Nhân một ca viêm phổi kẽ tiến triển nhanh viêm da cơ, điểm lại các nghiên cứu lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi kẽ viêm da cơ hiện có

NHÂN MỘT CA VIÊM PHỔI KẼ TIẾN TRIỂN NHANH VIÊM DA CƠ, ĐIỂM LẠI CÁC NGHIÊN CỨU LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI KẼ VIÊM DA CƠ HIỆN CÓ Vũ Thị Thu Trang Trần Quang Bằng Vũ Văn Giáp Phan T

NHÂN MỘT CA VIÊM PHỔI KẼ TIẾN TRIỂN NHANH

VIÊM DA CƠ, ĐIỂM LẠI CÁC NGHIÊN CỨU

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI KẼ VIÊM DA CƠ HIỆN CÓ

Vũ Thị Thu Trang

Trần Quang Bằng

Vũ Văn Giáp

Phan Thu Phương

Đại học Y Hà Nội

Tác giả chịu trách nhiệm:

Vũ Thị Thu Trang

Đại học Y Hà Nội

Email: trangvu@hmu.edu.vn

Ngày nhận bài: 30/08/2021

Ngày phản biện: 25/10/2021

Ngày đồng ý đăng: 02/11/2021

TÓM TẮT

Viêm da cơ là hình thái viêm cơ tự miễn hay gặp nhất, thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm cơ kèm theo tổn thương trên da và các tổn thương các cơ quan khác, trong đó

có tổn thương phổi, mà quan trọng nhất là bệnh lý phổi kẽ Tỷ

lệ mắc bệnh phổi kẽ thay đổi trong khoảng từ 20 - 80% bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ, trong đó có một tỷ lệ không nhỏ (37,5%) bệnh nhân có bệnh phổi kẽ khởi phát trước tình trạng viêm cơ Tiến triển tự nhiên cũng như mức độ nặng của bệnh phổi kẽ trong nhóm bệnh lý viêm cơ tự miễn nói chung

và bệnh lý viêm da cơ nói riêng, thay đổi phụ thuộc vào từng thể lâm sàng, cận lâm sàng nhất định, tương ứng với chiến lược điều trị khác nhau Mặc dù vậy, cho đến nay, vẫn chưa

có một hướng dẫn điều trị cụ thể cho bệnh lý viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ, và việc quản lý các bệnh nhân này chủ yếu dựa trên kết quả từ các chuỗi ca bệnh hồi cứu cũng như

ý kiến của các chuyên gia Điều này dẫn tới sự khó khăn đáng

kể trong việc lựa chọn các phương án điều trị tối ưu đặc biệt trong các trường hợp tổn thương phổi kẽ tiến triển nhanh Chúng tôi xin trình bày dưới đây một trường hợp ca lâm sàng viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ tiến triển nhanh, dù đã được chẩn đoán, khởi động điều trị kịp thời nhưng bệnh nhân vẫn kháng lại với hầu hết các điều trị cơ bản hiện tại và tử vong, để lại nhiều trăn trở và tiếc nuối

Từ khóa: Viêm phổi kẽ, viêm da cơ, hội chứng kháng

synthetase, viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi kẽ tiến triển nhanh, viêm phổi kẽ kháng trị .

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ là hình thái viêm cơ tự miễn

hay gặp nhất, thường được đặc trưng bởi tình

trạng viêm cơ kèm theo tổn thương trên da và

các tổn thương các cơ quan khác, trong đó có

tổn thương phổi, mà quan trọng nhất là bệnh

lý phổi kẽ Tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ thay đổi trong khoảng từ 20 - 80% bệnh nhân viêm đa

cơ và viêm da cơ, trong đó có một tỷ lệ không nhỏ (37,5%) bệnh nhân có bệnh phổi kẽ khởi

phát trước tình trạng viêm cơ [1], [2] Tiến triển

tự nhiên cũng như mức độ nặng của bệnh phổi

kẽ trong nhóm bệnh lý viêm cơ tự miễn nói

chung và bệnh lý viêm da cơ nói riêng, thay đổi

phụ thuộc vào từng thể lâm sàng, cận lâm sàng

nhất định, tương ứng với chiến lược điều trị

khác nhau [3], [4] dermatomyositis (DM do diễn

tiến tự nhiên và sự đáp ứng điều trị là rất thay

đổi giữa các bệnh nhân viêm da cơ - viêm phổi

kẽ (DM-ILD), việc đánh giá tiên lượng là bước

then chốt trước khi bắt đầu quản lý ở đối tượng

này, trong đó nhấn mạnh đến vai trò của việc

phân tích các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng

và đặc biệt là các dấu ấn miễn dịch Mặc dù vậy,

cho đến nay, vẫn chưa có một hướng dẫn điều

trị cụ thể cho bệnh lý viêm da cơ có tổn thương

phổi kẽ, và việc quản lý các bệnh nhân này chủ

yếu dựa trên kết quả từ các chuỗi ca bệnh hồi

cứu cũng như ý kiến của các chuyên gia [5]

Điều này dẫn tới sự khó khăn đáng kể trong

việc lựa chọn các phương án điều trị tối ưu đặc

biệt trong các trường hợp tổn thương phổi

kẽ tiến triển nhanh Các dữ liệu hiện có từ các

nghiên cứu quan sát gợi ý rằng việc lựa chọn

phương pháp điều trị khởi đầu nên phụ thuộc

vào mức độ nặng của bệnh phổi kẽ cũng như

từng bệnh cảnh lâm sàng nhất định, và không

có các bằng chứng đủ mạnh liên quan tới việc

ưu tiên một loại thuốc nhất định nào hơn so với

các loại khác Bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh và

nặng đòi hỏi một phác đồ điều trị phối hợp các

thuốc ức chế miễn dịch tích cực như là liều cao

Glucocorticoid (GC),Cyclophosphamide (CYC),

chất ức chế calcineurin (CNI), hoặc Rituximab

(RTX) trong trường hợp kháng lại các liệu pháp

truyền thống Trong khi đó, các dạng bệnh phổi

kẽ mạn tính ổn định hoặc tiến triển chậm có

thể được quản lý tốt nhất chỉ với corticosteroids

liều thấp và/hoặc thuốc ức chế miễn dịch

đường uống dài hạn (MMF hoặc AZA), hoặc

thậm chí có thể theo dõi mà không cần dùng

thuốc Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp

viêm da cơ – viêm phổi kẽ tiến triển nhanh, để thấy được phần nào sự khó khăn đã nhắc tới

mà các bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải đối mặt, không chỉ ở riêng chẩn đoán, mà là chọn lựa phương pháp điều trị, phù hợp với từng trường hợp nhất định, khi phải tính đến cả diễn tiến phức tạp, đáp ứng khó dự đoán của bệnh, cũng như điều kiện hiện tại ở Việt Nam

2 GIỚI THIỆU CA BỆNH

Bệnh nhân Nữ, 46 tuổi, nhập viện vì khó thở, diễn biến trong vòng 10 ngày trước khi vào viện Tháng 3 năm 2021, bệnh nhân xuất hiện sưng đau các khớp nhỏ nhỡ hai bàn tay, đau kiểu viêm, kèm theo tê bì, tím các đầu ngón tay, ngón chân khi tiếp xúc với lạnh Bệnh nhân

đã được chẩn đoán là Viêm khớp dạng thấp, điều trị thuốc không rõ loại, sau đó chuyển sang dùng nhiều loại thuốc nam, thuốc bắc thì

đỡ ít Tháng 7 năm 2021 bệnh nhân xuất hiện thêm ban đỏ vùng ngực, lưng bên cạnh các triệu chứng tại khớp và đến khám tại 1 cơ sở y

tế được chẩn đoán: Theo dõi bệnh lý hệ thống,

và điều trị Methylprednisolon 16mg/ngày, Hydroxychloroquin 200mg/ngày Bệnh nhân dùng thuốc 10 ngày sau đó tự bỏ thuốc

Ngày 1 tháng 9 năm 2021, Bệnh nhân bắt đầu xuất hiện mệt mỏi nhiều, khó thở, tăng lên khi gắng sức; kèm ho khan; sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ đối xứng 2 bên kèm; xuất hiện nhiều tổn thương da tăng lên ở vùng lưng, khuỷu tay hai bên Sau 10 ngày, bệnh nhân khó thở tăng lên nhiều, khó thở cả khi nghỉ ngơi, phải nhập viện cấp cứu Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân suy hô hấp nặng, SpO2 95% khi thở oxy mask túi 15 lít/phút (sau đó đã được chuyển sang thở máy không xâm nhập với FiO2: 80%); ho khan; với tổn thương da nhiều vị trí (hình 1), đau khớp kiểu viêm; không sốt (thân nhiệt: 37 độ C), mạch: 110 lần/phút, Huyết áp: 120/70 mmHg, không phù, phổi nhiều ran nổ hai bên, tim nhịp đều các tiếng tim rõ

Hình 1 Tổn thương da ở bệnh nhân XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU

Pro-calcitonin

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH

Âm tính

Điện tim: nhịp xoang đều, tần số 110 lần/phút

Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực: CLVT ngực tại thời điểm ngày 11/09: Tổn thương kính mờ,

đông đặc lan tỏa cả 2 bên phổi (Theo dõi tổn thương phổi kẽ cấp tính – AIP) (hình dưới)

XÉT NGHIỆM VI SINH

Đờm: Vi khuẩn nhuộm soi, Vi khuẩn nuôi cấy

AFB, PCR-MTB, genXpert – MTB

Vi nấm soi tươi, Vi nấm nuôi cấy

Pneumocystic jirovecii nhuộm soi

Âm tính

Máu: HIV Ab, HBsAg, HCV Ab

Strongyloides stercoralis (Giun lươn) Ab

CMV IgM, EBV IgM

Âm tính

Bệnh nhân được chẩn đoán: Suy hô hấp -

Viêm da cơ có hội chứng kháng synthetase với

tổn thương phổi kẽ dạng AIP mức độ nặng, tiến

triển nhanh

2 ngày đầu sau nhập viện, bệnh nhân được

điều trị:

- Hỗ trợ hô hấp: thở máy không xâm

nhập BiPAP I/E: 8/4, FiO2: 75%

- Corticosteroid: 80 mg/ngày (tương

đương prednisone liều tấn công: 2 mg/kg/ngày)

- Kháng sinh (Imipenem/cilastatin 3 g/

ngày + Levofloxacin 1g/ngày)

Sau đó, từ ngày thứ 3 sau nhập viện, bệnh

nhân đã được điều trị:

- Glucocorticoid (GC) liều xung

(Methylprednisolone 1000 mg/ngày x 3 ngày)

sau chuyển sang liều duy trì Methylprednisolon

80 mg/ngày (tương đương với liều cao

prednisone: 2 mg/kg/ngày) và

- Thuốc ức chế miễn dịch: MMF (Mycophenolate Mofeti) khởi đầu 2g/ngày sau

đó tăng lên 3g/ngày

- Tiếp tục duy trì kháng sinh tĩnh mạch (Imipenem, Levofloxacin) đủ 7 - 10 ngày sau chuyển sang điều trị dự phòng PJP bằng Sulfamethoxazole/Trimethoprim 960 mg/ngày

- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI): Esomeprazole

40 mg/ngày

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng Enoxaparin tiêm dưới da 40 mg/ngày

- Tập luyện phục hồi chức năng hô hấp, vận động tại giường

Trong vòng 2 tuần sau khi hoàn tất liều pulse GC tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

có cải thiện: với FiO2 đã giảm dần từ 80% (thời điểm khi nhập viện) xuống còn 50%; phim Xquang chụp tại giường: tổn thương phổi có cải thiện theo thời gian

Hình 3: Tổn thương phổi có xu hướng giảm dần trong vòng 2 tuần sau liều pulse GC: hình bên trái: phim chụp ngày 17/09, hình

Đến ngày 30/09/2021, bệnh nhân có dấu

hiệu tiến triển xấu với suy hô hấp tăng dần

với FiO2 tăng từ 60% lên 100% để duy trì oxy

hóa máu, tuy nhiên không có bằng chứng của

nhiễm trùng: không sốt, chỉ ho khạc ít đờm

trắng trong, xét nghiệm viêm trong giới hạn

bình thường, Pro-calcitonin làm lại: 0,095 ng/ml

Sau khi tiến hành hội chẩn đa chuyên

khoa về bệnh phổi kẽ lần 2, bệnh nhân được

thay đổi phác đồ ức chế miễn dịch sang truyền

tĩnh mạch Cyclophosphamid với liều 750 mg

(tương ứng với 0,5 g/m2 da), tiếp tục duy trì

Glucocorticoid liều tấn công (Methylprednisolon

80 mg/ngày) Đồng thời thêm kháng sinh chống

nấm Itraconazole 200 mg/ngày (bên cạnh

Sulfamethoxazole/Trimethoprim 960 mg/ngày)

Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân không

cải thiện, tiếp tục duy trì thở máy không xâm

nhập với FiO2: 90 - 100 % Ngày 04/10/2021,

bệnh nhân cấy đờm ra Klebsiella pneumonia

nhạy với Imipenem và Levofloxacin Bệnh nhân

được dùng lại kháng sinh truyền tĩnh mạch:

Imipenem, Levofloxacin

Ngày 07/10/2021, bệnh nhân xuất hiện

nhiều cơn hồi hộp đánh trống ngực, mạch

nhanh 190 - 200 lần/phút, khó thở tăng, với điện

tâm đồ cho thấy các cơn nhịp nhanh nhĩ tần số

190 - 200 chu kỳ/phút Bệnh nhân đã được xử

trí cấp cứu bằng Digoxin tiêm tĩnh mạch chậm,

nhưng không cải thiện, sau đó được truyền

tĩnh mạch Amiodarone thì đáp ứng, với nhịp

tim duy trì từ 120 - 140 lần/phút Tuy nhiên tình

trạng suy hô hấp xấu hơn, nhịp thở 50 lần/phút

với FiO2 100% chỉ duy trì SpO2 88 - 92% Sau

đó, với tiên lượng rất xấu, nguy cơ tử vong cao,

gia đình bệnh nhân xin cho bệnh nhân ra viện,

bệnh nhân tử vong tại nhà

3 BÀN LUẬN

Ở thời điểm hiện tại, vẫn chưa có các đồng

thuận về quản lý bệnh phổi kẽ trong bệnh lý

này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu hồi cứu và

ý kiến của các chuyên gia [5]

Do diễn tiến tự nhiên và sự đáp ứng điều trị là rất thay đổi giữa các bệnh nhân viêm da

cơ - viêm phổi kẽ (DM-ILD), việc đánh giá tiên lượng là bước then chốt trước khi bắt đầu quản lý ở đối tượng này, trong đó nhấn mạnh đến vai trò của việc phân tích các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là các dấu

ấn miễn dịch Bệnh phổi kẽ trong viêm đa cơ (PM-ILD) dường như đáp ứng với các phương pháp điều trị truyền thống tốt hơn so với bệnh phổi kẽ trong viêm da cơ (DM-ILD) [3], [4] Đối với trường hợp viêm da cơ - viêm phổi kẽ (PM - ILD), kháng thể kháng MDA5 - một loại kháng thể viêm cơ đặc hiệu liên quan tới thể lâm sàng này - thường đi kèm với tổn thương loét da, diễn tiến nhanh với biểu hiện bệnh phổi kẽ cấp/bán cấp nặng, kháng lại với glucocorticoid,

và có tiên lượng tồi [5], [6] Ngược lại, các kháng thể kháng aminoacyl tRNA synthetase, một nhóm tự kháng thể liên quan tới hội chứng kháng synthetase (ASS), thường tiên lượng khả năng đáp ứng tốt với điều trị nói chung và GC nói riêng dù đi kèm với nguy cơ tái phát bệnh cao hơn [7-9] Trong đó, kháng thể kháng PL7 (Anti-PL7) và kháng thể kháng PL12 (Anti-PL12) thường đi kèm với tổn thương phổi kẽ nặng hơn, nhất là khi so sánh với kháng thể kháng Jo-1 (Anti Jo-1) [10 -12]

Các dữ liệu hiện có từ các nghiên cứu quan sát gợi ý rằng việc lựa chọn phương pháp điều trị khởi đầu nên phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh phổi kẽ cũng như từng bệnh cảnh lâm sàng nhất định, và không có các bằng chứng đủ mạnh liên quan tới việc ưu tiên một loại thuốc nhất định nào hơn so với các loại khác Bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh

và nặng đòi hỏi một phác đồ điều trị phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch tích cực như là liều cao GC, Cyclophosphamide (CYC), chất ức chế

trường hợp kháng lại các liệu pháp truyền

thống Trong khi đó, các dạng bệnh phổi kẽ mạn

tính ổn định hoặc tiến triển chậm có thể được

quản lý tốt nhất chỉ với corticosteroids liều thấp

và/hoặc thuốc ức chế miễn dịch đường uống

dài hạn (MMF hoặc AZA), hoặc thậm chí có thể

theo dõi mà không cần dùng thuốc

Gần đây, Fujisawa và cộng sự (2021) đã đề xuất 1 phác đồ tiếp cận điều trị với các trường hợp bệnh phổi kẽ trong bệnh lý viêm cơ tự miễn [13]

CORTICOSTEROID (GC): Mặc dù các bằng

chứng còn ít, cũng như chưa có các thử nghiệm

lâm sàng có đối chứng để đánh giá hiệu quả, GC

nhìn chung vẫn được coi là điều trị nền tảng, hay

nói cách khác là lựa chọn đầu tay trong bệnh lý

phổi kẽ trong bệnh mô liên kết nói chung, và

trong viêm phổi kẽ - viêm cơ tự miễn nói riêng

[14], [15] Trong nhóm bệnh lý phổi kẽ - viêm

cơ tự miễn, GC thường được bắt đầu với liều

tương ứng prednisone 1 - 2 mg/kg/ngày trong

4 - 8 tuần, sau đó được giảm dần liều một cách

từ từ trong các tháng tiếp theo Các trường hợp

cơ nặng, liều xung (pulse) methylprednisolone truyền tĩnh mạch 0,5 - 1g/ngày x 3 ngày, tại thời điểm ban đầu có thể có lợi ích nhất định [14], [16], [17] Ngoài các dấu ấn miễn dịch như trình bày ở trên, một trong những cách để dự đoán khả năng đáp ứng với GC là dựa vào hình thái tổn thương phổi kẽ GC có thể có hiệu quả đáng

kể đặc biệt trong các dạng tổn thương như viêm phổi kẽ cấp tính (AIP) hoặc NSIP, OP - những dạng tổn thương với sự tăng sinh nhiều tế bào viêm hơn là tình trạng xơ hóa

Nhìn chung, GC được sử dụng ban đầu với

Hình 4 Lựa chọn điều trị ở bệnh nhân Viêm phổi kẽ trong bệnh lý viêm cơ tự miễn

(IIM - ILD) theo Fujisawa và cộng sự (2021)