Thực hiện được cách khám một bệnh nhân bị chấn thương sọ não CTSN.. Khám thần kinh Cần ổn định hô hấp, tuần hoàn trước khi khám bệnh nhân bị CTSN nhất là bệnh nhân hôn mê hoặc đa chấn th
Trang 1Bài 4: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Giảng viên: BS Đàm xuân Tùng
MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:
1 Thực hiện được cách khám một bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN)
2 Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN
3 Chẩn đoán được một số trường hợp thường gặp của CTSN
NỘI DUNG
Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh thường gặp của hệ thần kinh Tầm quan trọng của CTSN rất lớn CTSN là nguyên nhân chính gây tử vong và thương tật lớn nhất ở nhóm tuổi từ 15-24 Tần suất CTSN có nhập viện là 200-300/100.000
và số ca không nhập viện có thể tăng 3-4 lần CTSN còn để lại các dư chứng thần kinh và các rối loạn tâm thần lâu dài
Các tổn thương của CTSN có nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ (80%), trung bình (10%) hay nặng 10% Ngày nay chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) đã giúp chẩn đoán sớm và theo dõi tốt các tổn thương giải phẫu của CTSN giúp hạ thấp
tỉ lệ tử vong và thương tật
Vấn đề quan trọng là người thầy thuốc cần khám và theo dõi tốt bệnh nhân bị CTSN để có chỉ định chụp CLĐT sát hợp
1 KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1.1 Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân, người thân, người chuyển bệnh cho biết những
thông tin:
- Cơ chế chấn thương:
o Nguyên nhân gây tai nạn: tai nạn giao thông, té, tai nạn sinh hoạt v.v
o Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: ở đâu và lúc nào, lúc chấn thương bệnh nhân có uống rượu?
- Tình hình và diễn tiến của bệnh nhân từ lúc bị chấn thương sọ não
đến lúc khám:
- Bệnh nhân có bất tỉnh hay khống ? bao lâu ? có khoảng tỉnh ?
- Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương
- Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh
- Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến trước
1.2 Tiền sử:
- Ngoại khoa: các phẩu thuật đã trải qua
- Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v
- Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v
1.3 Khám thần kinh
Cần ổn định hô hấp, tuần hoàn trước khi khám bệnh nhân bị (CTSN) nhất là bệnh nhân hôn mê hoặc đa chấn thương
Khám bệnh nhân CTSN đầu tiên có tầm quan trọng rất lớn cho phép đưa ra những chỉ định điều trị sát hợp, ngoài ra là cơ sở cho phép theo dõi diễn tiến và phát hiện những biến chứng
Trang 21.3.1 Tri giác
Tình trạng tri giác là yếu tố quan trọng để đánh giá độ nặng và theo dõi bệnh nhân CTSN
Đánh giá tri giác cuả bệnh nhân dưạ vào thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale); gồm 3 yếu tố hoạt động của mắt (E) , lời nói (V) và vận động (M) (Bảng 1.)
Bảng 1 Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale)
Theo yêu cầu
Do véo đau Không đáp ứng
4 3 2 1
V Trả lời Chính xác, lưu loát
Đúng, rời rạc Không chính xác Phát ra âm (không hiểu được) Không trả lời
5 4 3 2 1
M Vận động chi Làm theo yêu cầu
Gạt chính xác Gạt không chính xác Gồng cứng mất vỏ não Gồng cứng mất não Không có cử động nào
6 5 4 3 2 1
Từng điểm E,M,V được tính ở mức độ đáp ứng tốt nhất và điểm đánh giá viết tắt là GCS (Glasgow Coma Scale) được tính bằng tổng số của E,M,V:
GCS= E+V+M
Một bệnh nhân nặng định nghĩa có điểm GCS ≤ 8, bệnh nhân không mở mắt được sau khi điều chỉnh các chức năng sinh tồn; bệnh nhân lơ mơ có GCS 9-12
và bệnh nhân tỉnh GCS ≥ 13
Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) có ưu điểm là đơn giản, khách quan, có thể lập lại nhiều lần.thang điểm GCS, Giảm GCS 1-2 điểm chỉ ra sự thay đổi tình trạng thần kinh và đòi hỏi đánh giá lại bệnh nhân và cách điều trị Thang điểm GCS đánh giá tại nơi xảy ra tai nạn, cấp cứu và hồi sức Khi bệnh nhân được đặt nội khí quản, không đánh giấ được yếu tố V, kkhi đó GCS = 10T GCS có hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, đặt ống nội khí quản (không đánh giá V), chấn thương cột sống gây liệt (không cho điểm M) v.v Theo GCS có thể phân thành 3 mức độ nặng của bệnh nhân bị CTSN:
- Mức độ nhẹ: GCS= 13-15: 80% trường hợp
- Mức độ trung bình: GCS 9-12 điểm 10% trường hợp
- Mức độ nặng : GCS 8 điểm, 10% trường hợp.
1.3.2 Dấu hiệu sinh tồn
Cần ghi nhận từ đầu mạch, huyết áp, hô hấp và nhiệt độ và sau đó, khi theo dõi bệnh nhân CTSN
Trang 3H Cushing nhận thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chổ như máu tụ sẽ có phản xạ mạch chậm dần (≤ 60 l/ph), huyết áp tăng (≥140/90 mmHg) và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần được giải quyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm
1.3.3 Đồng tử:
Đánh giá đồng tử gồm kích thước, có đối xứng 2 bên không, và phản xạ ánh sáng, kích thước đồng tử chênh > 1mm là có ý nghiã, dãn đồng tử và mất phản
xạ ánh sáng một bên có thể do thoát vị não thái dương
1.3.4 Vận động
Tìm xem có yếu, liệt nửa người (chân tay cùng bên), hoặc một chi hay không Nếu người bệnh không tỉnh táo để làm theo yêu cầu được, khi khám kích thích đau bằng cách ấn vào xương ức, trần hốc mắt v.v quan sát, nếu chi nào không cử động, hoặc đáp ứng không bằng bên đối diện là có liệt hoặc yếu nửa người Triệu chứng này cho biết bó tháp một bên bị tổn thương, do tụ máu chèn
ép Nếu vừa có dãn đồng tử một bên và liệt (yếu) nửa người đối bên thì khả năng
có tụ máu ở bên dãn đồng tử rất cao, cần can thiệp khẩn, vì tình trạng thoát vị não thái dương đã xảy ra
1.3.5.Thần kinh sọ.
Khám các dây thần kinh I, II, III, VI, VII v.v Các tổn thương dây thần kinh
sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vở nền sọ
1.3.6 Khám đầu-mặt
- Tìm vết rách, máu tụ ở da đầu, chổ nứt ở vòm sọ, lõm sọ;
- Dấu vở nền sọ trước: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, liệt dây I,II
- Dấu vỡ nền sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua tai, bầm sau tai (dấu Battle), liệt dây VII, VIII
- Khám các xương mặt như hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới v.v
1.4 Khám các cơ quan khác
Cần khám toàn diện từ đầu đến ngón chân; nhất là ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bị CTSN thường có tổn thương đa cơ quan trong 40-50% trường hợp
2 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
2.1 Các xét nhiệm thường qui:
- Công thức máu
- Sinh hóa: đường huyết, urê máu,
- Xét nghiệm đông máu (PT, PTT, tiểu cầu),nhóm máu
- Đo nồng độ cồn trong máu (> 0,5g/l) & các độc chất khác v.v
2.2 Hình ảnh học:
- X Quang sọ qui ước:
o Không chỉ định ở bệnh nhân CTSN nặng
tìm đường nứt sọ, lõm sọ, hoăc tụ khí trong sọ Một bệnh nhân tĩnh có nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần
- X quang cột sống cổ:
khoảng 5% bệnh nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ
Trang 4- X quang ngực:
Cần thiết cho bệnh nhân hôn mê giúp phát hiện các tổn thương ngực phối hợp
- Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu trong ổ bụng.
- Chụp cắt lớp điện toán( CT Scanner)
Cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp CLĐT là chẩn đoán hình ảnh tốt nhất cho bệnh nhân CTSN cấp
- Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI):
Giai đoạn bán cấp hay mạn tính; có ưu điểm trong các tổn thương sợi trục lan tỏa và thân não
3 CÁC THỂ LÂM SÀNG:
3.1 Chấn động não
Bệnh nhân bị bất tỉnh ngắn sau chấn thương thường < 30 phút, rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, trên giải phẩu bệnh không ghi nhận tổn thương
3.2 Dập não:
Tổn thương xuất huyết rải rác ở vỏ, dưới vỏ não kèm theo hoại tử tế bào thần kinh và phù não quanh ổ dập, vị trí thường ở cực trán, thái dương và mặt dưới thùy trán
3.3 Tụ máu trong sọ
Máu tụ trong sọ là tổn thương thứ phát xảy ra trong 1-6% các trường hợp CTSN,
tỉ lệ tăng lên theo mức độ tổn thương
3.4 Tổn thương sợi trục lan tỏa
Tổn thương lan rộng chất trắng, do sự trượt của lều tiểu não và liềm não xảy
ra trong chuyển động tăng tốc/giảm tốc khi chuyển động xoay đầu
Lâm sàng : bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương
KẾT LUẬN
2 Phải khám toàn diện một bệnh nhân CTSN.
3 Khám thần kinh trong CTSN cần khám vấn đề: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, đồng tử, vận động và các thương tích ở đầu
4 Cần khám và theo dõi bệnh nhân CTSN đều đặn để so sánh tình trạng thần kinh ban đầu
5 Chụp CLĐT là chẩn đoán hình ảnh hiệu quả nhất hiện nay Khám lâm sàng để vận dụng chỉ định đúng lúc là điều mấu chốt trong khám bệnh nhân CTSN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cambier J et al Traumatismes crannies Dans: Cambier J et al ed., 10 è
ed, Abreges Neurollogie, Masson, Paris, 2000
2 Võ tấn Sơn (2013) Khám chấn thương sọ não Trong: Nguyễn đình Hối ed., Ngoại khoa cơ sở Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học, TP Hồ
chí Minh, Tr 374-38
3 Đàm xuân Tùng ((2010) Khám chấn thương sọ não Trong: Ngoại cơ sở
1, BM Ngoại ĐHYD Cần thơ
Trang 5CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Chọn 1 câu đúng
Câu 1) Một bệnh nhân nam 25 tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông Khám khi vào viện, bệnh nhân mở mắt và rút tay lên khi kích thích đau, bệnh nhân trả lời bằng các từ không đúng Thang điểm Glasgow cuả bệnh nhân này:
Câu 2) Một bệnh nhân đáp ứng đúng khi kích thích đau, trả lời lẫn lộn, mở mắt khi kích thích đau, có thang điểm Glasgow:
Câu 3) Tổn thương phốI hợp thường gặp nhất trong chấn thương sọ não là:
A ngực
C cột sống cổ
D tứ chi @
Câu 4) Yếu tố nguy cơ trong chấn thương sọ não, n:
B giống da đen
C giới nam @
D không đội nón bảo hộ
Câu 5) Cơ chế cuả chấn thương sọ não, ngoạI trừ:
A lực tăng tốc
B lực giảm tốc
C lực xoay
D lực nén ép @
Câu 6) Một thí dụ cuả CTSN do lực giảm tốc:
A đầu bị đập bởi quả cầu
B đầu bị vặn xoay
C vết thương đầu do dao đam
D đầu bị đập bởi kiến chắn gió @
Câu 7) Dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến bệnh nhân vở sàng sọ:
A bầm quanh mắt, chảy dịch qua mũi
B liệt thần kinh vận nhãn
C dấu bầm sau tai
Trang 6D tăng huyết áp @.
Câu 8) Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất khi khám bệnh nhân CTSN:
A Thay đổi mạch, huyết áp
B Thay đổi tri giác @
C liệt vận động
D dấu màng não
Câu 9) Xét nghiệm hình ảnh có giá trị nhất để chẩn đoán CTSN cấp:
A mạch não đồ
B chụp cắt lớp điện toán @
C chụp cộng hưởng từ
D chụp xạ hình não
Câu 10) Dấu hiệu nào sau đây không thuộc tam chứng Cushing:
A tăng huyết áp
B đồng tử co nhỏ@
C rối loạn hô hấp
D nhịp tim chậm
