ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN NHIỄM ấu TRÙNG sán lợn hệ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

Xét nghiệm dịch não tuỷ trên bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương...41 Bảng 3.15.. Mặc dù gần đây, với sự ra đời củamáy chụp cắt lớp vi tính CT scanner và cộng hưởng

-ĐẶNG VÂN THANH

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ơng

tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ơng

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẶNG VÂN THANH

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ơng

tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ơng

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS NGUYỄN KIM THƯ PGS TS PHẠM NGỌC MINH

HÀ NỘI – 2018LỜI CẢM ƠN

Trước tiờn, em xin bày tỏ lũng kớnh trọng và biết ơn sõu sắc tới cụ

thành Luận văn này này.

Em xin chân thành cảm ơn thầy Phạm Ngọc Minh đã dành nhiều thờigian góp ý, chỉnh sửa và tư vấn rất nhiều về chuyên môn để em có thể hoànthành Nghiên cứu này

Em xin gửi tới các thầy cô giáo Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đạihọc Y Hà Nội lời cảm ơn đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện về mọi mặt vàcho em những lời khuyên bổ ích trong suốt thời gian thực hiện Luận văn

Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện BệnhNhiệt đới Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thu thập số liệu trongsuốt thời gian qua

Em xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học,các phòng ban chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạođiều kiện thuận lợi cho em hoàn thành Luận văn

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong giađình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên, hỗ trợ mọi mặt giúp em trong suốtthời gian thực hiện Luận văn này

Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018

Tác giả Luận văn Đặng Vân Thanh

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em, tất cảnhững số liệu do chính em thu thập Kết quả trong nghiên cứu này là trungthực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Em xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử

lý số liệu trong Nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018

Học viên thực hiện Luận văn

Đặng Vân Thanh

Ấu trùng sán lợn Bạch cầu Before ChristBạch cầu ái toanBệnh nhânBệnh việnBệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ươngCắt lớp vi tính

Computed tomography C-reactive Protein Dịch não tuỷ

Enzyme-Linked Immuno-Sorbent AssayEnzyme-Liked Immunoelectrotransfer Blot

Hệ thần kinh trung ươngKháng nguyên

Kháng thể Lâm sàng MRI Magnetic resonance imaging

PCT

TC

ProcalcitoninTiêu chuẩn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những thông tin chung về bệnh ấu trùng sán lợn 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn trên Thế giới 3

1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn ở Việt Nam 4

1.2 Đặc điểm sinh học sán dây và ấu trùng sán lợn 5

1.2.1 Vị trí phân loại 5

1.2.2 Hình thể sán dây lợn và ấu trùng sán lợn 5

1.2.3 Vị trí ký sinh và dinh dưỡng của sán dây và ấu trùng sán lợn 6

1.2.4 Chu kỳ phát triển của sán dây lợn 7

1.3 Dịch tễ bệnh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương 8

1.3.1 Trên thế giới 8

1.3.2 Tại Việt Nam 9

1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 10

1.4.1 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh dưới da – cơ 10

1.4.2 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh ở cơ quan 11

1.4.3 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh ở hệ thần kinh trung ương 12

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 15

1.5.1 Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong máu 15

1.5.2 Xét nghiệm miễn dịch học 15

1.5.3 Kỹ thuật sinh học phân tử 17

1.5.4 Sinh thiết nang 17

1.5.5 Xét nghiệm dịch não tuỷ 18

1.5.6 Xét nghiệm phân 18

1.6 Tổn thương trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não 18

1.7 Chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn 20

1.8 Điều trị bệnh ấu trùng sán lợn 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá 28

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 29

2.7 Hạn chế của đề tài 29

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương 31

3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh 37

3.2 Xét nghiệm và hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trung ương của bệnh ấu trùng sán lợn 39

3.2.1 Xét nghiệm bệnh ấu trùng sán lợn 39

3.2.2 Hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trung ương của bệnh ấu trùng sán lợn 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương 48

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ 48

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương 53

4.2 Xét nghiệm và hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trung ương của bệnh ấu trùng sán lợn 58

4.2.1 Xét nghiệm bệnh ấu trùng sán lợn 58

4.2.2 Đặc điểm về tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh 61

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn theo khu vực địa lý 33 Bảng 3.4 Tiền sử dịch tễ liên quan 35

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh lý nền kèm theo 35

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng hệ thần kinh 36

Bảng 3.7 Vị trí của các nang sán 37

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có nang sán dưới da – cơ 38 Bảng 3.9 Xét nghiệm bạch cầu trong máu ngoại vi tại thời điểm nhập viện 39

Bảng 3.10 Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi 39

Bảng 3.11 Nồng độ CRP 40

Bảng 3.12 Nồng độ CK 40

Bảng 3.13 Số bệnh nhân sinh thiết não 40

Bảng 3.14 Xét nghiệm dịch não tuỷ trên bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương 41

Bảng 3.15 Số bệnh nhân chụp MRI và CT sọ não 41

Bảng 3.16 Giai đoạn của nang 42

Bảng 3.17 Vị trí nang sán 43

Bảng 3.18 Vị trí nang sán trên bán cầu não 44

Bảng 3.19 Kích thước nang sán to nhất đo được 44

Bảng 3.20 Tình trạng di lệch đường giữa 45

Bảng 3.21 Tình trạng giãn não thất 45

Bảng 3.22 Liên quan giữa nhức đầu và phù quanh nang 46

Bảng 3.23 Liên quan giữa nhức đầu và nang vôi hoá 46

Bảng 3.24 Liên quan giữa nhức đầu và vị trí nang sán 46

Bảng 3.25 Liên quan giữa động kinh và tổn thương thùy thái dương 47

Bảng 3.26 Liên quan giữa động kinh và nang vôi hoá 47

Bảng 3.27 Liên quan giữa động kinh và phù quanh nang 47

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo giới tính 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư trú 34

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo các tháng trong năm 34

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ các nhóm triệu chứng thần kinh 37

Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân có nang sán dưới da – cơ theo vị trí 38

Biểu đồ 3.7 Các dạng nang ấu trùng sán lợn ở não 42

Biểu đồ 3.8 Số lượng nang ấu trùng sán lợn ở não theo tỉ lệ % 43

Biểu đồ 3.9 Tình trạng phù quanh nang trên não 45

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của sán dây lợn 5

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của sán dây lợn 7

Hình 1.3 Phân bố dịch tễ sán dây lợn trên thế giới 8

Hình 1.4 Ấu trùng sán lợn ngoài hệ thần kinh 11

Hình 1.5 Ấu trùng sán lợn trong hệ thần kinh 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ấu trùng sán dây lợn (cysticercosis) do Cysticercus cellulosae là ấu

trùng của sán dây lợn Taenia solium gây nên Đây là bệnh lây truyền từ động

vật sang người Sán dây trưởng thành sống ký sinh ở ruột non người Chúngchiếm thức ăn, làm giảm khả năng hấp thụ chất dinh dưỡng của ruột, các sảnphẩm chuyển hoá của sán dây gây độc cho cơ thể Tuổi thọ của sán dây caonên tác hại do sán dây gây ra kéo dài, trường diễn [1]

Ấu trùng sán lợn có thể sống ký sinh ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể người,hay gặp là dưới da – cơ, mắt, đặc biệt là trong não chiếm tỉ lệ cao tới 60 – 96%các trường hợp Tại não, ấu trùng sán lợn gây nên một phản ứng viêm dữ dội,đồng thời gây tổn thương tổ chức thần kinh, tạo nên bệnh cảnh rất đa dạng, phứctạp, nếu không được điều trị sẽ dẫn tới tử vong Triệu chứng lâm sàng của bệnh

ấu trùng sán lợn là động kinh, co giật, liệt nửa người, yếu vận động, nói ngọng,nhức đầu, các biểu hiện tuỳ thuộc vào vị trí ký sinh của ấu trùng Vấn đề điều trịbệnh ấu trùng sán lợn còn gặp nhiều khó khăn và nan giải [1], [2], [3], [4]

Dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, nhiễm ấu trùng sánlợn hệ thần kinh trung ương (ÂTSL HTKTƯ) vẫn là bệnh dịch và là nguyênnhân hàng đầu gây động kinh mắc phải ở hầu hết các nước có thu nhập thấp

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã ước tính có hơn 50000 người chết mỗi năm

do ấu trùng sán lợn ở não [5] Năm 2015, Nhóm tham khảo dịch tễ học về

gánh nặng bệnh tật do thực phẩm của WHO đã nhận định Taenia solium là

nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh lây truyền qua thựcphẩm, số năm sống được hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật DALYs (disability-adjusted life-years) lên tới 2,8 triệu năm Tổng số người mắc ấu trùng sán lợntrong não ước tính lên tới 2,56 – 8,3 triệu [6]

Ở Việt Nam, bệnh ấu trùng sán lợn được phân bố rải rác nhiều nơi, hiện

đã xác định hơn 50 tỉnh thành lưu hành bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía bắc, nơingười dân có thói quen ăn thịt lợn chưa chín, nuôi lợn gần nhà và điều kiện vệsinh kém Tỉ lệ mắc ấu trùng sán lợn ở miền Bắc là 1- 7,2%, ở miền Nam là4,3% [7], [8] Trong một nghiên cứu của Nguyễn Văn Đề tại Đại học Y HàNội, Đại học Y – Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Bạch Mai, ấutrùng sán lợn trong não chiếm 83,3% trong tổng số các bệnh nhân nhiễm ấutrùng sán lợn [9]

Trước năm 1977, việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm ÂTSLHTKTƯ còn gặp nhiều khó khăn [10] Mặc dù gần đây, với sự ra đời củamáy chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) và cộng hưởng từ (MRI) cho phépphát hiện kén sán trên não dễ dàng hơn, đã tạo điều kiện thuận lợi cho việcchẩn đoán và điều trị, hàng năm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương vẫntiếp nhận nhiều bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương

Do đó, chẩn đoán, theo dõi và điều trị sớm sẽ giúp làm giảm tỉ lệ tử vong

và di chứng động kinh [11] Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh, đặc biệt là

chẩn đoán kịp thời, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương”, với hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nhiễm

ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương.

2 Tìm hiểu các thay đổi về xét nghiệm và hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trung ương của bệnh ấu trùng sán lợn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những thông tin chung về bệnh ấu trùng sán lợn

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn trên Thế giới

Có lẽ việc cấm ăn thịt lợn sớm nhất được đề cập đến trong quyển thứ

ba của Kinh Hebrew (Leviticus, 11:7.8, 600 – 500 B.C.) Nhà bác họcAristotle (384 – 322 B.C.) đã miêu tả sự hiện diện của các nang trong cơ lợn,

so sánh chúng với các cục mưa đá và cho rằng bệnh này lan truyền tự do (freeroaming) vì những người chăm sóc lợn ốm không bị bệnh [12], [13], [14].Nhận thức về sự liên quan giữa động kinh và cấu trúc hệ thần kinh được viếttrong cuốn sách của Hippocrate “On the Sacred Disease” [15] Người ta chorằng cơn động kinh hành hạ nhà La Mã độc tài Gaius Julius Cesar (100-44B.C.) có liên quan đến ấu trùng sán lợn, bắt đầu từ khi ông 54 tuổi (một nămsau khi đến Ai Cập) [16] Mặc dù người Ai Câp không ăn thịt lợn trừ mộtngày linh thiêng mỗi năm, bệnh ấu trùng sán lợn đã được ghi chép lại [17]

Sau khi nhà thờ công giáo ngừng việc xử phạt giải phẫu cơ thể người,nhiều ca nhiễm ÂTSL HTKTƯ đã bắt đầu được tìm thấy Bản chất ký sinhtrùng các nang này được ghi nhận năm 1697 Malpighi mô tả thấy đầu sán

trong nang Zeder đã phân loại chúng vào giống mới Cysticercus (từ tiếng Hy Lạp: kustis, cystis là bọng, và kerkos, cercos là đuôi) [12] Đồng nhiễm sán

dây và ấu trùng cysticercus lần đầu tiên được mô tả bởi một nhà báo và mộtbác sĩ người Pê-ru vào năm 1792 trên tạp chí “El Mercurio” về một ngườilính nhiễm sán dây chết sau cơn động kinh toàn thể [18] Küchenmeister đãchứng minh khi nuốt nang cysticercus từ lợn thì sẽ dẫn đến bệnh sán dây ởruột, bằng cách cho một tử tù ăn xúc xích và một bát mỳ chứa thịt lợn mới mổ

nhiễm ấu trùng Sau đó, chu kỳ sống của T solium chính thức được hoàn

thiện bởi các nhà khoa học người Đức và Bỉ [19]

Trong suốt thế kỷ XX, những bệnh nhân không sống trong vùng dịch tễnhiễm ÂTSL đã để lại cho chúng ta nhiều bài học quý báu về cơ chế bệnhsinh và cách lây truyền Đó là các trường hợp nhiễm ấu trùng ở Anh quốc saukhi đóng quân ở Ấn Độ trở về, sự bùng nổ những cơn động kinh liên quanđến ÂTSL của người Eraki ở Papua New Guinea sau khi nhận món quà củangười Indonesia là những con lợn mắc bệnh [20]

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn ở Việt Nam

Bệnh sán dây được mô tả từ thời Hải Thượng Lãn Ông Người ta đã sửdụng thuốc nam để chữa bệnh như: hạt bí ngô, hạt cau [21] Từ những năm

1970 cho tới nay đã có các công trình nghiên cứu về bệnh ấu trùng sán lợn.Tuy nhiên, ban đầu các thầy thuốc chỉ mới đặt vấn đề điều trị bệnh ấu trùngsán lợn thể dưới da Ở Bệnh viện và Bộ môn Ký sinh trùng – Trường Đại học

Y Hà Nội đã tiêm vào kén bằng thuốc chloroquin phối hợp uống DEC, kếtquả đạt 30% Từ năm 1980 cũng đã tiến hành điều trị bệnh nhân bằngpraziquantel đạt hiệu quả tốt trong các trường hợp ấu trùng sán lợn ở não [1]

Năm 1995, Ngô Đăng Thục đã công bố nghiên cứu về “Đặc điểm lâmsàng thần kinh và điều trị kén sán não” [10] Một số nghiên cứu về miễn dịchhọc của Phạm Trí Tuệ và Nguyễn Thị Minh Tâm (1997) về kỹ thuật ELISA,xác định kháng nguyên dịch nang đặc hiệu hơn kháng nguyên toàn nang, độpha loãng thích hợp dịch nang từ 1/1000 đến 1/1500 [22] Năm 2012, tác giả

Hồ Sĩ Triều cũng đã tiến hành nghiên cứu kiểu gen mầm bệnh lâm sàng, kết

quả điều trị sán dây Taenia spp và ấu trùng sán dây lợn cho thấy 100% mẫu

ấu trùng sán dây lấy từ sinh thiết nang sán dưới da – cơ đều là ấu trùng sán

dây lợn Taenia solium, kết quả khỏi bệnh ÂTSL ký sinh ở não là 54,7% [23].

1.2 Đặc điểm sinh học sán dây và ấu trùng sán lợn

1.2.1 Vị trí phân loại

Sán dây lợn Taenia solium thuộc giống sán dây Taenia, họ sán dây

Taeniidae, bộ Cyclophyllidea, dưới lớp Eucestoda, lớp sán dây Cestoda,

ngành sán dẹt Platyhelminthes [24].

1.2.2 Hình thể sán dây lợn và ấu trùng sán lợn

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của sán dây lợn [25].

Chú thích: (A) trứng sán dây lợn, (B) ấu trùng, (C) ấu trùng sán nhìn từ bên trong, (D) đầu sán, (E) các đốt sán.

Sán dây lợn Taenia solium dài khoảng 4 – 8 m có khoảng 900 đốt gồm

3 phần: Đầu tròn kích thước 1mm, có 2 vòng móc gồm 22 – 32 móc, có 4 giácbám; cổ mảnh dài 5mm là nơi sinh ra đốt non, thân gồm các đốt non phía cổ

có chiều dọc dài hơn chiều ngang, chứa trứng, đốt sán có cả bộ phận sinh dụcđực và cái, tử cung chia 7 – 12 nhánh Mỗi đốt chứa khoảng 40000 trứng Đốt

già rụng từng khúc 3 – 6 đốt theo phân ra ngoài, không di động Taenia

solium có thể thải ra ngoài 300000 trứng mỗi ngày [7], [26], [27].

Ấu trùng sán dây lợn gây bệnh ở người do ăn phải trứng sán dây lợn;

ấu trùng ký sinh ở cơ vân, cơ tim, trong não, trong mắt, dưới da Nang ấutrùng sán dây lợn hình bầu dục, màu trắng đục chứa dịch trắng và đầu sánvới 4 giác bám và 2 vòng móc Ấu trùng sán lợn có kích thước 0,3 mm sau

nhiễm 6 ngày; kích thước 6 – 9 mm sau nhiễm 60 – 70 ngày và kích thước

8 – 15 mm sau nhiễm 177 – 325 ngày Nang ấu trùng sán lợn khi ký sinh ởngười có kích thước to hơn khi ký sinh ở lợn, nang dưới da kích thước từ0,5 x 1,5 – 2 mm, có nang sau hàng chục năm phát triển tới kích thước 10 –

15 cm và chứa 50 ml dịch, có trường hợp các nang sán tập trung thànhchùm như chùm nho, kích thước đến 10 – 20 cm và chứa tới 60 ml dịch.Tại Trung Quốc, Chen và cộng sự quan sán thấy nang ấu trùng dưới da cókích thước dao động 5 – 8 mm, có nang 2 cm; nang ở não thất có kíchthước 4 x 3,5 mm đến 8 x 7 mm; nang ở nhu mô não có kích thước 5 – 10

mm Nang ấu trùng sán lợn ký sinh dưới màng nhện của não có kích thướctới 10 – 15 cm Một vật chủ có thể nhiễm tới hàng trăm ấu trùng [7], [26],[28], [29]

1.2.3 Vị trí ký sinh và dinh dưỡng của sán dây và ấu trùng sán lợn

Sán dây lợn T.solium sống ký sinh ở ruột non của người và hút các chất

dinh dưỡng của vật chủ

Ấu trùng sán lợn T.solium sống ký sinh ở dưới da – cơ, mắt, trong và

ngoài não Ngoài ra, ấu trùng sán lợn còn có thể sống ký sinh ở bất cứ nơi nàotrên cơ thể như: dây thần kinh, tuỷ sống và các cơ quan khác như tim, phổi,thận, gan… [1]

1.2.4 Chu kỳ phát triển của sán dây lợn

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của sán dây lợn [30].

Người ăn phải ấu trùng sán lợn trong thịt lợn chưa nấu chín; ấu trùngvào dạ dày, ruột non, đoạn cổ sinh đốt mới, thành chuỗi đốt sán, sau khoảng 5– 12 tuần thành sán dây trưởng thành Tuổi thọ của của sán dây lợn khoảng 25năm ký sinh trong ruột người Đốt sán rụng theo phân ra ngoài không cử độngthường 2 – 5 đốt sán dính vào nhau Đốt sán ra ngoài môi trường bị phân huỷgiải phóng trứng Lợn ăn phải trứng hoặc đốt sán dây lợn, trứng vào dạ dày,ruột nở ra ấu trùng, trứng xuyên qua thành ruột vào máu hoặc hệ bạch huyếtđến ký sinh ở các cơ, ở mắt, não và các cơ quan gan, tim, phổi Người ăn phảitrứng sán dây lợn (ngoại nhiễm) hoặc đốt sán già rụng trong ruột bị tràongược lên dạ dày giải phóng trứng (nội nhiễm), trứng cũng nở ra trong ruộthoặc dạ dày thành ấu trùng, chui qua thành ống tiêu hoá vào hệ tuần hoàn đến

hệ thống cơ và các cơ quan, đặc biệt hay gặp mô dưới da, não, và mắt Thờigian từ khi nhiễm đến khi có ấu trùng trong cơ khoảng 8 tuần Trứng sán dâylợn có thể tồn tại ngoài môi trường từ vài tuần đến vài tháng [26] [28] [31].

1.3 Dịch tễ bệnh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương

1.3.1 Trên thế giới

Ấu trùng sán lợn là nguyên nhân hay gặp nhất của nhiễm ký sinh trùng

hệ thần kinh, gặp nhiều ở những nước kém phát triển, vùng cao nguyên hoặcnhiệt đới, vùng Trung và Nam Mỹ, ở Châu Á và Châu Phi nơi cư dân khôngtheo đạo Hồi Tỉ lệ nhiễm ấu trùng sán lợn ở châu Á và châu Phi chủ yếu liênquan đến nền văn hoá xã hội Dịch tễ của bệnh nhiễm sán dây và ấu trùng sánlợn ở những vùng tiêu thụ thịt lợn, như vùng Bán hoang mạc Sahara ở châuPhi, Trung Quốc, Ấn Độ và phần lớn các nước Đông Nam Á Ngày nay, bệnhxuất hiện nhiều hơn ở các nước đã phát triển do sự di cư của những ngườimang sán từ vùng dịch Tuỳ quốc gia mà số trường hợp nhiễm sán dây vàÂTSL ở nông thôn và thành thị khác nhau, đa số đều ở nông thôn [32], [33]

Hình 1.3 Phân bố dịch tễ sán dây lợn trên thế giới (2015) [34].

Ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ sơ sinh đến người lớn, là nam hay nữ nếu

ăn phải thịt lợn, gan, phổi lợn chưa nấu chín, tiết canh có ấu trùng sán dây lợnhoặc nuốt phải trứng sán dây lợn đều có thể mắc bệnh ấu trùng sán lợn Haygặp nhất là ở lứa tuổi 20 – 50 tuổi và là nam giới [35] Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 2-3/1 trong hầu hết các nghiên cứu nhưng không phải là tất cả, yếu tố nam haygặp có thể liên quan đến yếu tố nền của bệnh nhân (hay ăn rau sống, nemsống, tiết canh) [36], [37]

Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, và người lớn sẽkhác nhau Nốt tổn thương tăng đậm đơn độc hay gặp ở những người dưới 30tuổi, nang sán dưới nhện hay gặp nhất ở nhóm người già ÂTSL HTKTƯ liênquan đến phản ứng viêm có vẻ nghiêm trọng hơn ở phụ nữ và trẻ em Nguyênnhân của những kết quả này còn chưa được hiểu biết đầy đủ Tuy nhiên sựtương tác của vài yếu tố bao gồm: sự diễn biến tự nhiên của các phản ứngmiễn dịch, kết hợp sự khác nhau về hoạt động miễn dịch trong các độ tuổi vàgiới cũng có thể gây nên biểu hiện bệnh khác nhau [35]

Tỉ lệ nhiễm bệnh sán dây lợn và bệnh ấu trùng sán lợn cao ở những nơichăn nuôi lợn và lò mổ lợn không hợp vệ sinh [38], [39] Ngoài ra thói quen

ăn uống không hợp vệ sinh, ăn thịt lợn chưa nấu chín, ăn tiết canh, rau sống,uống nước không đun sôi cũng tạo điều kiện lan truyền bệnh [40], [41]

1.3.2 Tại Việt Nam

Bệnh sán dây và ÂTSL được phân bố rải rác nhiều nơi, hiện nay đã xácđịnh có ít nhất hơn 50 tỉnh thành trong cả nước có bệnh lưu hành, trong đó ấutrùng sán lợn có nhiều ở Bắc Ninh, Thái Bình, Thanh Hoá Tỉ lệ mắc bệnh sándây nói chung là 0,5 – 12% ở miền Bắc, 0,2 – 2,8% ở miền Trung, 0,3 – 1,5%

ở miền Nam; 3,8 – 10,1% ở cao nguyên, 0,5 – 12% ở vùng đồng bằng, 2 –10,4% ở vùng núi Tỉ lệ nhiễm sán dây ở nam giới cao hơn nữ giới (68,2 và31,8%) Tỉ lệ nhiễm bệnh ÂTSL là 1 – 7,2% ở miền Bắc và 4,3% ở miềnNam Tại các lò mổ ở Hà Nội, tỉ lệ lợn nhiễm ấu trùng là 0,04%, trong khi các

lò mổ khác ở miền Bắc là 0,03 – 0,31%, lò mổ ở miền Nam là 0,9% [42]

Trong một nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng và các cộng sự thực hiện tạibảy tỉnh miền Bắc (Bắc Giang, Bắc Ninh, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu,Lạng Sơn, Tuyên Quang) từ 2007 – 2010, trong tổng số 513758 người dântham gia có 83 người mắc động kinh, đau đầu mạn tính và có nang sán dưới

da đồng ý tham gia nghiên cứu Các bệnh nhân trong độ tuổi từ 6 – 89 tuổi vàkhông có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ [43]

Nước ta là nước nông nghiệp với tỉ lệ chăn nuôi lợn và tiêu thụ thịt lợncao, và thuộc vùng dịch tễ chính của bệnh ấu trùng sán lợn Các yếu tố nguy

cơ chính lây nhiễm sán dây lợn từ lợn sang người: Thiếu sự kiểm soát thú ychặt chẽ từ các lò mổ lợn; không đủ khả năng kiểm soát thị trường thịt lợn ởchợ; tập quán ăn thịt lợn sống, tái Các yếu tố nguy cơ chính lây nhiễm mầmbệnh sán dây lợn từ người sang lợn: Nuôi lợn thả rông trong điều kiện hố xíkhông hợp vệ sinh; cửa lấy phân của hố xí gần chỗ nuôi lợn; lợn có thể ăn,tiếp xúc phân người ở môi trường hoặc ở hố xí; sử dụng phân người, nướcthải bón rau nuôi lợn; người chăn nuôi lợn bị nhiễm sán dây lợn Các yếu tốnguy cơ chính lây nhiễm sán dây lợn từ người sang người: Kinh tế lạc hậu; vệsinh hộ gia đình và vệ sinh cá nhân kém; tiếp xúc với thành viên trong giađình hoặc cộng đồng có tiền sử ra đốt sán; sử dụng chung dao thớt; vật đựngthịt lợn sống và chín; thường xuyên cung ứng thịt lợn; sử dụng phân ngườibón rau; quần thể ruồi nhặng quá nhiều [7]

1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn

1.4.1 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh dưới da – cơ

Biểu hiện là những nang nhỏ sờ thấy dưới da hoặc lẩn sâu trong cơ.Nang thường to bằng hạt đậu, không đau, di động, bóp chặt có hiện tượngcăng phồng của một túi nước Nói chung, bệnh nhân không thấy có triệuchứng gì đặc biệt mà do bệnh nhân tự sờ thấy, tuy nhiên trong các trường hợp

nhiều kén, bệnh nhân có thể cảm thấy mỏi, hoặc có hiện tượng giật cơ, đôi khi

có yếu cơ [1], [44]

Các cơ hay có nang sớm là cơ hoành, cơ lưỡi, cơ Delta, hai chi trên, rảirác vùng ngực, bụng, lưng Các nang ấu trùng sán lợn không đối xứng haibên, ở chi dưới thường ít hơn chi trên Chúng ta có thể gặp các nang dưới dađầu, vùng mặt, gáy [44], [45], [46]

Hình 1.4 Ấu trùng sán lợn ngoài hệ thần kinh [47].

Chú thích: (A) Ấu trùng trong thuỷ tinh thể, (B) Các nang vôi hoá trên CT, (C) và (D): Các nang ấu trùng trong cơ.

1.4.2 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh ở cơ quan

- Mắt: Nang sán có thể ở trong ổ mắt gây lồi nhãn cầu làm lệch trục nhãncầu, bệnh nhân có thể bị lác, nhìn đôi Nang sán có thể ở trong nhãn cầu,bệnh nhân có thể thấy xuất hiện nhìn mờ, chảy nước mắt, lúc khám có thểthấy ấu trùng sán lợn di chuyển trong nhãn cầu Đặc biệt quan trọng là ấu

trùng sán lợn có thể ký sinh làm bong võng mạc, đĩa thị làm thị lực giảmsút, có thể dẫn đến mù loà [48], [49], [50], [51] Đôi khi ấu trùng có thể

ký sinh ở dây thần kinh thị giác gây viêm, dẫn đến triệu chứng lâm sàng

là sốt, đau nhức [52]

- Tim: Thường ÂTSL ký sinh trong cơ tim dẫn tới loạn nhịp tim, có thểảnh hưởng tới van tim, tiến triển thành suy tim (nhưng tỉ lệ rất thấp) [1]

1.4.3 Thể bệnh ấu trùng sán lợn ký sinh ở hệ thần kinh trung ương

Hình 1.5 Ấu trùng sán lợn trong hệ thần kinh [47]

Sau khi vào hệ thần kinh trung ương, ấu trùng có thể sống và gây ra vàiphản ứng viêm nhỏ quanh mô, giai đoạn này có thể xảy ra hàng năm dưới sựbảo vệ của hàng rào máu não và cơ thế trốn tránh hệ thống miễn dịch của kýsinh trùng Sau một khoảng thời gian không rõ (có thể tới hàng năm), ấu trùngthoái hoá kích hoạt quá trình viêm Ấu trùng gây triệu chứng do hiệu ứngkhối, cản trở lưu thông dịch não tuỷ, nhưng phần lớn do viêm sau thoái hoánang Vì vậy, các biểu hiện lâm sàng liên quan tới số lượng, kích thước, dạngtổn thương của nang và phản ứng miễn dịch của vật chủ Triệu chứng lâmsàng của bệnh đa dạng và không đặc hiệu [47]

Não là vị trí thường gặp nhất mà ấu trùng sán lợn cư trú trong hệ thầnkinh trung ương với 60 – 95% các trường hợp có ấu trùng ký sinh ở não, gâycác tổn thương tổ chức thần kinh [1] Các biểu hiện thường gặp là: co giật,

động kinh, đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú, hội chứng tăng áp lực nội sọ,dấu hiệu màng não, rối loạn cảm xúc, rối loạn thị giác, rối loạn tâm thần, liệtdây sọ; đôi khi có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng [53].

Co giật hay động kinh:

Động kinh được định nghĩa là khi có hai hay nhiều cơn co giật tự phátdiễn ra cách nhau hơn 24 giờ Những cơn co giật tái diễn là triệu chứng chínhthậm chí là duy nhất ở những bệnh nhân có ấu trùng trong nhu mô não Hầuhết các nước trong vùng dịch tễ, ÂTSL HTKTƯ là nguyên nhân gây độngkinh chiếm tới 30% Co giật là triệu chứng rất phổ biến ở những bệnh nhân

có nang thoái triển và có 50% các bệnh nhân co giật tiến triển thành độngkinh [47] Cơ chế gây động kinh có thể bao gồm: phản ứng viêm cục bộ, vàhình thành mô sẹo thần kinh đệm Tuy nhiên có vài trường hợp báo cáo cogiật có thể xảy ra bất thường ở những bệnh nhân chỉ có nang hoạt động màkhông có viêm phù, nên không loại trừ được khả năng có viêm nhẹ quanhcác nang này mà MRI không phát hiện ra [35]

Tỉ lệ co giật tái phát sau 6 – 12 tháng điều trị đầu tiên là từ 13 – 48%các trường hợp có tổn thương đơn độc, 10 – 34% các bệnh nhân chỉ có nốtvôi, 54% với bệnh nhân có đa nang [54] Một vài bệnh nhân có những cơn cogiật nặng nhưng chỉ có một tổn thương vôi hoá, một vài bệnh nhân có nhiềutổn thương vôi hoá nhưng không có động kinh Như vậy có mối liên quangiữa động kinh và ÂTSL HTKTƯ nhưng không có mối liên quan giữa sốlượng của tổn thương và mức độ nặng của động kinh [27]

Dấu hiệu thần kinh khu trú:

ÂTSL hệ thần kinh có thể gây ra bất kỳ triệu chứng thần kinh khu trúnào, do tổn thương trong nhu mô hoặc hay gặp hơn là do hậu quả của phùquanh nang hoặc khối lớn vùng dưới nhện, liên quan đến việc tắc động mạch

nội sọ vừa và nhỏ và chèn ép dây thần kinh sọ Hậu quả gây liệt các cơ mắt,mất thính giác, liệt dây thần kinh mặt, đau dây V, và những triệu chứng thầnkinh liên quan cấu trúc não bộ tương ứng Bệnh nhân có nang sán trong tuỷsống hay gặp đau rễ thần kinh, yếu cơ, rối loạn cảm giác, hầu hết liên quanđến hiệu ứng khối và thay đổi về viêm trong khoang dưới nhện [27], [55].

Đau đầu:

Nếu không có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, thuốc giảm đau, chốngviêm có thể được sử dụng, giúp giảm phù, giảm viêm Corticoid là thuốc điềutrị hàng đầu trong những trường hợp này, thời gian sử dụng tuỳ thuộc vàokích thước tổn thương và mức độ kéo dài phản ứng viêm (có trường hợp kéodài hàng tháng, hàng năm trên các bệnh nhân có tổn thương nhu mô đa ổ,hoặc tổn thương ngoài nhu mô) [25]

Tăng áp lực nội sọ:

Tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân nhiễm ÂTSL HTKTƯ có thể donhiều cơ chế Hay gặp nhất là não úng thuỷ, do các nang hoặc viêm gây tắcnão thất, hoặc cống Sylvius, lỗ Luschka, lỗ Magendie, lỗ Monro, hoặc đườnglưu thông dịch não tuỷ khác (thường là khoang dưới nhện) Triệu chứng lâmsàng có thể bán cấp hoặc mạn tính, mặc dù não úng thuỷ liên quan đến nangtrong não thất bốn có thể gây hội chứng Bruns’ (mất ý thức đột ngột do cửđộng đầu) Não úng thuỷ trong ÂTSL HTKTƯ có tỉ lệ tử vong cao, trừ khiđược phẫu thuật [56]

Thêm nữa, hẹp đường lưu thông não thất có thể liên quan tới chứngđau đầu tự phát và hội chứng Parinaud Khối choán chỗ và tăng áp lực nội

sọ cũng có thể thứ phát do nang lớn hoặc chùm nang dưới nhện Cuối cùng,tăng áp lực nội sọ có thể do viêm não do nang, là một dạng nặng của ÂTSLHTKTƯ thường ảnh hưởng đến phụ nữ dưới 30 tuổi và trẻ em BN viêm

não có hàng trăm nang nhỏ, thái hoá với phản ứng viêm phù mạnh, trênlâm sàng có rối loạn ý thức cấp hoặc bán cấp liên quan tới co giật và tăng áplực nội sọ [35], [47]

Suy giảm nhận thức: có thể gặp từ rối loạn nhận thức đến mất trí nhớ

Trước khi có chẩn đoán hình ảnh, một số bệnh nhân nhiễm ÂTSLHTKTƯ phải nhập viện tâm thần Chẩn đoán đúng chỉ được nghi ngờ khibệnh nhân có biểu hiện co giật hoặc tăng áp lực nội sọ [35]

Như vậy triệu chứng của bệnh ÂTSL HTKTƯ khá đa dạng và khôngđặc hiệu, cần chú ý những triệu chứng thần kinh như rối loạn vận động, rốiloạn tâm thần… không giải thích được bằng các nguyên nhân khác nên đượcloại trừ bệnh ÂTSL HTKTƯ do nước ta thuộc vùng dịch tễ của bệnh và nếukhông được kiểm soát bệnh sẽ để lại di chứng cao

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn

1.5.1 Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong máu

BCAT có thể tăng trong máu ngoại vi hay trong dịch não tuỷ Dấu hiệunày tuy không đặc hiệu nhưng rất có lợi trong định hướng chẩn đoán [7]

1.5.2 Xét nghiệm miễn dịch học

Miễn dịch thu được xuất hiện qua một quá trình vật chủ bị ký sinh hay

bị bệnh, nhất là đối với những ký sinh trùng sống ký sinh hoặc có giai đoạnsống ký sinh trong máu, trong mô, hoặc kháng nguyên của chúng thấm vào

mô vào máu Miễn dịch này làm hạn chế, ảnh hưởng tới sự phát triển, sinhsản của ký sinh trùng nhưng thường không đủ để tiêu diệt chúng

Chẩn đoán miễn dịch trong sán dây và ấu trùng sán lợn có thể sử dụngtest cố định bổ thể, điện di miễn dịch, phản ứng latex, nhưng chủ yếu áp dụng

kỹ thuật miễn dịch hấp phụ gắn men gọi tắt là ELISA (Enzyme-LinkedImmuno-Sorbent Assay) là kỹ thuật dùng men để đánh dấu kháng nguyên

hoặc kháng thể, từ đó phát hiện sự kết hợp đặc hiệu của chúng

Phạm Trí Tuệ (1997) nghiên cứu kỹ thuật ELISA xác định KN dịchnang đặc hiệu hơn KN toàn nang từ 5 – 10 mcg/ml, độ pha loãng thích hợpdịch nang từ 1/1000 đến 1/1500 [22] Ở nước ngoài, Silva A.D (2000) dùng

KN toàn nang ÂTSL, kỹ thuật ELISA có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 92%[57] Cũng trong năm 2000, Shiguekawa K.Y dùng 2 loại KN từ ÂTSL là

KN toàn nang và KN dịch nang với dung dịch tách chiết là nước muối Độnhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ELISA khi dùng KN toàn nang, ở hiệu giákháng thể 1/20 là 90% và 52%, ở hiệu giá kháng thể 1/100 là 85% và 88%

Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ELISA khi dung KN dịch nang, ở hiệugiá KT 1/20 là 95% và 74%, ở hiệu giá 1/100 là 90% và 96,5% Tác giả ghinhận phản ứng chéo trong kỹ thuật này như sau [58]:

Đối với KN toàn nang [44]:

- Ở hiệu giá KT 1/20: chéo với Ascaris lumbricoides, Blantidium coli,

Enteroterobius vermicularis, Giardia lamblia, Hymenolepis nana, giun móc, Schistosoma mansomi, Strongyloides stercoralis, Taenia spp.

- Ở hiệu giá KT 1/100: chéo với Enteroterobius vermicularis, giun móc,

Stronglycoides stercoralis, Taenia spp.

Đối với KN dịch nang [44]:

- Ở hiệu giá KT 1/20: chéo với Ascaris lumbricoides, Enteroterobius

vermicularis, Giardia lamblia, giun móc, Schistosoma, Stronglycoides stercoralis.

- Ở hiệu giá KT 1/100: chéo với Giardia lamblia, giun móc.

Tuy nhiên, phản ứng EITB (Enzyme-Liked Immunoelectrotransfer

Blot) sử dụng kháng nguyên glycoprotein T solium để phát hiện kháng thể,

có độ nhạy tới 98% với những bệnh nhân có 1 hoặc 2 ký sinh trùng còn sốngtrong hệ thần kinh, độ đặc hiệu hơn 99% EITB không phản ứng chéo với

những nhiễm trùng khác loại, độ nhạy thấp hơn trong dịch não tuỷ so vớihuyết thanh (90% so với 100%) Tuy nhiên cũng giống ELISA, độ nhạy củaEITB giảm khi bệnh nhân có ít tổn thương hoặc chỉ có tổn thương canxi hoá[26], [35] Kỹ thuật này cần nhiều thuốc thử, trang thiết bị hiện đại, là đào tạo

kỹ thuật viên tách chiết kháng nguyên hơn so với ELISA nên hiện tại phảnứng ELISA vẫn hay được sử dụng nhất [47]

Ngoài ra còn sử dụng kỹ thuật ELISA dùng kháng thể đơn dòng(monoclonal antibody) để phát hiện kháng nguyên hoà tan của ÂTSL Kỹthuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, kể cả những trường hợp nhiễmnhẹ, và khi sử dụng huyết thanh hay nước não tuỷ đều cho kết quả như nhau.Đặc biệt kỹ thuật này cho ta biết chính xác ÂTSL còn sống hay đã canxi hoá

để quyết định sử dụng thuốc điều trị, theo dõi, đánh giá khỏi bệnh [7]

1.5.3 Kỹ thuật sinh học phân tử

Sử dụng mồi (primer) đặc hiệu loài để chẩn đoán bệnh sán dây hay ấutrùng sán lợn có độ chính xác rất cao (copro-PCR hay các kỹ thuật AND chocác mẫu bệnh phẩm) Tuy vậy phương pháp này chi phí cao, không thực hiệnđược tại thực địa Phương pháp phân tử chỉ được áp dụng cho xác định thànhphần loài ký sinh trùng tại nơi có điều kiện [7]

1.5.4 Sinh thiết nang

Nang ấu trùng tại cơ vân, dưới da: là nang bọc dịch với đầu sán cóvòng móc và hấp khẩu bên trong, vỏ là bao xơ có ít tế bào khổng lồLangerhans và thâm nhiễm bạch cầu ái toan, kích thước 1 x 2 cm, dịch nhàymàu vàng nhạt; viêm và tăng sinh mạch máu xung quanh nang [7]

Sinh thiết nang dưới da cơ hoặc trong não thấy ấu trùng là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán Tuy vậy, để thực hiện còn một số khó khăn về kỹ thuật

và giá thành, gây đau đớn cho BN Do vậy, miễn dịch chẩn đoán vẫn là tiêu

chuẩn chẩn đoán quan trọng với bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn [59].

1.5.5 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Dịch não tuỷ có thể bị thay đổi khi ấu trùng sán lợn ký sinh ở não.Những bất thường không đặc hiệu trong dịch não tuỷ khá phổ biến trongnhiễm ÂTSL hệ thần kinh mặc dù hay gặp hơn ở những bệnh nhân đang cóphản ứng viêm hoặc đa ổ, hoặc những bệnh nhân có nang nằm trong não thấthoặc khoang dưới nhện Những bất thường hay gặp trong dịch não tuỷ baogồm: tăng bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho (thường ít hơn 300 tếbào/mL) và tăng nhẹ protein (thường từ 0,5 – 3 g/L), nồng độ glucose giảmliên quan đến tiên lượng kém [35]

1.5.6 Xét nghiệm phân

Trường hợp nhiễm đồng thời cả sán dây và ấu trùng sán lợn, xétnghiệm phân có thể thấy trứng, hoặc đốt sán dính vào nhau [7]

1.6 Tổn thương trên hình ảnh chụp MRI hoặc CT sọ não

Nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương được chia làm haidạng chính: trong nhu mô não và ngoài nhu mô não

Trong nhu mô não:

Ấu trùng sán lợn thường hay nằm nhất trong nhu mô hai bán cầu đại nãovới các tổn thương thường nằm ở ranh giới chất xám – trắng do sự lắng đọng các

ấu trùng tại các mạch máu nhỏ tận cùng vùng này Trong nhu mô não, nang ấutrùng sán lợn được cấu thành bởi một đầu sán bao quanh bởi lớp vỏ nang Kíchthước thường từ vài mm đến 1 – 2 cm Thường các nang nằm im không hoạtđộng trong mô của vật chủ trong một khoảng thời gian dài bởi cơ chế miễn dịchbản thân vật chủ, tuy nhiên sau một thời gian, nang bắt đầu thoái triển và phảnứng viêm xuất hiện Trong nhu mô não nang sán phát tiển qua 4 giai đoạn: gồm

có giai đoạn nang hoạt động (gồm giai đoạn nang và giai đoạn nang keo), giai

đoạn nang không hoạt động (gồm giai đoạn nốt hạt và giai đoạn nốt vôi).

- Giai đoạn nang sống (Vesicular stage – giai đoạn I): Ấu trùng có hìnhtròn, thành nang mỏng, ranh giới rõ với nhu mô não, đường kính 5 – 12 mm,

có khi tới 20 mm Dịch chứa trong nang thuần nhất, có tỷ trọng thấp hơn sovới nhu mô não, có đầu sán mờ đục nằm lệch tâm kích thước 4 – 5 mm.Không có viêm xung quanh và thường không có triệu chứng Trên hình ảnhthấy nang có đầu sán non nằm lệch tâm, dịch nang đồng nhất với dịch não tuỷtrên cả CT và tất cả các xung của MRI

- Giai đoạn nang keo (Colloidal stage – giai đoạn II): sau khi ấu trùngchết, nang sán co nhỏ, vỏ dầy hơn, ấu trùng thoái hoá hyaline làm dịch trở nênđục quánh, rỉ ra các mô xung quanh gây nên phản ứng miễn dịch mạnh TrênMRI, các tổn thương có vỏ dầy, tương phản với phù nề xung quanh Trên CTnang sán 5 – 10 mm, bờ rõ, có vết đậm lệch tâm 1 – 2 mm vôi hoá nhẹ, nangsán bắt thuốc cản quang hình vòng nhẫn

- Giai đoạn nốt hạt (Granular nodular stage – giai đoạn III): Nang sántiến tục thoái triển co nhỏ lại hơn nữa với đường kính 2 – 4mm, vỏ nang dầylên bởi các tế bào lympho và hoại tử, đầu sán vôi hoá toàn bộ, giảm phù nề.MRI cho thấy sự biến đổi các nang này thành nốt hạt hoặc dạng hỗn hợp Tổnthương nốt hạt có tăng tín hiệu xung quanh, với nốt trung tâm có đậm độgiống chất trắng Tổn thuơng hỗn hợp tăng tín hiệu, trung tâm giảm đậm độ

do đầu sán vôi hoá Trên CT thấy dấu hiệu “mắt bò” (bull’s eye sign), nangbắt thuốc cản quang, phù nề nhẹ xung quanh

- Giai đoạn nốt vôi (Nodular calcified stage – giai đoạn IV): Ấu trùngkhông còn hình dạng nang nữa, bị vôi hoá toàn bộ, nhỏ dần rồi biến mất,không còn phù nề xung quanh CT thấy các hạt canxi trong nhu mô não có tỷtrọng tương đương với xương sọ Trên MRI là các tổn thương hạt nhỏ tăng tínhiệu trên xung T1, giảm tín hiện trên xung T2 [60], [61]

Ngoài nhu mô não: nang có thể gây tắc nghẽn dịch não tuỷ, viêm màng

nhện mạn tính, viêm màng não

- Các nang ở khoang dưới nhện có thể to lên đáng kể, thậm chí thànhchùm, gây tắc nghẽn dẫn đến não úng thuỷ, hoặc nhồi máu

- Các nang trong mạch máu não có thể gây tắc nghẽn từng lúc

- Các nang ở tuỷ sống hiếm gặp và có thể biểu hiện bởi các cơn đau dâythần kinh, dị cảm, rối loạn cơ thắt, liệt 2 chân

- Các nang ở mắt có thể tìm thấy ở mọi vị trí trong mắt gồm cả cơ ngoàimắt, dưới kết mạc, hoặc tiền phòng, dưới võng mạc, hoặc thuỷ tinh thể [62]

1.7 Chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn

Chẩn đoán mô bệnh học khó thực thi ở hầu hết các ca Do vậy, chẩnđoán phần lớn dựa vào hình ảnh học và xác định lại bằng huyết thanh Dù cócác phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại và test miễn dịch đáng tin cậy,việc chẩn đoán ấu trùng sán lợn vẫn là một thách thức bởi sự kém đặc hiệu vềlâm sàng, hình ảnh, và giá trị dự đoán dưới điều kiện tối ưu của các test miễndịch, đặc biệt trong vùng dịch tễ [35] Từ năm 1996, Bruto và các cộng sự đãxây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm ÂTSL HTKTW dựa trên lâm sàng,hình ảnh, miễn dịch học và dịch tễ Sau đó, ông cũng cập nhật phiên bản chẩnđoán mới 2001 Những tiêu chuẩn này đã được chứng minh hưu ích cho chẩnđoán cả ở bệnh viện và cộng đồng, và được sử dụng rộng rãi trong cả vùngdịch tễ và không phải vùng dịch tễ, được đánh giá bởi các nhà nghiên cứukhác là có độ nhạy 93,6% và độ đặc hiệu 81,1% Mới đây nhất tác giả Brutto

đã hiệu chỉnh lại các tiêu chuẩn chẩn đoán với định đơn giản hơn, kết hợpnhững tiến bộ và nhận thức cải tiến, được trình bày trong bảng dưới đây

B ng 1 ảng 1 1 Tiêu chu n ch n đoán u trùng sán l n h th n kinh ẩn chẩn đoán ấu trùng sán lợn hệ thần kinh ẩn chẩn đoán ấu trùng sán lợn hệ thần kinh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh ợn hệ thần kinh ệ thần kinh ần kinh

2.Nhìn trực tiếp qua soi đáy mắt

3.Bằng chứng nhìn thấy đầu sán trên CT hoặc MRI

Tiêu chuẩn hình ảnh học

Chính

1.Tổn thương dạng túi nang không thấy đầu sán

2.Tổn thương dạng vòng nhẫn

3.Tổn thương đa nang ở khoang dưới nhện

4.Tổn thương nốt vôi điển hình ở nhu mô não

Xác định

1.Các nang tổn thương biến mất sau điều trị

2.Sự biến mất tự phát của các tổn thương tăng đậm nhỏ đơn độc.3.Sự di chuyển của các nang trong não thất được ghi lại sau chụp CT hoặc MRI

Phụ 1.Não úng thuỷ do tắc nghẽn (có hay không có triệu chứng)

hoặc sự tăng đậm bất thường trên màng mềm

Tiêu chuẩn dịch tễ/ lâm sàng

Chính

1.Phát hiện kháng thể kháng sán đặc hiệu bằng kỹ thuật EITB hoặc kháng nguyên của sán bằng kỹ thuật ELISA

2.Ấu trùng sán lợn ngoài hệ thần kinh

3.Bằng chứng có người trong nhà tiếp xúc với T solium.

Phụ 1.Biểu hiện lâm sàng gợi ý đến nhiễm ấu trùng sán dây lợn.

2.Tiền sử sống hoặc đến vùng dịch tễ nhiễm ấu trùng sán lợn.Lưu ý:

- Chẩn đoán xác định: 1 TC tuyệt đối

- Chẩn đoán có thể: 1 TC hình ảnh chính + 2 TC dịch tễ/lâm sàng

hoặc 1 TC hình ảnh phụ + ít nhất 1 TC dịch lễ/lâm sàng chính

1.8 Điều trị bệnh ấu trùng sán lợn

Ấu trùng sán lợn ngoài hệ thần kinh là một bệnh lành tính và không cầnđiều trị đặc biệt Tuy nhiên, nhiễm ÂTSL HTKTƯ lại liên quan đến tỉ lệ tànphế và tử vong Cho đến năm 1978, các điều trị duy nhất là mổ lấy nang, dẫnlưu dịch não tuỷ hoặc dùng corticoid để giảm viêm Praziquantel được dửdụng để điều trị ấu trùng sán lợn và là thuốc diệt ký sinh trùng đặc hiệu hiệuquả đầu tiên Sau đó, albendazol được thay thế, rẻ hơn và hiệu quả hơn Cáctriệu chứng thần kinh có thể xấu đi thoáng qua trong khi dùng thuốc kháng kýsinh trùng do phản ứng viêm quanh tổn thương [47]

Đối với nang sán trong nhu mô não:

Thông thường những bệnh nhân nhiễm ÂTSL HTKTƯ có biểu hiệnđộng kinh đáp ứng tốt với thuốc chống động kinh hàng một, nên được điều trịthuốc chống động kinh ít nhất 2 năm sau cơn co giật cuối cùng, sau đó giảmdần liều như các rối loạn co giật khác Tuy nhiên, việc giảm liều chống độngkinh không được khuyến cáo ở bệnh nhân đa ổ tổn thương vì phần lớn các BNnày cuối cùng đều có nhiều nốt vôi và các nghiên cứu đều cho thấy có sự giatăng đáng kể tỉ lệ động kinh tái phát sau khi giảm liều thuốc chống động kinhtrên những BN có nhiều tổn thương vôi hoá [35]

Phù quanh nang thấy trong hầu hết các trường hợp nhiễm sán nhu mônão, ở bất kỳ giai đoạn nào của nang mặc dù không có triệu chứng lâm sàng.Triệu chứng trầm trọng hơn hay gặp sau tuần điều trị đầu tiên thuốc diệt kýsinh trùng Corticoid được sử dụng để giảm triệu chứng trong những trườnghợp phù quanh nang vừa và nặng và giúp làm giảm các tác dụng phụ này.Liệu trình hay sử dụng nhất là dexamethasone 0,1mg/kg một ngày trước khidùng thuốc diệt ký sinh trùng và kéo dài 1 – 2 tuần, sau đó giảm dần liều [35]

Thuốc diệt ký sinh trùng tiêu diệt 60 – 80% các nang, hiệu quả dùngalbendazol (15mg/kg mỗi ngày trong 2 tuần) hơi cao hơn praziquantel (50mg/

ng mỗi ngày trong 2 tuần) Kết hợp 2 loại thuốc diệt ký sinh trùng làm tăng

hiệu quả do cơ chế diệt khác nhau, praziquantel dùng an toàn cùng vớialbendazol, làm tăng nồng độ albendazol trong huyết tương lên tới 50% [35].

Đối với nang sán ngoài nhu mô não: ở khoang dưới nhện, cống

Sylvius, bể đáy hoặc trong các não thất

Điều trị các nang sán to trong cống Sylvius vẫn còn tranh cãi Nhiều tácgiả cho rằng cần phải phẫu thuật, các tác giả khác lại cho rằng điều trịalbendazol và corticoid cho hiệu quả tương đương Liều cao albendazol kéodài hoặc điều trị lặp lại thường được dùng với các nang dưới nhện Corticoidthường quy giúp giảm nguy cơ nhồi máu não Methotrexate có vẻ hiệu quảkhi thay thế corticoid mặc dù đắt tiền hơn Tăng áp lực nội sọ thường do cácnang dưới nhện làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Cần ngay lập tức dẫnlưu dịch não tuỷ hoặc tạo cầu nối thay thế trong hầu hết các ca, mặc dùcorticoid liều cao (dexamethasone 16mg/kg mỗi ngày) cũng tạm thời giảm áp

Nang sán trong não thất có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc thuốc,nhưng các hướng dẫn đều ưa thích phẫu thuật hơn Hay được sử dụng là phẫuthuật nội soi cắt bỏ nang ở não thất bên và não thất ba bằng ống nội soi trongnão thất Phẫu thuật này ít xâm lấn, không cần dùng albendazol và corticoidkéo dài, phát hiện các nang nhỏ không thấy trên phim chụp, ngăn các nang dichuyển Nang ở não thất bốn cũng có thể phẫu thuật nội soi qua lỗ chẩm, hoặc

vi phẫu mở Cần thận trọng nang sán bám thành có khả năng chảy máu [35]

Nang sán ở ngoài hộp sọ: trong khoang dưới nhện của tuỷ sống,

thường cần phải phẫu thuật lấy bỏ Vì nang có khả năng di chuyển nên cầnchụp phim trước và sau khi phẫu thuật Tiên lượng lâu dài thường tốt trừtrường hợp chèn ép kéo dài các rễ thần kinh xảy ra trước chẩn đoán [35]

Như vậy, điều trị bệnh ÂTSL HTKTƯ khá phúc tạp, có thể phải kếthợp cả nội ngoại khoa và cần theo dõi lâu dài Việc phát hiện và theo dõi,điều trị bệnh sớm giúp giảm tỉ lệ tàn phế, di chứng động kinh và tử vong ởnhững bệnh nhân này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân đượcchẩn đoán nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương điều trị nội trú tạiBệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 1/2016 – 12/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trên 18 tuổi

- Được chẩn đoán nhiễm ấu trùng hệ thần kinh trung ương: dựa theo tiêu

chuẩn của Brutto [63]:

Dịch tễ: sống trong vùng dịch tễ của nhiễm ấu trùng sán lợn, có tiền sửtiếp xúc với ấu trùng sán lợn (ăn rau sống, thịt lợn chưa nấu chín, thịt lợnnhiễm bệnh…)

Lâm sàng: đau đầu, động kinh, liệt vận động…

Cận lâm sàng: ELISA cysticercosi (+)

Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CT hoặc MRI sọ não: gợi ý đếnnhiễm ấu trùng sán lợn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xác định có căn nguyên đồng nhiễm gây bệnh tại hệ thần kinh trung ương.

- Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả nhiễm trùng nặng.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Thông tin bệnh án sơ sài.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương(BVBNĐTƯ)

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2015 đến 31/12/2017, bao gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn hồi cứu: từ 01/01/2015 đến 31/08/2017.

- Giai đoạn tiến cứu: từ 01/09/2017 đến 31/12/2017.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích.

- Cỡ mẫu: trong nghiên cứu này chúng tôi không tính cỡ mẫu, tất các

bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Giai đoạn hồi cứu:

+ Tiến hành thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩnnghiên cứu được lưu trữ trong thời gian 01/01/2015 đến 31/08/2017 tạiBVBNĐTƯ

+ Tiến hành thu thập thông tin nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, cận lâm sàng

và hình ảnh học tổn thương hệ thần kinh trung ương theo mẫu bệnh án nghiên cứuđược thiết kế sẵn

- Giai đoạn tiến cứu: đối với tất cả các BN nhập viện điều trị tại các khoa

phòng thuộc BVBNĐTƯ trong thời gian từ 01/09/2017-31/12/2017 có phimchụp sọ não nghi ngờ nhiễm ấu trùng sán lợn, chúng tôi sẽ tiến hành theo cácbước sau:

+ Giải thích cho BN về nghiên cứu và được BN đồng ý tham gia nghiên cứu.+ Tiến hành khai thác các thông tin về dịch tễ, tiền sử, bệnh tật và bệnh sử.+ BN được khám tại thời điểm nhập viện

+ BN được làm xét nghiệm huyết học, CRP, huyết thanh Cysticercus

cellulosae, và chụp lại MRI hoặc CT sọ não nếu cần.

Chỉ những bệnh nhân có huyết thanh dương tính và tổn thương hệ thầnkinh trung ương: được chọn vào nghiên cứu.

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm dịch tễ

- Tuổi: 18 – 24 tuổi; 25 – 44 tuổi; 45 – 64 tuổi; > 64 tuổi.

- Giới: nam, nữ.

- Nghề nghiệp: nông dân; các ngành nghề khác.

- Địa chỉ: theo khu vực địa lý (Tây Bắc, Đông Bắc Bắc Bộ, Đồng bằng sông

Hồng, Bắc Trung Bộ); khu vực miền núi, đồng bằng; thành phố, nông thôn

- Tháng nhập viện.

- Tiền sử các bệnh tật đã mắc: đái tháo đường, tăng huyết áp.

- Một số yếu tố dịch tễ: tiền sử đã từng mắc bệnh ấu trùng sán lợn, không

rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn, ăn rau quả sống, ăn thịt lợn chưa chín, ăntiết canh, nuôi lợn thả rong

+ Nhóm triệu chứng về rối loạn ý thức: rối loạn tri giác

+ Nhóm triệu chứng rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn

- Các triệu chứng cơ: máy giật cơ, đau cơ, mỏi cơ.

- Các triệu chứng mắt: giảm thị lực, lồi nhãn cầu, lác mắc, chảy nước mắt.

2.4.3 Các chỉ số về đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi thời điểm nhập viện

+ Số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu ái toan

+ Nồng độ CRP, CK

- Đặc điểm DNT:

+ Màu sắc: đục, lờ đục, vàng, trong

+ Áp lực DNT: tăng, bình thường

+ Sinh hoá DNT: nồng độ protein (g/l); glucose (mmol/l)

+ Số lượng tế bào (TB/mm3 ) và thành phần tế bào DNT (%)

- Sinh thiết nang sán trong não.

Các xét nghiệm được thực hiện theo tiêu chuẩn của khoa xét nghiệmBVBNĐTƯ

2.4.4 Các chỉ số về kết quả chụp CT hoặc MRI sọ não

- Các dạng nang ấu trùng sán lợn ở não:

+ Nang hoạt động: nang, nang keo

+ Nang không hoạt động: nốt hạt, nốt vôi

- Số lượng nang: < 5 nang; ≥ 5 nang.

- Kích thước nang sán to nhất đo được (mm)

- Vị trí nang sán: đại não (thùy đỉnh, thùy trán, thùy thái dương, thùy

chẩm, thùy đảo), tiểu não, cầu não, não thất, màng nhện, tuỷ sống

- Vị trí nang sán: 1 bán cầu, 2 bán cầu.

2.5 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá

2.5.1 Các tiêu chuẩn đánh giá một số đặc điểm cận lâm sàng

- Các biến đổi về huyết học: [64]

+ Số lượng bạch cầu: bình thường 4,5 – 10,5 G/L

+ Số lượng BC ái toan: bình thường 0,0 – 0,6 G/L

- Các biến đổi về sinh hoá: [64]

Nồng độ protein trong DNT: bình thường 0,23 – 0,4 g/l

Nồng độ glucose trong DNT: giảm khi < 2,2 mmol/l

- Kỹ thuật miễn dịch ELISA định lượng kháng thể ấu trùng sán dây lợn [7]:

Sử dụng Kit AccuDiag, định lượng kháng thể Ig, ngưỡng dương tính 0.3 OD.+ Nhận viên y tế lấy máu vào ống xét nghiệm miễn dịch

+ Định lượng kháng thể trong máu

+ Trả kết quả dương tính

2.5.2 Các tiêu chuẩn đánh giá nang sán trên não [60], [61]

Giai đoạn nang (Vesicular stage): Ấu trùng có hình tròn, thành nangmỏng, ranh giới rõ với nhu mô não, đường kính 5-12mm, có khi tới 20 mm.Dịch chứa trong nang thuần nhất, có tỷ trọng thấp hơn so với nhu mô não, cóđầu sán mờ đục nằm lệch tâm kích thước 4-5 mm Không có viêm xungquanh Trên hình ảnh thấy nang có đầu sán non nằm lệch tâm, dịch nang đồngnhất với dịch não tuỷ trên cả CT và tất cả các xung của MRI

Giai đoạn nang keo (Colloidal stage): nang sán co nhỏ, vỏ dầy hơn, ấutrùng thoái hoá hyaline làm dịch trở nên đục quánh Trên MRI, các tổnthương có vỏ dầy, tương phản với phù nề xung quanh Trên CT nang sán 5 –

10 mm, bờ rõ, có vết đậm lệch tâm 1-2mm vôi hoá nhẹ, nang sán bắt thuốccản quang hình vòng nhẫn

Giai đoạn nốt hạt (Granular nodular stage): Nang sán tiến tục thoáitriển co nhỏ lại hơn nữa với đường kính 2 – 4mm, vỏ nang dầy lên, đầu sánvôi hoá toàn bộ, giảm phù nề MRI cho thấy tổn thương nốt hạt có tăng tínhiệu xung quanh, vớt nốt trung tâm có đậm độ giống chất trắng Trên CTthấy dấu hiệu “mắt bò” (bull’s eye sign), nang bắt thuốc cản quanh, phù nềnhẹ xung quanh

Giai đoạn nốt vôi (Nodular calcified stage): Ấu trùng bị vôi hoá toàn bộ,nhỏ dần rồi biến mất, không còn phù nề CT thấy các hạt canxi trong nhu mônão có tỷ trọng tương đương với xương sọ Trên MRI là các tổn thương hạtnhỏ tăng tín hiệu trên xung T1, giảm tín hiện trên xung T2

2.6 Thu thập và xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: là bệnh án được thiết kế sẵn (Phụ lục 1).

- Xử lý số liệu: các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống

kê y học thường quy và phần mềm SPSS 20.0 với các test thống kê phù hợp

- Sai số lựa chọn: Đề tài chỉ đánh giá những bệnh nhân nhiễm ấu trùng

sán lợn có kết quả kháng thể dương tính, do vậy có thể bỏ sót các trường hợp

âm tính giả Bệnh án hồi cứu nên thông tin có thể không đầy đủ

2.7 Hạn chế của đề tài

Đề tài chỉ đánh giá những bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn có kết quảkháng thể dương tính, do vậy có thể bỏ sót các trường hợp âm tính giả Hồ sơbệnh án hồi cứu có thể không đầy đủ thông tin Số lượng BN còn hạn chế

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội thôngqua và chấp thuận cho phép tiến hành và được sự đồng ý của các khoa phòngtại BVBNĐTƯ

Mọi thông tin các nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ kín

Các số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho mục đích nào khác