Bài giảng Bệnh lý nhu mô phổi

Bài giảng Bệnh lý nhu mô phổi trình bày các nội dung chính sau: Đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc lành tính và ác tính, chiến lược theo dõi NPĐĐ theo hội Fleischner; Đặc điểm hình ảnh carcinoma phế quản (K phổi), đánh giá giai đoạn theo TNM lần thứ 8; Đặc điểm hình ảnh viêm phổi và một số bệnh lý nhu mô phổi khác. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

BỆNH LÝ NHU MÔ PHỔI

CK1-2017

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc

lành tính và ác tính, chiến lược theo dõi NPĐĐ theo hội Fleischner 2017

2.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh carcinoma phế

quản (K phổi), đánh giá giai đoạn theo TNM lần thứ 8

3.  Nhận biết đặc điểm hình ảnh viêm phổi và một

số bệnh lý nhu mô phổi khác

NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC

Định nghĩa

•  Là nốt mờ đơn độc, giới hạn rõ, hình tròn/bầu dục, đường kính </=3cm, được bao bọc hoàn toàn bởi nhu mô phổi

•  Không tiếp xúc rốn phổi hay trung thất

•  Không có hạch phì đại, xẹp phổi hay TDMP

NPĐĐ/CT hoặc nốt mới/nốt tăng kích thước trên XQ

1 Đóng vôi

Đóng vôi lành tính

•  Lan toả (diffuse)

•  Trung tâm (central)

đã hoá trị: đóng vôi trung tâm, pop-corn

đóng vôi à đóng vôi lệch tâm

•  Car tuyến

3 Kích thước

•  Đo trên cửa sổ

phổi: đo ĐK hoặc

thể tích

•  Nốt càng lớn, khả

năng ác tính càng

cao

Đo kích thước

•  ĐK= (chiều dài + chiều ngang)/2 à làm tròn, đơn vị mm

•  Đo trên cùng 1 lát cắt Axial hoặc Coronal hoặc Sagittal (chọn

mp có kích thước lớn nhất)

•  Nốt đặc một phần à đo phần đặc và phần kính mờ à cách

đo như trên

Đo thể tích

(Volumetric CT Analysis of Solitary Pulmonary Nodule)

4 Thời gian nhân đôi

Tg nốt tăng gấp đôi thể tích (#tăng 25% đk nếu nốt hình cầu)

•  Khác: carcinoma đại bào

(subtype của car tế bào

lớn), carcinosarcoma,

blastoma

> 2 năm

•   Hamartoma, histoplasmoma

•  K phổi nguyên phát: car

tuyến biệt hoá cao, carcinoid (các nốt kính mờ hoặc đậm

độ hỗn hợp)

5 Mật độ

7 Đường bờ

Cystic (“Bubbly”) Lucencies in Adenocarcinoma CT scan at lung

windows through the tracheal carina shows a thin-walled irregular lesion

with cystic lucencies (arrow) in the anterior segment of the right upper

lobe Note the presence of smoking-related respiratory bronchiolitis seen

as upper lobe ground-glass opacity PET scan (not shown) showed increased activity within the lesion Resection revealed adenocarcinoma

Tổn thương nào có khả năng ác tính cao hơn?

A: bờ gai, có các đốm khí bên trong

B: bờ phân múi, có gai chạm màng phổi, đậm độ đặc đồng nhất

à khả năng ác tính: A>B

GPB: A à adenocarcinoma, Bànhiễm nấm

à Cẩn thận! h/ả đốm khí/air bronchograms không phải là chỉ điểm của nhiễm trùng

–  Hình cầu (tương đối)

–  Đồng nhất, không đóng vôi, không hoại tử

9 Bắt thuốc tương phản

Bắt thuốc < 15 HU: lành tính (99%) (Contrast enhancement less than 15 HU has a very high predictive value for benignity (99%))

Bắt thuốc > 15 HU: gợi ý ác tính

Vai trò của PET-CT

không tăng chuyển hoá trên

PET à âm tính giả

Hướng dẫn của hội Fleischner 2017

•  Các khuyến cáo được đưa ra năm 2017, thay thế

khuyến cáo đối với nốt đặc (2005) và cho nốt đặc một phần (2013)

•  Nốt phổi phát hiện tình cờ trên CT

•  Vai trò CĐHA: phân biệt nốt lành tính và ác tính, đề nghị chiến lược theo dõi hay kỹ thuật h/ả xâm lấn để CĐXĐ

•  Giảm số lần theo dõi không cần thiết và đưa ra các

quyết định xử lý rõ ràng

•  Dựa trên CT lát mỏng ≤1.5 mm (trên CT lát dày, các nốt

có phần đặc nhỏ có thể biểu hiện như nốt kính mờ do h/

ứ thể tích bán phần

Điều kiện áp dụng bảng hướng dẫn

của hội Fleischner 2017

ü Không áp dụng cho:

§  BN dưới 35 tuổi

§  Suy giảm miễn dịch

§  Tiền căn ung thư

ü NPĐĐ phát hiện trong tầm soát K phổi: trả lời kết quả CT theo Lung-RADS

Nốt đặc

•  Nốt kính mờ hoặc đặc một phần (subsolid): thường thoáng qua, nhiễm trùng, xuất huyết

•  Nếu tồn tại à adenocarcinoma?

•  Không có đặc điểm h/ả đáng tin cậy để pb lành-ác

•  Kích thước lớn, có thành phần đặc à gợi ý ác tính

•  Nốt “subsolid” có tốc độ tăng KT chậm hơn nốt đặc nhưng nguy cơ ác tính cao hơn

•  Thời gian theo dõi kép dài

Yếu tố nguy cơ

* Đặc điểm dịch tễ:

1.  Hút thuốc lá nhiều

2.  Tiếp xúc với bụi amian, radium, uranium

3.  Tiền căn gia đình có K phổi

4.  Lớn tuổi

5.  Giới: nữ > nam

6.  Chủng tộc: da đen, dân Hawai bản địa > da trắng

* Đặc điểm của nốt phổi và nhu mô phổi

1.  Bờ tủa gai

2.  Thuỳ trên

3.  Số lượng: < 5 nốt à tăng nguy cơ ác tính

Đánh giá nguy cơ

K PHỔI NGUYÊN PHÁT

•  Biểu hiện trên hình ảnh tuỳ loại K và giai đoạn

•  Hai biểu hiện thường gặp:

–  Nốt phổi (2mmà<3cm) hoặc khối (≥3cm)

–  Khối choán chỗ rốn phổi +/- tắc nghẽn PQ

•  Car TB nhỏ và tế bào vảy: xuất phát từ PQ trung

tâm à khối rốn phổi (phần u nằm ngoài lòng PQ

hoặc hạch di căn)

•  U rốn phổi lan vào trung thất hoặc hạch trung thất à khối choán chỗ trung thất bờ trơn láng/đa cung +/- chèn ép PQ, TQ, mạch máu

•  Tắc nghẽn PQ do u à xẹp phổi do tắc nghẽn hoặc viêm phổi à DH xẹp phổi và đông đặc phổi, DH S ngược

•  Viêm phổi do tắc nghẽn thường không có tình trạng nhiễm trùng, là quá trình viêm mạn tính, phế nang bị lấp bởi đại thực bào ăn mỡ (lipid-laden macrophages) à VP dạng mỡ (lipoid pneumonia)

Xẹp phổi do u

•  Không thấy khí trong PQ gốc hoặc đoạn gần PQ thuỳ (cắt cụt PQ)

•  Khối choán chỗ vùng rốn phổi

•  Xẹp thuỳ giữa lẫn thuỳ dưới

•  Xẹp hoặc đông đặc kéo dài trên 3-4 tuần

•  CT: xẹp phổi +/- “mucus bronchogram” trong

vùng phổi sau VT tắc nghẽn, khối u giảm đậm

độ bên trong vùng phổi xẹp bắt thuốc “The central tumor is usually distinguished from atelectatic lung by the contrast

Xẹp thuỳ trên phổi (T) do u

DH bàn tay đeo găng

•  Mucoid impaction (mucocele): hình thành nang niêm dịch trong các nhánh PQ xa bị giãn do u gây tắc nghẽn PQ trung tâm à h/ả bàn tay đeo găng (gloved hand)

à Hiếm gặp

à Chỉ thấy được khi có thông khí bàng hệ trong thuỳ/phân thuỳ phổi xẹp

•  U xuất phát từ biểu mô của tiểu PQ hoặc phế nang (car tuyến, car TB lớn) à dạng nốt/khối choán chỗ à đặc điểm của NPĐĐ ác tính

•  Tạo hang à car TB gai

•  Air-bronchogram hoặc nốt mật độ hỗn hợp

(subsolid) à car tuyến (car tiểu PQ-PN)

•  Đóng vôi à 3 cơ chế: đóng vôi trong mô hoại tử

(dystrophic cal.), u phát triển trên u hạt viêm có đóng vôi (đóng vôi lệch tâm), đóng vôi của chất nhầy

(mucin) hoặc thể cát (psammoma body) do TB u tiết

ra (car tuyến)

•  Đông đặc mà không có tổn thương tắc nghẽn lòng PQ: DH ít gặp trong K phổi, có thể gặp trong car TPQ-PN do TB u tiết ra nhiều chất nhầy

•  Biểu hiện của car TPQ-PN:

–  NPĐĐ: 60-90%

–  Đông đặc: 1 hay nhiều thuỳ

–  Các nốt phế nang lan toả hai bên

–  CT-angiogram (+) trong vùng đông đặc à không đặc hiệu, có thể gặp trong viêm phổi, lymphoma

Đánh giá giai đoạn K phổi TNM lần 8 (cập nhật 1/2017)

•  Áp dụng cho K phổi không TB nhỏ

•  Đánh giá T dựa vào CT, đ/g N và M: CT và PET-CT

Đánh giá T ( 7gđ T)

(Không xâm lấn xung quanh à Quy tắc “mỗi cm”: tăng 1cm

à T tăng 1 giai đoạn )

Đánh giá T

T1: u</=3cm,

được bao quanh

hoàn toàn bởi

nhu mô phổi,

•  T3: U xâm lấn

thành ngực

•  Nếu u Pancoast à xâm lấn rễ

thần kinh T1 và T2 của ĐRCT

•  T4: xâm lấn trung thất

•  Nếu u Pancoast: xâm lấn rễ C8 trở lên ĐRCT, ĐM-

TM dưới đòn, cột sống

U Pancoast

•  U Pancoast: u đỉnh phổi (của

rãnh phổi trên) gây đau ngực

>5mm, dày vùng đỉnh hai bên

không cân xứng và trên 5mm,

tăng kích thước trên nhiều

phim, huỷ xương sườn,

Xâm lấn thành ngực

•  XQ: huỷ xương sườn, khối choán chỗ mô mềm

•  CT:

ü U tạo góc tù với thành ngực

ü Tiếp xúc >3cm với màng phổi

ü Dày màng phổi cạnh u

ü Mất lớp mỡ ngoài màng phổi

ü Huỷ xương sườn

Hình 1: mũi tên chỉ còn lớp mỡ ngoài màng phổi àchưa xâm lấn thành ngực

Hình 2: dày màng phổi nhưng chưa thấy xâm lấn màng phổi hay thành ngực trên kết quả giải phẫu bệnh

Di căn (M)

M0: Không có di căn xa M1: có di căn xa

• TDMP/

Lymphangitic carcinomatosis

•  Do 2 cơ chế:

Ø  U xâm lấn trực tiếp vào hệ bạch mạch

Ø  U xâm lấn rốn phổi hoặc hạch trung thất à trào ngược dòng dẫn lưu bạch huyết à giãn hệ bạch mạch, ứ đọng TB u, tạo xơ

•  Điển hình: tổn thương mô kẽ dạng đường, lưới-nốt, dày vách liên tiểu thuỳ, TDMP

•  U xâm lấn gây tắc nghẽn bạch mạch tại vị trí của u à tổn thương phân bố ở phân thuỳ/thuỳ cùng bên + phì đại hạch rốn phổi/trung thất cùng bên

•  U di căn theo mao mạch phổi à xâm lấn bạch mạch thứ phát à tổn thương hai bên

“Di căn theo đường bạch huyết một bên, không đối xứng à thường

từ K phổi nguyên phát hơn là từ ung thư ngoài lồng ngực”

TDMP ác tính

•  TDMP

•  Dày màng phổi dạng nốt, dạng mảng

•  Khối u màng phổi

Đánh giá di căn tuyến thượng thận

•  Không có DH hình ảnh điển hình của di căn tuyến thượng thận

•  Adenoma giàu lipid: đậm độ trước tiêm là </=10HU

•  Adenoma nghèo lipid: CT động học: washout tuyệt đối > 60% hoặc washout tương đối >40%

è Đối với u có đậm độ >10HU, cần chụp CT động học để phân biệt adenoma với u không phải adenoma à non-adenoma, đa số do di căn

-Khảo sát CT tại 3 thời điểm: trước tiêm thuốc (unenhanced CT), sau 1 phút (enhanced CT), sau 10-15 phút (delayed CT)

-Đo đậm độ (HU) với vùng ROI chiếm ít nhất ½ khối u mà không tiếp xúc với mỡ xung quanh

-Tính % wash out theo công thức:

Không thực hiện được PT cắt thuỳ phổi

CƠ CHẾ GÂY BỆNH VÀ BiỂU HiỆN TRÊN HÌNH ẢNH

•  VSV gây viêm phổi qua 3 đường:

–   Cây khí phế quản : do hít vào à 3 dạng TT:

•  VP thùy: điển hình của VP do pneumococcus

•  VP phân thùy = phế quản phế viêm: thường gặp nhất, dạng điển hình của VP do staphylococcus

•  VP mô kẽ: VP không điển hình (do VR, nấm) à viêm dày thành phế quản, tt kẽ dạng lưới nốt, xẹp phổi phân thùy/dưới phân thùy

–   Đường máu : thường xảy ra trên BN nhiễm trùng hệ thống à hình

mờ lốm đốm, hai bên, vùng đáy bị tt nặng nhất

–   Xâm nhập trực tiếp từ ổ nhiễm trùng trung thất, thành ngực và bụng cao: tt khu trú gần ổ NT nguyên phát

VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG

•  VT Gram (+): Pneumococcus, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pyogenes , Bacillus anthracis à thường gây VP cộng đồng , ngày càng gặp nhiều hơn trên BN SGMD

•  VT Gram (-): thuộc họ Enterobacteriaceae (Klebsiella , Escherichia coli and Proteus ), Pseudomonas

aeruginosa , Haemophilus influenzae , Legionella

pneumophila) à tác nhân chính gây VP trong bệnh viện

VP thuỳ

•  Thường bắt đầu từ thùy dưới, phân thùy sau thùy trên

•  Bắt đầu từ tiểu PQ tận, tiến triển nhanh đến tổn thương phế nang

•   Điển hình: đông đặc 1 thùy phổi, air-bronchogarm (+) , tạo hang hiếm gặp

Pneumococcal Pneumonia Posteroanterior (A) and

lateral (B) radiographs of a 57-year-old man with fever, chills, and

productive cough show airspace opacifi cation in the right upper lobe

CT scan in another patient with pneumococcal pneumonia

(C) shows dense multifocal segmental airspace opacifi cation in the

upper lobes Note the lobular pattern of consolidation in the right

upper lobe and superior segment of the right lower lobe ( arrows ),

refl ecting bronchopneumonia

VP phân thuỳ

•  VP phân thùy = phế quản phế viêm: một đám mờ ở vùng trung tâm à nhiều hình mờ nhỏ lan tỏa 1 thùy phổi à một đám mờ đồng nhất trên một thùy #VP thùy nhưng hiếm khi có air-brochogram

•  BC áp-xe: 25-75%

•  Kèm: TDMP, tràn mủ màng phổi à thường gặp

•  Trẻ em: hình thành kén khí phổi (pneumatocele) à

TKMP Kén khí: thành mỏng, có khuynh hướng tăng kích thước nhanh trong giai đoạn muộn

•  TT mô kẽ lưới hoặc nốt trung tâm tiểu thuỳ

•  Dày vách liên tiểu thuỳ

•  Hoại tử

•  Hình thành abscess nhanh

•  Tần suất abscess cao hơn trong VPT

LAO PHỔI

•   Lao nguyên phát (primary TB):

–  thường xảy ra ở trẻ em chưa phơi nhiễm với VT lao hoặc chưa có miễn dịch đặc hiệu

•   Lao tái hoạt động (Postprimary /reactivated TB):

–  Vùng đông đặc khu trú hoặc lốm đốm, ở thùy trên (phân thùy đỉnh và phân thùy sau), phân thùy

trên của thùy dưới (S6) (ít gặp hơn)

–  H/ả: thường nhất là các nốt nhỏ phân bố trung

tâm tiểu thùy, tree-in-bud, đông đặc lốm đốm hoặc

1 thùy, tạo hang

Lao kê

•  Theo đường máu

•  Thường xảy ra ở TE, người già, SGMD

•  Các nốt 2-3mm lan tỏa, ưu thế nhẹ ở thùy dưới

Lao tái hoạt động

•  Lao tái hoạt à tiến triển:

–  Tổn thương nhu mô: DH sớm nhất: đông đặc giới hạn

không rõ, phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên –  Tạo hang àDH lao đang hoạt động và khả năng lây nhiễm cao thành dày không đều, đáp ứng điều trị à thành

mỏng, trơn láng, thường nhiều ổ và xảy ra trên vùng đông đặc phổi, một số có mức khí dịch do bội nhiễm

–  Tổn thương đường dẫn khí: Hẹp phế quản, dẫn đến sự

xẹp thùy phổi hoặc tăng thông khí, viêm phổi tắc nghẽn và tạo nút nhầy

•  Lành bệnh: xơ, đóng vôi, giảm thể tích, giãn PQ…

•  Gđ nặng (CD4< 50 TB/mm 3 ): DH không điển

hình, tt dạng lưới, nốt (lao kê)

VIÊM PHỔI DO NẤM

•  Trên BN không SGMD: Histoplasma

Blastomyces dermatitidis

•  Trên BN SGMD: Aspergillus , Candida , and Cryptococcus

VP do Histoplasma capsulatum

•  Cấp: TCLS giống cúm, XQ: bình thường/đám

mờ phế nang nhỏ +/- hạch phì đại rốn phổi à hình thành histoplasmoma (tròn đều, <3cm,

đóng vôi, thùy dưới)

•  Gây bệnh phổi mạn tính: thường xảy ra trên BN khí phế thũng XQ: xẹp phổi do sẹo xơ thùy trên

VP do Aspergillus

•  Gồm: u nấm (aspergilloma), bệnh nấm phế quản

aspergillosis (ABPA)), bệnh nấm phổi hoại tử

chronic necrotizing pulmonary aspergillosis

(CNPA)) và bệnh nấm phổi xâm lấn (invasive

pulmonary aspergillosis (IPA))

U nấm (Aspergilloma/mycetome)

•  Quả cầu nấm (chứa tế bào viêm, fibrin, chất nhầy,

mô mảnh vỡ, và sợi nấm) phát triển trong hang có sẵn (hang lao, giãn PQ,…) hoặc kén khí, không xâm nhập nhu mô phổi xung quanh

•  TCLS: không TC/ho ra máu

•  H/ả: khối tròn trong hình hang ở thùy trên (DH liềm khí/DH monod), di chuyển khi thay đổi tư thế/CT

Aspergilloma: DH li ề m khí/monod sign

Nấm phế quản phổi dị ứng (Allergic bronchopulmonary aspergillosis)

•  Do dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với một loài Aspergillus

•  Hầu như chỉ gặp ở bệnh nhân hen phế quản mãn tính và đôi khi ở những bệnh nhân bị xơ nang

•  H/ả: thâm nhiễm thoáng qua, giãn PQ trung tâm, dày thành PQ, xơ phổi, nút nhầy PQ ưu thế thùy trên

Allergic bronchopulmonary

aspergillosis (ABPA)

Nấm phổi hoại tử mạn tính (Chronic necrotizing

pulmonary aspergillosis (CNPA) )

•  Nhiễm nấm bán xâm lấn/nhiễm nấm aspergillosis

xâm lấn bán cấp

•  Tiến triển chậm

•  Liên quan với bệnh phổi mãn tính: COPD, nhồi máu phổi, bệnh sarcoid, bệnh bụi phổi, xơ nang, bệnh lao phổi cũ, khối u đã xạ trị hoặc phẫu thuật trước đó

•  H/ả: đông đặc mạn tính, dày màng phổi lân cận

Nấm phổi xâm lấn (Invasive pulmonary

aspergillosis)

•  Diễn tiến triển nhanh, gây tử vong ở bệnh nhân

SGMD

•  Xâm lấn mô phổi bình thường à hoại tử nhu mô

-  Nốt đơn độc hay nhiều nốt và/hoặc đông đặc dạng hình chêm ngoại vi + dấu hiệu halo (do xuất huyết)

Dị dạng động t ĩ nh mạch (AVM)

•  Khối mạch máu bất thường, có 1 ĐM nuôi và 1 TM dẫn lưu

•  Có thể là 1 bệnh lý riêng biệt hoặc xuất hiện đa ổ trong các bệnh hệ thống (giãn mao mạch xuất huyết di truyền hoặc bệnh Rendu-Osler-Weber)

•  Nốt tròn/bầu dục, bờ trơn láng, thường ở vị trí dưới màng phổi của thùy dưới, có

ĐM nuôi và TM dẫn lưu từ tổn thương hướng về rốn phổi

PHỔI BIỆT TRÍ

•  Là kết quả của sự phát triển biệt lập của một phần cây khí phế quản, riêng biệt với nhu mô phổi bình thường và vẫn duy trì nguồn cấp máu

từ ĐM hệ thống lúc phôi thai

•  2 loại: nội thùy (75%) và ngoại thùy