bệnh án u xơ tử cung

Bệnh sử Cách vào viện 2 tháng bênh nhân thấy đau tức nặng bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, đau liên tục, đau không liên quan đến kinh nguyệt, không lan, đại tiểu tiện bình thường, không căng

Bệnh án

I Phần hành chính

1. Họ và tên : Phạm Thị Hà

2. Giới : Nữ Tuổi 50

3. Dân tôc : kinh

4. Quê quán : Phù Trang – Nghĩa Lộ - Yên Bái

5. Ngày vào viện : 23/5/2016

6. Khi cần báo tin cho Nguyễn Đăng Xuân Sđt

II Phần Chuyên môn

1 Lý do vào viện : Đau bụng hạ vị

2 Tiền sử

 Phụ khoa 16/28-32/3/ ít, không đau bụng, kinh nguyệt không đều, chưa mãn kinh

lấy chồng năm 20 tuổi

 Sản khoa : para 2022

Xảy thai một lần lúc thai 3 tháng cách đây

Hút thai một lần lúc thai 1 tháng cách đây

- Bệnh tật : phát hiên u xơ tử cung cách đấy 10 năm không điều trị gì

3 Bệnh sử

Cách vào viện 2 tháng bênh nhân thấy đau tức nặng bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, đau liên tục, đau không liên quan đến kinh nguyệt, không lan, đại tiểu tiện bình thường, không căng tức vú, vú không tiết sữa

10 năm nay bệnh nhân có rối loạn kinh

nguyệt kinh nguyệt không đều, hiện tại đã chậm kinh 2 tháng, không buồn nôn, nôn,

không nghén

Khám bệnh

1 Toàn thân :

Tinh thần : tỉnh táo

Da niêm mạch

Không phù không xhdd

Hạch ngoại vi : không sờ thấy

Tuyến giáp không to

M : 78 ha : 130/80 mmhg nhiệt độ 36.5 Chiều cao cân năng BMI

Khám cơ quan

Cơ quan sinh dục

Khám ngoài :

Vú 2 vú cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có

u lõm, sẩn da, mềm, không có u cục, ấn không đau tức, núm vú khô, không tiết dịch

Bụng : lông mu kiểu nữ, lớp mỡ dưới da mỏng,

không có sẹo mổ cũ, không có rạn da,

bụng mềm, không chướng ,không có tuần hoàn bàng hệ ,ấn đau tức ở vùng hạ vị

Khám cơ quan

Cơ quan sinh dục

Khám trong

Tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo bình thường

Cổ tử cung không viêm

Tử cung to bằng thai 3 tháng nhiều nhân sơ

2 phần phụ bình thường

Khám cơ quan

Các cơ quan khác

Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 50 tuổi Para 2022 đẻ thường

đủ tháng 2 lần, một lần xảy thai lúc thai 3 th, một lần hút thai 1 tháng Tiền sử u xơ tử cung

10 năm không điều trị gì Vào viện vì đau tức bụng hạ vị Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

Tóm tắt

 Rối loạn kinh nguyệt 10 năm nay : kinh nguyệt

không đều, nhân không có rong kinh,rong

huyết,kinh nguyệt không đều đã chậm kinh 2 tháng

 Thăm âm đạo kt tử cung to bằng thai 3 tháng,

nhiều nhân sơ, 2 phần phụ sờ không thấy khối

 Không có hội chứng thiếu máu

 Eo tử cung không mềm

 Không có dấu hiệu nghén ,buồn nôn,nôn.

 Đại, tiểu tiện bình thường

Chuẩn đoán sơ bộ

 TD u xơ tử cung thể trong

cơ

Dưa vào tiền sử

Yếu tố nguy cơ 35-50 tuổi

Rối loạn kinh nguyệt, tử cung to

Chuẩn đoán phân biệt

Có thai

U nang buồng trứng

U thư nội mạc tc:cđphân biệt bằng sinh thiết niêm mạc tử cung, sa : tc dày, hình răng cưa

Rlkn tiền mãn kinh

Xét nghiệm

Beta HCG <1.2 UI/l

SA : kích thước tử cung to hơn bình thường

Âm vàng tử cung, thân P tử cung có khối tăng

âm hỗn hợp 56 *71 mm cơ thành sau có khối tương tự kt 51 *31 mm

Buồng trứng, cùng đồ bt

Chuẩn đoán xác định

U XƠ TỬ CUNG THỂ TRONG CƠ

Hướng xử trí

Điều trị nội khoa :

Mục đích : cầm máu

Chỉ định:

Cdd: u to, u không gây rlkn

Thuốc : progestatif : uống vào nửa sau chu kỳ (16-25)

Thuốc tăng có : oxytocin, ergotamin

Thuốc cầm máu : transamin

Hướng xử trí

 Ngoại khoa

 Chỉ định :

+ u xơ to

+ u nhỏ gây chảy máu nhiều, điều trị nội khoa thất bại + có biến chứng hoại tử, xoắn, kẹt douglas

 Phương pháp

+ Bóc nhân xơ dk : u ít xâm lấn, còn nguyện vọng có con

+ trẻ : cắt tc bán phần

+ bn >40 tuổi : cắt tc hoàn toàn để lại 2 phần phụ

+ bn >45 tuổi : cắt tc hoàn toàn + 2 phần phụ

Chọn cách xử lý cho bệnh nhân

Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Ngày 1 : theo dõi biến chứng chảy máu

Ngày 2 -5 : theo dõi biến chứng nhiễm trùng

Câu hỏi

Cắt tử cung toàn phần và bán phần có khác nhau về chất lượng cuộc sống sau này

Bệnh nhân >45 tuổi cắt 2 phần phụ , sụt

estrogen nhanh chóng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống