Bài giảng Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam và các nước Châu Á - PGS.TS. Trần Văn Ngọc

Bài giảng Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam và các nước Châu Á do PGS.TS. Trần Văn Ngọc biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tác động của sự đề kháng kháng sinh lên tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện; Dịch tễ học; Các yếu tố góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh; Giải pháp nào cho tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

TẠI VIỆT NAM VÀ CÁC NƯỚC CHÂU Á

PGS.TS Trần Văn Ngọc

SỐ PHÂN TỬ THUỐC KHÁNG SINH MỚI ĐĂNG KÝ

ĐƯỢC FDA HOA KỲ PHÊ DUYỆT MỖI 5 NĂM

TÁC ĐỘNG CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN

TỈ LỆ TỬ VONG, THỜI GIAN NẰM ViỆN

Maragakis LL et al Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763

Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy

cơ tử vong Thời gian nằm viện có thể

(ngày)

Nhiễm trùng E coli hay Klebsiella

sinh ESBL hay sinh KPC

 Tử vong không giảm từ khi Penicilline được

sử dụng đến nay

 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%

VIÊM PHỔI NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG

WHO 2006

Source: Mathers, C.D., A.D.Lopez, and C.J.L.Murray 2006.”The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001.” In Global Burden of Disease and Risk Factor, ed.A.D.Lopez, C.D.Mathers, M.Ezzati, D.T.Jamison, and C.J.L.Murray, table 3.6 new York: Oxford University Press

TRI ỆU NGƯỜI

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 .

36.5 3

3.1 4.9 6.7

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

TiẾN TRIỂN ĐỀ KHÁNG QUINOLONES CỦA

PHẾ CẦU TẠI HONG KONG

(Ho, et al, JAC 48:659, 2001)

Quốc gia % kháng ampicillin

Tỷ lệ kháng ampicillin ở các quốc gia Tât

TBDương do H influenzae tiết men

beta-lactamase

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH C ỦA CÁC VK GÂY VPBV

CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH

61 11,7 10,4 5,2 11,7

Nguyễn hữu Ngoan – 2010

e Cef ep

im e

Pi pe

r/t azo Sul /C

op en

em

Co lis tin

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%

2010 Column 3 Column 4 Column 2

Ce fta zid im e

Ce ftr iax on

e Cef ep

im e

Pi pe

r/t azo Sul /C

op en

em

Co lis tin

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

 “SMART” Study

 40 trung tâm / 17 nước - 2002

 76 trung tâm / 32 nước - 2005 ,

 93 trung tâm -2007

 MYSTIC study

2008

Adapted from Chow JW, et al Surg Infect (Larchmt) 2005;6(4):439–448; Gallagher G, et al Poster

presented at: 17th European Congress

of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 31 March–3 April 2007; Munich, Germany Poster #663

Pseudomonas aeruginosa

Kháng sinh % kháng

2002

% kháng 2007

1 Tỷ lệ kháng kháng sinh của A baumannii tại BV Bệnh Nhiệt đới TW

Antimicrobial Agents

2008 2009 2010

n %R n %R n %R Mezlocillin 227 90.7 214 94.9 66 84,8

4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa tại BV Bệnh Nhiệt đới TW

BỆNH VIỆN Klebsiella spp E coli

* Chương trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

Sakoulas, et al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al 2007 AAC 51:2582-6

PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam (NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)

100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L

MICs measured by Etest

43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

0 10 20 30 40 50

Các yếu tố góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh

Patterson JE; Chest 2001

S ử dụng KS - kháng KS

L ạm dụng kháng sinh

Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh :

Nhiễm trùng BV dùng KS trước (VAP:OR 12.5) Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1) Nằm viện dài ngày

Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1)

Sử dụng thiết bị xâm lấn Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng , lọc máu

Viêm phổi / NTH liên quan chăm sóc sức khỏe

Nhập viện trước đây Dùng cephalosporin, fluoroquinolone trước đây

Cư trú lâu dài tại những trung tâm chăm sóc ( nursing home) Lọc máu

Kollef MH;CID 2000

Giải pháp nào cho tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay ??

Hướng dẫn ADSA/ATS:

khuyến cáo điều trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information

on drugs and are not intended to replace good clinical judgment For complete indications, dosing,

warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.

Adapted from Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Khỏe mạnh trước đó và không

dùng kháng sinh trong vòng 3

tháng trước đó

 Có sẵn bệnh:

- Bệnh tim, gan, phổi hay thận

- Đái tháo đường

Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3

A A macrolide

B Doxycycline

A Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)

B β-lactam + a macrolide or doxycycline

Hướng dẫn IDSA/ATS:

khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ

Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonasβ-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho β-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA:

A Thêm vancomycin hoặc linezolid

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

Acinetobacter

PRSP (-)

VPBV muộn /có YTNC

VK đa kháng PRSP (+)

400 mg q8H /levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc

aminoglycoside

Nghi ngờ MRSA

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H /levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H /levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc combination of

aminoglycoside and azithromycin

Nghi ngờ

Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV

Levofloxacin liều cao đạt được nồng độ đỉnh cao hơn*

*Người tình nguyện khỏe mạnh.

ELF=dịch lót biểu mô; liều uống.

Gotfried MH, et al Chest 2001;119:1114-1122.

Levofloxacin liều cao đạt được nồng độ đỉnh và giá trị AUC cao hơn*

Khá ng sinh điều trị trong VPBV

do A.Baumannii

MDR A baumanii (In vitro) MDR A baumanii (Lâm sàng )

Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin

Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam

Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem) Polymixin B, Cecropin Carbapenem (Meropenem) + Sulbactam Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone

/sulbactam

Colistin + Meropenem + Sulbactam hoặc Colistine + Carbapenem + Rifampin

Tigecycline Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin

Tigecycline + Colistin + Carbapenem

In vitro and in vivo activity of meropenem and

sulbactam against a

multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain

Wen-Chien Ko1,5, Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3,

Jing-Jou Yan1, Jiunn-Jong Wu2, Chin-Li Lu4

and Yin-Ching Chuang4*

Time–kill curves of a clinical isolate of A baumannii, Ab-153, with

meropenem (4 mg/L, 0.5 × MIC), sulbactam (4 mg/L, 0.5 × MIC or 8

mg/L, 1 × MIC) or both in combination

J Antimicrob Chemother 2004;53:393-5

Meropenem with sulbactam can exhibit more potent

antimicrobial activity

J Med Assoc Thai Vol 93 No 2 2010

Colistin khí dung được xem như điều trị

bổ sung VAP do VK Gram âm đa kháng :

NC tiền cứu

Respir Med 2007 Nov 28

CẦN CÓ MỘT CHIẾN LƯỢC MỚI CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN

12 bước phòng ngừa

kháng thuốc

10 Ngưng trị khi khỏi bệnh

9 Biết khi nào nói không với vanco

8 Điều trị NT, không trị cư trú VK

7 Điều trị NT , không trị vấy nhiễm

6 Sử dụng dữ kiện vi sinh tại chỗ

5 Thực hiện kiểm sóat KS

4 Tham khảo sự đánh giá của chuyên gia

Xin chân thành

cảm ơn !