Tiến triển tự nhiên của hẹp 2 lá, dù được điều trị nội ngoại khoa, sẽ dẫn đến tử vong. Nghiên cứu của Olesen (16) cho thấy bệnh nhân hẹp van 2 lá có NYHA 3, sẽ có sống còn 62% sau 5 năm và sống còn 38% sau 10 năm.
Nghiên cứu của Rapaport (17) trên 133 bệnh nhân điều trị nội khoa cho thấy sống còn sau 5 năm là 80% , sau 10 năm là 60%.
Hình 13 : Tiến trình tự nhiên của 159 bệnh nhân hẹp hoặc hở van 2 lá đơn thuần không được phẫu thuật (dù có chỉ định) so sánh với bệnh nhân được phẫu thuật thay van (18)
Trước kia phẫu thuật hẹp van 2 lá có thể là nong van theo mổ tim kín (closed commissurotomy) hoặc nong van theo mổ tim hở (opened commissurotomy). Hiện nay nong van bằng bĩng đã thay thế hồn tồn phẫu thuật tim kín. Khi van bị tổn thương nhiều, nhất là vôi hóa nặng cần thay van nhân tạo. Bảng 5 nêu lên chỉ định nong van bằng bóng; bảng 6 nêu lên chỉ định phẫu thuật sửa van tim hở.
Bảng 5: Chỉ định nong van 2 lá bằng bóng qua da (19)
Bảng 6: Chỉ định phẫu thuật hẹp van 2 lá (19)
Cần chú ý là chỉ định nong van còn tùy thuộc vào từng người bệnh. Người cao tuổi trên 80, ít Loại I:
1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng, có triệu chứng cơ năng (NYHA II, III và IV), không huyết khối nhĩ trái, không hở van 2 lá trung bình đến nặng, cấu trúc van thích hợp để nong van. (MCC: A)
2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ trung bình đến nặng, không triệu chứng cơ năng, tăng áp động mạch phổi (ALĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ, hoặc > 60 mmHg khi gắng sức), không huyết khối nhĩ trái, không có hở van 2 lá trung bình đến nặng, và cấu trúc van thích hợp để nong van. (MCC:
C)
Loại IIa:
Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng, có triệu chứng cơ năng (NYHA III, IV), van vôi hóa nhiều, không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật. (MCC: C)
Loại IIb:
1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ trung bình đến nặng, không triệu chứng cơ năng, rung nhĩ mới xuất hiện, không huyết khối nhĩ trái, không hở van 2 lá trung bình đến nặng, và cấu trúc van thích hợp để nong van. (MCC: C). ESC khuyến cáo IIa (C ).
2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá có triệu chứng cơ năng (NYHA II, III và IV), diện tích mở van 2 lá > 1,5 cm2, nếu có bằng chứng hẹp 2 lá nặng về mặt huyết động như ALĐMP tâm thu > 60 mmHg, áp lực động mạch phổi bít ≥ 25 mmHg, hay chênh áp trung bình ngang van 2 lá > 15 mmHg khi gắng sức. (MCC: C)
3. Xem xét chỉ định nong van 2 lá bằng bóng thay thế phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van 2 lá vừa đến nặng, có triệu chứng cơ năng (NYHA III, IV), van vôi hóa nặng. (MCC: C)
Loại I:
1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng, có triệu chứng cơ năng (NYHA III, IV), có chỉ định phẫu thuật (sửa van nếu có thể) khi: (MCC: B)
a. Tại cơ sở đó phương pháp nong van 2 lá bằng bóng qua da không sẵn có.
b. Chống chỉ định nong van 2 lá bằng bóng qua da do huyết khối nhĩ trái dù đã dùng kháng đông, hay hở van 2 lá mức độ trung bình đến nặng đi kèm.
c. Cấu trúc van 2 lá không thích hợp cho nong van bằng bóng và nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được.
2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng, có triệu chứng cơ năng, kèm hở van 2 lá trung bình đến nặng nên thay van nếu không thể sửa van tại thời điểm phẫu thuật. (MCC: C)
Loại IIa:
Bệnh nhân hẹp van 2 lá nặng, với NYHA I-II, tăng áp động mạch phổi nặng (ALĐMP tâm thu >
60 – 80 mmHg) có chỉ định thay van 2 lá nếu không thể nong van bằng bóng qua da hay phẫu thuật sửa van 2 lá được. (MCC: C)
Loại IIb:
Xem xét chỉ định phẫu thuật sửa van cho bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng, không triệu chứng cơ năng, thuyên tắc mạch tái phát dù đang điều trị kháng đông đủ liều và có cấu trúc van 2 lá phù hợp để sửa van. (MCC: C)
Loại III:
1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá nhẹ không có chỉ định mổ sửa van. (MCC: C)
2. Phẫu thuật sửa van 2 lá bằng mổ tim hở được ưa chuộng hơn, không nên phẫu thuật nong van bằng mổ tim kín . (MCC: C)
16
Ngược lại, phụ nữ cần có thai, có thể nong van sớm hơn dù diện tích mở van > 1 cm /m DTCT.
Không có chứng cớ là nong van giúp cải thiện tiên lượng trên bệnh nhân không triệu chứng cơ năng hoặc có triệu chứng cơ năng nhẹ.
Chỉ định thay van, do tử vong cao hơn nong van nên cần chặt chẽ hơn. Nếu dựa vào triệu chứng cơ năng, phải là NYHA 3 hay 4, rất ít khi thay van ở bệnh nhân NYHA 2.
Bảng 7 : Ưu điểm và nhược điểm của các kỹ thuật nong van 2 lá (TL 20) Tiếp cận Ưu điểm Nhược điểm
Nong van bằng - Không tốn kém - Không thấy trực tiếp van phẫu thuật tim kín - Tương đối đơn giản - Chỉ thực hiện được ở van còn
- Cải thiện tốt huyết động trên mềm mại, không vôi hóa một số bệnh nhân lựa chọn - Chống chỉ định nếu có kèm - Lợi ích lâu dài tốt hở 2 lá > 2/4
- Caàn gaây meâ
Nong van bằng - Thấy trực tiếp van để xẻ van - Kết quả tốt nhất đối với van còn phẫu thuật tim hở - Có thể sửa van nếu có hở 2 lá mềm mại, không vôi hóa
ủi keứm - Caàn gaõy meõ
Thay van - Thực hiện được trên tất cả - Mất sự liên tục của vòng van- cơ bệnh nhân, dù van vôi hóa trụ trên chức năng thất trái hay hở van nặng (giảm chức năng thất trái).
- Van nhân tạo cần kháng đông lâu dài
Nong van bằng bóng - Tiếp cận qua da - Không thấy trực tiếp van - Gây tê - Chỉ thực hiện được với van còn - Kết quả huyết động tốt trên mềm mại, không vôi hóa bệnh nhân chọn lọc - Chống chỉ định nếu có kèm - Kết quả lâu dài tốt hở 2 lá ≥ 2/4
TL : Otto CM : Valvular Heart Disease – Philadelphia, WB Saunders 1999, p. 261
Nong van bằng bóng và phẫu thuật nong van tim kín
Chỉ định nong van bằng bóng tương tự như chỉ định nong van bằng phẫu thuật tim kín (bảng 5).
Sự chọn lựa bệnh nhân rất quan trọng để có kết quả tốt. Wilkins và cộng sự xây dựng được thang điểm dựa trên các dấu hiệu siêu âm tim van 2 lá, giúp lựa chọn bệnh nhân có chỉ định nong van bằng bóng hay cần phẫu thuật tim hở (21). Tiêu chuẩn này đã được chứng minh là hữu ích (hình 15) do đó được nhiều người chấp nhận sử dụng.
Siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản sẽ giúp lượng định : độ cứng lá van, độ dầy lá van, có hay không vôi hóa lá van và bộ máy dưới van có dầy dính hay không. Thang điểm được cho đối với mỗi chi tiết là từ 1 đến 4. Tổng số điểm cộng lại nếu dưới 8, kết quả nong van bằng bóng sẽ tốt, nếu từ 8 đến 12, kết quả kém hơn. Không nên nong bằng bóng hoặc phẫu thuật tim kín nếu tổng số điểm trên 12.
Nong van 2 lá bằng bóng qua da:
Xu hướng điều trị can thiệp hiện nay là nong van bằng bóng qua da. Chừng nào bệnh nhân có chỉ định can thiệp nhưng không thể nong van được mới chọn lựa phẫu thuật.
Kỹ thuật nong van bao gồm đưa catheter có bóng (bóng Inoue) vào tĩnh mạch chủ đến nhĩ phải, đục qua vách liên nhĩ đi vào nhĩ trái rồi sau đó xuống van 2 lá và bơm bóng lên ở vị trí lỗ van 2 lá.
Ngoài ra có thể dùng kỹ thuật ngược dòng từ động mạch chủ (không cần chọc thủng vách liên nhĩ), với dây dẫn có thể lái được, và đưa bóng đến lỗ van 2 lá và bơm bóng lên.
Một vài nghiên cứu cho thấy kết quả huyết động của nong van 2 lá bằng bóng rất tốt, chênh áp ngang van giảm trung bình từ 18 mmHg xuống 6 mmHg, cung lượng tim tăng khoảng 20%, diện tích lỗ van bình quân tăng tăng gấp đôi, từ 1 đến 2 cm2. Áp lực động mạch phổi giảm nhanh chóng. Bệnh nhân trẻ tuổi, van không dày nhiều, không vôi hóa thường có kết quả nong van tốt.
Tỷ lệ tử vong của nong van 2 lá bằng bóng từ 1- 2%, tuy nhiên hiện nay đối với những trung tâm có kinh nghiệm, tỷ lệ này còn dưới 1%.
Một nghiên cứu trên 818 bệnh nhân, theo dõi trung bình 5 năm, đánh giá kết quả ngắn hạn và dài hạn của bệnh nhân hẹp van 2 lá có rung nhĩ được nong van bằng bóng qua da. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân kèm rung nhĩ có tuổi trung bình lớn hơn, triệu chứng suy tim nặng hơn (NYHA III, IV), điểm số Wilkins > 8, có tiền sử nong van trước đó. Kết quả cho thấy bệnh nhân rung nhĩ có kết quả nong van không tốt bằng nhóm bệnh nhân nhịp xoang. Rung nhĩ là yếu tố lâm sàng tiên đoán kết quả nong van bằng bóng qua da không được tối ưu (22).
Biến chứng có thể gặp trong nong van 2 lá bằng bóng là thuyên tắc mạch não (1%), thủng tim (1%), hở van 2 lá (15%), trong đó khoảng 2% hở van 2 lá nặng cần phải phẫu thuật. Khoảng 5%
bệnh nhân còn thông liên nhĩ tồn lưu, lỗ thông này phần lớn tự đóng.
Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân hẹp van 2 lá nặng, được phân ngẫu nhiên nong van bằng bóng qua da, nong van bằng mổ tim kín, và nong van bằng mổ tim hở. Kết quả lâm sàng tương đương giữa nhóm nong van bằng bóng và nhóm nong van bằng mổ tim hở, và kết quả cả 2 nhóm này tốt hơn so với nhóm nong van bằng mổ tim kín. Sau 7 năm theo dõi, diện tích van 2 lá tương tự nhau ở nhóm nong van bằng bóng và nhóm nong van bằng mổ tim hở.
18 Hình 14 : Sống còn không biến cố sau nong van 2 lá bằng bóng trên 736 bệnh nhân được lượng dịnh theo
thang điểm siêu âm Wilkins dưới 8 (đường liên tục), từ 8-12 (đường đứt đoạn ngắn) và trên 12 (đường đứt đoạn dài). (TL 23)
Hình 15 : Xác định thang điểm siêu âm dựa vào độ cứng, độ dầy, vôi hóa lá van và tính chất bộ máy dưới van (TL 24)
Nong van hoặc sửa van bằng phẫu thuật tim hở và phẫu thuật thay van
Phẫu thuật tim hở giúp xẻ mép van, xẻ dây chằng nếu có dầy dính, sửa chữa phần vôi hóa lá van hay vòng van, sửa chữa hở van 2 lá phối hợp, gắn được vòng van nhân tạo khi cần. Tử vong sớm của cả phẫu thuật tim kín và tim hở trên bệnh nhân hẹp van 2 lá trong khoảng từ 1- 3% tùy theo sự lựa chọn bệnh, khả năng và kinh nghiệm của ê kíp phẫu thuật (25). Sống còn sau 5 năm khoảng 90 – 96% (26) (27). Ở bệnh nhân tổn thương van quá nặng, không thể sửa van, cần phẫu thuật thay van nhân tạo. Có thể sử dụng van cơ học hay van sinh học. Chỉ định sử dụng van sinh học hạn chế do tính thoái hóa của loại van này sau 7 năm – 10 năm cần phẫu thuật lại. Chỉ nên sử dụng ở bệnh nhân không thể dùng kháng đông (TD: phụ nữ cần có thai), người già trên 70 tuổi (giảm tính thoái hóa van sinh học) hoặc trong một vài chỉ định đặc biệt (bảng 8).
Bảng 8 : Chỉ định sử dụng van cơ học hay van sinh học ở người lớn bị bệnh van tim (TL 14)
Thay van cơ học : - Chỉ định loại 1 :
+ Bệnh nhân có đời sống còn dài
+ Bệnh nhân đã có một van cơ học ở vị trí khác - Chỉ định loại 2a :
+ Bệnh nhân suy thận đang lọc thận hoặc có calci máu cao
+ Bệnh nhân đang điều trị bằng kháng đông vì yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc
THANG ẹIEÅM SIEÂU AÂM
Độ cứng Van vận động Độ dầy Mỏng
Vôi hóa Không vùng echo sáng
Bộ máy Thấy rải rác dưới van dây chằng
Van bất động
Daày raát nhieàu
Nhieàu vuứng echo sáng
Nhieàu daây chaèng daày
- Chỉ định loại 2b :
Thay lại van do van sinh học bị huyết khối
Thay van sinh học - Chỉ định loại 1 :
+ Bệnh nhân không thể dùng kháng đông uống
+ Bệnh nhân > 65 tuổi cần thay van ĐMC mà không có yếu tố nguy cơ huyết khối thuyeân taéc
- Chỉ định loại 2a :
+ Bệnh nhân được coi là kém tuân thủ điều trị kháng đông uống
+ Bệnh nhân > 70 tuổi cần thay van 2 lá mà không có yếu tố nguy cơ huyết khối thuyeân taéc
Bệnh nhân được thay van cơ học cần sử dụng kháng đông suốt đời. Nên giữ INR trong khoảng 2-3 ở vị trí van ĐMC, 2,5 – 3,5 ở vị trí van 2 lá. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật thay van 2 lá đơn thuần là 3% đến 8%. Tuy nhiên nếu bệnh nhân phẫu thuật có suy tim NYHA IV, thì tỷ lệ tử vong cao hơn, 10% đến 20%.
Bảng 9 : Suất độ tử vong sau thay van hay sửa van (TL 28)
LOẠI PHẪU THUẬT SỐ BỆNH NHÂN TỬ VONG
PHẪU THUẬT(%)
Thay van ẹMC (ủụn thuaàn) 26,317 4.3
Thay van 2 lá (đơn thuần) 13,936 6.4
Thay nhieàu van 3,840 9.6
Thay van ẹMC + Baộc caàu ẹMV 22,713 8.0
Thay van 2 lá + Bắc cầu ĐMV 8,788 15.3
Thay nhieàu van + Baộc caàu ẹMV 1,424 18.8
Thay van ĐMC + sửa bất cứ van khác 938 7.4
Thay van 2 lá + sửa bất cứ van khác 1,266 12.5
Sửa van ĐMC 597 5.9
Sửa van 2 lá 4,167 3.0
Sửa van 3 lá 144 13.9
Thay van ĐMC + sửa phình ĐMC 1,723 9.7