Tất cả các vùng của dạ dày đều có thể bị loét, nhưng vị trí hay gặp nhất là bờ cong nhỏ, sau đó đến ống môn vị, sàn phình vị, các mặt của hang vị và bờ cong lớn.
1.1. Loét bờ cong nhỗ: là những ồ loét ở bờ cong nhỏ giải phẫu trừ đoạn sát tâm vị và tiền môn¥f.L
97
- Dấu hiệu Xquang trực tiếp: hình ổ loét, góm:
+ Loét nông: ổ loét chi nằm ờ lớp niêm mạc nên hình lói rái bé như gai hoa hống.
+ Loét trong thành: ổ loét đã ãn sâu vào lớp cơ có hình đáy tròn hoãc vuóng + Loét sắp thủng: ổ loét đào sâu tới lớp thanh mạc. có cuông như hình nấm
hoặc hình dùi trống.
+ Loét thùng bít: ổ loét đã bị thủng nhưng sau đó được bít lại, có khi có hình giả túi thừa gọi là ổ loét Haudeck có 3 mức cản quang baryte, dịch ứ đọng và hơi; đôi lúc có hình ngón tay đeo găng.
Đôi khi do phù nề xung quanh làm cho chân hay thành ổ loét hơi lõm vào trong lòng dạ dày, hình này nông và mềm mại.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Các nếp niêm mạc hội tụ về chân ổ loét
+ Bờ cong nhỏ trên và dưới ổ loét có thê bị cứng trên một đoạn ngắn hoặc bị co rút và dính lại làm cho dạ dày có hình ốc sên.
+ Bờ cong lớn phía đối diện có ngấn lõm hình chữ V, lúc đầu dấu hiệu này tổn tại không thường xuyên về sau thường xuyên do xơ hoá.
+ Hang vị có thể bị viêm, tãng trương lực.
Chẩn đoán xác định loét bờ cong nhỏ chủ yếu dựa vào dấu hiệu trực tiếp; các dấu hiệu gián tiếp quan trọng là các nếp niêm mạc hội tụ, bờ cong nhỏ bị co rút.
Chẩn đoán phân biệt đặt ra với các hình giống ổ loét: các sóng nhu động, nếp niêm mạc nằm ngang, ổ đọng thuốc nằm giữa các nếp niêm mạc, hình chồng lên của góc trietz hoặc của túi thừa tá tràng... Trên phim chụp hàng loạt hình ổ loét tổn tại thường xuyên, cố định về hình dạng, kích thước, vị trí và số lượng, còn các hình giả ổ loét thường thay đổi.
Hỉnh 2.12. Loét dạ dảy
a) Hình ảnh đại thể: 1. Thanh mạc, 2. Lớp cơ, 3. Tổ chừc đệm, 4. Lâp oơ niôm, 5. Lớp dưới nièm mạc, 6. Lớp niêm mạc.
b) Sơ đổ giải phẩu: hội tụ niêm mạc và ngấn lõm bờ oong lớn. '•
c) Hình điẹn quang cua ồ loét: 1. ồ loét, 2. cổ, 3. Viổn phu nổ, 4. Baryte trong lòng dạ dày.
1.2. Loét các vị trí khác của dạ dày: Dù vị trí nào khi bị loét cũng có các dấu hiệu như loét bờ cong nhỏ. Tuy nhiên, tuỳ theo đặc điểm hình thái từng vị trí mà có nhũng dấu hiệu khác:
- Loét tiển môn vị: thường nhỏ, chân lõm sâu; đồng thời vùng này thường có nhiều hình giả do sóng nhu động, do nếp niêm mạc nằm ngang...
- Loét môn vị: ngoài ổ loét, ống môn vị có thể bị lệch hướng hoặc gập góc.
- Loét phình vị lớn thường gặp vùng dưới tâm vị và vùng sàn.
- Loét mặt: loét mặt sau hay gặp hơn loét mặt trước, thường chi thấy trên phim chụp niêm mạc, chụp đối quang kép hoặc phim nghiêng.
- Loét bờ corỵ^lớn: ổ loét thường lớn và nằm trên một vùng khuyết do bờ cong lớn lõm xuống.
2. Loét hành tá trà n g (H2.13): Hình ảnh thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển của ổ loét.
- Giai đoạn phù nể: Hành tá tràng không biến dạng, ổ loét được bao quanh bời một viền sáng do phù nề và niêm mạc hội tụ về chân ổ loét. Giai đoạn này thường thấy được trên phim vơi thuốc có ép.
- Giai đoạn xơ phù: Hành tá tràng biến dạng do quá trình xơ hoá co kéo, có nhiều kiểu biến dạng như hình hai cánh, ba cánh, hình đổng hổ cát, hlnh hai túi một túi giãn to và một teo nhỏ.
- Giai đoạn xơ teo: Hành tá tràng bị teo nhỏ, chỉ còn lại hình ảnh của ổ loét. Giai đoạn này thường kèm theo hẹp môn vị.
a) Dạ dày. 1. Phần đúng bờ cong nhỏ, 2. Phần ngang bờ cong nhỏ, 3. Ống môn vị, 4.Sàn phình vị, 5. Bờ cong lớn.
b) Tiến triển ổ loét hành tá tràng. I.Loét non, 2. Loét xơ hoá, 3. Loét với túi phỉa ngoài, 4. Hành tá tràng dẹt, 5. Loét xơ chai.
c) Loét tá tràng. 1. Sau hành tá tràng, 2. G6ì trôn, 3. Loét D2.
r
Hình 2.13. Loét dạ dày và hành tá tràng
99
3. Loét sau h àn h tá trà n g (H2.13): thường thấy hình ánh ổ loét VỚI phân tá tràng trước và sau bị teo nhỏ (chủ yếu do phù nề) tạo nên hình ảnh “hạt ngọc xâu chi .
4. Ung th ư dạ dày (H 2.14):
Hinh 2.14. Ung thư dạ dày
1 và 2. Hình cứng khu trú, 3. Ung thư thể chai teo, 4 Ung thứ thể loét, 5. Ung thư phình vị. 6. Ung thư phần đứng, 7. Ung thư hang vị, 8.Hẹp môn vị, 9. Loét ác tính góc bờ cong nhỏ, 10. Ung thư góc bở cong nhỏ (góc mở rộng)
4.1. Ung th ư giai đoạn đầu hay còn gọi là ung thư nông, tổn thương chỉ khu trú ở lớp niêm mạc chưa ăn sâu vào lớp cơ. Hình điện quang được chia làm 3 thể:
- Thể thâm nhiễm: Có thể biểu hiện bằng những hình cứng sau:
+ Một đoạn cứng nằm trên bờ cong.
+ Hình đục khoét là biểu hiện của một vùng cứng sụt thấp vào ưong lòng dạ + Hình phễu hay hình nón tương ứng với tổn thương thâm nhiễm vòng quanh
vùng tiền môn vị
Chẩn đoán phân biệt: thế này cần phân biệt với viêm xơ hang vị, hình cứng do sẹo - Thể loét: thường ổ loét nông và rộng, có thể có các hình sau:
+ Loét hình khay hay hình đĩa: ổ loét rộng, nông, đáy có thể phẳng hoặc cong + Loét thấu kính: ổ loét rộng, nông, có hình thấu kính, không lồi lẽn khỏi bờ
cong mà nằm trong hinh khuyết. Nó biểu hiộn của ổ loét ờ cả m ặt trước và mặt sau, vắt ngang qua bờ cong nhỏ.
dày. >1
loét cũ.
+ Loét có chân đuc khoét: Có thể là loét lành tính hoặc ác tính. Ô loét ác tính có chán đục khoét sâu, ổ loét nằm sụt hẵn xuống, giới hạn giữa vùng lành và tổn thương là một góc đột ngột.
+ Ngoài ra một số ổ loét sau cũng có thể có khả năng ác tính: ổ loét có đáy không đều; loét nằm trong hình khuyết; loét nằm trên một đoạn cứng hoác ngay dưới ổ loét bờ cong có một đoạn cứng lún.
- Thể sùi: biểu hiện bằng hình khuyết bờ không đều, cứng.
4.2. ư n g th ư giai đoạn m uộn: chẩn đoán tương đối dễ, các dấu hiệu của giai đoạn sớm rõ hơn, có khi cả ba thể phối hợp với nhau.
- Ung thư phình vị lớn thường là thể u sùi tạo nên hình mờ trong túi hơi dạ dày (hình “núi mặt trăng”)
- Ung thư hang vị làm hang vị hẹp, cứng có hình lõi táo hay hình đường hầm.
- Ung thư phần đứng chia dạ dày thành hai túi, ở giữa thắt hẹp nham nhở.
- Thể chai teo: thường gặp ở bệnh nhân trẻ.Toàn bộ dạ dày xơ cứng lan toả, teo nhỏ. Thể này tiến triển rất nhanh.
5. Dạ dày đã mổ
5.1. Các loại ph ẫu th u ậ t (H2.15):
- Phẩu thuật bảo tồn có mục đích làm giảm acid dạ dày bằng cách cắt dây thần kinh X kết hợp với nối dạ dày ruột hoặc tạo hình môn vị.
- Cắt 2/3 dạ dày nối dạ dày-tá tràng (kiểu Péan), nối dạ dày-hỗng tràng (kiểu Polya hoặc Finsterer).
5Ề2. Biến chứng
- Ngay sau mổ: rò miệng nối, phát hiện bằng chụp dạ dày tá tràng với thuốc cản quang tan trong nước.
- Muộn: viêm miệng nối; loét miệng nối hoặc loét quai đi.
Hlnh 15ễ Dạ dày đã mổ
1. Nối vị tràng, 2. Tạo hình môn vị,fa cắt 2/3 dạ dày và nối Péan, 4. Nối Finsterer, 5. Nối polya, 6. Loét quai đi.
101
C h ư ơ n g 3