1. C hiếu X q u an g
Không còn là phương pháp được sử dụng một cách hệ thông để phát hiộn bộnh lý lồng ngực do có nhiều nhược điểm: liều chiếu cao, độ nhậy và độ chính xác của các dấu hiệu kém. Tuy vậy phương pháp này cho phép quan sát cử động của lồng ngực.
2ẵ C h ụ p X q u an g phổi
Là một thăm khám cơ bản đối với tất cả các bệnh lý phổi và lổng ngực. Có hai tu thế chính:
2.1. C hụp ngực thẳng
Bệnh nhân đứng, hít vào sâu, tia X đi từ sau ra trước, trên phim phải thấy vòm hoành ở ngang mức đầu trước xương sườn số 6.
Có hai kỹ thuật chụp:
- Chụp với điện thế thấp: Tiêu chuấn thành công của kiểu chụp với điện thế thấp là thấy được ba đốt sống ngực đầu tiên trên phim. Kiểu chụp này cho hình ảnh có độ tương phản cao giữa phổi (đen trên phim) và các cấu trúc khác (trắng) do vậy nhiều chi tiết của trung thất không được bộc lộ trên phim.
- Chụp với điện thế cao (với tiêu chuẩn thành công là thấy được bóng toàn bộ cột sống ngực với các cấu trúc của trung thất, đồng thời thấy được lưới m ạch máu phổi tới các nhánh ở cách thành ngực lcm ): hình ảnh có độ tương phản kém hơn nhưng cho phép quan sát được nhiều hơn các cấu trúc của phổi (phẩn sau tim, đáy phổi lấp sau cơ hoành) và đặc biệt là của trung thất (động m ạch chủ ngực, các đường trung thất, phế quản gốc...).
2.2. C hụp ngực n g hiêng
Thường được chỉ định khi thấy tổn thương nghi ngờ trôn phim chụp thẳng. Tháy tổn thương bên nào thì chụp nghiêng bên đó để hình ảnh tổn thương nét và ít bị phóng đại hơn.
2.3. Các tư thé khác
- Chụp chếch: đôi khi cần thiết để bộc lộ rõ tổn thương, tách khỏi các tổ chức lân cận.
- Chụp khi thở ra: Cho phép đánh giá mức độ di động của cơ hoành, phát hiện các trường hợp tràn khí màng phổi ít, đánh giá giãn phế nang, rối loạn thông khí.
- Chụp ngực thẳng ớ tư thê' bệnh nhân nằm nghiêng (tia X đi ngang) để đánh giá sự di chuyên của các hình ảnh đặc biệt là để phân biệt tràn dịch tự do hay khu trú.
- Chụp đỉnh phổi (tư thế ưỡn) nhằm đẩy bóng của xương đòn lên cao. Tư thế này không chỉ được dùng trong bộc lộ tổn thương của đỉnh phổi mà còn của thuỳ giữa và chân rãnh liên thuỳ lớn.
3. Chụp thực q u ả n cản q u a n g : cần thiết khi nghi có tổn thương của trung thất giữa, rò thực-khí quản.
4. Chụp cát lớp cổ điển: dựa trên nguyên tắc di chuyển bóng phát tia X và phim trong khi bệnh nhân được giữ nguyên (hoặc bệnh nhân và phim xoay quanh trục cùa mình trong khi bóng được cố định) nhằm xoá các cấu trúc không thuộc lớp cắt. Kiểu chụp này cho chất lượng hình ảnh kém nên không còn được sử dụng nữa.
5ẵ Chụp cát lớp vi tín h (CT Scanner, còn được gọi là chụp cắt lớp tỉ trọng-TDM): cho hình ảnh theo lớp cắt có độ tương phản cao cho phép phân biệt rõ ràng các cấu trúc khác Iihau của lồng ngực: xương, phổi, cơ, các thành phần của trung thất... Với các lớp cắt mỏng (lm m ), chụp cắt lớp vi tính cho phép nghiên cứu các cấu trúc rất nhỏ của phổi.
Chụp cắt lớp làm thay đổi phương hướng thãm khám đối với các tổn thương của phổi, làm giảm rõ rệt thậm chí không còn rất ít chỉ định chụp phế quản cản quang. T hế hộ các máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có thời gian chụp nhanh cho phép nghiên cứu bệnh lý mạch máu như tắc, phình mạch...
6. Chụp p h ế qu ản : thuốc cản quang (lipiodol được trộn với các phụ chất khác tạo thành một hỗn hợp keo dính) được bơm vào phế quản qua một ống thông đặt qua đường mũi họng. Kỹ thuật này ít được sử dụng từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào hoạt độngỄ Trong trường hợp nghi có rò khí - thực quản, tuy dùng thuốc cản quang qua đường uống nhưng không được dùng loại thuốc tan trong nước I-on hoá.
7ễ Siêu âm: cho phép quan sát các tổn thương của thành ngực, màng phổi, trung thất và các tổn thương của phổi nằm sát thành ngực. Phương pháp siêu âm có các ưu điểm trong một số bệnh lý màng phổi: quan sát tốt các vách ngăn trong tràn dịch màng phổi, đánh giá dính màng phổi, giúp chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi ít với các nguyên nhân khác gây m ờ góc sườn hoành.
8. C hụp m ạch: có hai hệ thống động mạch tới phổi: động mạch phổi và động m ạch phế quản. Để chụp động m ạch phổi phải đi qua đường tĩnh mạch, luồn ống thông chụp mạch qua nhĩ phải, thất phải lên động mạch phổi, còn chụp động mạch phế quản thì đi theo đường động mạch (đường vào từ động mạch đùi). Chụp mạch được chỉ định trong các trường hợp ho ra máu, nghi dị dạng mạch máu... nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị (nút mạch).
187
9. G hi hình đồng vị phóng xạ: Có hai kiểu thãm dò dùng thuóc qua đường hô hấp và qua đường mạch máu.
Dùng thuốc qua đường hô hấp được tiến hành với khí Xè nông 133. ghi hình phân bô khí ở nhịp hít vào đầu tiên, các lần ghi hình sau giúp đánh giá mức độ thòng khí.
Dùng thuốc qua đường mạch máu (dùng đồng vị Tc 99m) cho phép đánh giá sự phân bô máu ở phổi. Đổng vị Xê nông 133 cũng có thể tiêm được vào mạch máu với một máy đặc biệt cho phép nghiên cứu phối hợp thông khí và tưới máu.
10. C h ụ p cộng hướng từ: kỹ thuật này đang được phát triển nhanh chóng. Hiện tại được sử dụng trong thăm khám mạch máu. các tổn thương của trung thất...
Chương II
HÌNH ẢNH LỒNG NGựC BÌNH THƯỜNG
Một số cấu trúc của phổi:
l ề Khí quản và p h ế q u ả n gốc: Khí quản nằm thẳng chính giữa lồng ngực, có thể hơi lệch sang phải và có dấu ấn của quai động mạch chủ ở bờ bên trái. Ngang mức đốt sống lưng thứ 5, khí quản phân chia thành hai phế quản gốc, góc giữa hai phế quản gốc 45 ° - 75", phế quản gốc phải dốc hơn bên trái.
Trên phim nghiêng, hình phế quản trông rất rõ, chếch xuống dưới và ra sau. Phế quản gốc phải đi tiếp theo trục của khí quản còn phế quản gốc trái đi ngang nên có khi chỉ biểu hiện bằng một hình tròn hoặc thoi.
2. Các rản h liên th u ỳ và sự p h ân chia các th u ỳ phổi
Nghiêng phải Thảng Nghiêng trái.
Hình 4.1. Hinh chiếu các thuỳ và rãnh liên thuỳ RLTN: Rãnh liên thuỳ nhỏ . RLTL: Rãnh liên thuỳ lớn.
TT- Thuỳ trên; TG - Thuỳ giữa; TD- Thuỳ dưới
Lá tạng màng phổi có các rãnh lấn sâu vào nhu mô tới sát rốn phổi tạo thành các rãnh liên thuỳ chia phổi thành các thuỳ.
Phổi phải có hai rãnh liên thuỳ: rãnh liên thuỳ lớn và rãnh liên thuỳ nhỏ chia phổi thành 3 thuỳ: thuỳ trên, thuỳ giữa, và thuỳ dưới.
Phổi ưái chỉ có m ột rãnh liên thuỳ chia phổi thành hai thuỳ: thuỳ trên và thuỳ dưới.
Đôi khi có các rãnh liên thuỳ phụ: rãnh quai tĩnh mạch đơn (cạnh và trên ròn phổi phải), rãnh liên thuỳ đáy trong và rãnh liên thuỳ phân cách hạ phân thuỳ VI với các phân thuỳ còn lại của thuỳ dưới.
Ở trạng thái bình thường, chỉ có thể nhìn thấy các rãnh liên thuỳ trên phim lồng ngực khi tia X đi song song với các rãnh liên thuỳ.
189
Câu trúc của cây phế quản quyết định sự phân chia phổi thành các phân thuỳ.
P hôi p hải được phân chia thành 10 phán thuỳ:
- Thuỳ trên có 3 phản thuỳ: + Phân thuỳ đinh -1 . + Phân thuỳ sau - 2.
+ Phần thuỳ trước - 3.
- Thuỳ giữa có hai phân thuỳ: + Phân thuỳ sau ngoài - 4.
+ Phân thuỳ trước trong - 5.
- Thuỳ dưới có 5 phân thuỳ: + Phân thuỳ đỉnh (còn dược gọi là phàn thuỳ
Nelson) - 6.
+ Phân thuỳ cạnh tim - 7.
+ Phân thuỳ trước nển - 8.
+ Phân thuỳ bên nền - 9.
+ Phân thuỳ sau nền -10.
Phổi trái được phân chia thành 9 phân thuỳ:
- Thuỳ trên: Có ba phân thuỳ ở đỉnh cùng tên như bên phải và hai phân thuỳ của thuỳ lưỡi: tương đương với thuỳ giữa phổi phải.
+ Phần thuỳ lưỡi trên - 4.
+ Phân thuỳ lưỡi dưới - 5.
- Thuỳ dưới: không có phân thuỳ cạnh tim, gồm
+ Phân thuỳ đỉnh - 6.
+ Phân thuỳ trước nền - 8.
+ Phân thuỳ bên nền - 9.
+ Phân thuỳ sau nền -10.
SBẸặí^l
*ềềy ỉiW %Yô ° A Y V ằ
Nhìn nghiêng phổi phải Thảng Nhìn nghiêng phổi trái.
Hinh 4 .2 *. So đổ c *y p h í quản
: li.
1 v à 2
Thuỳ trên Phản thuỳ đỉnh và sau
Phân thuỳ trước Thuỳ giữa
' v % Phân thuỳ 6 Thuỳ dưởi
Thuỳ dưới
191
P h â n t h u ỳ c ạ n h tim I '
P h ả n t h u ỳ t r ư ớ c n í n
Hinh 4.2b. Sơ đổ vị trí các thuỳ và phân thuỳ phổi
3. Các m ạch m áu phổi
Thân động mạch phổi được phân chia thành hai nhánh đi vào mỗi phổi. Động mạch phổi trái ngắn hơn có hướng đi lên còn động mạch phổi phải nằm ngang hoặc đi xuống, vì vậy rốn phổi phải luôn thấp hcm rốn phổi trái.
Các động mạch phổi phân nhánh trong phổi đúng như sự phân chia phế quản, tận cùng bới lưới mao mạch nằm trong vách liên phê nang rồi tập hợp lại thành mạng lưới tĩnh mạch nằm trong các vách liên tiểu thuỳ, cuối cùng tập trung thành 4 tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Ở thuỳ dưới, các động mạch phổi đi theo phương thẳng đứng còn các tĩnh mạch đi theo phương nằm ngang.
Bình thường có thể nhìn thấy lưới mạch máu phổi ở cách thành ngực lc m trên phim chụp với điện thế cao.
Áp lực thuỷ tĩnh làm cho mạch máu vùng thấp của phổi giãn hơn và vì vậy nhìn rõ hơn trên phim chụp ngực. Ở tư thê đứng, mạch máu ở đáy phổi to hơn và phong phú hơn đỉnh phổi.
Các động mạch dinh dưỡng của phế quản (được gọi là động mạch phê quán) là các động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch chủ, chạy cùng và phân chia theo cây phế quản.
Trong tổ chức liên kết của phổi còn có mạng lưới mạch bạch huyết, chạv theo trục của tĩnh mạch đổ về các hạch rốn phổi.
Hình 4.3. Hình lưới mạch máu phổi bình thường vả dạng tăng áp.
a. Lưới tưới máu phổi bình thường;
b. Tăng áp lực động mạch phổi gây phân bố lại lưới mạch máu, nhiều hơn ờ vùng đỉnh, có phù nề tổ chức kẽ. 1- Đường Kerley A
4. Nhu mô phổi
Hình 4.4. Các tiểu thuỳ thứ cấp và chùm phế nang.
a) Tiểu thuỳ thứ cấp: 1- Phế quản tiểu thuỳ; tiểu phế quản tận. 3và 4- Tiểu phế quản hô hấp. 5-ống phế nang. 6-Túi phế nang.
b) Chùm phế nang: 7-LỖ Kohn. 8-ống Lambert.
9. Tổ chức kẽ quanh phế huyết quản. 10- Vách liên tiểu thuỳ. 11- Tổ chức dưới màng phổi.
Đơn vị cấu trúc cơ bản của phổi là tiểu thuỳ thứ cấp. Mỗi tiểu thuỳ thứ cấp có thể tích 0,3-3cm3, có cấu trúc hình tháp, bao gồm 1 phế quản tiểu thuỳ và các nhánh phân chia từ phê quản này, các mạch máu phổi và tổ chức liên kết bao quanh các cấu trúc mạch, phế quản, phế nang.
Trong mỗi tiểu thuỳ thứ cấp, các tiểu phế quản tiếp tục phân chia cuối cùng thành các tiểu phế quản tận và được tiếp nối bởi các tiểu phế quản hô hấp và tận cùng bằng các chùm phế nang. M ỗi chùm phế nang có đường kính khoảng 5mm. Các cấu trúc đi từ tiểu
193
phế quản tận tới chùm phế nang tạo thành đơn vị chức náng cùa phổi, còn gọi là tiểu thuỳ sơ cáp. Trung bình có từ 3-6 chùm phế nang trong mỗi đơn vị tiểu thuỳ sơ cấp.
Các phế nang thông với nhau bời các lỗ Kohn và thông với các nhánh phê quản khái; (thường là với các nhánh trước tiểu phê quản tận) bời các ông Lambert. Các đường thông này làm cho tổn thương phế nang có thể lan tràn trong các tiểu thuỳ và thuỳ phổi.
Trong các trường hợp phế quản bị tắc nghẽn, các đường thông này giúp làm giảm thê tích phổi bị xẹp.
Các phế nang được viển bời nội mô tiếp cận trực tiếp với thành mao m ạch phổi tạo thành màng phế nang - mao mạch.
5ể Cơ hoành
Bình thường có dạng một đường cong nhẩn, lồi lên trên, tiếp xúc với lổng ngực bởi một góc nhọn. Trên phim nghiêng, vòm hoành trái bị xoá ở một phần ba trước bời bóng tim.
6ế T h àn h ngực: Khi chẩn đoán trên một phim chụp phổi, luôn phải coi đó là một phim chụp ngực vì ngoài phổi còn có các cấu trúc khác của thành ngực. Thành ngực được cấu tạo bởi các xương và các cấu trúc phần mềm (cơ, tổ chức liên kết, da).
7ẳ Trung thất
Mật bên của trung thất không bằng phảng uốn khuôn theo các cấu trúc của trung thất và mặt trong của phổi. Sự tiếp giáp của nhu mô phổi với các cấu trúc cùa trung thất tạo thành các đường bờ có thể quan sát thấy trên phim chụp ngực (được gọi là các dường trung thất).
Bên phải có các đường: đường cạnh cột sống phải, đường cạnh thực quản.
Bên trái có các đường: đường cạnh cột sống trái, đường cạnh động m ạch chủ.
ở giữa có thể thấy đường trung thất trước và trung thất sau là nơi tiếp giáp giũa màng phổi trái và phải.
Muốn thấy được các đường trung thất phải dùng kỹ thuật chụp phổi vói điện thế cao, chất lượng phim tốt.
% •
Hình 4.5. Sơ đồ các đường trung thất
1. Đưòng cạnh cột sống phải; 2.Đường cạnh thực quản; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4.Quai tĩnh mạch đơn 5.Đưòng cạnh cột sống trái; 6.Đường cạnh động mạch chủ; 7.Đường trung thất truớc; 8.Đuởng trung thất
sau; 9.Đường dưới đòn trái; lO.Đưởng cạnh tim
195
Chương III