BÀI GIANG THUOC KHANG SINH

Nhóm beta-lactamCác Penicillin Kháng sinh Đại diện Phổ tác dụng PNC tự nhiên Benzyl penicillin Penicillin G Phenoxymetyl PNC Penicillin V Procain benzyl PNC Benzathin benzyl PNC • Cầu k

THUỐC KHÁNG SINH

1

MỤC TIÊU

1 Kháng sinh là gì ? Phân loại kháng sinh.

2 Trình bày được các nguyên tắc sử dụng kháng sinh.

3 Trình bày được tên thường gọi, dạng thuốc, nồng độ,

hàm lượng, tác dụng, công dụng, cách dùng, liều dùng, tác dụng phụ, chống chỉ định (nếu có) các kháng sinh

thông dụng.

2

4

LỊCH SỬ KHÁNG SINH

Năm 1929: -Fleming đã công bố kết qủa → chưa tạo được sự chú ý

Năm 1939: -H.Florey và E.Chain bằng phương pháp đông khô đãchiết tách ra được Penicilline

Năm 1940-1945: -Penicilline được đưa vào thử nghiệm lâm sàng

và ứng dụng để cứu sống các thương binh trong Thế Chiến thứ II

- A.Fleming được giải thưởng Nobel về y học, và ôngchia sẻ giải thưởng này cùng H.Florey và E.Chain

5

Tác dụng hậu kháng sinh (Post Antibiotic Effect – PAE)

- PAE (tác dụng hậu KS): khả năng diệt khuẩn kéo dài của một KS sau khi thuốc được loại khỏi môi trường in vitro.

- PAE dài: KS ức chế ADN/protein như FQ, aminosid

- PAE không có hoặc rất ngắn: KS ức chế tổng hợp vách

như beta-lactam

→ KS có PAE dài → số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so với số lần được ước tính dựa trên t1/2

7

II PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

1 Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS:

• KS diệt khuẩn : là KS có MBC tương đương với MIC (MBC/MIC ≈ 1) và dễ dàng dạt được MBC trong huyết tương

• KS kìm khuẩn : là KS có MBC >> MIC (MBC/MIC>4) và khó đạt được nồng độ bằng nồng độ MBC trong huyết tương

8

II PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

→ Ứng dụng?

9

II PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

2 Dựa vào dược lực – dược động (PK/PD)

10

11

3 thông số pK/pD đánh giá tác động của

kháng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể

12

Các nhóm kháng sinh theo hoạt tính

diệt khuẩn trong cơ thể

13

II PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

3 Dựa vào cơ chế tác động:

Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào Beta lactam (PNC, cephalosporin,

carbapenem, monobactam), vancomycin

Thuốc làm thay đổi tính thấm của

clindamycin Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic Quinolon

Thuốc ức chế tổng hợp acid folic Trimethoprim, sulfonamid 14

Cơ chế tác động của kháng sinh 15

16

17

18

20

21

22

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

27

28

TAI BIẾN DO KHÁNG SINH

o Sốc phản vệ :penicillin

o Mày đay, phát ban: sufamid

• Độc tính trực tiếp:

o Tiêu chảy, nôn

o Tổn thương gan: tetracyclin, rifampin, sulfamid

o Tổn thương thận: cephalosporin, aminosid, polymyxin, sulfamid

o RL thần kinh: viêm đa dây tk (isoniazid)

o RL máu: mất bạch cầu hạt, rl các tế bào máu (chloramphenicol, sulfamid)

• Bội nhiễm do các vsv đề kháng

29

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

• Định danh VK và xđ mức độ nhạy cảm của VK với KS

• Bệnh nhân: tuổi, chức năng gan, thận; khả năng đề kháng của bệnh nhân, tình trạng giảm tưới máu, khả năng dung nạp thước, PNCT- CCB

31

32

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

• Định danh VK và xđ mức độ nhạy cảm của VK với KS

• Bệnh nhân: tuổi, chức năng gan, thận; khả năng đề kháng của bệnh nhân, tình trạng giảm tưới máu, khả năng dung nạp thước, PNCT- CCB

Nhóm beta-lactam

Các Penicillin

Kháng sinh Đại diện Phổ tác dụng

PNC tự nhiên Benzyl penicillin

( Penicillin G) Phenoxymetyl PNC (Penicillin V)

Procain benzyl PNC Benzathin benzyl PNC

• Cầu khuẩn Gr(+): streptococci

• Chỉ có ht trên Staphylococcus aureus (MSSA)

và S.epidermidis tiết beta lactamase

• Phân bố rộng rãi trong nhiều mô và dịch cơ thể

• Thải trừ qua nước tiểu dạng nguyên vẹn Probenecid

cạnh tranh bài tiết nên sử dụng chung làm tang nồng độ penicillin trong máu

• Giảm liều ở người suy thận nặng

35

Nhóm beta-lactam

Kháng sinh Chỉ định Liều người lớn Liều trẻ em

PNC tự nhiên -Trị viêm họng do

strepcocci nhóm A, giang mai, viêm màng trong

tim do S.viridans

- Phòng ngừa: sốt thấp khớp tái phát, bệnh van tim trước phẫu thuật

25000-400000đv/kg/n, chia 4-6l/n

PNC V PO: 0,25-0,5g x 4l/n PO: 25-50mg/kg/n,

chia 4l/n

PNC kháng penicilinase

Cloxacillin Nhiễm MSSA: viêm nội

tâm mạc, viêm xương tủy, nhiễm trùng da và mô mềm

0,25-0,5g x 4l/n 25-50mg/kg/n, chia

4l

chia 4-6l 36

Kháng sinh Chỉ định Liều người

lớn Liều trẻ em

PNC phổ rộng

Ampicillin Nhiễm L.monocytogenes (nhiễm

khuẩn lúc mang thai, viêm màng trong tim, viêm màng não, nhiễm khuẩn do thức ăn)

Viêm màng trong tim do E.faecalis, viêm phổi do H.influenzae không tiết beta lactamase, nhiễm shigella

0,25-0,5g x 3l/n

20-40mg/kg/n, chia 3l

amoxicillin Viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm

trùng hô hấp dưới, da, đường tiểu Phòng viêm màng trong tim khi chịu các thủ thuật nha khoa, dung trong phác đồ diệt HP

500/125mg x 3l/n

875/125mg x 2l/n

20-40mg/kg/n, chia 3l

PNC kháng Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin Nhiễm trùng nặng do Gr(-) ở bn suy

giảm miễn dịch và nhiễm trùng bv

3-4g/4-6h 300mg/kg/n,

chia 4l

Ticarcillin 3g/4-6h

200-300mg/kg/n, chia 4l

37

Phổ hẹp, nhạy cảm với beta lactamase

• Gram (+): cầu khuẩn (-enterococci, MRSA)

• Gram (-): E.coli, K.pneumoniae, H.influenzae,…

• Cầu khuẩn kị khí: Bacteroides, peptococci Thế hệ 2 PO: Cefaclor, Cefuroxim,

Cefzolin, cefpodoxim IV: cefuroxim,

Mở rộng phổ hơn thế hệ 2 trên Gr(-), kháng hầu hết beta lactamase, vào não

• Gram (+): kém cefa 1

• Gram (-): rộng hơn cefa 2 (chống pseudomonas: ceftazidime, cefoperazon)

Thế hệ 4 Cefepim Phổ tương tự cefa 3 nhưng mạnh hơn trên vk

tiết beta lactamase

Thế hệ 5 Cefatarolin, Ceftobiprol Phổ giống Ceftriaxon, mạnh hơn trên Gram

Nhóm beta-lactam

Cephalosporin

DƯỢC ĐỘNG HỌC

• Phân bố tốt vào phổi, màng quanh tim, phúc mô, dịch xoang

và nước tiểu, mật (cefazolin, ceftriaxone, cefoperazon)

• Cefa 3 đạt nồng độ cao trong dịch não tủy → trị viêm màng

não (cefuroxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime)

• Hiệu chỉnh liều ở người suy thận (-ceftriaxom, cefoperazon)

40

• Cefazolin: phòng ngừa trong phẫu thuật

Thế hệ 2 • Trị viêm xoang, viêm tai giữa, nhiễm trùng hô hấp dưới

• Cefoxitin, cefotetan thay thế cefazolin phòng ngừa trong phẫuthuật

Thế hệ 3 • Viêm xoang, nhiễm trùng hô hấp dưới, viêm tai giữa, nhi64m

trùng tiểu, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp

• Ceftazidim: trị nhiễm pseudomonas

Thế hệ 4 Nhiễm trùng nặng do S.aureus, S.pneumoniae, Pseudomonas,

Enterobacteriaceaea, Haemophilus, Neisseria

41

- Bội nhiễm: viêm ruột kết màng giả,…

- 1 số cefa 3 gây cảm ứng sinh ESBLs

• Chống chỉ định:

Mẫn cảm

Thận trọng với người suy thận và tiền sử dị ứng với penicillin

42

- Cầu khuẩn Gr(+): enterococci kháng PNC, streptococci,

staphylococci tiết penicillinase

- Vi khuẩn kị khí

- Phân bố vào mô và dịch thể tốt

- Giảm liều ở người suy thận

44

Nhóm beta-lactam

Carbapenem: imipenem, ertapenem, meropenem

• Chỉ định:

- Trị nhiễm khuẩn Gr(-) tiết ESBLs, Enterobacter

- Nhiễm trùng nặng đề kháng với các thuốc khác như Pseudomonas, nhiễm trùng hỗn hợp kị khí-hiếu khí

- SKD đường uống tốt, thức ăn cản trở hấp thu azithromycin

- Phân bố rộng rãi vào mô: Telithromycin > azithromycin >

clarithromycin > erythromycin

- Không cần giảm liều ở người suy thận (-clarithromycin)

46

Nhóm Macrolid

• Chỉ định:

- Viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi, đợt cấp COPD

- Ngừa viêm nội tâm mạc trước khi thủ thuật nha khoa

500mg/l/n, 3 ngàySpiramycin 1,5-3M đv x 2l/n

Telithromycin 800mg/n

Nhóm Lincosamid: clindamycin, lincomycin

- Phân bố rộng rãi các mô (-dịch não tủy)

- Chuyển hóa ở gan

- Đào thải qua mật nước tiêu Không cần hiệu chỉnh liều khi suy thận

49

Nhóm Lincosamid

• Chỉ định:

- Nhiễm trùng vùng bụng và niệu sinh dục do B.fragilis

- Phòng ngừa viêm màng trong tim khi thực hiện thủ thuật nha

Nhóm aminoglycosid

• Phổ tác dụng

- Hầu hết trực khuẩn Gram (-) hiếu khí, kể cả Pseudomonas

- 1 số vk Gram (+): S.aureus, S.epidermidis

- Ít tác dụng trên vk kị khí

- Không hấp thu qua ruột → IV

- Gắn thấp với pro HT, đạt nồng độ cao ở thận, tai, nước tiểu

51

Nhóm aminoglycosid

• Chỉ định

- Nhiễm trùng tiểu kháng betalactam, TMP-SMZ, quinolone

- Viêm phổi BV do vk kháng thuốc

- Viêm màng não do Gr(-) kháng beta lactam

- Viêm màng trong tim do streptococci, stapgylococci

- Sốc nhiễm khuẩn hoặc sốt do giảm bạch cầu hạt

52

Amikacin 5-7,5mg/kg I, sau đó 5mg/kg IV mỗi 8h

hoặc 7,5mg/kg IV mỗi 12h (đỉnh 20-35µg/ml, đáy <10 µg/ml)

Khởi đầu 15mg/kg (đỉnh 56-64µg/ml, đáy <1 µg/ml)

53

Nhóm aminosid

• Tác dụng phụ

- Với thính giác: rối loạn tiền đình, ốc tai

- Với thận: viêm thận kẽ, hoại tử ống thận

• Chống chỉ định

- Mẫn cảm

- Tổn thương thận, thính giác

54

Polymyxin: colistin

• Phổ tác dụng: phổ hẹp

- E.coli, Klebsiella spp., H.influenzae, Enterobacter spp.,

Legionella pneumophila, Salmonella spp., Shigella,

- Thức ăn ảnh hưởng hấp thu (-minocyclin, doxycycline)

- phân bố rộng rãi trong các mô và dịch cơ thể (-dịch khớp, dịch nãotủy)

- Đào thải qua mật và nước tiểu

- Tích trữ trong hệ võng nội mô, lách, tủy, rang, nhau thai và sữa mẹ

56

Nhóm Tetracyclin

• Chỉ định:

- Viêm phổi do Mycoplasma pneumonia, nhiễm Chlamydia (viêm cổ tử

cung, đường tiểu, trực tràng, mào tinh hoàn, bệnh mắt hột)

- Bệnh than, giang mai, nhiễm trùng hô hấp do H.influenzae, dịch hạch, sốt rét và amip

- Trị mụn, viêm dạ dày do HP

• Tác dụng phụ:

- RL tiêu hóa: buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy

- Xương rang: đổi màu, hư men rang, trẻ chậm lớn

- Nhạy cảm ánh sáng

57

- Sữa, sắt, thuốc nhuận tràng, antacid làm giảm hấp thu

- Barbiturat, phenytoin làm giảm td

58

- Thay thể PNC trị viêm màng não

- Thay thế tetracyclin trị sốt phát ban

Nhóm Quinolon

Thế hệ 1 (kinh

điển)

Acid nalidixic Tác dụng lên vi khuẩn

Gram ( - ) → NK tiết niệu Thế hệ 2

(fluroquinolon)

Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin,

Levofloxacin, Norfloxacin

TD trên vk Gram (-) mạnh hơn thế hệ 1

TD trên vk Gram (+).

Thế hệ 3 Moxifloxacin,

Gemifloxacin, Gatifloxacin

Mạnh trên vk Gram (+) và

vk kị khí hơn thế hệ 2

61

- Rối loạn tiêu hoá

- TKTW: nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, co giật, tâm thần

- Viêm gân, đứt gân

- Kéo dài QT: tắc mạch, suy tim, hạ HA

• Chống chỉ định:

- PNCT & CCB

- Bệnh nhân < 18 tuổi

62

CÁC CHẾ PHẨM FLUROQUINOLON

Tên thuốc Biệt dược Khoảng liều

Offoxacin Floxin 400mg/12h IV, PO

Norfloxacin Noroxin 400mg/12h PO

Ciprofloxacin Cipro 500-700mg/12h PO

400mg/8-12h IVLevofloxacin Levaquin 500-750mg/24h PO, IV

Moxifloxacin Alvelox 400mg/24h PO, IV

Gemifloxacin Factive 320mg/24h PO

Gatifloxacin Tequin 400mg/24h PO, IV 63

- Độc thận: ít xảy ra khi dùng riêng lẻ

- Tiêm truyền nhanh: hội chứng Redman (chóng mặt, giảm huyết áp, ban

đỏ, ngứa, sung huyết)

64

• Phổ tác dụng: Nguyên sinh động vật, vi khuẩn kị khí

• Chỉ định:

- Nhiễm Trichomonas liều duy nhất 2g hoặc 250mg x 3 lần/ngày, 7-10 ngày

- Nhiễm amip ruột, gan

SULFONAMID KHÁNG KHUẨN

66

Sự tồn tại và phát triển của VK 67

Quá trình tổng hợp acid folic

68

Cơ chế tác động

69

Phổ kháng khuẩn

Phổ kháng khuẩn rộng, kìm khuẩn:

• Gram (+): liên cầu, tụ cầu, phế cầu

• Gram (-): màng não cầu, lậu cầu và trực khuẩn lao,

E.coli, Shigella, salmonella

• Một số có tác dụng với ký sinh trùng sốt rét

• Hầu hết không có tác dụng với virus (trừ

sulfacetamid có tác dụng với virus gây bệnh đau

mắt).

70

Phân loại

• Nhóm dùng đường uống, hấp thu:

o Nhóm tác dụng ngắn: sulfisoxazol t1/2 6h

o Nhóm tác dụng trung bình: sulfadiazin, sulfamethoxazol t1/2 10-17h

o Nhóm tác dụng dài: sulfadoxin t1/2 7-9 ngày

• Nhóm dùng đường uống không hấp thu: sulfasalazin

• Nhóm tác dụng tại chỗ: Na sulfacetamid

71

Nhiễm Nocardia Sulfisoxazol

Sulfadiazin

6-8g/ngày

Nhiễm Toxoplasma cấp Sulfadiazin + pyrimethamin 1g x 4l/ngày + 75mg sau

đó 25mg/l/ngày Viêm loét ruột Sulfasalazin

Sốt rét Sulfadoxin + pyrimethamin

Viêm kết mạc Na sulfacetamid

Tác dụng phụ

• Tiết niệu : sản phẩm acetyl hóa khó tan sẽ lắng đọng và kết tinh thành sỏi ở thận hoặc niệu quản gây bí tiểu tiện, đái ra máu, gây cơn đau do sỏi thận

Uống nhiều nước, hoặc dùng kèm NaHCO3

73

Tác dụng phụ

• Da: ngứa, ban đỏ, nhạy cảm với ánh sáng, hội

chứng Steven - Jonhson

74

Tác dụng phụ

• Máu: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

75

Tác dụng phụ

• Tai biến khác: viêm đa dây thần kinh, RL thần kinh, viêm tĩnh mạch, viêm não ở trẻ sơ sinh

76

Chống chỉ định

• Mẫn cảm

• Phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non

• Người suy gan, thận

• Dùng chung với các thuốc làm suy giảm hệ tạo máu, các thuốc gây acid hóa nước tiểu

77

Sulfamethoxazol + trimethoprim

• Bactrim, Biseptol, Cotrim

78

Sulfamethoxazol + trimethoprim

• Chỉ định:

– Viêm phổi do Pneumosystis carinii (lựa chọn): 320/1600mg/8h– Nhiễm trùng đường tiểu, tuyến tiền liệt, shigella và salmonella: 160/800mg/12h, cơn cấp của viêm phế quản mạn: 160-

240/800-1200mg x 2l/ngày

81

A Clindamycin B Neomycin

C Tetracyclin D Cephalexin

82

B Penicilin G có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram (+)

C Penicilin V có thể dùng đường uống

D Oxacilin thuộc penicilin phổ rộng

85

LƯỢNG GIÁ

14 Liệt kê 5 nguyên tắc sử dụng kháng sinh

15 Liệt kê 3 mục đích của phối hợp kháng sinh

16 KS là chất có nguồn gốc……., … Hoặc ….Với liều điều trị

có tác dụng…… hoặc…….của vi khuẩn gây bệnh cho người.

17 Liệt kê 4 kháng sinh thuộc nhóm Macrolid

18 Liều dùng của Ampicillin …… Amoxicillin, vì Ampicillin hấp thu đường uống…… so với Amoxicillin.

88