BỆNH học VIÊM

Đồng thời, do các tế bào bị tổn thương, các túi tiêu thể túi lysosom nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần prote

B NH H C VIÊM Ệ Ọ

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được định nghĩa, các nguyên nhân và bản chất của viêm

2 Mô tả và giải thích được 4 giai đoạn của quá trình viêm và

ý nghĩa của từng giai đoạn

3 Kể tên và phân tích được 7 loại viêm theo mô bệnh học và

3 loại viêm theo lâm sàng

1 Đ I C Ạ ƯƠ NG

Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghĩa là lửa cháy và

từ nguyên Hán có nghĩa là nóng) là một hiện tượng được nói đến từ thời cổ đại (niên kỷ 4 trước công nguyên), sau đó một thầy thuốc La mã đã ghi nhận 4 triệu chứng kinh điển của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau Virchow (1821-1902) lại xác nhận thêm một dấu hiệu thứ năm của viêm là: mất chức năng Tuy nhiên suốt một thời gian dài nhiều thế kỷ, các nhà y học vẫn coi viêm như là một hiện tượng có hại đối với cơ thể Mãi đến nhiều thập

kỷ sau, với những nghiên cứu về kính hiển vi học, hóa sinh, miễn dịch học v.v , khẳng định rằng: viêm là một phản ứng không mang tính chất đặc hiệu và hoàn toàn có lợi cho cơ thể

Từ đó, người ta đưa ra một định nghĩa của viêm như sau: Viêm là quá trình phản ứng tự vệ của cơ thể, của tổ chức và các thành phần dịch thể của cơ thể nhằm chống lại các tác nhân xâm nhập, biểu hiện chủ yếu là tại chỗ

Các hiện tượng kinh điển của viêm như: Sưng là do ứ đọng dịch phù viêm Nóng và đỏ là do hiện tượng xung huyết, các mạch

ứ đầy máu Đau là do dịch phù và nhiều tác nhân gây viêm chèn

ép mô và kích thích các đầu tận cùng thần kinh

Cần lưu ý phân biệt nhiễm khuẩn và viêm: Nhiễm khuẩn là hiện tượng hình thành do các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus,

ký sinh trùng) có thể khu trú hoặc lan tỏa toàn thân Ngược lại viêm là một quá trình điều chỉnh cân bằng nội môi Như vậy, nhiễm khuẩn luôn kèm quá trình viêm, ngược lại, viêm không phải bao giờ cũng là hiện tượng nhiễm khuẩn

2.3 Tác nhân hóa học

Gồm các chất hòa tan và không hòa tan

2.4 Hoại tử tế bào

Do thiếu máu, chấn thương

2.5 Những thay đổi nội sinh của chất gian bào gồm

Một số chất dạng bọt, các phức hợp miễn dịch, các sản phẩm của ung thư

3.DI N BI N C A VIÊM Ễ Ế Ủ

Sau tổn thương ở mô, người ta có thể thấy một loạt các hiện tượng xảy ra nhằm đáp ứng, sửa chữa tổn thương này Qua thí nghiệm, người ta có thể tóm tắt quá trình phản ứng viêm gồm 4 giai đoạn:

3.1.Giai đoạn khởi đầu:

Còn gọi là giai đoạn sinh hóa, thần kinh

Đây là giai đoạn giữa thời điểm của các tác nhân xâm nhập

và khởi đầu của những biểu hiện xung huyết và đau

3.1.1 Biến đổi sinh hóa

3.1.1.1 Hiện tượng toan hóa nguyên phát:

Hiện tượng này xảy ra rất sớm và có liên quan đến việc sử dụng glycogen của tế bào và mô.Tại nơi tổn thương, các mạch ngoại vi co lại và tổn thương, dẫn đến lượng O2 tại vùng viêm bị

hạ thấp, lượng CO2 tăng lên Sự chuyển hóa glucose ở mô sẽ đi theo con đường kỵ khí và sản sinh ra nhiều sản phẩm acid (acid pyruvic, acid lactic)

3.1.1.2 Hiện tượng toan hóa thứ phát:

Do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường của mô tiếp tục giảm thấp xuống 5,3 Mặt khác các tế bào vùng viêm bị tổn thương không chuyển hóa hết các acid hữu cơ dẫn đến độ pH vùng mô càng

hạ thấp xuống Đồng thời, do các tế bào bị tổn thương, các túi tiêu thể (túi lysosom) nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần protein, lipid, và glucid, phân hóa các chất khác nhau ở vùng viêm thành các phần tử nhỏ, đặc biệt là phân giải các protein thành các chuỗi peptid và các acid hữu cơ gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gọi chung là chất trung gian hoạt mạch Các chất trung gian hoạt mạch và các acid hữu cơ có tác dụng gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch rất mạnh, đồng thời tác động tới nhiều loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng vốn nhạy cảm với môi trường acid.

3.1.1.3 Các chất trung gian hoạt mạch: bao gồm

a Các amin hoạt mạch (vaso active amin), trong đó chủ yếu

là histamin và serotonin

b Các proteaza của huyết tương gồm:

+ Hệ kinin huyết tương (plasma kinin) gồm bradykinin, kallikrein tức là các polypeptid có 814 acid amin

+ Hệ bổ thể (complement system) gồm C3a, C5a, C5b, C9 + Hệ đông máu và tiêu sợi huyết

c Các thành phần của lysosome

d.Các thành phần tự do của dẫn chất oxygen

e Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activator factor)

f Các cytokine

- Các amin hoạt mạch gồm histamin, serotonin là những sản phẩm trung gian xuất hiện sớm giai đoạn đầu; histamin là dẫn chất của histidin, một acid amin bình thường có ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào Khi tế bào thoái hóa, histidin bị khử carboxyl và giải phóng ra histamin, ngoài ra histamin còn nằm trong nguyên sinh chất của các dưỡng bào (mastocyte) Khi được giải phóng chúng gây giãn tiểu động mạch do tác động trực tiếp lên thụ thể H1 của các tế bào cơ trơn của tiểu động mạch, làm xung huyết, làm tăng tính thấm thành mạch và cũng tác động vào các thụ thể H1 của tế bào nội mạc mạch, làm co các tế bào nội mô, tạo nên các kẽ hở gian bào, đồng thời làm loãng chất ciment gắn giữa các tế bào nội mô Serotonin cũng nằm trong các dưỡng bào, chúng cũng tác động giống như histamin, làm giãn mạch và tăng tính thấm

- Các proteaza của huyết tương gồm hệ kinin, hệ bổ thể và hệ đông máu Cả 3 hệ này hoạt động liên quan với nhau, trong đó

hệ bổ thể là quan trọng vì nó liên quan đến yếu tố hoạt mạch và hóa hướng động (chemotatic)

- Hệ kinin: gồm bradykinin, kallikrein Chúng được phát động bởi yếu tố hageman nằm trong cục máu khi được tiếp xúc với chất hoạt mạch, chúng gây tăng tính thấm đồng thời gây hóa hướng động và sự kết dính của các bạch cầu

- Hệ bổ thể: hệ này gồm 20 thành phần protein và có đậm độ cao trong huyết tương, hệ này rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch

+ C3a gây tăng thấm huyết quản và có thể bị tách bởi proteaza của vi khuẩn

+ C5a cũng gây tăng tính thấm, đặc biệt có hiện tượng hóa hướng động cao, C5a gây dính bạch cầu với tế bào nội mô

+ C3b được nhận dạng rất nhanh bởi các đại thực bào, bạch cầu toan, bạch cầu trung tính

+ C5b9 là chất cuối cùng, là phức hợp tấn công vào màng

-Hệ đông máu: gồm một loạt các protein có trong huyết tương,

có thể được hoạt hóa do yếu tố Hageman, bước cuối cùng là biến đổi fibrinogen thành fibrin tạo ra các chất tăng thấm mao quản, gây hóa hướng động Chính hệ này làm tiêu sợi huyết trong phản ứng viêm bằng nhiều con đường (thông qua hệ kinin

và hoạt hóa plasminogen thành plasmin và vai trò chính là tiêu cục máu)

3.1.2 Biến đổi thần kinh

Các chất hoại tử, các chất trung gian, các acid hữu cơ đều có thể kích thích các dây thần kinh co mạch, gây co thắt các cơ thắt tiểu động mạch, sau đó chúng bị tê liệt và lỏng dần ra, mạch bị giãn nên máu dồn đến nhiều Hiện tượng trên sinh ra do phản xạ của sợi trục

Tóm lại: Trong giai đoạn khởi đầu, các tổn thương ban đầu công phá tạo nên những biến động sâu sắc, đặc biệt là sự hoạt hóa của các men tiêu protein có trong túi lysosome, độ pH của mô bị

hạ thấp có tác dụng diệt khuẩn, kích thích sự sinh sản của các tế bào, tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động của bạch cầu đa nhân, các chất trung gian gây giãn mạch, tăng tính thấm đã chuẩn bị đầy đủ các tiền đề cho các phản ứng tiếp theo

3.2 Giai đoạn huyết quản huyết

Giai đoạn này cũng xảy ra rất sớm, dưới tác động của các chất hoạt mạch, các hệ thống mao mạch tại ổ viêm bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều làm khối lượng máu tăng lên, gây hiện tượng xung huyết Hiện tượng xung huyết bao gồm: xung huyết động mạch và xung huyết tĩnh mạch

3.2.1 Xung huyết động mạch

Khi hệ thống mao mạch bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều ở vùng viêm làm khối lượng máu tăng lên Vách mao quản gồm 2 lớp, lớp tế bào nội mô và màng đáy, cả 2 lớp này đều bị tổn thương Lớp tế bào nội mô trở nên thô ráp, sưng to và có nhiều nhú lồi, chất ciment gắn giữa các tế bào bị lỏng lẻo khi có viêm, tạo

nhiều khe hở cho dịch thoát ra ngoài

Lớp màng đáy, dưới tác động của các chất phân giải của vi khuẩn làm cho các lỗ trên màng đáy rộng ra Tổn thương vách mao

quản làm tăng tính thấm mao quản là hiện tượng hết sức cơ bản trong viêm

3.2.2 Xung huyết tĩnh mạch

Khi các chất thoát quản nhiều, độ quánh máu trong lòng mạch tăng lên làm hồng cầu dễ kết dính, tạo thành một chuỗi gây bít tắc, dòng máu chảy chậm lại, mặt khác dịch thoát ra ngoài lại gây chèn ép trở lại thành mạch, cản trở máu trở về và gây xung huyết tĩnh mạch

3.2.3 Dịch phù viêm

Là hiện tượng tích tụ chất dịch vào trong mô kẽ do hậu quả của tổn thương thành mạch cùng với tác động của các chất trung gian hoạt mạch và gây phù viêm Do xung huyết, ứ máu làm tăng

áp lực thủy tĩnh nội mạch, tăng áp lực keo, tất cả các yếu tố này kéo nước và các thành phần khác của máu ra mô kẽ Do vậy dịch phù trong viêm ở mô kẽ chứa nhiều huyết tương giàu protein (phản ứng Rivalta dương tính) có trọng lượng phân tử >1020 nên được gọi là dịch xuất tiết Cần phân biệt với dịch thấm, dịch thấm thường có lượng protein thấp dưới 1g/100ml có trọng lượng phân tử <1020 gặp trong các trường hợp không viêm

3.2.3.1 Protein của huyết tương

Thành phần này được thoát ra ngoài theo trình tự từ trọng lượng phân tử thấp đến cao, ban đầu là albumin, về sau có globulin và cuối cùng là fibrinogen Các thành phần này tham gia vào việc hình thành hàng rào bảo vệ xung quanh ổ viêm bởi mạng lưới fibrin nhằm để khu trú viêm lại, globulin mang đến các kháng thể

3.2.3.2 Thành phần hữu hình

Bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu Tùy theo tính chất và giai đoạn của viêm mà số lượng các loại bạch cầu thoát quản ra ngoài đến ổ viêm cũng khác nhau Ví dụ: viêm tơ huyết thì ít bạch cầu, trái lại trong viêm mủ thì số lượng bạch cầu rất nhiều, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.

Ý nghĩa của dịch phù viêm: Như vậy trong những điều kiện thích hợp thì dịch phù viêm có nhiều tác dụng hữu ích

- Biến chất gian bào từ trạng thái gel sang sol, làm loãng tác nhân gây bệnh và tạo môi trường thuận lợi cho vận động của bạch cầu

- Dịch phù viêm mang đến tổ chức kẽ một lượng lớn các protein tham gia một cách hữu hiệu vào phản ứng viêm

- Hàng rào lưới sợi tơ huyết làm ngăn cản không cho viêm lan rộng Tuy nhiên, nếu dịch phù viêm quá nhiều có thể gây những hậu quả như :

+ Gây chèn ép mô xung quanh, gây đau, thậm chí hạn chế hoạt động của một số

cơ quan (ví dụ: tràn dịch màng tim, màng phổi ) và gây viêm dính các màng

+ Dịch tiết trên bề mặt niêm mạc, thanh mạc (tạo nên màng giả trong bệng bạch hầu, dịch xuất tiết trong viêm long đường hô hấp trên)

+ Dịch tiết trên mô kẽ của da gây hiện tượng nở to tế bào và các bọng nước trong một số bệnh về da

3.2.4 Xâm nhập bạch cầu và hiện tượng thực bào

Trong giai đoạn huyết quản huyết, bạch cầu đa nhân đóng vai trò quan trọng Chúng được huy động đầu tiên và rất công hiệu nhằm tiêu diệt và loại trừ vật lạ Bạch cầu chỉ di chuyển trong máu khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy ở lách và được thải ra ngoài trên bề mặt các niêm mạc hô hấp, tiêu hóa ,tiết niệu

3.2.4.1 Xâm nhập bạch cầu

Trong quá trình xuất tiết, các bạch cầu đa nhân sẽ chui qua thành mạch bị tổn thương và tiến đến ổ viêm để thực hiện chức năng thực bào, giải phóng các men tiêu hủy Hoạt động của chúng qua các bước:

a Giai đoạn tụ tập bạch cầu

Bình thường các bạch cầu di chuyển trong dòng máu theo đường trục giữa, nhưng khi đến tại ổ viêm chúng lại rẽ sang hai bên và bám vào thành mạch (cơ chế chưa thật rõ nhưng có lẽ tại ổ viêm có những yếu tố

để huy động bạch cầu), gọi chung là hiện tượng nội mạc bạch cầu

- Phía tế bào nội mô thành mạch: Bề mặt các tế bào nội mô dính quánh

và có nhiều nhú lồi, đồng thời có những yếu tố thụ cảm I.C.A.M (Intra cellular adhesion molecular, phân tử dính nội tế bào) Các yếu tố này trùng hợp với các yếu tố có ở bề mặt của bạch cầu dễ kết dính

- Phía bạch cầu: Bình thường trong túi nội bào của bạch cầu có một hệ thống 3 glycoprotein là LFA1 (Leuco factor A1), M.0, P150 Khi có những tín hiệu trung gian, những bổ thể C5a, các sản phẩm độc tố của vi khuẩn

và các yếu tố hướng động thì các yếu tố này sẽ được hoạt hóa và thò ra

bề mặt của bạch cầu để đến nơi cần thiết và thường chúng được huy động nhanh trong 6 giờ đầu

b Giai đoạn xuyên mạch của bạch cầu

Khi bạch cầu áp sát thành mạch, tác động do các tế bào nội mô

bị tổn thương, chất xi măng gắn các tế bào bị lỏng, màng đáy thương tổn Các bạch cầu thò các giả túc luồn lách chui qua thành mạch, ngay cả bạch cầu cũng chứa nhiều men làm tiêu hủy mô nên có thể xuyên mạch dễ dàng

3.2.4.3 Hiện tượng thực bào

Là hiện tượng các tế bào nuốt, thâu tóm và tiêu hủy tác nhân xâm nhập Trong các tế bào tham gia thực bào ở giai đoạn huyết quản huyết thì chủ yếu là bạch cầu đa nhân Chúng được sản xuất ở tủy xương rồi biệt hóa thành 3 dòng bạch cầu

- Bạch cầu đa nhân trung tính

Loại này được huy động nhiều trong các loại viêm mủ do tác động của sản phẩm của vi khuẩn, của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoại tử của

cơ thể Trong bào tương của chúng chứa các men phân giải nằm bên trong túi lysosome (ancalin, phosphates acid, lactoferin, protease, glycosidaza ) Các men này làm tăng hiệu lực diệt khuẩn

- Bạch cầu đa nhân ái toan:

Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 2-5% cũng có tác dụng diệt khuẩn nhưng trong túi lysosome chứa ít men phân giải hơn Chúng chỉ được huy động và tập trung tại các nơi xảy ra phản ứng dị ứng Chúng tăng cao trong các phản ứng bệnh nhiễm ký sinh trùng

- Bạch cầu đa nhân ái kiềm:

Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 1% loại này giống tế bào bón, có vai trò trong các phản ứng dị ứng và phản vệ do IgE gây ra Loại này trong bào tương chứa các amin hoạt mạch như histamin, serotonin, thấy rõ nhất trong các phản ứng ở da Chúng được kích thích bởi oestrogen và bị ức chế bởi corticoid.

Thực bào là hiện tượng đã được nhà động vật học người Nga Metchnikoff (1845-1946) phát hiện khi nghiên cứu các tế bào thâu tóm và tiêu hủy các vật lạ ở các động vật biển và đã được giải thưởng Nobel Y học (1908) Khi bạch cầu đa nhân huy động đến ổ viêm thì chúng tiết ra các chất phủ trên bề mặt vật lạ (gọi

là hiện tượng phủ), tiếp theo là chúng thò các giả túc bám dính

và kéo vật lạ sát vào mình, co cuộn nguyên sinh chất lại, hình thành hốc thực bào, sau đó là tiêu hóa Hiện tượng thực bào bị giảm thiểu rõ rệt trong các điều kiện: Nhiệt độ >40o, có phóng

xạ mạnh, môi trường ưu trương

3.2.5 Hậu quả của giai đoạn huyết quản huyết

- Phục hồi hoàn toàn: Ở giai đoạn cuối của giai đoạn huyết quản huyết, viêm có thể đã kết thúc, các vi khuẩn bị tiêu diệt và loại bỏ, các chất gây trở ngại bị loại thải, các huyết quản thông suốt, dịch phù viêm được rút hết nhanh chóng, đó là sự phục hồi hoàn toàn viêm không để lại dấu vết gì

- Quá trình viêm tiếp diễn: Nếu bạch cầu đa nhân không làm tròn nhiệm vụ, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách huy động các tế bào đơn nhân và viêm chuyển qua giai đoạn phản ứng mô Hoặc xấu, tại chỗ xác các bạch cầu, các tế bào bị hủy hoại nhưng ổ viêm vẫn khu trú và xung quanh có một hàng rào bạch cầu, sợi tơ huyếït và các tế bào đơn nhân xuất hiện, tạo nên ổ áp xe hoặc viêm lan tràn một vùng thậm chí gây nhiễm trùng huyết Lúc này, nếu được điều trị kháng sinh thích hợp thì có thể qua khỏi