ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
1. Khoa sản: Đo đường kính lưỡng đỉnh của thai, đo khung chậu của sản phụ
2. Khoa mắt: Đo đường kính nhãn cầu, phát hiện bong võng mạc.
3. Khoa tiêu hoá, tiết niệu: Thãm dò gan, tuỵ, thận...
4. Khoa thán kinh: Thường người ta dùng kiểu A một mình để làm âm vang não đổ.
1.3. Á m vang não đô
Trong phương pháp này, người ta dùng chẩn đoán siêu âm kiểu A để thãm dò não (hình 1.57)
D I
Hlnh 1.57. Chẩn đoán siêu âm não kiểu A
1.3.1..Kỹ thuật ghi
Đặt đầu phát kiêm thu siêu âm ở vùng thái dương phải: ở trên màn hiện sóng sẽ xuất hiện 3 xung tương đương với thành sọ hai bên và với đường giữa đầu.
Sau đó lại đặt đầu dò siêu âm ở vùng thái dương trái: chùm siêu âm đi theo chiều ngược lại và ta lại có 3 xung. Có loại máy được trang bị 2 đầu siêu âm đặt vào vùng thái dương hai bên và có thể ghi cùng một lúc hai đường đi của siêu âm.
1.3.2. Đường ghi bình thường
Trên mỗi đường ghi có 3 xung nhô lên khỏi đường đảng điện (hình l ễ57):
- Xung đầu I: Ghi âm vang ở thành sọ nơi chùm siêu âm đi vào.
- Xung cuối T:Đánh dấu thành sọ noi chùm siêu âm đi ra. ((t,,
- Xung giữa M: Nằm đúng giữa sọ, cách đều hai hai xung đầu và cuối nằm ở hai bên. Âm vang này tạo nên do siêu âm phản xạ trên mặt phẳng giữa của não, gồm vách ngăn giữa hai não thất bên và thành não thất 3, ở người bình thường đôi khi âm vang giữa có thể xô dịch khỏi đường giữa l-2m m .
Khi ghi hai đường cùng một lúc ta có hai đường đảng điện song song, các xung đầu giữa và cuối có chiều ngược nhau, vị trí ăn khớp với nhau. .
1.3.3. Đường ghi bệnh lý: (hình 1.58)
Trên màn ghi một đường âm vang giữa M bị lệch so với đường dọc giữa sọ. Khi ghi hai đường một lúc: hai xung giũa M và M ’ không nằm trên một đường thẳng đúng giữa
79
mà bị lộch ngược chiều nhau so với đường giữa sọ. Đo khoảng cách àm vang giữa M M và chia đôi, ta sẽ có độ lệch so với đường giữa đẩu. Ví dụ M M ’ =10mm. độ lệch là:
M M ' 10 ram r
— — = ---- :— = 5 mm
2 2
Âm vang giữa bị lệch do não thất 3 và một sô cấu trúc não bị đẩy lệch khòi mặt phẳng đứng dọc giữa vì một số nguyên nhân như phù não, tụ máu... (ngoài m àng cứng, dưới màng cứng), u. áp xe..Nhưng độ lệch trên 2mm mới có giá trị bệnh lý.
Khi chẩn đoán, cần loại trừ một số nguyên nhân sai lầm: đầu siêu àm khõng dối xứng hai bên, khi lệch nhiều, có thể một âm vang phía bên (như thành cùa bọc m áu) vào vị trí giữa, một sô vị trí đặc biệt cùa các khôi trong não không đẩy lệch àm vang giữa (tụ máu hai bên, tụ máu vùng trán hay vùng chẩm).
Trong một sô' trường hợp có tụ máu, có thể thấy âm vang cùa thành bọc máu cạnh âm vang của thành sọ (hình 1.58)
11 ngày sau chấn thương sọ não âm vang giữa bị lộch 6mm vể phía trái.
C ấ c h đ o : í ’ 1 ■- ■
u u n • _ 12 ,
M M - 12 mm ; ——— = -— = 6 mm
2 2
1.3.4. Xác định chiêu rộng cùa não tliất 3: (hình 1.59)
Âm vang giữa nhiều lúc chẽ đôi: khoảng cách giữa hai đỉnh nhọn bằng khoảng cách giữa hai thành bên cuả não thất III.
Chiều rộng bình thường của não thất n i là:
Trẻ sơ sinh: 2-7mm
Người lớn: 4-7mm, không bao giờ quá 8mm
Chiểu rộng từ 9mm trở lên là biểu hiện của teo não cần chú ý teo não sau chấn thương, là một nguyên nhân của động kinh sau chấn thương.
Hình 1.59. Giãn não thất III
(Âm vang giữa M M ’ không bị lệch nhưng chẽ đôi. Khoảng cách giữa hai đỉnh là 10mm. có âm vang H gần thành sọ phải, tương dương với thành của tụ máu.
2ệ C hẩn đoán siêu âm kiểu B
Còn gọi là âm vang đổ cắt lớp, âm vang đồ hai chiều. Gọi là kiểu B do lấy chữ đầu của từ Bidimesnionnal.
2ề/ . Nguyên lý
Chẩn đoán siêu âm kiểu B thường dùng phối hợp với kiểu A. Hãy lấy ví dụ thăm dò vùng đùi bằng siêu âm kiểu Avà B: cho chùm siêu âm xuyên qua ngang đùi.
2.1.1. Trên màn A của máy: Thấy 4 xung tương đương với âm vang ở mặt đùi, nơi chùm siêu âm đi vào, mặt xương đùi nơi chùm siêu âm đi vào và ra và mặt đùi phía đi ra (hình
1.60.a). Biên độ xung tỷ lệ thuận cường độ âm vang.
2.1.2. Trên màn B của máy
a. Nếu đ ể đầu dò siêu âm c ố định: 4 xung nhọn trên màn A, khi truyền qua màn B sẽ bị biến thành 4 chấm sáng, độ sáng tỷ lệ thuận với cường độ âm vang (hình l.ỏo.b)
b. Nếu dùng dầu dò siêu ảm quét trên một mặt phẳng từ trên xuống dưới: đối với mỗi vị trí của đầu dò siêu âm sẽ có 4 chấm sáng, và cuối cùng trên màn B những chấm đó sẽ vẽ lại đường bờ của đùi và của xương đùi. Như vậy là ta đã xây dựng một hình biểu diễn hai chiều của những cấu trúc gây âm vang nằm trong mật phẳng quét của đầu siêu âm (hình 1.60.cd).
81
Màn A thường là màn có độ lưu hình yếu. trái lại màn B thường là màn lun hình nhớ, lưu hình lâu, do đó có thể quét và xây dựng dần hình ảnh các bộ phân nãm trong mặt phẳng quét.
2.2. M áy siêu ám kiểu B
Máy siêu âm kiểu B thường được phôi hợp với kiểu A và có một số đặc diêm cần chú ý về các mặt:
2.2.1 .Phát xạ siêu âm: Có những đặc điểm sau:
a) Nhịp độ: Đầu siêu âm kiểu A và B đểu là đầu phát kiêm đầu thu: nó phát xạ gián đoạn thành những đợt xung, mỗi xung thời gian là 2micro giây mỗi đợt có từ 500 đến
1000 xung trong mỗi giây. Do đó thời gian phát xạ thực sự dưới 1-2 milli giây.
Hình 1.60. Nguyên lý siêu âm vang đổ kiểu B a,b: kiểu A và B đểu phát siêu âm cố định
c,d: kiểu B đầu phát siêu âm ngoài da.
b. Tần s ố siêu âm: M uốn thay đổi lần số siêu âm phải thay đổi đầu phát siêu âm.
Người ta dùng:
- Tần số cao (4-12MHz): Chùm siêu âm nhỏ và tập trung, nhưng bị suy giảm nhanh nên không xuyên được sâu. ví dụ một chùm siêu âm có lần số 4M Hz chỉ đâm xuyên được 5cm.
- Tần sô' thấp (l-l,5 M H z): Chùm siêu âm rộng nhưng độ suy giảm chậm hơn, do đó có thể xuyên sâu. Ví dụ chùm siêu âm với tần số 1MHz cổ thế vào sâu 40cm.
- Tần số trung bình (2-3Mhz): Độ suy giảm và độ đ&m xuyên ở m úc trung gian giữa hai tần số cao và thấpễ
c) Cường độ siêu ám: Trong chẩn đoán siêu âm kiểu A và B cường độ chùm siêu âm thường từ 2-10 mW /cm2. Trong điều trị bằng siêu âm cường độ dùng cao hơn nhiều (0,5- 4W /cm2)
Trong chẩn đoán siêu âm do phát xạ gián đoạn với cường độ thấp nên siêu âm không gây tổn thương trên thể nhiễm sắc, tế bào do đó có thể dùng khám thai mà không gây nguy hiểm về mật sinh học và di truyền.
2.2.2. Các kiểu quét
Các máy siêu âm ngày nay thường dùng 3 kiểu quét để chụp cắt lớp bằng siêu âm:
a) Quét bằng tay: Trong kiểu này đầu dò siêu âm được gắn vào càng của một máy vẽ truyền: dùng tay để quét đầu siêu âm trên da bệnh nhân theo mặt phẳng của lớp cắt.
Đối với mỗi vị trí của đầu siêu âm những điểm sáng của âm vang được ghi trên màn nhớ: như vậy hình ảnh lớp cắt bằng siêu âm được vẽ trên màn B. Khi vẽ xong chúng ta chụp ảnh đó và xoá đi để ghi hình vẽ của lớp cắt khác (hình 1.60cd và 1.61).
Để thăm dò các hốc thiên nhiên, người ta gắn đầu siêu âm thẳng góc với một trục dọc và cho vào hốc (như hậu môn, âm đạo). Khi xoay trục đó đầu siêu âm sẽ quét thành một vòng tròn.
b) Quét tự động bằng máy:
Đầu dò siêu âm được đạt vào trong một cái túi bằng chất dẻo chứa đầy nước. Đ áy túi áp trên da bệnh nhân: siêu âm truyền qua nước và qua da bệnh nhân để vào cơ thể.
Có hai cách truyền của siêu âm qua nước:
- Chùm siêu âm phát xạ ra truyền thẳng vào cơ thể (hình 1.62ab). M áy điều khiển chùm siêu âm chuyển động và chùm siêu âm phát ra thành hình vòng cung.
- Siêu âm truyền ngược lên và sau khi phản xạ trên một gương lõm sẽ truyền vào cơ thể. Chùm siêu âm phát ra quét thành đường vòng cung, nhưng chùm siêu âm phản xạ quét thành đường thẳng (hình 1.62cd).
Hình 1.61. Quét bằng tay trong âm vang dó cắt lóp
S.Đẩu dò siêu âm B.Màn hình
83
o
À
Hinh 1.62 : Đẩu dò siêu âm quét tự dộng
a,b: Chùm siêu âm truyền thảng vào cơ thể và quét kiểu phân kỳ (a) hăc hội tụ(b)
c,d: Chùm siêu ảm truyền theo hướng ly tâm rối phản xạ lại và quét kiểu song song(c). Thường có hai tinh thể phát siêu âm gắn đối diện trên mặt trống quay và lần lượt phát xạ khi quay vế gương lõm (d).
Trong kiểu quét tự động bằng máy, độ dốc quét khá nhanh (16 chu kỳ 1 giây) do đó hình ảnh thu được là một hình ảnh động và tức thời.
Hình ảnh các lớp cắt sẽ nối tiếp nhau nhanh chóng trên màn B. Nhờ hiện tượng lưu ảnh võng mạc nên ta nhìn thấy hình ảnh liên tục, không tách rời ra từng lớp: Do đó kiểu này gọi là âm vang đổ động thời gian thực.
Nhờ tốc độ quét nhanh, nên kiểu quét tự động thích hợp hơn kiểu quét tay khi gặp những cơ quan di động như tim, mạch máu.
c. Quét bằng điện tử:
Từ năm 1975 rở đi xuất hiện một phương pháp mới bằng điện tử. Người ta dùng nhiều đầu quét siêu âm (khoảng 150) gắn liền nhau thành một dãy: Lúc dùng người ta áp cả dãy đầu phát lên da bệnh nhân và do điều khiển bằng m ột hộ thống điộn tử lần lượt mỗi đầu siêu âm sẽ hoạt động từ cái đầu đến cái cuối, sau đó lại quay ỉại cái đẩu: như vậy cũng tương đương như quét bằng chuyển động cơ khí của đầu phát siẽu âm , nhưng tốc độ nhanh hơn nhiều (khoảng 50 lần m ỗi giây). Trên m àn B, cũng có roQắ hình ành động tức thời.
2.3. K ỹ thuật thám dò 2.3.1. Cách quét: ịbằng tay)
Lúc quét nếu giữ đầu siêu âm luôn thẳng góc với da thì hình ảnh sẽ không được chi tiết, vì chỉ những bộ phận có mặt thẳng góc với hướng truyển của chùm siêu âm mới phản xạ nhiều âm vang, còn những mặt chéo góc với hướng đi của chừm siêu ám sẽ cho rất ít âm vang.
Do đó nên áp dụng cách quét phối hợp: vừa di chuyển vừa lắc qua lắc lại đẩu dò sièu âm. Như vậy nhũng âm vang phản xạ lại sẽ đều và nhiểu htm, do đó hình ảnh sẽ chi tiét hơn.
2.3.2. Chọn tán sô thích hợp
- Tẩn số cao 4 - 10MHz để thăm dò những bộ phận nhỏ và nông (vú, mắt, tuyến giáp) vì chùm siêu âm ít xuyên sâu nhưng tập trung hơn.
Tần số thấp 1MHz để thãm dò những người béo, những bộ phận dầy như sọ, vì chùm siêu âm xuyên sâu nhưng phân tán.
Tần số trung bình 2-3MHz thăm dò vùng bụng,tim.
2.3.3. Điều chỉnh độ khuyếch đại
Muốn có được những hình ảnh kiểu B tốt cần biết cách điều chỉnh độ khuyếch đại gồm có:
- Độ xuyên sâu của chùm siêu âm + 1 MHz đường kính 20cm + 2MHz đường kính 20cm + 2MHz đường kính 15cm + 2MHZ chùm hội tụ.
a) Độ khuyếch đại toàn bộ: Lúc đầu nên dùng độ khuyếch đại yếu để có được bờ của phủ tạng hoặc bờ của tổn thương.
Sau đó dùng độ khuyếch đại mạnh hơn để nghiên cứu cấu trúc của nhu mô phủ tạng.
b) Độ khuyếch đại khác nhau giữa lớp nông và lớp sâu
Do sự hấp thụ chùm siêu âm càng vào sâu càng yếu đi: do đó những âm vang ở lớp nông sẽ mạnh hơn ở lớp sâu. Vì vậy khi thăm dò những vùng dầy cần phải:
- Giảm độ khuyếch đại ở các lớp nông - Tăng độ khuyếch đại ở các lớp sâu
Nếu sau khi điều chỉnh hết độ khuyếch đại nông, sâu rồi mà hình ảnh vẫn chưa tốt thì cần thay đổi tần số: dùng tần số thấp hơn để siêu âm có khả năng xuyên sâu hơn.
2.3.4..Các bộ phận phụ: M ột số máy có thêm một số bộ phận:
a) Bộ phận lọc:
Bộ phận điện tử này cho phép loại trừ những âm vang yếu quá hoặc những âm vang mạnh quá, trên một ngưỡng quy định, nhờ vây hình ảnh thu được sẽ đều và mịn hơn.
b) Đo khoảng cách và chiều sâu : Khi bấm nút này trên màn B sẽ hiện một thang chia độ cho phép đo kích thước và chiều sâu các tổn thương, mỗi vạch tương đương với
lcm. Có các chương trình đo khoảng cách, diện tích, sản, tim mạch...
c) Phóng đại điện tử'. Trên hình ảnh ở kích thước bình thường, chúng ta chọn vùng cần phóng đại bằng một hình ô vuông trên màn B. Khi bấm nút phóng đại, vùng đó sẽ hiộn lên với kích thước lớn hơn, do đó có thể xem rõ các chi tiết hơn..
d) Màn ảnh có thang độ xám: Đây là một màn gắn vào máy, trên màn này hình ảnh khoang chỉ có màu trắng đen mà còn hiộn lên những độ xám khác nhau, như trên màn
83
ảnh vô tuyến, do đó hình ảnh sẽ rõ, nhiều chi tiết hơn. Những màn thường dùng có khoảng 8-116 độ xám khác nhau tuỳ từng chất lượng hình ảnh.
2.3.5.Cắt lớp
Lớp cắt bàng siêu âm nằm trong mặt phẳng cùa hướng đi chùm siêu âm. Trái lại, lớp cắt bằng X quang thẳng góc với trục tia X.
Trong chẩn đoán bằng siêu âm người ta thường cắt lớp theo các hướng sau đây:
- Lớp cắt ngang: Từ vòng cung ờ vùng bụng hay vùng lưng như gan. thân tuỵỀ..
- Lớp cắt dọc với hướng siêu âm từ trước ra sau (như cắt lớp gan. tuy) hay từ sau ra trước (thận), theo mặt phẳng đứng dọc.
- Lớp cắt chéo như: Lớp cắt chéo dưới sườn hai bên, chéo dọc các khoang gian sườn - Lớp cắt tiền đẩu theo mặt phẳng đứng ngang :dùng trong chẩn đoán siêu âm
thận lách
2.4. Hệ thông hoá h ìn h cắt lớp siêu ám
Người ta phân loại hai loại hình cơ bản:
2.4.1. Hình đường bờ
- Hình liên bề mặt: Đó là hình giới hạn giữa hai môi trường có tổng trờ kháng âm thanh mạnh và yếu. ví dụ thành mạch máu
- Hình thành: Là hình một vật nhiều âm vang giữa hai vùng không có âm vang, ví dụ vách liên thất, thành cùa u nang
- Hình khoảng trống: một vùng trống âm vang c ấ lúc khuyếch đại yếu và mạnh.
Đó là hình đặc trưng của một khối lỏng hay một bọc nước 2.4.2. Hình cấu trúc
- Cấu trúc đều: Thường là hình mô và nhu mô bình thường, ví dụ cơ, rau thai,
s an-" ..." .... , u
- Cấu trúc không đồng đều: Thường là hình của những tổn thương bệnh lý. V í dụ : xơ gan, di căn...
2.5ẾChẩn đoán phán biệt
2.5.1. Chẩn đoán phân biệt giữa khối đặc và lỏng: Chẩn đoán cho phép phân biệt tính chất của u. Cách tiến hành như sau:
- Lúc đầu dùng độ khuếch đại thấp (hình 1,64a) có hình một khoảng trông không âm vang.
- Muốn phân biệt càng tăng độ khuếch đại: Nếu là một khổí đặc ở trong khoảng trống sẽ xuất hiện nhiéu âm vang (hình 1.64b). Nếu là một khối lỏng mảc dù độ khuếch đại cao vản không thấy âm vang, hình trống âm vản tòn tại (hình 1.64c), kèm tăng âm phía sau.
Ngoài ra còn có thể thấy:
- Hình khối có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc: khi tãng độ khuếch đại, trong hình khuyết sẽ xuất hiện một vài âm vang nhỏ rải rác: hình thường thấy trong trường hợp túi mủ hay viêm tấy có chứa mủ và chất lỏng hoại tử không đồng nhất.
- Hình khối có cấu tạo vách ngán: thường thấy trong u đa nang của thận và gan...
2.5.2. Những nhẩm lẫn cẩn tránh
a. Hình khối đặc giả: Khi dùng độ khuếch đại lớn nhiều khi dọc theo hình khuyết có thể thấy một số âm vang khuếch đại. Nếu dùng tần số cao hơn (chùm siêu âm tập trung hơn) sẽ thấy rõ là hình một khối lỏng.
b. Hình khối lỏng giả: Khi dùng tần số cao, khuếch đại thấp, siêu âm ít xuyên nên có thể thấy một khoảng trống có bờ nông tương đối rõ, nhưng không thấy bờ sâu. Nếu dùng tần số thấp hơn để kiểm tra (siêu âm xuyên sâu hcm, nên sẽ thấy hình cấu trúc đặc) (hình 1.64)
Hỉnh 1.64: Chẩn đoán phân biệt giữa khối đặc và lỏng i-.r • < a. Khuếch đại thấp: có hình khuyết' t
a. Tâng độ khuếch đại: khinh khối đắc b. Hình khối lòng, không âm vang ' c. Hình giả khối đặc
d. Hình giả khối lòng; e.Hình giả khối lỏng
ỏ ô
87
PHẦN II