BỆNH TAY CHÂN MIỆNG, lâm SÀNG, xét NGHIỆM, điều TRỊ và PHÒNG DỊCH (BỆNH TRUYỀN NHIỄM) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG - LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG DỊCH HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ... Virus xâm nhập qua đường TK tủy sống Virus xâm nhập TKTW Nhiễm virus máu toàn thân Viêm

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG - LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ

PHÒNG DỊCH HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ

 Bệnh tay chân miệng là Bệnh truyền nhiễm do vi rút đường ruột (enterovirus) gây ra

 Hai nhĩm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71)

chân miệng

hóa: virus hiện diện trong nước bọt, phỏng nước, phân → lây qua tiếp xúc (phân –tay-miệng )

2 tuần

8-11 tuần

Sinh bệnh học

Giai đọan II Giai đọan III Giai đọan IV

IL-6, IFN- IL-1, IL-6, IFN-

Nhiễm EV71 nặng ? Virus xâm nhập qua hàng rào máu não

? Virus xâm nhập qua đường TK tủy sống Virus xâm nhập TKTW

Nhiễm virus máu toàn thân

Viêm thân não

Đáp ứng viêm hệ thống

mạnh

Đáp ứng viêm Hệ TKTW mạnh

Tổn thương lan tỏa đến hành tủy

Mất cân bằng hoạt động ∑

và phó ∑

Cơn bão Cytokine

Gia tăng hoạt động ∑ cơn bảo ∑

↑↑ SVR, ↑↑ SBP↑↑ HR

Giải phóng catecholamin quá mức

Ngô độc tim liên quan catecholamin

Tăng tính thấm mao mạch

phổi

Cardiomyocyte apoptosis

Tổn thương tim R/l chức năng thất trái cấp

Phù phổi

Đường chính

Đường phụ

Có bằng chứng mạnh

Giả thiết / chưa chứng minh hay chỉ dựa vào thí nghiệm trên động vật

Figure 5: The postulated pathogenesis of enterovirus-71-associated acute pulmonary oedema

EV71=enterovirus 71 CNS=central nervous system SVR=systemic vascular resistance SBP=systemic blood pressure HR=heart rate LV=left ventricular.

www.thelancet.com/infection Vol 10 November 2010 785

 Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày

chất tiết mũi miệng, phân của trẻ, hay giọt nước bọt khi trẻ hắt hơi

 Giai đoạn khởi phát:1-2 ngày

 sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày

 Loét miệng

 Phát ban dạng phỏng nước

 Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

 Loét miệng

đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, mơi, họng Trẻ rất đau khi ăn, tăng tiết nước bọt

 Dạng phỏng nước :

vịng hồng ban xun quanh Ở lịng bàn tay,

lịng bàn chân, gối, mơng

PHÁT BAN PHỎNG NƯỚC

Bóng nước lòng bàn tay và lòng bàn chân có thể lồi lên trên da sờ có cảm giác cộn hay ẩn dưới da, thường ấn không đau

 Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

hấp, hôn mê co giật → tử vong trong vòng 48 giờ.

 Bóng nước rất ít xen kẽ hồng ban

ban, không biểu hiện bóng nước

biểu hiện tay chân miệng nhưng có diễn tiến lâm sàng và xét

nghiệm là do enterovirus

Mạch > 170 Sốc

Giật mình Run chi Chới với Hoảng hốt Quấy liên tục

 Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm

nhìn ngược

hô hấp, tuần hoàn

 Trình trạng yếu chi, không đối xứng, giảm phản xạ gân xương, không rối lọan cảm giác

không đi được, dễ ngã, xuất hiện 3-7

ngày sau khi có sang thương niêm mạc

liệt, teo cơ lâu dài

Yếu chi, đầu rớt

Tổn thương sừng trước tuỷ cổ C2 – C4

 Hình 1: MRI của trẻ 19 tháng tuổi bị viêm tủy và di chứng teo tủy sau đó do nhiễm enterovirus 71

MRI của trẻ 28 tháng tuổi bị viêm thân não do nhiễm enterovirus 71

 Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch

 Mạch nhanh > 150 lần/phút.

 Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 3 giây

 Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh.

- Lây truyền ở người lớn ít hơn trẻ em

- Tỷ lệ hiện diện của siêu vi thấp hơn trẻ em

- Tỷ lệ có kháng thể cao hơn trẻ em

- Bệnh cảnh lâm sàng:

- Không triệu chứng: 53%

- Triệu chứng không điển hình: 39%

- Biểu hiện lâm sàng TCM : 8%

(Trẻ em: - Không triêu chứng : 6%

- Biểu hiện LS của TCM : 73%

- Biến chứng TK, TM nặng: 21%

Chang et all, JAMA 2004

 Xét nghiệm thường qui

 Cơng thức máu: BC trong giới hạn bình thường ( BC tăng là yếu tố nguy cơ)

 CRP: bình thường (< 10 mg/L).

 Đường huyết, điện giải đồ

 Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng :

 Suy hô hấp:, X quang phổi, Khí máu

 Viêm cơ tim: Troponin I, siêu âm tim

 Biến chứng thần kinh

▪ DNT : protein tăng nhẹ, Tb bt hay tăng nhẹ

 - MRI sọ não

 Xét nghiệm phát hiện vi rút:

 RT-PCR hoặc phân lập vi rút

▪ bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ

▪ xét nghiệm chẩn đoán xác định nguyên nhân do

EV71 hay Coxsackievirus A16.

  

 Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

 Độ 2: Biến chứng thần kinh hoặc tim mạch mức độ trung bình.

Rung giật cơ: Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

 Đi loạng choạng.

 Ngủ gà.

 Yếu liệt chi.

 Mạch nhanh >150 lần/phút

 Sốt cao ≥ 39 o 5C

 Độ 3: Biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tim mạch

 Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm).

 Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, SpO 2 < 92% (không oxy).

 Mạch nhanh >170 lần/phút hoặc tăng huyết áp.

 Yếu tố dịch tễ:

 Tuổi (<3 tuoåi)

 Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

phát Trẻ khỏe mạnh, không sốt, không hồng ban

 Các bệnh có phát ban da:

 Viêm não-màng não:

 Thể tối cấp:

biểu hiện biến chứng như suy hô hấp, suy tuần hòan,

 Sai lầm: không chu ý các biểu hiện ngoài

da đôi khi kín đáo

 Thể không điển hình

 Sai lầm: không chú ý theo dõi các biến

chứng

1. Chưa có điều trị đặc hiệu,

và điều trị tích cực biến chứng

nhằm giảm kích thích tránh gây

 Chẩn đoán:

 Chỉ có phát ban TCM và / hoặc loét miệng

 ngoại trú (có điều kiện theo dõi và tái khám)

 Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.

 Tái khám mỗi ngày, cho đến ngày thứ 8 của bệnh

 Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay:

▪ Sốt cao≥ 39oC;

▪ Giật mình; run chi; chới với; quấy khóc; bức rức

▪ Co giật; hôn mê;

▪ Yếu liệt chi

▪ Da nổi bông

 Biến chứng thần kinh (độ 2)

 Sốt cao ≥ 39oC

theo dõi tái khám

 Có một trong các dấu hiệu sau:

 Bệnh sử có giật mình ít (< 2 lần / 30 phút và không ghi nhận lúc khám)

 Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ, sốt trên 2 ngày hay sốt > 39 o C, nôn ói

 Nhập viện điều trị nội trú ( tại bv

quận/huyện hoặc tỉnh)

 Điều trị:

 Phenobarbital: 5-7mg/kg/ngày (uống).

 Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ

 Theo dõi sinh hiệu:

 M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 mỗi 8-12 giờ.

 Theo dõi

Nếu có yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần theo dõi mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu

Có 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 1: Một trong các biểu hiện sau

 Sốt cao khó hạ ( ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt)  

Nhóm 2: Có một trong các dấu hiệu sau:

Thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng)

Rung giật nhãn cầu, lé

Yếu chi (sức cơ < 4/5) hay liệt mềm cấp.

Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói, …)

 Nhập viện điều trị nội trú, nằm phòng cấp cứu

 Điều trị:

(nhóm 1)

sau 6 giờ nếu còn giật mình nhiều (tổng liều: 30mg/kg/24 giờ   )

 γ -globulin:

 Nhóm 1:

▪ Không chỉ định γ -globulin thường qui

▪ Theo dõi sát trong 6 giờ đầu: Nếu có biểu hiện nặng hơn hoặc triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng

Phenobarbital thì cần chỉ định γ -globulin

▪ Sau 24 đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

 Nhóm 2:

▪ 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ

▪ Sau 24 giờ nếu còn sốt hoặc còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

Đường huyết nhanh

Chọc dò thắt lưng nếu có sốt ≥ 38,5 o C hoặc không loại trừ VMNM  

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Mạch > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú.

HA tăng theo tuổi:

 Dưới 1 tuổi: > 110 mmHg

 Từ 1 - 2 tuổi: > 115 mmHg

 Trên 2 tuổi: > 120 mmHg

 Thở nhanh theo tuổi

 Nằm khoa cấp cứu / hồi sức tích cực ( tại bv trung

ương, bệnh viện tỉnh, huyện nếu đủ điều kiện)

 Điều trị:

 Nằm đầu cao 15-30 o

 Thở oxy cannula 1-3 lít / phút Theo dõi đáp ứng lâm sàng trong 30-60 phút, nếu cịn một trong các biểu hiện sau thì cần ức chế hơ hấp và đặt NKQ   :

 Thở bất thường

 Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, khơng sốt)

 Rối loạn thần kinh thực vật: SpO 2 dao động, da xanh tái, vã mồ hơi, mạch > 180 lần / phút (trẻ nằm yên, khơng sốt)

 Gồng chi / Hơn mê (GCS < 10).

 Dobutamin như phần nếu HA bình thường và mạch nhanh > 170 lần/phút.

 Milrinone TTM 0,4 µ g/kg/phút nếu HA cao,

trong 24-72 giờ Xem xét ngưng Milrinone

nếu:

mmHg

 Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút

 γ -globulin 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày

 Hạ sốt tích cực

 Điều trị co giật (nếu có): Midazolam 0,15 mg/kg/lần

hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

 Nuôi ăn tĩnh mạch, hạn chế dịch 2/3 nhu cầu + nước mất không nhận biết.

 Kháng sinh: nếu không loại trừ nhiễm khuẩn huyết và VMNM

Theo dõi:

Những trẻ chưa có tiêu chuẩn đặt NKQ cần theo dõi các dấu hiệu sau:

 Mạch > 180 lần / phút

 Yếu liệt chi

 Còn giật mình nhiều sau truyền γ -globulin 12 giờ

Nếu có, cần theo dõi sát mỗi 30-60 phút trong 6 giờ đầu để kịp thời phát hiện các dấu hiệu cần đặt NKQ.

Đo HA động mạch xâm lấn / Monitor HA không xâm lấn 1-2 giờ.

Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh  

Những bệnh nhân còn lại, theo dõi sinh hiệu:

 Tri giác, SpO 2 , HA và nhịp tim / mỗi 1-2 giờ

 Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39 o C

Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng   Xét nghiệm: Như độ 4  

 Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:

 Tím tái / SpO2 < 92%

 Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực ( tại bv trung ương, bệnh viện tỉnh, huyện nếu đủ điều kiện)

 Điều trị:

 Đặt nội khí quản giúp thở, thơng số ban đầu:

 Ức chế hơ hấp bệnh nhân thở máy

Thơng số Khơng phù phổi Cĩ phù phổi

 – thực hiện Test dịch truyền trong khi chờ đo

ALTMTƯ: NS/LR 5 mL/kg/15phút, theo dõi sát dấu hiệu phù phổi và đáp ứng để quyết định điều trị tiếp (trang 12)

 Đo ALTMTƯ và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và

diễn tiến ALTMTƯ

 Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút.

trong 6-8 giờ x 2 ngày

lọc máu liên tục hoặc ECMO (ở những cơ sở y tế có điều kiện thực hiện).

trừ NKH và VMNM

Furosemide 1mg/kg/ lần TMC

(+)

(+) (-)

(-) (-)

Đ t thông s ban đ u: ặ ố ầ FiO 2 40-60%

Tăng PEEP m i 2 cmH ỗ 2 O (t i đa 10 cmH ố 2 O)

cho đ n khi PaO ế 2 > 70 mmHg

Đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 sao cho PaO 2 > 70

Cài đ ặ t thông s ban đ u ố ầ

S c c i thi n ố ả ệ

D u hi u phù ấ ệ

ph i, suy tim? ổ

Đ t n i khí qu n, thi t l ặ ộ ả ế ập đư ng truy n tĩnh m ch m ch ho c t ờ ề ạ ạ ặ ủy

xương, xét nghi m máu, dobutamine 5µg/kg/ph ệ

Test d ch truy n ị ề : LR/NS 5ml/kg/15phút, Đo ALTMTƯ, HAĐMXL, đ t ặ

Ti p t c theo dõi và đi u tr h tr : hô h p, tu n hoàn, r i lo n đi n ế ụ ề ị ỗ ợ ấ ầ ố ạ ệ

gi i, chuy n hoá, toan ki m, đông máu, xem xét l c máu liên t c ả ể ề ọ ụ

Duy trì d ch 5-10 ị ml/kg/gi x 1gi , ờ ờ dobutamine

Dobutamine ↑ 5-20 µg/kg/phút

 Theo dõi:

▪ M, HA và nhịp tim, SpO2 mỗi 15-30 phút

▪ Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ <

39oC

chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.

 Xét nghiệm:

Liều: 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày Đối với

BTCM độ 2b, sau 24 giờ đánh giá lại: nếu triệu chứng giảm

(tương ứng lâm sàng độ 2a) thì không sử dụng liều 2

 Dùng khi có co giật hay ức chế hô hấp trước đặt NKQ.

 Liều lượng: 0,2mg/kg TMC Có thể lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật, tối đa 3 liều Những bệnh nhân còn co giật sau đó thì truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,3mg/kg/giờ.

Midazolam: sử dụng trong ức chế hô hấp ở bệnh nhân thở

máy

 Nếu NĐ vẫn còn > 39 o C sau 1 giờ sử dụng paracetamol TTM: kết hợp

Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua sonde dạ dày) Không sử dụng

Ibuprofen nếu có xuất huyết tiêu hóa.

 Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: khi còn sốt > 40 o C và không đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen.

 Nếu thất bại với tất cả các biện pháp trên (thân nhiệt vẫn còn > 40 o C sau 4-6 giờ): Methyl prednisone 10 mg/kg/lần TTM chậm trong 30 phút x 2 lần / ngày Theo dõi sát HA khi truyền Thời gian sử dụng Methyl

prednisolone: đến khi kiểm soát được thân nhiệt, tối đa 3 ngày.

Lọc máu liên tục:

Chỉ định: Có biểu hiện tổn thương ít nhất 2 cơ quan sau:

 Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO 2 > 60%, IP > 25 cmH 2 O, PEEP > 10 cm H 2 O

 Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức

 Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)

 Suy gan: ALT, AST > 100 U/L

 Suy thận cấp: Creatinine máu > 2 mg% (176,8 mmol/L)

 Hôn mê sâu: GCS < 10

 Quá chỉ định: hạ thận nhiệt, đồng tử dãn

Những tình huống nên xem xét chỉ định lọc máu:

 Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực.

 Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với các biện pháp chống sốc sau 2 giờ.

 Bệnh nhân thở máy kèm bằng chứng tổn thương tim: suy tim, troponin I (+)

Nên thực hiện sớm ngay sau khi đặt nội khí quản giúp thở hoặc chống sốc tạm ổn

Dinh dưỡng: Điều chỉnh điện giải, toan kiềm, đường huyết:

Hạ natri máu < 120 mmol/L: bù natri ưu trương: NaCl 3% 6-10

ml/kg TTM trong 1 giờ Duy trì điện giải giữ natri từ 130-145 mmol/L

Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 4,2% 1mmol/kg TTM khi HCO 3- <

15 mmol/L hoặc BE < - 5 mmol/L

Hạ đường huyết: glucose 30% 2ml/kg TMC, duy trì dung dịch

đường 10% có pha điện giải.

Xét nghiệm kiểm tra: khí máu, ion đồ, đường huyết / đường huyết nhanh mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường.

 Gây tê tại chỗ:

 lidocain dạy gel (Dolicain, DermalFlex gel)

 Diclonine (Dyclone) solution 0,5-1% mỗi 2 giờ

 Dyphenhydramine (Benadryl)

 Surcralfate

 Không có chỉ định

▪ Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4

▪ Ceftriaxone 100 mg/kg /ngày chia 1-2lần

 Nguyên tắc:

 Chưa có vacxin phòng bệnh đặc hiệu

 Aùp dụng các biện pháp phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa

 Đặc biệt chú ý nguồn lây

 Phòng bệnh tại các cơ sở y tế

sóc

bằng cloramin B 2%

qua đường tiêu hóa

 Phòng bệnh ở cộng đồng

phòng

trường trong tuần đầu của bệnh

?

Ca lâm sàng: như định nghĩa ca bệnh

Ca bệnh xác định:

là ca lâm sàng và được

xác định: xét nghiệm có sự xuất hiện của vi rút.

 Cách ly giường bệnh theo nhóm bệnh

chăm sóc

bằng cloramin B 2%

qua đường tiêu hóa