Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương hoặc gián tiếp gây ra bởi
Trang 1QUY TẮC BẢO HIỂM
BẢO AN KHANG
Trang 2xx/11/2017 của Tổng Giám đốc
Trang 3QUY TẮC BẢO HIỂM BẢO AN KHANG 03
ĐIỀU 1: CÁC ĐIỀU KIỆN CHUNG
1 Định nghĩa: Những từ ngữ sau đây áp dụng cho toàn bộ Quy tắc bảo hiểm này và được hiểu:
1.1 PTI là Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện và các đơn vị trực thuộc Tổng Công
ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
1.2 Tai nạn là một sự kiện bất ngờ hay không lường trước, gây ra bởi một lực từ bên ngoài, có thể nhìn thấy được xảy ra trong thời hạn bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể hoặc chết cho Người được bảo hiểm
1.3 Tài khoản là tài khoản ngân hàng, tài khoản điện thoại, ví điện tử hay dạng tài khoản thanh toán nào khác mà Bên mua bảo hiểm đã chỉ định trong đơn yêu cầu bảo hiểm và phí bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm này sẽ được thanh toán từ tài khoản đó
1.4 Chương trình bảo hiểm là chương trình được Người được bảo hiểm lựa chọn được ghi rõ trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm
1.5 Ngày hiệu lực là ngày được thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm và được ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm
1.6 Nằm viện là điều trị nội trú tại bệnh viện trong thời gian quá hai mươi bốn (24) giờ liên tục theo chỉ định của bác sĩ Giấy xuất viện là chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi này
1.8 Phòng khám tư nhân, phòng khám chữa trị thiên nhiên hoặc bằng nước là một hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh được cấp phép hợp pháp, được tư nhân điều hành và được quản lý công khai
1.9 Trạm y tế là một hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh được cấp phép hợp pháp
và có chức năng cung cấp, thực hiện việc chuẩn đoán, khám, chữa bệnh ban đầu hoặc tạm thời đối với các bệnh nhân
1.10 Hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp
bảo hiểm, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm
1.7 Bệnh viện là một cơ sở khám chữa và điều trị bệnh hợp pháp được luật pháp Việt Nam hoặc nước sở tại công nhận là bệnh viện Hoạt động chính của cơ sở đó không phải là:
a Viện tâm thần, viện chỉ chữa trị căn bệnh về tâm thần bao gồm bệnh với những triệu chứng bất thường, khoa tâm thần của một bệnh viện;
b Bệnh viện đông y hoặc y học cổ truyền;
c Nơi cho người già, nhà an dưỡng, nơi cho người nghiện rượu và nghiện ma túy;
d Phòng khám tư nhân, phòng khám chữa trị thiên nhiên hoặc bằng nước, hoặc
là một cơ sở chăm sóc mở rộng, phục hồi chỉnh hình;
e Trạm y tế hoặc trung tâm y tế dự phòng, trung tâm y tế huyện hoặc xã, phường, phòng y tế các cấp huyện, xã, phường
Trang 4Hợp đồng bảo hiểm tuân thủ đầy đủ các nội dung quy định tại Luật kinh doanh bảo hiểm và phù hợp với quy định tại điều 2 dưới đây
1.11 Người được bảo hiểm là người có tên trên giấy chứng nhận bảo hiểm Người
được bảo hiểm có thể là bên mua bảo hiểm hoặc đồng thời là người thụ hưởng của hợp đồng bảo hiểm Người được bảo hiểm phải nằm trong độ tuổi từ năm (05) đến sáu mươi lăm (65) vào ngày hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm Trường hợp trẻ em dưới 18 tuổi tham gia bảo hiểm phải được xác nhận bởi bố hoặc mẹ đã tham gia hợp đồng bảo hiểm
1.12 Thương tật là tổn thương thực thể gây ra bởi tai nạn Một thương tật sẽ chỉ được
coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thể lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bắt đầu bảo hiểm theo quy tắc bảo hiểm này
1.13 Bên mua bảo hiểm là người có yêu cầu bảo hiểm cho bản thân mình và/ hoặc cho
các thành viên khác và người phụ thuộc nếu có yêu cầu và được PTI chấp nhận bảo hiểm Bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng Bên mua bảo hiểm phải có quyền lợi có thể được bảo hiểm theo quy định pháp luật
1.14 Ngày tái tục là ngày kỷ niệm hàng năm của Ngày hiệu lực theo đó Hợp đồng bảo
hiểm được tái tục
1.15 Thời hạn bảo hiểm được tính là một năm dương lịch tính từ ngày hiệu lực Hợp
đồng bảo hiểm sẽ tự động tái tục vào Ngày tái tục
1.16 Bác sĩ là bác sĩ được cấp phép hợp pháp và hành nghề trong phạm vi giấy phép
hành nghề quy định theo pháp luật tại nước sở tại Bác sĩ không bao gồm Người được bảo hiểm, vợ hoặc chồng của Người được bảo hiểm, các con (con ruột hay con nuôi), anh chị em ruột, anh chị em dâu rể, cha mẹ ruột, cha mẹ vợ/ chồng, ông
bà nội/ ngoại, cháu nội/ ngoại, cha mẹ kế hoặc con riêng của chồng hoặc vợ
1.17 Phẫu Thuật là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật
được thực hiện bởi và có giấy chứng nhận phẫu thuật của bác sĩ phẫu thuật có bằng cấp thông qua những ca mổ với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện
1.18 Bệnh đặc biệt là những bệnh được bác sĩ kết luận gồm xơ gan bệnh huyết áp, tim
mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục nhân mắt, Parkinson, bệnh tiểu đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu, điều trị cắt Amidan, phẫu thuật dây chằng, bệnh Lupus ban đỏ, viêm thận mãn tính và viêm xoang mãn tính
1.19 Ngày thay đổi chương trình bảo hiểm là ngày mà PTI và Người được bảo hiểm
thỏa thuận đồng ý thay đổi chương trình bảo hiểm
1.20 Dị tật bẩm sinh là sự phát triển bất thường về hình dạng, cấu trúc hoặc vị trí của
các bộ phận hoặc cấu trúc cơ thể, dị dạng tồn tại ngay từ giai đoạn phát triển trong
tử cung của người mẹ hoặc là kết quả của sinh non, cũng như những bất thường
về thể chất trẻ sơ sinh, theo ý kiến của bác sĩ
1.21 Tình trạng bệnh tật có sẵn là bệnh tật hay thương tật có từ trước ngày bắt đầu
bảo hiểm ghi trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc sửa đổi bổ sung và là bệnh tật/ thương tật mà Người được bảo hiểm
Trang 5QUY TẮC BẢO HIỂM BẢO AN KHANG 05
1.22 Bản khai báo tình trạng sức khỏe: Thông tin về tình trạng sức khỏe của Người
được bảo hiểm sẽ được thông tin cho PTI cùng với giấy yêu cầu bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm Nội dung khai báo này có thể thực hiện bằng văn bản hoặc thông qua việc khai thác thông tin từ nhân viên bán hàng của PTI
1.23 Bệnh nghề nghiệp là bệnh phát sinh do điều kiện lao động có hại của nghề nghiệp
tác động tới người lao động Danh mục Bệnh nghề nghiệp theo quy định của Bộ y tế
a) Đã phải điều trị trong vòng 12 tháng tính từ ngày bắt đầu bảo hiểm
b) Nhận biết triệu chứng bệnh tật/ thương tật đó hoặc nhận biết bệnh tật/ thương tật đó đã tồn tại trước ngày bắt đầu bảo hiểm cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không
Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại các cơ sở y tế hoặc các thông tin do Người được bảo hiểm tự kê khai và/ hoặc kết luận của bác sĩ được xem là bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về tình trạng bệnh có sẵn
2 Tính toàn vẹn và các thay đổi trong hợp đồng bảo hiểm
3 Kiểm tra y tế
4 Hạn mức trách nhiệm
5 Giới hạn địa lý
6 Phí bảo hiểm
7 Hợp đồng tái tục
Hợp đồng bảo hiểm sẽ được tự động tái tục thêm một năm tính từ Ngày tái tục, theo cùng điều khoản điều kiện và đối tượng bảo hiểm, trừ trường hợp bên mua bảo hiểm và/hoặc PTI có thông báo khác trước ngày hết hạn của thời hạn bảo hiểm
Bên mua bảo hiểm được lựa chọn các hình thức đóng phí bảo hiểm theo kỳ: hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng, hàng quý, nửa năm, năm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm và ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm Thời hạn thanh toán phí bảo hiểm của kỳ đóng phí bảo hiểm đầu tiên không vượt quá 30 ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm Thời hạn thanh toán phí của các kỳ tiếp theo được thực hiện theo thỏa thuận và phù hợp với quy định pháp luật
Giới hạn địa lý bảo hiểm là phạm vi toàn cầu ngoại trừ có những qui định hoặc sửa đổi
bổ sung khác trong Hợp đồng bảo hiểm/ Giấy chứng nhận bảo hiểm
PTI sẽ không có trách nhiệm bồi thường bất cứ khoản nào vượt quá số tiền bảo hiểm được nêu trong Giấy chứng nhận bảo hiểm và/ hoặc điều khoản sửa đổi bổ sung của Hợp đồng bảo hiểm
Khi xét duyệt yêu cầu trả tiền bảo hiểm, PTI có quyền mời Bác sỹ khám bệnh lại hoặc kiểm tra sức khỏe của Người được bảo hiểm bằng chi phí của PTI
Quy tắc bảo hiểm này cùng với bảng quyền lợi bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm và các điều khoản sửa đổi, bổ sung cấu thành Hợp đồng bảo hiểm Việc thay đổi phải phù hợp với quy tắc, điều khoản, biểu phí đã được Bộ Tài chính phê chuẩn và ghi nhận trong Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trong điều khoản sửa đổi bổ sung trước khi các thay đổi này có hiệu lực
Trang 6Các trường hợp được phép từ chối tái tục bảo hiểm gồm:
- Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường
- Hợp đồng bảo hiểm năm liền kề trước đó có tỷ lệ bồi thường trên 300%
- Không đóng đủ phí bảo hiểm theo thời hạn thanh toán phí bảo hiểm
8 Thay đổi chương trình bảo hiểm tham gia
Trong thời hạn bảo hiểm, bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu PTI thay đổi chương trình bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm theo thỏa thuận trong đơn yêu cầu bảo hiểm Mọi sự thay đổi phải được phải được PTI xác nhận trước khi có hiệu lực Phí bảo hiểm điều chỉnh bằng khoản chênh lệch giữa phí bảo hiểm của chương trình bảo hiểm mới và cũ trên cơ sở thời gian bảo hiểm còn lại.Trường hợp tăng Số tiền bảo hiểm, thời gian chờ cho phần số tiền bảo hiểm tăng hơn sẽ áp dụng lại từ thời điểm thay đổi chương trình
10 Thời gian chờ
Thời gian chờ là khoảng thời gian được tính kể từ ngày hiệu lực đầu tiên của thời hạn bảo hiểm, trong thời gian đó Người được bảo hiểm không được chi trả tiền bảo hiểm, trừ khi được quy định khác đi trong giấy chứng nhận bảo hiểm:
- Không áp dụng thời gian chờ đối với thương tật do tai nạn và hợp đồng tái tục;
- Ba mươi (30) ngày đối với bệnh không phải bệnh đặc biệt;
- Chín mươi (90) ngày đối với các tình trạng bệnh có sẵn;
- Ba trăm sáu lăm (365) ngày đối với bệnh đặc biệt
11 Luật áp dụng và giải quyết tranh chấp
9 Chấm dứt hợp đồng bảo hiểm
a Ngoài các trường hợp chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm theo quy định của pháp luật, trường hợp một trong hai bên đề nghị chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo bằng cho bên kia trước 15 ngày Thông báo chấm dứt có thể được thực hiện bằng văn bản, nhắn tin hoặc gửi email Trong trường hợp phí bảo hiểm đã được thanh toán trước nguyên năm, PTI sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lực còn lại trong vòng 45 ngày kể từ ngày chấm dứt hợp đồng bảo hiểm với điều kiện trong năm bảo hiểm đó, hợp đồng bảo hiểm này chưa có lần nào được PTI chấp nhận trả tiền bồi thường
b Chấm dứt bảo hiểm
Hợp đồng bảo hiểm này sẽ chấm dứt trong những trường hợp sau đây:
- Người được bảo hiểm bị cơ quan nhà nước có thẩm quyền bắt giam;
- Khi Người được bảo hiểm không đủ tiêu chuẩn là Người được bảo hiểm theo định nghĩa tại hợp đồng bảo hiểm này;
- Khi Người được bảo hiểm bị tử vong;
- Khi Phí bảo hiểm không được thanh toán đầy đủ và đúng thời hạn thanh toán phí bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm sẽ chấm dứt khi hết thời hạn thanh toán phí bảo hiểm
Trang 7QUY TẮC BẢO HIỂM BẢO AN KHANG 07
12 Nghĩa vụ khai báo
Việc khai báo của bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm và các cam kết, kê khai yêu cầu bảo hiểm là cơ sở của quyết định đồng ý cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm, và là một phần không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm PTI có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây:
a Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết Hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường;
b Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho PTI theo quy định tại Luật kinh doanh bảo hiểm
1 Trợ cấp viện phí hàng ngày
PTI sẽ chi trả số tiền bảo hiểm trợ cấp cho mỗi ngày nằm viện trong trường hợp Người được bảo hiểm nằm viện nội trú từ hai ngày trở lên Số tiền bảo hiểm trợ cấp cho mỗi ngày căn cứ theo chương trình bảo hiểm đang có hiệu lực tại ngày nằm viện đầu tiên
Số ngày chi trả quyền lợi bảo hiểm này được tính từ ngày nằm viện thứ hai trở đi, không tính cho ngày nằm viện đầu tiên Tổng số ngày chi trả quyền lợi bảo hiểm tối đa được xác định không vượt quá 20 ngày trong một lần nằm viện và không vượt quá 50 ngày trong một năm bảo hiểm
2 Trợ cấp phẫu thuật
PTI sẽ chi trả một lần duy nhất số tiền bảo hiểm trợ cấp phẫu thuật theo chương trình bảo hiểm đang có hiệu lực nếu Người được bảo hiểm được điều trị phẫu thuật nội trú
do bệnh tật hoặc tai nạn Ca phẫu thuật đối với nguyên nhân tai nạn phải xảy ra trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra vụ tai nạn
3 Tử vong trong thời gian nằm viện điều trị thương tật do nguyên nhân tai nạn
PTI sẽ chi trả một lần duy nhất số tiền bảo hiểm trợ cấp tử vong theo chương trình bảo hiểm đang có hiệu lực nếu Người được bảo hiểm bị tử vong trong thời gian nằm viện
a Quy tắc bảo hiểm này sẽ được điều chỉnh và diễn giải theo pháp luật Việt Nam
b Nếu có bất kỳ tranh chấp nào phát sinh từ/ hoặc liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm,
sẽ được giải quyết bằng thương lượng giữa Bên mua bảo hiểm và PTI
c Trong trường hợp bên mua bảo hiểm và PTI không thể giải quyết tranh chấp được bằng thương lượng trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra tranh chấp, bên nào cũng có quyền đưa vụ tranh chấp ra tòa án có thẩm quyền tại Việt Nam để giải quyết Phán quyết của tòa án là quyết định cuối cùng, có giá trị ràng buộc và phải thi hành đối với cả hai bên
d Thời hiệu khởi kiện là ba (3) năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp
ĐIỀU 2: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Phạm vi bảo hiểm này bao gồm các bệnh hoặc thương tật đối với Người được bảo hiểm do nguyên nhân tai nạn và/ hoặc bệnh gây ra trong thời hạn bảo hiểm PTI có trách nhiệm giải quyết bồi thường bảo hiểm đối với các quyền lợi bảo hiểm tương ứng mức trách nhiệm bảo hiểm nêu tại giấy chứng nhận bảo hiểm gồm:
Trang 8điều trị nội trú do nguyên nhân tai nạn Việc tử vong do nguyên nhân tai nạn phải xảy
ra trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày phát sinh vụ tai nạn
1.1. Chăm sóc nha khoa, điều trị tủy, ống chân răng, thay răng hoặc làm hàm răng giả
mới;
1.2. Dưỡng thai, sinh con, biến chứng thai sản và các điều trị liên quan đến thaisản;
1.3. Điều trị rối loạn tâm thần, động kinh, các bệnh về thần kinh, rối loạn hành vi,
nghiện rượu, nghiện ma túy;
1.4. Bệnh tật bẩm sinh, các dị tật, bệnh do biến đổi gen hoặc các chỉ định phẫu thuật có
từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;
1.5. Thoái hóa các loại khớp, thoát vị đĩa khớp, thoát vị đĩa đệm, bán trật khớp hoặc
trượt đốt sống, thoái hóa hoặc tiêu đốt sống, ngoại trừ trường hợp bị gãy xương hoặc trật cột sống do tai nạn; phẫu thuật dây chằng hoặc nối gân;
1.6. Các điều trị trên người bị nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV), hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh hoa liễu hoặc các bệnh lây qua đường tình dục khác, bệnh nghề nghiệp, bệnh lao, bệnh sốt rét và các biến chứng do hậu quả của việc điều trị trên;
1.7. Các kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc
điều trị bệnh tật;
1.8. Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình phục hồi chức năng, vật lý trị liệu; làm giả các bộ
phận của cơ thể;
1.9. Các thủ thuật hoặc tiểu phẫu căn cứ theo hồ sợ bệnh án tại bệnh viện;
1.10. Những thương tật vĩnh viễn trên 50% có từ trước khi tham gia bảo hiểm;
1.11. Các bệnh phong, các bệnh ung thư, u các loại, suy tủy xương, hen suyễn;
1.12. Người được bảo hểm điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của bác
sĩ hoặc cơ quan y tế, điều trị không được khoa học công nhận; điều trị mang tính thử nghiệm
2.1. Người được bảo hiểm hành động dưới tác động của thức uống có cồn, thuốc kích
thích, ma túy, trường hợp xét nghiệm thấy trong máu có nồng độ cồn cao hơn mức phần trăm tối đa được phép đối với từng trường hợp tương ứng theo luật pháp của nước sở tại;
2.2. Tự tử hoặc tự mình gây thương tật;
2.3. Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, đình công, nội chiến;
2.4. Các rủi ro mang tính đại dịch theo công bố của cơ quan có thẩm quyền;
ĐIỀU 3: ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM
1 PTI không thanh toán bồi thường cho các hạng mục điều trị bệnh tật/ thương tật sau:
2 PTI không thanh toán bồi thường cho bất cứ bệnh tật/ thương tật phát sinh từ hoặc là hậu quả của một trong những nguyên nhân sau:
Trang 9QUY TẮC BẢO HIỂM BẢO AN KHANG 09
2.5. Điều trị, phẫu thuật để hiệu chỉnh đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị
giác, và các tật khúc xạ của mắt (bao gồm: cận thị, loạn thị, viễn thị, lác), mỏi mắt điều tiết, đục thủy tinh thể (đục nhân mắt, cườm);
3.1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm trừ trường hợp Người được bảo hiểm
có hành động cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp;
3.2. Trong khi Người được bảo hiểm tham gia luyện tập hoặc thi đấu các môn thể thao
chuyên nghiệp, săn bắn thú vật, bất kỳ hoạt động đua nào, lên khoang hoặc du hành trong khinh khí cầu, lái tàu lượn, nhảy bungee (nhảy trên không trung chân cột vào sợi dây), leo núi với dụng cụ, hoặc lặn với bình oxy và thiết bị thở dưới nước;
3.3. Trong khi Người được bảo hiểm lên khoang hoặc di chuyển bằng máy bay không
có giấy phép chuyên chở hành khách hoặc không đăng ký hoạt động dân dụng;
3.4. Trong khi Người được bảo hiểm điều khiển hoặc làm việc với tư cách thành viên phi
hành đoàn trên máy bay hay trên tàu thủy;
3.5. Trong khi Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau trừ khi được xác nhận đó là
hành động tự vệ;
3.6. Trong khi Người được bảo hiểm thực hiện hành vi vi phạm quy định pháp luật của
nước sở tại, quy định, quy chế của bất kỳ tổ chức nào, hoặc trong khi Người được bảo hiểm bị bắt, bị giam, hoặc đang bỏ trốn lệnh bắt giam;
2.6. Cảm đột ngột, trúng gió, những tai biến trong quá trình điều trị bệnh;
2.7. Ngộ độc thức ăn hoặc hít phải hơi độc, chất độc
3 PTI không thanh toán bồi thường cho bệnh tật/ thương tật xảy ra do nguyên nhân trực tiếp sau:
1 Thông báo tổn thất
Trong vòng mười lăm (15) ngày kể từ ngày kết thúc đợt điều trị, bên mua bảo hiểm hoặc Người được bảo hiểm hoặc Người đại diện theo pháp luật của họ, tùy từng trường hợp, phải nhanh chóng thông báo cho PTI bằng điện thoại/ email/ thư bưu điện/ văn bản
2 Chứng cứ về tổn thất
Khi yêu cầu bồi thường, Bên mua bảo hiểm hoặc Người được bảo hiểm hoặc Người đại diện theo pháp luật của họ, bằng chi phí của riêng mình, phải cung cấp cho PTI đầy đủ chứng cứ cần thiết theo liệt kê tại mục 4 Điều 4 dưới đây
3 Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm là một năm, kể từ ngày xảy
ra sự kiện bảo hiểm Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm
ĐIỀU 4: GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG
Trang 104 Hồ sơ yêu cầu bồi thường
Khi yêu cầu PTI thanh toán quyền lợi bảo hiểm, Người được bảo hiểm bằng chi phí của mình, phải gửi cho PTI các chứng từ sau đây:
- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu của PTI;
- Bản sao thẻ căn cước công dân hoặc giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác, giấy chứng nhận bảo hiểm/ hợp đồng bảo hiểm hoặc sửa đổi bổ sung;
- Giấy xuất viện, hóa đơn/ biên lai thu tiền viện phí và bảng kê chi phí nằm viện nội trú có xác nhận đóng dấu của bệnh viện;
- Giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phẫu thuật);
- Biên bản tai nạn giao thông (trường hợp tai nạn giao thông) hoặc biên bản tai nạn
có xác nhận của công an địa phương nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn hoặc Biên bản tai nạn lao động (trường hợp tai nạn lao động)
- Giấy chứng tử được xác nhận tử vong tại bệnh viện (trường hợp Người được bảo hiểm chết);
- Chứng từ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp;
- Các giấy tờ liên quan đến việc giải quyết bồi thường bảo hiểm (nếu có)
5 Thanh toán bồi thường.
PTI có trách nhiệm xem xét, giải quyết và thanh toán cho Người được bảo hiểm trong thời gian quy định dưới đây
PTI sẽ thanh toán tiền bồi thường trong vòng mười lăm (15) ngày làm việc sau khi nhận
hồ sơ bồi thường đầy đủ và hợp lệ; không quá ba mươi (30) ngày làm việc trong trường hợp PTI phải xác minh hồ sơ