gần đây phải đặt NKQ/ nuôi ăn qua sonde dạ dày

Mandell LA et al (2007); Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27-72

TOÀN CẢNH VỀ VPCĐ

C CH Đ KHÁNG KHÁNG SINH Ơ Ế Ề

• ∆≠: + Phế viêm lao

+ Nhồi máu phổi, OAP bán cấp

+ K PQ-phổi bội nhiễm

+ Giãn phế quản bội nhiễm

+ Viêm màng phổi , viêm phổi tự miễn do thuốc

+ Xẹp phổi, TDMP

PNEUMONIA SEVERITY INDEX: PSI

TIÊU CHUẨN NHẬP ICU

Tiêu chuẩn chính:

– Cần thở máy xâm nhập

– Sock nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch

Tiêu chuẩn phụ: (≥ 3 tiêu chuẩn)

– Lú lẫn/ mất định hướng

– Ure máu ≥ 20 mg%

– Nhịp thở ≥ 30 / min; nhiệt độ < 36ºC

– Tụt HA; PaO2/FiO2 ≤ 250

– Tổn thương nhiều thùy phổi

– BC < 4000 ; TC <100,000

CÔNG CỤ MỚI NHẬN DIỆN BN CẦN NẰM

ICU (SMART-COP)

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

TRONG VPCĐ

• Điều trị theo kinh nghiệm

INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA/

AMERICAN THORACIC SOCIETY (IDSA/ATS) IN 2007

Doxycycline:

– Liều nạp: 200mg – Sau đó: 100mg uống 1 lần/ngày hoặc:

Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày Clindamycin: 500mg X 2 lần/ngày

Nếu không uống được dùng: Amoxicillin 500mg IV 3 lần/ngày

Doxycycline:

– Liều nạp: 200mg – Sau đó: 100mg uống 1 lần/ngày hoặc:

Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

hoặc Fluoroquinolone có tác dụng với

cộng với Erythromycin

0.5g uống × 4 lần/ngày

hoặc Clarithromycin 500

mg uống 2 lần/ngày Nếu không uống được Amoxicillin 500 mg IV 3 lần/ngày hoặc

benzylpenicillin

(penicillin G) 1.2 g IV 4 lần/ngày cộng với

PHÁC Đ ĐI U TR VIÊM PH I THEO CĂN Ồ Ề Ị Ổ NGUYÊN C A H I L NG NG C ANH (2004) Ủ Ộ Ồ Ự

Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế

S pneumoniae Amoxicilin 500mg- 1g/ lần x 3

lần/ ngày (uống), hoặc

Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4

lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) (a): Có thể dùng với liều cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp

VK nhạy cảm trung gian

lần ngày (uống), hoặc

Fluoroquinolon (uống, tiêm tĩnh

mạch) Các quinolone thay thế khác:

ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin

C psittaci

C burnetii Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc 500mg/

lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)

Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh

Ө KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

TRONG VPCĐ

BN NGOẠI TRÚ

Tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneu kháng macrolide (MIC ≥ 16ϻg/mL) > 25%

Bệnh tim mạch, gan, thận mạn, ĐTĐ, nghiện rượu, K, ↓MD hoặc

Fluoroquinolone

hô hấp

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2: p.S27-72

BN NỘI TRÚ

Nằm tại ICUNằm tại khoa nội

Fluoroquinolone

hô hấp β-lactam + macrolide β-lactam/BL inhibitor

(cefoperazone/

sulbactam) hoặc carbapenem

+Azithromycin hoặc quinolone

hô hấp

-VPCĐ TB nhưng trên cơ địa đặc biệt cần Ө như VP

nặng và bao phủ các nguyên nhân riêng biệt

-Trường hợp dị ứng β-lactam→ aztreonam

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2: p.S27-72

Ө VPCĐ NẶNG THEO ERS 2011

VPCĐ nhập viện (không nhập ICU)

- Aminopenicillin ± macrolide

- Aminopenicillin/β-lactamase inhibitor ± macrolide

- CefalosporinIII, IV -(không kháng pseudomonas) : cefotaxime/ceftriaxone ± macrolide

- Levofloxacin/ moxifloxacin

- Penicillin G ± macrolide

Nhập ICU- Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

- CefalosporinIII -(không kháng pseudomonas) ± macrolide

- Hoặc levofloxacin/moxifloxacin ± cefalosporinIII -(không kháng pseudomonas)

Nhập ICU- Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

- Cefa (kháng pseudomonas) : cefepime/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem + ciprofloxacin hoặc levofloxacin 750mg/24h hoặc 500mg x2 lần/ngày

- Hoặc Cefa (kháng pseudomonas)/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem + macrolide + aminoglycoside

KHÁNG SINH MỚI

HALICIN

• KS không đầy đủ

• Tác nhân không phổ biến

• Biến chứng

• Chẩn đoán sai

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VPCĐ

KHÔNG BIẾN CHỨNG

IDSA - S.Pneu: 5-6 ngày

- Staphylococcus Pseudomonas, Klebsiella, Anaerobies, VK không điển hình: > 14 ngày

Canada 1-2 tuần tùy đáp ứng

ATS - S.Pneu và các VK khác: 7-10 ngày

- VK không điển hình

- KS mới: 5-7 ngàyBTS - Không có bằng chứng vi sinh: 7-10 ngày

- S.pneu: 7 ngày

- VK không điển hình: 14 ngày

- Staphylococcus: 14-21 ngày

FLUOROQUINOLONES

CẤU TRÚC & CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA

QUINOLON

PHỔ KHÁNG KHUẨN CỦA QUINOLON

ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN

LIÊN QUAN GI A M T Đ VI KHU N V I TH I GIAN CÁC M C Ữ Ậ Ộ Ẩ Ớ Ờ Ở Ứ MIC KHÁC NHAU (B Y T - H Ộ Ế ƯỚ NG D N S D NG KHÁNG SINH Ẫ Ử Ụ

2015)

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

• Chỉ số PK/PD liên quan với hiệu quả điều trị:

AUC24/MIC, Cpeak/ MIC

• Mục tiêu điều trị cần đạt là Cpeak/ MIC 8 - 10

hoặc AUC24/MIC ≈ 25 – 125

• Đảm bảo đủ liều, đặc biệt là liều nạp ban đầu

• Liều thấp làm giảm hiệu quả điều trị và phát triển

đề kháng của vi khuẩn

CIPROFLOXACIN

LEVOFLOXACIN

LEVOFLOXACIN

ĐIỀU TRỊ CAP THEO 1 SỐ KHUYẾN CÁO

KHUY N CÁO L A CH N/LI U DÙNG KHÁNG SINH Ế Ự Ọ Ề

KINH NGHI M ĐI U TR VIÊM PH I M C PH I Ệ Ề Ị Ổ Ắ Ả

T I B NH VI N (HAP) Ạ Ệ Ệ

Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị kháng sinh, 2015 ATS guidelines 2005; AJRCCM 171: 388-416

NT da/tổ chức dưới da ko biến chứng 7

NT da/tổ chức dưới da có biến chứng 7-21

Viêm xoang cấp tính do vi khuẩn 10

Viêm vùng chậu mứ độ nhẹ/trung bình 14

400mg/24h

Dược thư Quốc gia

CHUYỂN ĐƯỜNG TIÊM SANG UỐNG

Macrolide: Erythromycin Spiramycine, Tylosin Lincosamide: Lincomycine

Nitromidazole: Dimetridazole

Sulfamide: Sulfadimidines Diaminopyrimidine: Trimethoprim Nitrofuran: Furazolidon

CHI N L Ế ƯỢ C PH I H P KHÁNG SINH Ố Ợ NGĂN NG A XU T Ừ Ấ HI N Đ T BI N KHÁNG THU C Ệ Ộ Ế Ố

VÀ TĂNG HI U QU ĐI U TR Ệ Ả Ề Ị

ĐIỀU TRỊ CAP THEO 1 SỐ KHUYẾN CÁO

KHUY N CÁO L A CH N/LI U DÙNG Ế Ự Ọ Ề KHÁNG SINH KINH NGHI M ĐI U TR HAP Ệ Ề Ị

SỬ DỤNG QUINOLON TRÊN CÁC ĐỐI

24 h -viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó 500mg/48h

20-29 ml/phút

200-400mg/18h

10-19 ml/phút -viên 250mg: NTĐT ko biến

chứng ko cần chỉnh liều; NT# 250mg/ 24 h

-viên 500mg: liều đầu 500mg, sau đó 250mg mỗi 48h

-viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó 500mg/48h

-viên 750mg: liều đầu 750mg, sau đó 500mg/48h -ko cần liều bổ sung sau thẩm phân

Thẩm tách máu hoặc

thầm phân phúc mạc

200-400mg/24h

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

THẢO LUẬN