phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại viện lâm sàng các bệnh truyền nhiễm – bệnh viện trung ƣơng quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN LÂM SÀNG CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN LÂM SÀNG CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN LÂM SÀNG CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS TS Hoàng Thị Kim Huyền (nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng- Đại học Dược Hà Nội) và TS Vũ Viết Sáng (Phó Viện trưởng Viện Lâm sàng các bệnh truyền nhiễm

– kiêm Chủ nhiệm khoa bệnh lây đường hô hấp và hồi sức), những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các cán bộ, nhân viên của khoa Bệnh lây đường hô hấp và hồi sức, khoa Vi sinh vật của bệnh viện Trung ương quân đội 108

đã ủng hộ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2020 Học viên

Nguyễn Thị Thu Hương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 5

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 5

1.1.4 Triệu chứng 6

1.1.5 Chẩn đoán 8

1.1.6 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 10

1.2 Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 23

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 23

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cách lấy mẫu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết 27

2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 27

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 27

2.5 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 34

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết 34

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 36

3.2 Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 41

3.2.1 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh 41

3.2.2 Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu 44

3.2.3 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 50

3.2.4 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 58

4.1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 60

4.2 Tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 65

4.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 65

4.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 65 4.2.3 Sự thay đổi phác đồ ban đầu 67 4.2.4 Tỷ lệ phù hợp của các khác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm 68 4.2.5 Liều lượng và cách dùng của kháng sinh 70 4.3 Bàn luận về việc áp dụng Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế cho Viện lâm sàng các bệnh truyền nhiễm – Bệnh viện Trung ương quân đội 108 70

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

C3G Cephalosporin thế hệ 3

C4G Cephalosporin thế hệ 4

IDSA Infectious Diseases Society of America

(Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ)

HATB Huyết áp trung bình

PCR Polymerase chain reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase)

qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment

(Đánh giá nhanh mức độ suy tạng) SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SIS Surgical Infection Society

(Hiệp hội nhiễm trùng phẫu thuật) SOFA Sequential Organ Failure Assessment

(Đánh giá mức độ suy tạng) ESBL Extended-spectrum beta-lactamase ng

(Beta-lactamase phổ rộ) MSSA Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng nhạy methicillin) MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin) VRE Vancomycin-Resistant Enterococci

(Cầu khuẩn ruột kháng vancomycin)

S aureus Staphylococcus aureus

S haemolyticus Staphylococcus haemolyticus

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

A baumannii Acinetobacter baumannii

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết 8

Bảng 1.2 Bảng điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng 9

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 16

Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh cho những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế và/hoặc có suy giảm miễn dịch và tình trạng nhiễm khuẩn huyết là nặng hay shock nhiễm khuẩn 17

Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, đáp ứng miễn dịch bình thường và có nhiễm khuẩn huyết nặng/shock nhiễm khuẩn 19

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn huyết nhẹ, mắc phải tại cộng đồng, đáp ứng miễn dịch bình thường 20

Bảng 1.7 Liều lượng – cách dùng của một số kháng sinh 22

Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm… 28

Bảng 2.2 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân……….…… 34

Bảng 3.2 Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn khởi phát 35

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 35

Bảng 3.4 Tóm tắt một số đặc điểm vi khuẩn phân lập 36

Bảng 3.5 Kết quả vi sinh phân lập 37

Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) 38

Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (+) 40

Bảng 3.8 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh 41

Bảng 3 9 Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng 42

Bảng 3.10 Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu 44

Bảng 3.11 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc 45

Bảng 3.12 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 45

Bảng 3.13 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 48

Bảng 3.14 Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong phác đồ ban đầu 49

Bảng 3.15 Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 50

Bảng 3.16 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 51

Bảng 3.17 Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm theo ổ nhiễm khuẩn khởi phát 52

Bảng 3.18 Các phác đồ khác không nằm trong HDĐT 54

Bảng 3.19 Phác đồ kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh 55

Bảng 3.20 Liều lượng và cách dùng của một số kháng sinh 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Thuật toán chẩn đoán nhiễm trùng huyết của Hội nghị đồng thuận quốc tế

lần 3 (2016) 10

Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 43

Hình 3.2 Tỷ lệ các phác đồ ban đầu 2 kháng sinh 48

Hình 3.3 Đánh giá phác đồ khởi đầu theo ổ nhiễm khuẩn khởi phát 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%) Đây là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, gây ra do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng Bệnh có thời gian tử vong nhanh nếu không được chữa trị kịp thời do các biến chứng suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, thường được phân thành 3 nhóm: vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí Hiện nay, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là một vấn đề nóng trên toàn thế giới nói chung cũng như ở Việt Nam nói riêng Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật châu

Âu, hàng năm ở châu Âu có trên 25.000 người chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc [74] Ở Việt Nam, với thực trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát

đã đưa Việt Nam trở thành một trong những nước có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất thế giới [27], đặc biệt xuất hiện những chủng vi khuẩn nguy hiểm sinh ESBL, kháng carbapenem Điều này dẫn đến những khó khăn trong điều trị nhiễm khuẩn huyết Năm 2015, Bộ Y tế đã ra Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng như Hướng dẫn chẩn đoán và điểu trị một số bệnh truyền nhiễm, trong đó có nhiễm khuẩn huyết với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh

Với những lý do trên, đề tài “Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108” được thực hiện

với hai mục tiêu tương ứng:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết

2 Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

Định nghĩa hiện đại lần đầu tiên của nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là của Hugo Schottmüller, theo ông: nhiễm khuẩn huyết là tình trạng khi vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể xâm nhập vào máu liên tục hoặc định kỳ, từ đó gây ra các triệu chứng chủ quan và khách quan [35] Tuy nhiên, định nghĩa này không đồng thuận với thực hành lâm sàng gây ra các khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu [34]

Năm 1991, dưới sự đồng thuận của của SCCM (Society of Critical Care Medicine) và ACCP (American Colleague of Chest Physicians), nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là một đáp ứng hệ thống đối với nhiễm khuẩn, thỏa mãn ít nhất hai tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), đó là:

SIRS quá nhạy cảm và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết SIRS bao gồm các biểu hiện của nhiễm khuẩn, do đó, hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo triệu chứng của đáp ứng viêm hệ thống sẽ được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết, trong

khi thực tế có thể dễ dàng chữa khỏi Như vậy, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán này không thể hiện được bản chất của nhiễm khuẩn huyết [34]

Mặt khác, sử dụng SIRS để tầm soát có thể bỏ sót khoảng 1/8 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có SIRS (-) có tỷ lệ tử vong cao đáng kể [39]

Năm 2001, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã được sửa đổi (sepsis 2); tăng các dấu hiệu và triệu chứng so với các tiêu chí của hội nghị đồng thuận năm 1991, được phân loại thành: các thông số chung, viêm, huyết động, rối loạn chức năng cơ quan và thay đổi huyết động mô Mặc dù sepsis 2 có thay đổi, tuy nhiễn vẫn giữ lại các tiêu chuẩn chẩn đoán cũ Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là biến chứng nhiễm khuẩn huyết do rối loạn chức năng cơ quan Kết quả là, không có sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán với định nghĩa cũ Như vậy, sepsis 2 vẫn chưa giải quyết được các vấn đề tồn đọng của sepsis 1 [34]

Năm 2016, báo cáo của hội nghị đồng thuận nhấn mạnh đến rối loạn chức năng cơ quan, xem xét thực tế rằng các tiêu chí SIRS có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố ở bệnh nhân ICU, đồng thời SIRS có độ đặc hiệu thấp trong phân biệt nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn thông thường Các hướng dẫn mới nhất nhấn mạnh tính cấp thiết của việc chẩn đoán sớm và áp dụng các biện pháp xử lý trong diễn tiến của nhiễm khuẩn huyết Theo đó, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan gây đe dọa tính mạng do mất kiểm soát đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn (sepsis 3) Định nghĩa mới về sốc nhiễm khuẩn cũng đã được cập nhật, đó là một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết, đặc trưng bằng tình trạng rối loạn tuần hoàn máu, rối loạn chức năng tế bào/chuyển hóa

đe dọa tính mạng Các định nghĩa này đã giải quyết được các thiếu sót của sepsis 1

và 2 Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có phương pháp hoàn hảo để phân biệt nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn thông thường [59] Mặt khác, trong định nghĩa mới, một số khái niệm vẫn chưa rõ ràng như ―mất kiểm soát đáp ứng‖ hoặc ―rối loạn chức năng nội tạng‖ Rối loạn chức năng nội tạng có thể do những lý do khác ngoài nhiễm khuẩn huyết và rất khó để phân biệt chúng [68] Vì vậy, trong tương lai có thể sẽ có những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết

1.1.2 Dịch tễ

1.1.2.1 Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết trên thế giới

Nhiễm khuẩn huyết chiếm 81 đến 92% nhiễm trùng huyết [44], [69] và đây

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện Theo báo cáo gần năm 2018 của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh (Center for Disease Control and Prevention – CDC), ước tính nhiễm trùng huyết ảnh hưởng đến khoảng 1,5 triệu người ở Mỹ hàng năm, gây ra cái chết của 250.000 cá nhân và chịu trách nhiệm cho 1/3 trường hợp tử vong tại bệnh viện [73] Trong một nghiên cứu đánh giá dịch tễ nhiễm trùng huyết tại Hàn Quốc từ năm 2005 đến 2012 của Joonghee Kim và cộng

sự, kết quả cho thấy có đến 22.882 trường hợp mắc nhiễm trùng huyết trên tổng số 2,2% dân số, tăng từ 0,27 đến 0,44% [40] Ở Đài Loan, từ năm 2010 đến 2014, có

643 ca nhiễm trùng huyết trên 100.000 người, trong đó có 287 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 29,2% [29] Hơn 19 triệu ca nhiễm trùng huyết (trước đây là nhiễm trùng huyết nặng) và 5 triệu ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết được ước tính xảy ra hàng năm, phần lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình [31] Ở Ấn

Độ, các nhà nghiên cứu đã thống kê được tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng là 16,5%, tỷ

lệ tử vong sau nhập viện và tử vong sau 28 ngày là 65,2% và 64,6%, tương ứng [66]

1.1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có thống kê chính thức về dịch tễ cũng như chi phí điều trị nhiễm khuẩn huyết Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng sự năm 2008, khi phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nói chung là 8% [14] Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự năm 2013 ở các khoa hồi sức tích cực của 15 bệnh viện trong toàn quốc chỉ ra tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 10,4% [18]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết là các vi khuẩn, trong đó, vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ lớn nhất: 50-62%, vi khuẩn Gram (-) chiếm 37-47%, vi khuẩn kỵ khí chiếm 5% [44], [69]

- Vi khuẩn Gram âm: thường gặp nhất là Escherichia coli (8-30%), các loài

Klebsiella (8-23%), Pseudomonas aeruginosa (7-18%) [38], [42], [69], [71] Các

tác nhân khác bao gồm: các loài Serrtia, Enterobacter, Proteus Trong đó,

Pseudomonas aeruginosa thường liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn các vi khuẩn

khác Acinetobater baumannii thường xuất hiện trong các trường hợp đã phơi nhiễm kháng sinh trước đó [38] Acinetobacter baumannii là một trong những nguyên

nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện và kháng nhiều loại kháng sinh Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm thường có tỷ lệ tiến triển thành shock nhiễm khuẩn cao hơn vi khuẩn Gram dương, 50% với 25%, tương ứng [42], [69], [71]

- Vi khuẩn Gram dương: thường gặp nhất là Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae, Staphylococci không có men coagulase (đại diện quan

trọng nhất là Staphylococcus epidermidis), các loài Enterococcus [28], [42], [69], [71] Trong đó, Staphylococcus aureus liên quan đến tỷ lệ tử vong từ 10% đến 30% [67] Staphylococcus epidermidis là tác nhân phổ biến nhất trong các nhiễm khuẩn

liên quan đến đặt các thiết bị trong lòng mạch như: van tim nhân tạo, stent, catheter

động mạch/tĩnh mạch Enterococci thường gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc

sau điều trị với cephalosporin phổ rộng

- Vi khuẩn kỵ khí: nhiễm khuẩn Bacteroides fragilis và các loài Clostridium

thường ít tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết mà thường xuất hiện cùng các vi khuẩn khác Nhiễm khuẩn do 2 hay nhiều vi khuẩn trở lên chiếm tỷ lệ 5-39% trong nhiễm khuẩn huyết [28], [38], [42], [69]

1.1.4 Triệu chứng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân có nguy cơ tử vong cao do bệnh diễn tiến nhanh với biến chứng sốc nhiễm khuẩn là mức độ nghiêm trọng nhất Các triệu chứng lâm sàng có thể kể đến như sau:

- Rối loạn thân nhiệt: Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, có thể kèm theo rét run hoặc không Tuy nhiên, có tới 13% bệnh nhân không có sốt mà lại có hạ thân

nhiệt (<36,5oC), trong đó, 40% trường hợp này là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng

và thường có tỷ lệ tử vong cao hơn [3], [26]

- Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh nhở, không đều, loạn nhịp; huyết áp thường hạ

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg

- Thay đổi tri giác: các dấu hiệu thường gặp là li bì, lơ mơ, mê sảng Rối loạn tri giác có thể xảy ra trên 10-70% bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết [3], [26] Ở giai đoạn sau, có thể có hôn mê

- Đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy Xuất huyết dạ dày, ruột có thể gặp

ở bệnh diễn tiến trầm trọng hơn

- Da: thường tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da Có thể gặp tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch ở giai đoạn muộn, các biểu hiện như xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sang

Một số triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết như [8]:

- Huyết học: số lượng bạch cầu thường tăng cao, bạch cầu trung tính tăng trên

12 G/L hoặc <4 G/L trong giai đoạn sau, giảm tiểu cầu (<100 G/L), rối loạn đông máu (INR >1.5 hoặc aPTT >60 giây)

- Sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FiO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml

- Phân lập vi khuẩn trong máu dương tính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả âm tính

Bảng 1.1 tóm tắt một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở giai đoạn đầu và giai đoạn sau khi bệnh đã diễn tiến nặng [55]

Bảng 1.1 Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết

giai đoạn đầu

Nhiễm khuẩn huyết giai đoạn sau

Sốt hoặc hạ thân nhiệt Nhiễm toan lactic

Nhịp thở nhanh Đông máu rải rác trong lòng mạch

Li bì, lơ mơ, khó chịu Hạ đường huyết

Tăng bilirubin máu Xuất huyết đường tiêu hóa

1.1.5 Chẩn đoán

Hiện nay, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán khi có khi ngờ/bằng chứng về

nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và điểm SOFA ≥2 (Hình 1)

- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết có khả năng phải nằm điều trị ICU trong thời gian dài hoặc tử vong tại bệnh viện có thể được xác định nhanh bằng qSOFA, cụ thể: có thay đổi trạng thái tinh thần, HATT ≤100 mm Hg, nhịp thở ≥22

lần/phút

* rối loạn chức năng của tim, bên trái và phải tim

- Rối loạn chức năng cơ quan được xác định bằng thay đổi cấp tính trên tổng điểm SOFA ≥2 Bảng 1.2 đánh giá mức độ suy tạng dựa vào điểm SOFA [60]

Bảng 1.2 Bảng điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng

dobutamin (liều bất kỳ)b

Dopamin

epinephrin

≤0,1 hoặc norepinephrin

≤ 0,1b

Dopamin

>15 hoặc epinephrin

>0,1 hoặc norepinephr

Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có rối loạn tuần hoàn máu, rối loạn chức năng tế bào/chuyển hóa đe dọa tính mạng [60] Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn khi có nhiễm khuẩn huyết và thỏa mãn tiêu chí sau:

Mặc dù đã bù dịch đầy đủ nhưng:

 Phải dùng các chất vận mạch để duy trì HATB ≥65 mm Hg

VÀ

 Nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L

Hình 1.1 Thuật toán chẩn đoán nhiễm trùng huyết của Hội nghị đồng thuận

mắc kèm như: bệnh mạn tính (đái tháo đường…), rối loạn chức năng cơ quan mạn tính (suy gan, suy thận…), dùng các thiết bị xâm lấn [58] Ngoài ra, cần đánh giá nguy cơ nhiễm đa kháng thuốc bao gồm: tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [55], thời gian nằm viện, chuyển viện, nhiễm khuẩn với tác nhân đa kháng thuốc [42]

Theo các thông tin chúng tôi thu thập được, hiện có 2 hướng tiếp cận lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết Một là phân nhóm bệnh nhân dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, rồi từ đó đưa ra các phác đồ cho từng nhóm đối tượng đó, quyết định tiếp tục/lên/xuống thang kháng sinh sẽ dựa vào các đáp ứng lâm sàng hay kết quả vi sinh Điển hình cho trường hợp này là các hướng dẫn điều trị của bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và bệnh viện Chợ Rẫy [7], [8] Cách thứ hai, đó là dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi phát trên từng bệnh nhân và đưa ra phác đồ phù hợp với từng vị trí đó, các phác đồ tiếp sau đó tương tự như trường hợp

1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế và một số tổ chức khác như Nebraska, Stanford… đi theo hướng này, cụ thể như sau:

 Trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

- Nhóm I là các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, bao gồm: chưa điều trị tại các cơ sở y tế; chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 90 ngày); không có bệnh lý mạn tính kèm theo, tuổi <60

- Nhóm đối tượng này sẽ được dùng phác đồ kháng sinh khởi đầu là Cefuroxim/cefotaxim/ceftriaxon/ceftazidim/cefoperazon/cefepim ± Amikacin

- Nhóm II là các nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế, bao gồm: điều trị tại các cơ sở y tế; không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ tối thiểu; có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 90 ngày); có bệnh mạn tính đi kèm (đái tháo đường, COPD, suy chức năng cơ quan…); tuổi ≥60 (xem xét kèm các yếu tố khác)

Nhóm đối tượng này sẽ được dùng phác đồ khởi đầu là Ertapenem/Piperacillin-tazobactam/Levofloxacin ± Amikacin

- Nhóm III là các nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, bao gồm: nằm viện kéo dài (≥5 ngày), đang điều trị tại ICU hoặc có thủ thuật xâm lấn; có dùng kháng sinh

gần đây và dùng nhiều kháng sinh; có bệnh lý kèm theo như: xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch

Nhóm này sẽ được dùng phác đồ: Imipenem/Meropenem ± Amikacin ± Vancomycin

 Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, bệnh nhân được chỉ định

kháng sinh dựa vào vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi phát [10]

 Trường hợp chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi phát

Đối với các bệnh nhân chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn trước đó trên lâm sàng và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Với bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bình thường, tùy thuộc vào thông tin vi

khuẩn và nhạy cảm kháng sinh của mỗi đơn vị, có thể lựa chọn sau đây:

+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm ngay trong giờ đầu: Phối hợp một kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin-tazobactam) hoặc cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazon ) hoặc thế

hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin )

+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử

dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacillin, cloxacillin, cefazolin (khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp nghi nhiễm tụ cầu kháng methicillin, MRSA) + Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc sử dụng metronidazol

- Với bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch

+ Cần dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nếu số lượng bạch cầu hạt

<0,5x109/L hoặc dự đoán sẽ gảm <0,5x109/L ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt <1x109/L

+ Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (penicillin-tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinilon (ciprofloxacin,

imipenem-levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin)

- Nếu bệnh nhân vẫn sốt kéo dài tới 96 giờ khi đã dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cần tím kiếm các nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện và cân nhắc bổ sung thuốc kháng nấm phù hợp

Đối với các bệnh nhân chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng

có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp

+ Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P aeruginosa nhóm

carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng như piperacillin-tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc với fosfomycin

+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin

(MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin + Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram-âm đa kháng (kháng carbapenem):

Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A baumannii và/hoặc

kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase (piperacillin-tazobactam hoặc ampicillin-sulbactam) với colistin để tăng tác dụng hiệp đồng

 Đối với bệnh nhân đã xác định đƣợc ở nhiễm khuẩn khởi phát

- Với ổ nhiễm khuẩn là gan-mật, K pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm

khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế

hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh lactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ ống tiêu hóa, sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)

- Với trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải từ viêm phổi tại cộng đồng, sử dụng ampicillim-sulbactam/cefotaxim/ceftriaxon kết hợp với macrolid/fluoroquinolon

Trong trường hợp nghi do Pseudomonas, phối hợp

piperacillin-tazobactam/cefepim/imipenem/meropenem với ciprofloxacin/levofloxacin hoặc

(aminoglycosid+azithromycin) Trong khi đó, theo một số tác giả, S pneumoniae là

tác nhân phổ biến nhất gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, chiếm đến gần 60% các ca tử vong [55] Có thể dùng levofloxacin hoặc moxifloxacin đơn độc do phổ bao phủ lên các phế cầu kháng penicillin, vi khuẩn Gram (-) hiếu khí, vi khuẩn

không điển hình như Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae [50] Kết hợp macrolid vào phác đồ β-lactam để tăng

hiệu quả điều trị viêm phổi nặng, clarithromycin và azithromycin có hoạt lực trên vi khuẩn không điển hình và dung nạp tốt hơn erythromycin [56]

- Trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, lựa chọn kháng sinh của Bộ Y tế

phủ rộng nhiều tác nhân gây bệnh, phối hợp một β-lactam chống Pseudomonas

(piperacillin-tazobactam/ceftazidim/cefepim/carbapenem) kết hợp với một fluoroquinolon hoặc một aminoglycosid Sử dụng thêm vancomycin/linezolid nếu

nghi ngờ nhiễm S aureus Theo khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Mỹ, vi khuẩn Gram (-) đường ruột như Enterobacter, các loài Klebsiella và P aeruginosa là các tác nhân thường gặp nhất ngoài S aureus Nếu nghi ngờ P aeruginosa, dùng một β- lactam chống Pseudomonas (ceftazidim hoặc cefepim) hoặc fluoroquinolon chống

Pseudomonas (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc một aminoglycosid [61] Nếu

nghi ngờ S aureus kháng methicillin, dùng linezolid thay vì dùng vancomycin do

vancomycin khó thấm vào phổi [49]

- Trong các nhiễm khuẩn tim mạch, viêm nội tâm mạc là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Liên cầu là tác nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc tại cộng đồng, trong khi tụ cầu vàng là tác nhân gây viêm nội tâm mạc khi thay van tim

nhân tạo Một số nguyên nhân khác như: Neisseria meningitidis, Klebsiella

pneumoniae, Salmonella… Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tim mạch van tự

nhiên và van tim nhân tạo (>1 năm sau phẫu thuật) là ampicillin/sulbactam Nếu

nghi ngờ nhiễm S aureus thì cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như

oxacillin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA) đường tĩnh mạch Với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim nhân tạo (<1 năm sau phẫu thuật), sử dụng liệu pháp phối hợp vancomycin, gentamycin, cefepim

và rifampin [11])

- Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trường hợp nhiễm khuẩn da: nếu nghi ngờ tác

nhân gây bệnh là S aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh có tác

dụng chống tụ cầu như oxacillin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA) Đối những bệnh nhân tổn thương da (ví dụ

do bỏng), cần cân nhắc nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và sử dụng các kháng sinh

có tác dụng chống P aeruginosa

- Đối với nhiễm khuẩn hệ sinh dục ở nữ giới: Dùng ceftriaxon phối hợp với azithromycin và metronidazol Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) hoặc piperacillin- tazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ

do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin [10]

- Nhiễm khuẩn liên quan đến các dụng cụ mạch máu: nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin [10]

- Trong trường hợp đã xác định được vi khuẩn gây bệnh, Bộ Y tế cũng đã đưa

ra các phác đồ khuyến cáo như sau:

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh

Vi khuẩn Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

 Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác

Clostridium perfringens  Penicilin

 Metronidazol Clindamycin

Bacteroides fragilis Metronidazol

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết của Stanford [64]

Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh cho những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc

y tế và/hoặc có suy giảm miễn dịch và tình trạng nhiễm khuẩn huyết là nặng hay

shock nhiễm khuẩn

Vị trí nhiễm

khuẩn Kháng sinh A Kháng sinh B +/- Kháng sinh C

+/- Thuốc chống nấm

Piperacillin-· Cefepim

· Aztreonam

· Vancomycin

· Linezolid có có nguy cơ nhiễm VRE

Tobramycin nếu

có nguy cơ nhiễm

P aeruginosa

Caspofungin nếu có nguy

cơ nhiễm nấm xâm lấn

Viêm phổi

· tazobactam

+/- Tobramycin nếu có nguy cơ

Piperacillin-· Meropenem nếu

có nguy cơ nhiễm

VK sinh ESBL

· Cefepim + Metronidazol

· Vancomycin

· Linezolid nếu có nguy cơ nhiễm VRE

Caspofungin nếu có nguy

cơ nhiễm nấm xâm lấn

· Aztreonam + Metronidazol Nhiễm trùng

Piperacillin-· Meropenem nếu

có nguy cơ nhiễm

VK sinh ESBL

· Cefepim + Metronidazol

· Aztreonam + Metronidazol

Piperacillin-· Meropenem nếu

có nguy cơ nhiễm

VK sinh ESBL

· Cefepim + Metronidazol

· Aztreonam + Metronidazol

· Nếu dị ứng penicillin:

Meropenem Viêm màng não

Vancomycin

* hóa trị liệu, giảm bạch cầu, suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào nặng, tổn thương do ngâm trong nước, động vật cắn, loét bàn chân đái tháo đường

Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, đáp ứng miễn dịch bình thường và có nhiễm khuẩn huyết nặng/shock

Vancomycin

Nhiễm trùng da/cấu trúc

da – Viêm mô bào · Cefazolin Vancomycin

khuẩn - "tự nhiên" Ceftriaxon

Vancomycin Ampicillin (>50

tuổi)

*hóa trị liệu, giảm bạch cầu, suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào nặng, tổn thương do ngâm trong nước, động vật cắn, loét bàn chân đái tháo đường

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn huyết nhẹ, mắc phải tại

· Ceftriaxon + Doxycyclin

· Levofloxacin Nhiễm trùng đường

trúc da –

Viêm mô bào

Cefazolin Vancomycin

Nhiễm trùng da/cấu

Vancomycin

Viêm màng não nhiếm

khuẩn - "tự nhiên" Ceftriaxon Vancomycin Ampicillin (>50 tuổi)

*hóa trị liệu, giảm bạch cầu, suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào nặng, tổn thương do ngâm trong nước, động vật cắn, loét bàn chân đái tháo đường

Trong đó:

- Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế là: đang điều trị bằng liệu pháp tiêm truyền tĩnh mạch, đang chăm sóc vết thương hở, hóa trị liệu đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước đó; đang cư trú tại viện dưỡng lão hoặc các cơ sở chăm sóc dài ngày; nhập viện điều trị một bệnh lý cấp tính từ 2 ngày trở lên trong vòng 90

ngày trước đó; lọc máu tại bệnh viện hoặc phòng khám trong vòng 30 ngày trước

đó, shock nhiễm trùng, dữ liệu vi sinh địa phương có các chủng đa kháng thuốc

- Nguy cơ nhiễm MRSA: dữ liệu vi sinh địa phương có các chủng đa kháng thuốc, MRSA; mắc MRSA gần đây; da, phần cấu trúc dưới da và/hoặc tại vị trí tiêm có: mủ, áp-xe; viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, nặng

- Nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp với một trong các trường hợp sau:

+ Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

+ Lọc máu

+ Phẫu thuật ổ bụng gần đây

+ Viêm tụy hoại tử

+ Dùng steroid toàn thân hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác

- Nguy cơ nhiễm VRE: ghép gan, dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài

1.1.6.2 Liều lƣợng và cách dùng của kháng sinh

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT (2015) [4], liều lượng và cách dùng của một số kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết như sau (ở bệnh nhân

có chức năng thận bình thường):

Bảng 1.7 Liều lượng – cách dùng của một số kháng sinh

Ceftriaxon 1-2 g x 1 lần/ngày (hoặc chia 2 liều), tối đa 4g/ngày Cefepim 1-2 g mỗi 12 giờ, tối đa 6g/ngày Nhiễm khuẩn đe dọa

tính mạng: 2 g mỗi 8-12 giờ

Ceftazidim 1-2 g mỗi 8-12 giờ

Ampicillin – sulbactam 1,5-3 g mỗi 6 giờ, đường tĩnh mạch

Ertapenem 1 g x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 giờ

Imipenem 0,5-1 g mỗi 6 giờ, tối đa 4 g/ngày, truyền tĩnh mạch

trong 3-4 giờ

Meropenem 1 g mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi 8 giờ, đường tĩnh mạch Piperacillin - tazobactam 4,5 g mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch

Levofloxacin 500-750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch

Moxifloxacin 400 mg/ngày, truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400 mg x 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không quá 1200

mg/ngày, truyền tĩnh mạch

Amikacin 16-24 mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch

Tobramycin 4-7 mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch

Gentamycin 4-7 mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch

Vancomycin 1 g truyền tĩnh mạch, cách 12h

Một số kháng sinh cần phải hiệu chỉnh liều khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận như meropenem, levofloxacin hay vancomycin Bảng hiệu chỉnh liều của các kháng sinh trên được thể hiện ở phụ lục 2

1.1.6.3 Đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh

Đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh sau 48-72 h sau khi sử dụng [58] Nếu không có các cải thiện về mặt lâm sàng như: hạ sốt hoặc tăng thân nhiệt trong trường hợp bệnh nhân có sốt hoặc hạ thân nhiệt, tương ứng; giảm các chỉ số: số

lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, PCT thì cân nhắc lựa chọn thay đổi kháng sinh

1.2 Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết

Họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae là một trong những tác nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết Trong đó, phải kể đến E coli và các loài

Klebsiella Hai loài vi khuẩn khác là Pseudomonas và Acinetobacter thường gây

nhiễm khuẩn nặng, tỷ lệ tử vong cao hơn ở các loài khác Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, cụ thể như sau: Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS năm 2010 cho

thấy Enterobacteriae còn nhạy cảm cao với carbapenem nhưng P aeruginosa đã

kháng carbapenem với tỷ lệ đề kháng carbapenem và imipenem lần lượt là 15,4%

và 20,7% Trong khi đó, tỷ lệ đề kháng của A baumannii với meropenem là 47,3%

và tỷ lệ này với imipenem là 51,1% [57]

Theo báo cáo của Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017 [19], vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước Căn nguyên chính phân lập được là

E coli, K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa Vi khuẩn E coli và K pneumoniae hiện đã kháng nhiều C3G, cụ thể ở khu vực miền Bắc là 33,7% và

25,2%, tương ứng Đồng thời các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại gen

mã hóa kháng thuốc, cụ thể gen mã hóa sinh ESBL là TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER; gen mã hóa sinh carbapenemase là blaKBC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM

47,5% số chủng E coli ở khu vực miền Bắc sinh ESBL, trong khi con số này ở K

pneumoniae là 25,7% Đối với carbapenem, E coli hiện vẫn còn khá nhạy, với tỷ lệ

kháng là 2,2% ở khu vực miền Bắc; với K pneumoniae là 7,3%, tuy nhiên ở miền Nam, số chủng K pneumoniae đã kháng với carbapenem là 29,3% - một con số đáng lo ngại Trên 50% số chủng E coli đã kháng quinolon trên toàn quốc

Vi khuẩn A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, kháng hầu hết

với tất cả các loại kháng sinh, có những nơi đề kháng tới trên 90% Có đến 60%

chủng A baumannii kháng với 4 nhóm kháng sinh Tỷ lệ kháng của P aeruginosa

với ceftazidim, cefepim, ciprofloxacin đều trên 30% ở khu vực miền Bắc [19] Tại bệnh viện TWQĐ 108, nhóm nghiên cứu tại khoa Vi sinh vật cũng đã khảo sát tỷ lệ vi khuẩn cũng như mức độ đề kháng của các vi khuẩn Gram (-) đa

kháng gây nhiễm khuẩn tiết niệu (năm 2014-2015) Kết quả cho thấy E coli đa

kháng vẫn còn nhạy với carbapenem, amikacin, fosmomycin, trong khi kháng cao

với cephalosporin (trên 90%) Các loài Klebsiella đa kháng kháng cao với

ciprofloxacin, norfloxacin, aminoglycosid; kháng hết cephalosporin, đề kháng với

nhóm carbapenem với tỷ lệ 60% Pseudomonas spp đa kháng đề kháng với các

kháng sinh nhóm fluoroquinolon khá cao, kháng với nhóm carbapenem như imipenem (50%), meropenem (42,9%) Hầu hết các vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với colistin [75]

Trong một nghiên cứu khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy tỷ lệ kháng của

Pseudomonas với ceftazidim, cefepim, piperacillin-tazobactam đều rất cao (trên

20%), tuy nhiên vẫn còn nhạy với carbapenem Còn với Acinetobacter, tỷ lệ kháng

với 2 carbapenem (imipenem, meropenem) đều là 36% và trên 70% với 2 mẫu bệnh phẩm là máu và đờm, tương ứng Điều may mắn là chúng vẫn nhạy 100% với colistin [15]

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết

Vi khuẩn thường gặp là S aureus Số chủng kháng methicillin ngày càng tăng,

cụ thể ở miền Bắc, con số này là 46,9%, cao nhất ở miền Nam với 68,1% [19]

Nghiên cứu ANSORP năm 2011 chỉ ra Việt Nam có 30.1% MRSA trong tổng số S

aureus phân lập được [63] Năm 2018, theo báo cáo tổng kết của khoa vi sinh –

bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ S aureus nhạy cảm với vancomycin là 100% Kết quả

này tương tự với kết quả nghiên cứu năm 2013 tại Viện Pasteur thành phố Hồ Chí

Minh, S aureus vẫn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin [1] Một nghiên cứu đa

trung tâm tại Việt Nam đánh giá sự thay đổi tính đề kháng của phế cầu với kháng sinh (giai đoạn 2010 – 2011, kết quả cho thấy vi khuẩn này đã kháng với nhiều loại kháng sinh Cụ thể, các kháng sinh macrolid: >95%, cotrimoxazol: 91%, tetracyclin: 78,6%, cefuroxim: 71,4% [23]

Các chủng Enterococcus cũng là một trong các nguyên nhân gây nhiễm

khuyết huyết với ổ nhiễm khuẩn khởi phát từ da hoặc đường tiêu hóa Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Bảo và cộng sự tại 5 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh từ

2009 – 2010 cho kết quả 32,8% số chủng đề kháng với vancomycin [6] Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự từ năm 2007 – 2009 tại bệnh viện Bạch Mai cho

kết quả 5% số chủng E feacalis phân lập đề kháng vancomycin [21]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán vào viện nhiễm khuẩn huyết/shock nhiễm khuẩn

 Điều trị nội trú tại khoa bệnh lây đường hô hấp và hồi sức, Viện lâm sàng các bệnh truyền nhiễm, bệnh viện TWQĐ 108 trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/10/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân chuyển viện trong thời gian điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Cách lấy mẫu

Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết thỏa mãn tiêu

chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện từ 01/01/2018 đến 31/10/2019 được đưa vào nghiên cứu Quy trình lấy mẫu được thực hiện theo sơ đồ sau:

Bệnh án của tất cả bệnh nhân điều trị

tại khoa Bệnh lây đường hô hấp và hồi

sức có thời gian điều trị từ 01/01/2018

đến 31/10/2019

Bệnh án nhiễm khuẩn huyết/shock

nhiễm khuẩn

Loại bệnh án có chẩn đoán ban đầu không phải nhiễm khuẩn huyết/shock nhiễm khuẩn khoa A4C có thời gian

Bệnh nhân có chẩn đoán vào viện:

nhiễm khuẩn huyết/shock nhiễm khuẩn

Loại bệnh án của bệnh nhân chuyển viện trong thời gian điều trị gian điều trị từ 01/01/2018 đến 31/10/2019

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Các tiêu chí mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân:

 Tuổi

 Giới

 Thời gian nằm viện

 Tình trạng ra viện

Các tiêu chí mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

 Ổ nhiễm khuẩn khởi phát

 Các bệnh lý mắc kèm

 Các yếu tố nguy cơ

2.3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập

Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu:

 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

 Phân bố các vi khuẩn gây bệnh phân lập được

 Tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được

2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong

điều trị nhiễm khuẩn huyết

2.3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh

 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh

 Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng

 Đặc điểm của phác đồ kháng sinh ban đầu

 Liều lượng và cách dùng một số kháng sinh

2.3.2.2 Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ khởi đầu

theo kinh nghiệm

2.3.2.3 Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ khi biết căn

nguyên gây bệnh (phác đồ thay thế)

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

Đánh giá sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết được xác định dựa vào ―Hướng dẫn sử dụng kháng sinh‖ của Bộ Y tế, ban hành ngày 02/03/2015

 Phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm là sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả vi sinh

Phác đồ được đánh giá là phù hợp khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo bên dưới

Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm

 Đáp ứng miễn dịch bình thường

 Penicillin phổ rộng tazobactam)/C3G/C4G (cefepim, cefpirom)

 Nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc phối hợp thêm metronidazol

 Có bệnh giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch

 Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (penicillin-tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinilon

(ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin)

Có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

 Carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem)/Penicillin phổ rộng (piperacillin-tazobactam)

phối hợp với

Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)/Aminoglycosid (amikacin, neltimicin)/Fosfomycin

 Nếu nghi ngờ nhiễm MRSA, cân nhắc sử dụng thêm

vancomycin/teicomycin/daptomycin

 Nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram (-) đa kháng (kháng carbapenem), sử dụng carbapenem và/hoặc penicillin phổ rộng (piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam) phối hợp với colistin

Đã xác định

ổ nhiễm

khuẩn khởi

phát

Gan, mật  C3G/C4G hoặc carbapenem (nếu nghi nhiễm

vi khuẩn sinh ESBL)

phối hợp với

Aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc

metronidazol (nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)

Ống tiêu hóa  C3G/C4G/Carbapenem/Quinolon

(ciprofloxacin)

 Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí, phối hợp thêm metronidazol

Đường hô hấp

 Nhiễm khuẩn tại cộng đồng: clavulanat/cefuroxime/cefotaxim/ceftriaxon