tiểu luận Thực hành ca lâm sàng Viêm phổi cộng đồng

 Điện tim ECG: không có gì đặc biệt → chức năng tim ổn định, không có gìbất thường.Câu 5: Những mẫu bệnh phẩm nào thường được sử dụng trong xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi, t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

KHOA DƯỢC

BỘ MÔN: DƯỢC LÂM SÀNG

 Thực hành ca lâm sàng: Viêm phổi cộng đồng

Nhóm 4: Lê Việt Phương Mai – tổ 2

Mục lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Câu 1 1

Câu 2: 1

Câu 3: 5

Câu 4: 5

Câu 5: 7

Câu 6: 8

Câu 7: 8

Câu 8: 9

Câu 9: 10

Câu 10: 11

Câu 11: 11

Câu 12 15

Câu 13 16

Câu 14: 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 21

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VK: Vi khuẩn

AST: Aspartat amino transferase

ALT: Alanin amino tranferase

MIC: Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu

BUN: Nồng độ Ure trong máu

ATS: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BTS: British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi Bảng 2: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI

Bảng 4: Phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2004)

BÁO CÁO BÀI 8 PHÂN TÍCH TIẾP CẬN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

5 Uông Diệu Linh – tổ 1

Câu 1: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nào cho biết bệnh nhân bị viêm

Câu 2: Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng của viêm phổi? Bệnh nhân P

đươc đánh giá viêm phổi ở mức độ nặng như thế nào?

1 Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng của viêm phổi:

 Thang điểm CURB-65 của BTS

Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

R Raspiratory rate Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

B Blood pressure Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc

Huyết áp tâm trương < 60mmHg

Điểm của mỗi tiêu chuẩn yếu tố nguy cơ là 0 điểm (không có) hoặc 1 điểm (có)

 Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65:

2 Trung bình 9,2% Nội trú ngắn hạn hoặc điều trị

ngoại trú có kiểm soát

 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)

Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng (Bảng 2) gồm:

 Tuổi;

 Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);

 Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não)

 Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch);

 Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràndịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm)

Bảng 2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20

Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15

Đường máu > 13,9 mmol/L + 10

PaO2< 60 mmHg hoặc SpO2< 90% + 10

Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:

vong 30 ngày Điều trị

 Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS

Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐgồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:

 Tiêu chuẩn chính:

1) Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học

2) Sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch

7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3);

8) Hạ thân nhiệt (< 36oC);

9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực

 Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS:

Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥

1 tiêu chuẩn chính

2 Bệnh nhân P được đánh giá viêm phổi

 Theo thang điểm CURB 65 như sau:

C: Rối loạn ý thức Có: lơ mơ, không tỉnh táo 1

R: Tần số thở ≥ 30 nhịp/phút Tần số thở 26 nhịp/phút 0

B: Huyết áp:

 Huyết áp tâm thu < 90mmHg

 Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

 Theo tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS:

Bệnh nhân có 1 tiêu chuẩn chính: Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học

(Vì độ bão hòa oxy máu động mạch: 89% khi thở oxy 2L/phút.)

→ Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân do có 1 tiêu chuẩn chính

Câu 3: Các vấn đề bệnh lý cần xử lý điều trị của bệnh nhân P là gì? Mức độ ưu tiên

điều trị cho các vấn đề này là như thế nào? Giải thích?

1 Các vấn đề bệnh lý cần được điều trị ở bệnh nhân là:

 Rối loạn ý thức: thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo

 Viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng với triệu chứng:

 Sốt 38,20C

 Ho có đờm, đau ngực, tổn thương phổi

 Khó thở, nhịp tim nhanh

 Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng

 Rối loạn mỡ máu

 Tăng huyết áp

 Nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực

2 Mức độ ưu tiên điều trị các vấn đề này:

 Thứ nhất cần cấp cứu để đảm bảo duy trì, ổn định chức năng sống của bệnhnhân

Do bệnh nhân bị suy hô hấp: bệnh nhân có triệu chứng thở nhanh, lơ mơ, khôngtỉnh táo, độ bão hòa máu động mạch là 89% khi thở oxy 2L/phút Tránh tình trạngbệnh nhân không đảm bảo chức năng sống còn dẫn đến tử vong

 Thứ hai cần phải nhanh chóng điều trị bệnh viêm phổi nặng mắc phải tại cộngđồng cho bệnh nhân

Do bệnh viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng là nguyên nhân chủ yếu dẫnđến tình trạng sức khỏe xấu của bệnh nhân:

 Sốt 38,20C

 Ho có đờm, đau ngực

 Khó thở: 26 nhịp/phút, nhịp tim 110 nhịp/phút

 Rối loạn ý thức: lơ mơ không tỉnh táo

 Bạch cầu tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng

 Sau đó là tiếp tục duy trì điều trị các bệnh lý khác của bệnh nhân là tăng huyết

áp, nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, rối loạn lipid máu Vì dừng thuốc đột ngột

có thể gây ra nguy cơ tiến triển hoặc tái phát của bệnh gây nguy hiểm cho bệnh nhânnhư đột quỵ, nhồi máu cơ tim

Câu 4: Nêu ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm vào sáng ngày hôm sau nhập viện?

Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm vào sáng hôm sau nhập viện:

 Cấy máu:

 Là một xét nghiệm để tìm ra nhiễm trùng trong máu Máu thường không có vikhuẩn hay nấm trong đó Cấy máu là xét nghiệm mẫu máu để tìm vi trùng (như vikhuẩn hoặc nấm) có thể gây nhiễm trùng và có thể định danh chúng Ngoài ra còn cóthể tìm loại kháng sinh tốt nhất để tiêu diệt vi khuẩn hoặc nấm

 Cấy máu: dương tính với cầu khuẩn gram (+) → có nhiễm cầu khuẩn gram (+)

 Xét nghiệm đờm:

 Cấy đờm:

 Tìm vi khuẩn hoặc nấm gây nhiễm trùng phổi hoặc đường dẫn khí đến phổi.Tìm loại kháng sinh tốt nhất để điều trị nhiễm trùng

 Cấy đờm: chưa có kết quả

 Tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm

 Là xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong đờm của người bệnh, xét nghiệm đượcdùng để chẩn đoán bệnh lao phổi, giúp chuẩn đoán phân biệt bệnh

 AFB đờm: âm tính → không có vi khuẩn lao, bệnh nhân không bị mắc bệnhlao

 Ure cao là 9,6 mmol/L > 8,3mmol/L (50mg/dL x 1,66 = 8,3 mmol/L)

 Creatinin

 Thường dùng để đánh giá chức năng thận

 Chỉ số Creatinin máu 110µmol/L nằm trong giới hạn bình thường → chức năngthận của bệnh nhân không có gì bất thường

 AST, ALT

 Là những chỉ tiêu gián tiếp đánh giá chức năng gan

 AST, ALT: bình thường → chức năng gan bình thường

 Glucose

 Giúp đánh giá mức glucose trong máu Đường máu tăng cao gặp trong cáctrường hợp: Tiểu đường do tuỵ, cường giáp, cường tuyến yên, điều trị cocticoid, bệnhgan, giảm kali máu…

 Glucose của bệnh nhân bình thường

 Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol

 Giúp đánh giá tình trạng mỡ máu

 Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol bình thường →bệnh nhân đã kiểm soát được tình trạng mỡ máu

 Điện giải đồ

 Giúp đánh giá tình trạng điện giái của cơ thể

 Điện giải đồ bình thường → bệnh nhân không bị rối loạn điện giải

 Troponin: không có gì đặc biệt → chức năng tim ổn định, không có gì bấtthường

 Điện tim (ECG): không có gì đặc biệt → chức năng tim ổn định, không có gìbất thường.

Câu 5: Những mẫu bệnh phẩm nào thường được sử dụng trong xét nghiệm tìm vi

khuẩn gây bệnh viêm phổi, thời điểm lấy mẫu và những chú ý khi cấy mẫu nhằm phân lập được chính xác tác nhân gây bệnh?

 Cấy máu:

 Lý tưởng nhất là lấy được máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu bệnhnhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trước khi dùng liều kháng sinh tiếp theo

Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt

 Cấy máu nên cấy 2 chai mỗi lần: 1 chai hiếu khí, 1 chai kị khí Mỗi chai cấy

8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu ở trẻ em lấy theo cân nặng

 Thường khi lấy ra máu ra cần phải cấy ngay tại chỗ Nếu không cấy ngay đượcthì phải cho natri cỉtrat vào máu, cứ 10 ml máu cho thêm 1 ml dung dịch natri citrat10% Đặc biệt cần mang đi xa thì nên cấy tạm vào 1 môi trường dặc biệt là môi trườngchuyên chở do các phòng xét nghiệm cung cấp

 Cần khử trùng vị trí da nơi lấy máu nhằm tránh vi khuẩn trên da xâm nhập vàolàm ảnh hưởng đến kết quả

 Đờm: có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng tỉ lệ phát hiện được cănnguyên bệnh (10-86%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau

 Thời điểm lấy tốt nhất là vào sáng sớm trước khi ăn uống hay sử dụng khángsinh, có thể lấy khi bệnh nhân có cơn ho lớn

 Phải lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu Bệnh phẩm đạtchất lượng cho nuôi cấy khi không hoặc ít tạp nhiễm vi hệ họng miệng (dựa trên tiêuchuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu

đa nhân/1 vi trường)

Các bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càngsớm càng tốt, không muộn hơn 2 tiếng

Kết quả nuôi cấy được phiên giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (ít, trung bình,nhiều, rất nhiều tương ứng với giá trị cấy bán định lượng 1+, 2+, 3+, 4+; sự phù hợpvới lâm sàng và mối liên quan với kết quả nhuộm Gram Những vi khuẩn được coi làcăn nguyên gây bệnh thường có mặt có mức trung bình hoặc nhiều trên đĩa nuôi cấy vàtrên tiêu bản nhuộm Gram

 Xét nghiệm nước tiểu: là phương pháp chẩn đoán bổ sung hoặc thay thế để phát

hiện S pneumoniae và Legionella Xét ngiệm này nhạy và đặc hiệu hơn so với nuôi

cấy, có thể áp dụng cho những bệnh nhân không thể ho khạc đờm được, cho kết quảnhanh và không bị ảnh hưởng khi đã điều trị kháng sinh Thời gian lấy mẫu tốt nhất làvào buổi sáng

 Xét nghiệm kháng nguyên chẩn đoán S pneumoniae có độ nhạy và đặc hiệu có

thể thấp hơn ở những bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết do chỉ phát hiện khángnguyên mà không phân lập vi khuẩn dẫn đến không làm được kháng sinh đồ

 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên của Legionella chỉ chẩn đoán được cho

Legionella nhóm huyết thanh 1 là nhóm huyết thanh chiếm đến 80% các bệnh Legionnaires (viêm phổi cấp) ở cộng đồng nhưng nhiễm trùng bệnh viện lại thường do

nhóm huyết thanh khác

Câu 6: Có thể biện giải kết quả cấy máu của bà P như thế nào?

Bình thường máu vô trùng Vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu từ các bệnhnhiễm trùng như: viêm mô tế bào, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi,… Nếukhông loại bỏ vi khuẩn ra khỏi máu, chúng có thể lây lan sang các cơ quan và môkhác, hoặc gây ra phản ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng viêm toàn thân là nhiễmtrùng huyết đe doạ tính mạng.

Khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết, cần cấy máu để xác định tác nhân gây bệnh vàlàm kháng sinh đồ nhằm tiêu diệt vi khuẩn

Kết quả cấy máu của bà P: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy

máu, chưa có xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ

Có cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy máu có thể là dương tính thật hoặcdương tính giả:

 Dương tính thật: có cầu khuẩn trong máu bệnh nhân (nhiễm trùng).

 Dương tính giả: cầu khuẩn không phải trong máu bệnh nhân mà do vi khuẩn

trong môi trường ngoài gây nên

Trong trường hợp có thể nghi ngờ là do dương tính giả do:

 Một số sinh vật không phát triển tốt trong cấy máu và yêu cầu các kỹ thuật đặcbiệt để phát hiện

 Xét nghiệm máu không được thực hiện đúng hoặc mẫu máu không được xử lýđúng cách

 Cấy máu có thể bị nhiễm vi sinh vật từ da hoặc môi trường, chúng sinh sôi bêntrong lọ nuôi cấy, tạo ấn tượng sai rằng những sinh vật đó có trong máu Việc cấy máu

bị nhiễm bẩn có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh không cần thiết và thời gian nằmviện lâu hơn

Trong các hệ thống nuôi cấy tự động, việc xác định các chai dương tính dựa trênviệc phát hiện các khí sinh ra từ quá trình trao đổi chất của tế bào, vì vậy các mẫu có

số lượng bạch cầu cao có thể được báo cáo là dương tính khi không có vi khuẩn Việckiểm tra đường cong tăng trưởng do thiết bị tạo ra có thể giúp phân biệt giữa mẫu cấydương tính thật và dương tính giả, nhưng nhuộm Gram và nuôi cấy phụ vẫn cần thiếtđối với bất kỳ mẫu nào được nghi ngờ là dương tính

Khi đối mặt với kết quả cấy máu dương tính, các bác sĩ lâm sàng phải quyết địnhxem kết quả đó là nhiễm bẩn hay nhiễm trùng thực sự Một số sinh vật, chẳng hạn

như S aureus hoặc Streptococcus pneumoniae, thường được coi là gây bệnh khi được

phát hiện trong cấy máu, trong khi những sinh vật khác có nhiều khả năng bị nhiễm vikhuẩn trên da; nhưng ngay cả những sinh vật da thông thường như tụ cầu âm tính vớicoagulase cũng có thể gây nhiễm trùng máu trong những điều kiện nhất định Khi cónhững sinh vật như vậy, việc giải thích kết quả nuôi cấy bao gồm việc tính đến tìnhtrạng lâm sàng của người đó và nhiều lần nuôi cấy có dương tính với cùng một sinhvật hay không

Câu 7: Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong trường hợp này? Bệnh

nhân còn có nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn nào khác?

1 Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong trường hợp này:

 Bệnh nhân cao tuổi (67 tuổi)

 Tiền sử: rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch (tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim đặtcầu nối động mạch vành)

 Lâm sàng: ho có đờm, sốt, đau ngực, khó thở, thở nhanh, rối loạn ý thức, mạchnhanh

 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải

 Cấy máu có thấy cầu khuẩn Gram (+)

 Vi khuẩn hay gặp gây viêm phổi ở nước ta là Streptococcus pneumoniae (50,6%), P Aeruginosae (16%)

2 Nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn khác:

 Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococus aureus VPMPCĐ do S aureus thường gặp

ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại

tử nặng Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S aureus

có thể liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây pháhuỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mô Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là mộtđặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng

 Haemophilus influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già

và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính

 Mycoplasma pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổbiến nhất, chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứunhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học Tuy nhiên, cácnghiên cứu về huyết thanh học có thể ước tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế

 Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ Nhiễm trùngLegionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩnnhư vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hoà, vùng xoáynước, vòi phun

 Moraxella catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân ngườilớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiều bệnh nhân nhiễm M.catarrhalis bị suy dinh dưỡng M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêmphổi

 Ngoài ra, còn một số vi khuẩn khác: Burkholderia pseudomallei, Bacteroidesmelanigenicus,…

Câu 8: Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

trong trường hợp mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng?

1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

 Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm,khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đápứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

 Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theomức lọc cầu thận

 Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị khángsinh ở bệnh nhân nhập viện

 Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

 Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủliều Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng