HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
4.3 Siêu âm tim 2D và Doppler
Siêu âm TM, 2D và Doppler hữu ích trong : . Chẩn đoán xác định hở van ĐMC . Ước lượng độ nặng
. Cơ chế hở van
. Định hướng điều trị ngoại khoa: sửa van hay thay van . Chăm sóc lâu dài sau mổ
4.3.1 Dấu hiệu trực tiếp hở van ĐMC
Có thể thấy lá van sigma khép không sát ở siêu âm 2D (mặt cắt cạnh ức trái theo trục dọc hoặc trục ngang qua van ĐMC).
- Đây là dấu trực tiếp, nhưng thường ít gặp
4.3.2 Dấu gián tiếp hở van ĐMC
- Dấu cuồng động (fluttering): các rung động nhỏ và nhanh của lá trước van 2 lá do dòng máu phụt ngược của hở van ĐMC tạo ra. Dấu đặc hiệu của hở van ĐMC. Tuy nhiên có thể không có khi hở van ĐMC nhẹ hoặc van 2 lá đã dày hoặc vôi hóa. Khảo sát dấu hiệu này bằng siêu âm TM.
- Tăng gánh thể tích thất trái: do hở van ĐMC mạn, buồng thất trái dãn ra và tăng động vách thất. Có thể có dấu lõm đầu tâm trương ở vách liên thất (thấy ở siêu âm TM). Dấu hiệu này là do sự đổ vào thất trái ngay khi đóng van ĐMC và trước lúc mở van 2 lá.
- Khi hở van ĐMC cấp, thất trái ít dãn, thường thấy các dấu hiệu sau:
Tăng động vách thất
Đóng sớm van 2 lá (trước khởi đầu của QRS). Dấu hiệu này cho thấy áp lực cuối tâm trương của thất trái cao và vượt quá áp lực nhĩ trái. Chỉ có giá trị khi bệnh nhân không có blốc nhĩ thất độ 1.
Khi hở van ĐMC mạn đã biến chứng suy cơ tim, đường kính tâm trương
Hỡnh 26.6 : Xquang tim phoồi thaỳng ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng, bóng tim to, lớn thất trái.
- Hở van ĐMC hậu thấp (TM , 2D) : Lá van dầy nhưng còn giữ nguyên độ mở (hở van ĐMC đơn thuần). Đôi khi thấy dấu không đóng sát lá van.
- Hở van ĐMC do van ĐMC loại 2 mảnh : Thấy rõ bằng siêu âm 2D, mặt cắt cạnh ức trái theo trục ngang
- Hở van ĐMC do sa van sigma : Thấy rõ bằng siêu âm 2D, lá van sigma sa xuống thất trái.
- Hở van ĐMC do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Khi thấy mảnh sùi trên lá van sigma có thể nghĩ tới viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van ĐMC. Khi có rách van, trên siêu âm 2D có thể thấy lá van sigma lật ngược vào thất trái trong kỳ taõm trửụng.
- Hở van ĐMC do tổn thương gốc ĐMC: Hở van ĐMC có thể là biến chứng của bóc tách ĐMC, túi phình ĐMC lên hoặc túi phình xoang Valsalva.
Trên siêu âm 2D ở người trưởng thành, bóc tách ĐMC biểu hiện bằng dãn nở đường kính ĐMC lên ( > 42 mm ) và tách đôi song song vách ĐMC ( > 16 mm).
Do đó có hai đường: đường giả (không dẫn máu) và đường thật (có máu lưu thông). Chẩn đoán rõ hơn bằng siêu âm tim qua thực quản.
Túi phình ĐMC biểu hiện bằng sự gia tăng đường kính ĐMC ( > 45 mm). Ở đây là hở ĐMC cơ năng do dãn vòng van ĐMC.
Túi phình xoang Valsalva biểu hiện bằng hình ảnh sa một van sigma ĐMC vào buồng tim, thường là thất phải, đôi khi nhĩ phải và rất hiếm ở thất trái. Có thể có lỗ dò từ túi phình vào buồng tim. Siêu âm 2D và Doppler giúp phát hiện rõ.
- Hở van ĐMC do rối loạn chức năng van nhân tạo : Rối loạn chức năng van nhân tạo có thể do sút vòng gắn hay huyết khối ở van.
Với van sinh học, còn có thể thêm thoái hóa van: van dày và vôi hóa, dẫn đến hẹp. Siêu âm 2D và Doppler qua thành ngực giúp phát hiện.
Với van cơ học, có khi cần siêu âm tim qua đường thực quản vì bóng lưng do khung bằng kim loại che lấp hình ảnh siêu âm.
4.3.4 Các dấu hiệu Doppler của hở van ĐMC - Siêu âm Doppler giúp : . Xác định chẩn đoán
. Ước lượng độ nặng - Các mặt cắt hữu ích : . Cạnh ức trái theo trục dọc
. 5 buồng từ mỏm tim . Trên hỏm ức
. Đôi khi: dưới bờ sườn
- Siêu âm Doppler màu giúp xác định chẩn đoán dễ dàng. Cả Doppler màu và Doppler liên tục giúp ước lượng độ nặng.
4.3.5 Định lượng độ nặng hở van ĐMC
Có nhiều phương pháp khác nhau giúp ước lượng độ nặng. Không phương pháp
phương thức ước lượng bằng Doppler màu, Doppler liên tục khác nhau. Các phương pháp đó bao gồm:
. Độ rộng dòng phụt tại gốc (7)
. Thời gian nửa áp lực (8) (PHT : Pressure haft time ) . Hiệu quả Doppler cuối tâm trương (9)
(EDDE : End Diastolic Doppler Effect) . Độ lan của dòng phụt trong buồng tim (10)
Bảng tóm tắt dưới đây được áp dụng tại Viện Tim giúp định hướng độ nặng để có chỉ định phẫu thuật :
Bảng 26.1 : Lượng định độ nặng hở van ĐMC
Độ nặng hở ĐMC Tiêu chuẩn siêu âm
I ( nhẹ ) . Độ rộng dòng phụt ở gốc < 8mm ( hoặc 1 - 24%) . EDDE < 0,1 m / giaây
. PHT = 470 + 100
. Dòng phụt nằm ngay dưới van sigma
II ( vừa ) . Độ rộng dòng phụt ở gốc = 8 - 11 mm ( hoặc 25 - 46%)
. EDDE [ 0,1 - 0,2 m /giaây ] . PHT = 370 + 70
. Dòng phụt không vượt quá giữa van 2 lá
III ( nặngù ) . Độ rộng dũng phụt ở gốc = 12 -16mm ( hoặc 47 - 64%)
. EDDE [ 0,2 - 0,3 m /giaây ] . PHT = 250 + 80
. Dòng phụt tới vùng dưới cơ trụ
IV ( rất nặng ) . Độ rộng dòng phụt ở gốc > 16mm ( hoặc >
65%)
. EDDE > 0,3 m /giaây . PHT = 140 + 30 . Dòng phụt tới mỏm tim
Độ rộng dòng phụt ở gốc : TD = 24% là so với độ rộng của vòng van ĐMC
13 nặng, cần phải giải phẫu ngay.
Tóm lại, chẩn đoán xác định hở van ĐMC được thực hiện dễ và chính xác nhờ siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu.
Ước lượng độ nặng để có chỉ định phẫu thuật thường khó hơn dù có Doppler màu.
Cần tổng hợp các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp bằng siêu âm 2D và Doppler và dùng nhiều phương pháp ước lượng khác nhau mà tìm sự tương quan. Độ cách biệt giữa huyết áp cực đại và huyết áp cực tiểu đo bằng huyết áp kế thông thường cũng hữu ích trong ước lượng độ nặng của hở van ĐMC đơn thuần.
Chẩn đoán cơ chế của hở van ĐMC cũng rất cần thiết để định hướng phương pháp xử trí ngoại khoa.
A B
Hình 26.7: Hình ảnh hở van ĐMC trên siêu âm 2 D . A: Mặt cắt cạnh ức trục dọc - thất trái dãn to, van ĐMC dầy co rút . B.Mặt cắt cạnh ức truùc ngang- ngang van ẹMC , hỡnh ảnh van ĐMC 3 mảnh, dầy co rút, có nốt vôi hoá.C. Hở van ĐMC bẩm sinh do van ĐMC 2 mảnh trên bệnh nhaõn nam 13 tuoồi.
Hình 26.8: Mặt cắt 5 buồng từ mỏm, hở van ẹMC trung bỡnh, C