Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang

Tuy nhiên tại bệnh viện chưa có nghiên cứu đầy đủ nào được thực hiện nhằm phân tích và đưa ra cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM.. Xuất phát từ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH

VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH TUYÊN QUANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH

VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH TUYÊN QUANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang

Thời gian thực hiện: 7/2020 đến 11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Thị Thúy Vân, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Thị Thu Thủy, người thầy

đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy

cô trong Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp và bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa Vi sinh, khoa Dược và khoa Hồi sức tích cực & chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang đã tạo điều kiện và giúp

đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Trung cấp Y tế Tuyên Quang, Trường Đại học Tân Trào đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn những người thân, gia đình và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Nguyệt

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi bệnh viện 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 5

1.1.4 Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM 6

1.2 Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh 7

1.3 Tổng quan về điều trị VPMPTBV 12

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 12

1.3.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 15

1.3.3 Điều trị theo căn nguyên 20

1.3.4 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 26

2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu 27

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 29

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 32

3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị

VPMPTBV/VPLQTM 35

3.2.1 Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh trong VPMPTBV/VPLQTM 35

3.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM 41

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 46

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 48

4.2 Bàn luận về việc sử dụng kháng sinh trong VPMPTBV/VPLQTM 51

4.2.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 51

4.2.2 Bàn luận về sự thay đổi phác đồ trong điều trị 53

4.2.3 Bàn luận về liều dùng và cách dùng kháng sinh 56

4.2.4 Bàn luận về hiệu quả điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh 58

4.3 Một số ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALAT Hội lồng ngực Mỹ La-tinh

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ) CPIS Bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi

ESBL Enzym beta-lactamase phổ mở rộng

ESCMID Hội các bệnh nhiễm khuẩn và vi sinh lâm sàng Châu Âu ESICM Hội Hồi sức tích cực Châu Âu

HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

IDSA Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

MIC Nồng đồ ức chế tối thiểu

MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

PK/PD Dược động học/dược lực học

VPMPTBV Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy

A.baumannii Acinetobacter baumannii

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

E.coli Escherichia coli

S.pausiimobilis Shingomonas pausimobilis

R.ornithinolytica Raoultella ornithinolytica

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM 7

Bảng 1 2 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinebacter baumannii 8

Bảng 1 3 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 10

Bảng 1 4 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 11

Bảng 1.5 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017 15

Bảng 1 6 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 17

Bảng 1 7 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPMPTBV 18

Bảng 1 8 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPLQTM 19

Bảng 1 9 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM 22

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 29

Bảng 3 2 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân 30

Bảng 3 3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ tử vong hoặc yếu tố nguy cơ mắc chủng vi khuẩn đa kháng trên các bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 31

Bảng 3 4 Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp 32

Bảng 3 5 Tỉ lệ đề kháng của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh 33

Bảng 3 6 Đặc điểm về tính đa kháng của vi khuẩn phân lập với kháng sinh 34

Bảng 3 7 Danh mục từng loại kháng sinh được sử dụng 35

Bảng 3 8 Các loại và số lượng từng loại phác đồ kinh nghiệm được sử dụng 36

Bảng 3 9 Đặc điểm thay đổi phác đồ trong điều trị 37

Bảng 3 10 Đặc điểm về cách dùng kháng sinh 38

Bảng 3 11 Liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3 12 Liên quan giữa số lần thay đổi và thời gian sử dụng kháng sinh 40

Bảng 3 13 Đáp ứng điều trị 41

Bảng 3 14 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm so với quy ước nghiên cứu 42

Bảng 3 15 Lý do không phù hợp của phác đồ kinh nghiệm so với quy ước 42

Bảng 3 16 Tính phù hợp của kháng sinh theo chỉ định cấp phép tờ TTSP 43

Bảng 3 17 Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng kháng sinh điều trị 44

Bảng 3 18 Đặc điểm về các kháng sinh dùng liều dùng không phù hợp 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia

Viêm phổi bệnh viện (VPBV), bao gồm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (VPMPTBV) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) là bệnh lý thường gặp trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, diễn biến thường nặng, có nguy cơ tử vong cao Mặt khác, chi phí điều trị lớn do đó làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và người bệnh Lựa chọn kháng sinh phù hợp là vấn đề then chốt trong điều trị VPBV, góp phần quyết định đến sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - kháng thuốc - tử vong và giảm chi phí điều trị [49]

Các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTBV/VPLQTM rất đa dạng ở các quốc gia, bệnh viện Tại Việt Nam các công bố mới đây của các trung tâm y tế lớn trong cả nước cũng đã cho thấy một bức tranh tương đối rõ ràng về dữ liệu vi sinh vật gây VPMPTBV/VPLQTM Trong đó có thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn đề

kháng đặc biệt vi khuẩn Gram âm đa kháng như A.baumannii, P.aeruginosa,

K.pneumoniae, các vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng…đang là thách thức lớn, gây

nhiều khó khăn trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và VPMPTBV/VPLQTM nói riêng [13], [45] Do vậy, việc theo dõi đặc điểm vi sinh

và việc sử dụng kháng sinh phù hợp là vấn đề rất cấp thiết

Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến cuối cùng của tỉnh với 780 giường bệnh kế hoạch Bệnh viện gồm có 32 khoa lâm sàng

và cận lâm sàng, 10 phòng chức năng Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn tăng cao và tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hướng gia tăng đang trở thành mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng trong bệnh viện Tuy nhiên tại bệnh viện chưa có nghiên cứu đầy đủ nào được thực hiện nhằm phân tích và đưa ra cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

Xuất phát từ thực tế trên để góp phần tối ưu hóa trong sử dụng các phác đồ kháng sinh và hiệu quả điều trị VPMPTBV/VPLQTM tại bệnh viện, chúng tôi tiến

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (VPMPTBV) (hospital acquired pneumonia - HAP) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) (ventilation asscociated pneumonia - VAP) là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ [13], [45], [61]

Trong khuôn khổ đề tài này, thuật ngữ viêm phổi bệnh viện (VPBV) được đề cập đến bao gồm viêm phổi mắc tại bệnh viện (VPMPTBV) và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM)

1.1.2 Tình hình dịch tễ

1.1.2.1 Tình hình dịch tễ trên thế giới

Tỉ lệ mắc VPMPTBV/VPLQTM rất khác nhau giữa các quốc gia, bệnh viện

Ở Mỹ, có khoảng 250.000-300.000 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện mỗi năm Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) giám sát ở

17 quốc gia cho thấy tỉ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỉ lệ này cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngực bụng; nếu bệnh nhân thở máy sẽ cao gấp 6-20 lần [29] Theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ VPLQTM là 19,8%-48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [31]

4

VPMPTBV/VPLQTM ngày càng phức tạp, tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa HSTC Khoảng 6,8% bệnh nhân tại khoa HSTC mắc viêm phổi, trong đó VPLQTM chiếm tới 75,5% và tỉ lệ mắc VPLQTM ở các bệnh nhân thở máy từ 10%-20% [57]

Bên cạnh đó, nguy cơ mắc VPMPTBV/VPLQTM tăng trên các bệnh nhân có các đặc điểm sau: tuổi cao (>55), bệnh mạn tính, hít phải, phẫu thuật bụng/hoặc ngực, có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH dịch dạ dày (do dùng thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng histamin H2), dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt kháng sinh phổ rộng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng

và suy thận mạn tính Ngoài ra, thời gian thở máy và việc tái đặt ống nội khí quản cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi [39], [54], [59] Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp và việc cai thở máy sớm hoặc sử dụng thở máy không xâm nhập đã được chứng minh là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM [39], [48]

VPMPTBV nhìn chung không nặng bằng so với VPLQTM, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [60] Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỉ

lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPLQTM là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không

bị viêm phổi là 16,0% [50]

1.1.2.2 Tình hình dịch tễ tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan VPMPTBV/VPLQTM cho thấy tỉ lệ VPMPTBV/VPLQTM khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị và thay đổi theo thời gian Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPMPTBV/VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV theo thống kê của Bộ Y tế 2005 Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPMPTBV/VPLQTM từ 21% - 75% trong tổng

số các NKBV VPMPTBV/VPLQTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV(chiếm từ 30% đến 70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 30 triệu đồng cho một trường hợp [6]

5

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

1.1.3.1 Dịch tễ căn nguyên gây bệnh trên thế giới

Các căn nguyên thường gặp gây VPMPTBV/VPLQTM bao gồm: S.aureus,

A.baumannii, P.aeruginosa và E.coli Tuy nhiên, tỉ lệ ghi nhận các căn nguyên này

lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu

Năm 2009 - 2010, dựa theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp

VPLQTM tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là: S.aureus (24,1%),

P.aeruginosa (16,6%), Klebsiella species (10,1%), Enterobacter species (8,6%), A.baumannii (6,6%) và E.coli (5,9%) [58]

Một phân tích gộp từ các dữ liệu của 24 nghiên cứu tại Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Á, đồng thời cũng là căn cứ xây dựng hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS

2016, các căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là: MRSA (10%), MSSA (6%),

Pseudomonas species (13%), trực khuẩn Gram âm đường ruột (16%) và Acinetobacter species (4%) [45]

Theo nghiên cứu phân tích gộp của Jones từ những nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh giai đoạn từ 1997 đến 2008 cho thấy các vi khuẩn hay gặp

nhất gây VPMPTBV/VPLQTM lần lượt là S.aureus (28,0%), P.aeruginosa (21,8%),

Klebsiella species (9,8%), E.coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [43]

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia năm 2017, căn nguyên gây

VPMPTBV/VPLQTM thường gặp nhất ở các khoa HSTC là Acinetobacter spp và

P.aeruginosa chiếm tổng cộng trên 60% [35]

Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của Châu Âu và Mỹ La tinh ERS/ESICM/ESCMID/ALAT, các chủng vi khuẩn thường gặp trên bệnh nhân mắc VPMPTBV/VPLQTM sớm (trong vòng 4 ngày kể từ khi nhập viện), không có nguy

cơ mắc chủng đa kháng thuốc là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae và MSSA Trong khi đó, với bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM muộn, có

nguy cơ mắc chủng đa kháng thuốc, P.aeruginosa, A.baumannii, các trực khuẩn

Gram âm và MRSA là các căn nguyên thường gặp [61]

6

1.1.3.2 Dịch tễ căn nguyên gây bệnh tại Việt Nam

Liên quan đến tình hình dịch tễ tại Việt Nam, vi khuẩn Gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ Trung tâm chống độc, bệnh viện

Bạch Mai vào năm 2011 Trong đó, A.baumannii chiếm 31,7%, P.aeruginosa chiếm 18,7%, K.pneumoniae chiếm 14,2% và E.coli chiếm 6,1% [12]

Theo dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai năm 2018, các chủng gây bệnh thường gặp nhất với mẫu bệnh phẩm dịch tiết hô hấp là:

A.baumannii (43,6%), K.pneumoniae (21,7%), P.aeruginosa (13,9%) Bên cạnh đó, S.aureus chiếm tỉ lệ 7,0%, E.coli chiếm 4,0%, các chủng nấm như Candida spp và Aspergillus spp chiếm tổng cộng 13,8% [23]

Tại khoa HSTC, bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga ghi

nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPLQTM, tỉ lệ 55,7% [21] Tương tự, nghiên cứu của Trần Minh Giang tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, A.baumannii vẫn là tác nhân gây VPLQTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp (11,5%), Enterococcus spp (11,5%) và P.aeruginosa (6%) [10]

Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn

Thành phố Hồ Chí Minh 2009 - 2010 cho thấy 2 chủng A.baumannii và

P.aeruginosa chiếm 56% các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có

VPMPTBV và VPLQTM [16]

Tại bệnh viện Hữu Nghị, theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh (2016),

Escherichia coli là tác nhân gây bệnh chủ yếu gây VPTM tại khoa hồi sức tích cực -

chống độc với tỉ lệ 28%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (16%), Burkholderia

cepacia (12%), Klesiella pneumoniae (10%) và Acinetobacter baumannii (10%) [1]

1.1.4 Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM

Bảng dưới đây tổng hợp tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM được trích từ Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam [13]

Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

✓ Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

✓ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤4 x

✓ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

✓ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

Tổn thương trên

phim phổi

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

1.2 Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh

Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPMPTBV/VPLQTM ngày càng gia tăng và gây nhiều khó khăn trong điều trị dẫn tới phải sử dụng các kháng sinh

dự trữ như carbapenem, colistin hay vancomycin Theo dữ liệu vi sinh trên thế giới

và tại Việt Nam, các chủng gây bệnh chủ yếu là: S.aureus, Acinetobacter spp.,

P.aeruginosa và K.pneumoniae

Dưới đây là tổng quan về đặc điểm tình hình đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh chủ yếu như sau:

8

• Acinetobacter spp

Theo một nghiên cứu quan sát được tiến hành tại 73 bệnh viện ở 10 quốc gia

châu Á từ 2008 - 2009, với 479 chủng được phân lập, tỉ lệ kháng của Acinetobacter spp với ceftazidim, ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam và piperacillin/tazobactam

khoảng 80% Tỉ lệ kháng imipenem rất cao lên tới 67,3%, đặc biệt là ở Malaysia (86,7%), Thái Lan (81,4%), Ấn Độ (85,7%) và Trung Quốc (58,9%) và đã xuất hiện

đề kháng với kháng sinh colistin với tỉ lệ đề kháng là 0,8% Tỉ lệ đa kháng (MDR)

và kháng mở rộng (XDR) của Acinetobacter spp lần lượt là 82% và 51,1% [32]

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và

chống độc Việt Nam tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinebacter baumannii

được được tổng hợp theo bảng dưới đây [13]:

Bảng 1 2.Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinebacter baumannii

Kháng sinh BV Bạch Mai BV Chợ

Rẫy

BV Thống Nhất

BV Phạm Ngọc Thạch

Bv 115 TPHCM

9

Một nghiên cứu đa trung tâm tại 14 bệnh viện trên cả nước với 3287 bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC cho thấy, mức độ đề kháng carbapenem của

A.baumannii được ghi nhận lên đến 89% [52] Kết quả nghiên cứu của Cao Xuân

Minh và cộng sự trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do A.baumannii cho

thấy mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỉ lệ cao (83%) Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng thuốc cao (>50%) [18] Theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2018, tỉ

lệ A.baumanii phân lập từ mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp còn nhạy cảm với các kháng

sinh bao gồm: aminoglycosid, ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam, carbapenem đều dưới 10% [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi sinh năm 2018 cho thấy tỉ

lệ A.baumannii còn nhạy với các kháng sinh được thử đều dưới 40%, ngoại trừ

meropenem (43,5%), amikacin (51,4%) và cefoperazon/sulbactam (61,6%) [2]

Kết quả nghiên cứu SENTRY năm 2014 ở châu Âu và Hoa Kỳ cũng ghi

nhận các chủng P.aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức độ nhạy cảm khá

thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [56]

Tại Việt Nam, theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ nhạy cảm với các kháng sinh nhìn chung giảm dần theo thời gian trong

giai đoạn 2014 - 2018 Năm 2018, tỉ lệ P.aeruginosa nhạy với các ceftazidim,

piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin chỉ còn dưới 50%, nhạy với carbapenem chỉ còn dưới 30% Trị số MIC50 và MIC90 của P.aeruginosa với colistin ghi nhận được

lần lượt là 1,0 mcg/mL và 1,5 mcg/mL [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi

sinh năm 2018 cho thấy tỉ lệ P.aeruginosa còn nhạy với các kháng sinh được thử

đều dưới 50%, trừ meropenem (64,9%), piperacillin/ tazobactam (81,1%), cefoperazon/sulbactam (83,8%) [2]

10

Theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt

Nam tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa được được tổng

hợp theo bảng dưới đây [13]:

Bảng 1 3 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

Rẫy

BV Phạm Ngọc Thạch

BV ND Gia Định

Piperacillin/Tazobactam 60% 61,5% 66,7% 35,8% 55,6% Cefoperazon/Sulbactam 53,3% 53,8% 66,7% 29,9% -

Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn

Gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứ hai tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (>90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [58]

11

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và

chống độc Việt Nam tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

được được tổng hợp theo bảng dưới đây [13]:

Bảng 1 4 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

Kháng sinh BV Bạch Mai BV Chợ

Rẫy

BV ND Gia Định

BV Phạm Ngọc Thạch

Theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2018,

tỉ lệ K.pneumoniae phân lập từ mẫu dịch hô hấp nhạy với các kháng sinh chỉ còn

dưới 30%, ngoại trừ gentamicin (khoảng 55%), amikacin (khoảng 70%),

fosfomycin (gần 40%) Trong giai đoạn đầu năm 2019, tỉ lệ K.pneumoniae phân lập

còn nhạy với các kháng sinh đều dưới 20%, ngoại trừ gentamicin, amikacin và fosfomycin với tỉ lệ còn trên 50% [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi sinh

năm 2018 cho thấy tỉ lệ K.pneumoniae phân lập từ đường hô hấp còn nhạy với các

kháng sinh được thử đều dưới 70%, ngoại trừ cefoperazon/sulbactam (70,0%), levofloxacin (80,0%), imipenem (75,6%), meropenem (88,9%) [2]

• Staphylococcus aureus

Tỉ lệ kháng kháng sinh của S.aureus ngày càng gia tăng

Theo một nghiên cứu khảo sát tại 10 quốc gia châu Á từ 2008 - 2009, tỉ lệ

kháng oxacillin của S.aureus được phân lập lên tới 82,1% [33]

12

Tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ kháng với methicillin của S.aureus được phân

lập từ dịch tiết hô hấp lên tới 65,4% [23] Theo Phạm Hồng Nhung, hầu hết các

chủng S.aureus kháng với penicillin Tỉ lệ S.aureus kháng methicillin (MRSA) gia

tăng trong vòng 10 năm vừa qua (năm 2003 là 15,6% và năm 2013 là 44,9%) Theo

các số liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus

phân lập được kháng hoàn toàn với methicillin (tỉ lệ MRSA 100%) [4], [20]

1.3 Tổng quan về điều trị VPMPTBV/VPLQTM

Năm 2016, Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) đã ban hành hướng dẫn mới về điều trị VPMPTBV/VPLQTM dựa trên các bằng chứng cập nhật, trong đó VPMPTBV và VPLQTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt

Tháng 8 năm 2017, Hội Hô hấp Việt Nam phối hợp với Hội Hồi sức cấp cứu

và Chống độc Việt Nam xây dựng và ban hành “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy”, hỗ trợ bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và phù hợp hơn trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPMPTBV/VPLQTM ở các bệnh nhân người lớn [13], [45] Về cơ bản, khuyến cáo của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Đến tháng 9 năm 2017, các hiệp hội ở Châu Âu và Mỹ La tinh bao gồm: Hội

Hô hấp Châu Âu (ERS), Hội Hồi sức tích cực Châu Âu (ESICM), Hội các bệnh nhiễm khuẩn và vi sinh lâm sàng Châu Âu, Hội Lồng ngực Mỹ La tinh đã phối hợp cùng xây dựng và ban hành hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM [61] So với hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, hướng dẫn của ERS/ESICM/ESCMID/ALAT

2017 có một số điểm khác biệt trong việc tiếp cận điều trị

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

1.3.1.1 Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

Trong điều trị VPMPTBV kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể được (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) [13], [45]

Khuyến cáo khởi đầu kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản

13

ứng C hoặc bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi (CPIS) kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng [13], [45]

1.3.1.2 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng khi đã ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn nhưng chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi kết quả âm tính

Về lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, kháng sinh được lựa chọn phải bao phủ

được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tại mỗi cơ sở điều trị [13], [45] Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, phác đồ kinh nghiệm cần có hoạt tính trên tụ cầu vàng, trực khuẩn

mủ xanh và các chủng Gram âm đường ruột [45] Bên cạnh đó, các hướng dẫn điều trị hiện hành đều khuyến cáo cần căn cứ vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy

cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [13], [45] Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của các hiệp hội ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017, ngoài hai yếu tố trên, thời gian khởi phát VPMPTBV/VPLQTM cũng là một căn cứ trong lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [61] Ngoài ra, các yếu tố khác cần được cân nhắc bao gồm: các bệnh lý mắc kèm, kháng sinh sử dụng trước đó, tiền sử dị ứng kháng sinh, phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc, sử dụng trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt, giá thành và tính sẵn có của thuốc tại cơ sở điều trị [36]

Về liều lượng và cách dùng thuốc, theo IDSA/ATS 2016, nên áp dụng các

nguyên tắc dược động học/dược lực học để tối ưu hóa hiệu quả điều trị [13], [45]

1.3.1.3 Điều chỉnh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm nên được đánh giá lại hiệu quả sau 48 - 72 giờ, dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh (nếu có)

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu sử dụng phù hợp với kháng sinh đồ, có thể giữ nguyên kháng sinh đang điều trị hoặc xem xét xuống thang kháng sinh [13], [36], [45] Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị nhưng kết quả xét nghiệm vi sinh âm tính, có thể cân nhắc ngừng các kháng sinh kinh nghiệm có phổ

14

trên MRSA hoặc các trực khuẩn Gram âm đa kháng (với điều kiện mẫu xét nghiệm

vi sinh có chất lượng tốt) [37]

Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu sử dụng không phù hợp, cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [13], [36], [45]

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ hoặc kết quả xét nghiệm vi sinh âm tính, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm các nguyên nhân khác gây sốt như nấm, đánh giá các biến chứng, các chẩn đoán khác hoặc vị trí nhiễm khuẩn khác [13], [36], [45] Trong trường hợp giữ nguyên chẩn đoán và không có các biến chứng cần dẫn lưu như ổ áp

xe, trên bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các chủng đa kháng, cần làm lại xét nghiệm

vi sinh và cân nhắc mở rộng phổ phác đồ kinh nghiệm trên các chủng đa kháng nghi ngờ, đồng thời theo dõi và đánh giá lại bệnh nhân [36]

1.3.1.4 Thời gian sử dụng kháng sinh

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Tuy nhiên, thời gian điều trị cần

cá thể hóa, có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [13], [36], [45]

Các đối tượng bệnh nhân có thể cần phải sử dụng kháng sinh kéo dài hơn thời gian điều trị thông thường bao gồm: bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn trên cơ địa bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy giảm miễn dịch đặc biệt suy giảm miễn dịch nặng (giảm bạch cầu trung tính, cấy ghép tế bào gốc), bệnh lý phổi mắc kèm như khí phế thũng, áp xe phổi, viêm phổi hoại tử, đáp ứng chậm với điều trị, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không phù hợp, sử dụng phác đồ có

kháng sinh như colistin, nhiễm khuẩn do chủng đề kháng như Pseudomonas

aeruginosa, Acionetobacter baumannii kháng carbapenem, Enterobacteriaceae

kháng carbapenem [36], [61]

Quyết định ngừng kháng sinh cần dựa vào đáp ứng lâm sàng Bên cạnh đó, có thể dựa trên kết quả xét nghiệm procalcitonin [13], [36], [45] Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để có thể xem xét ngừng kháng sinh là 0,25-0,5 ng/lít [13], [36], [45] hoặc giảm hơn 80% so với trị số procalcitonin cao nhất trên bệnh nhân [36] Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của các hiệp hội

15

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017, có thể sử dụng procalcitonin để đánh giá hiệu quả và ra quyết định về việc ngừng kháng sinh trên các đối tượng bệnh nhân sau: bệnh nhân có phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không phù hợp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (giảm bạch cầu trung tính hoặc cấy ghép tế bào gốc),

nhiễm khuẩn do chủng đề kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii kháng carbapenem, Enterobacteriaceae kháng carbapenem, sử dụng

phác đồ có kháng sinh như colistin, tigecyclin [61]

1.3.1.5 Chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, nuôi dưỡng, điều trị các bệnh mắc kèm,…[13], [45]

1.3.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc

2017, VPMPTBV và VPLQTM được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt, các yếu tố trong đánh giá và phân tầng nguy cơ có khác biệt giữa VPMPTBV và VPLQTM Tuy nhiên, theo các hiệp hội ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017, VPMPTBV và VPLQTM không được tách thành hai nhóm riêng biệt

Bảng 1.5 dưới đây tổng hợp lại các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

Bảng 1.5 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

Các yếu tố

VPMPTBV

- Suy hô hấpa/cần thở máyb

- Tụt huyết ápa/có sốc nhiễm khuẩnb

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng (bao gồm MRSA, Gram âm)

- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

16

Các yếu tố

3 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng

- Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế quản hoặc xơ nang)

- Nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm hô hấp cho thấy trực khuẩn Gram

âm nhiều và vượt trội

4 Yếu tố nguy cơ mắc MRSA

- Điều trị tại cơ sở trong đó >20% S.aureus kháng methicillin

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM

- VPLQTM xuất hiện sau suy hô hấp cấp (ARDS)

- Nằm viện > 5 ngày trước khi xuất hiện VPLQTM

- Liệu pháp thay thế thận cấp trước chẩn đoán VPLQTM

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng

- Điều trị tại cơ sở trong đó >10% trực khuẩn Gram âm kháng với kháng sinh dự định đơn trị

- Điều trị tại cơ sở không rõ dữ liệu vi sinh về trực khuẩn Gram âm kháng thuốc

3 Yếu tố nguy cơ mắc MRSA

- Điều trị tại cơ sở trong đó >20% S.aureus kháng methicillin

(MRSA)

- Điều trị tại cơ sở không rõ tỉ lệ lưu hành MRSA

a Chỉ có trong hướng dẫn của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

1 Thời điểm xuất hiện VPMPTBV/VPLQTM

- Sớm (dưới 5 ngày kể từ khi nhập viện)

- Muộn (từ 5 ngày trở lên kể từ khi nhập viện)

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng (bao gồm MRSA, Gram âm)

- Điều trị tại cơ sở có tỉ lệ vi khuẩn đa kháng cao (định nghĩa là

>25%, bao gồm cả Gram âm và MRSA)

- Sử dụng kháng sinh trước đó

- Nằm viện kéo dài gần đây (>5 ngày)

- Có chủng đa kháng cư trú trước thời điểm chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM

3 Tình trạng sốc nhiễm khuẩn

4 Nguy cơ tử vong

- Cao (>15%)

- Thấp (≤15%)

5 Nguy cơ tổng thể trên bệnh nhân

- Cao: có sốc nhiễm khuẩn hoặc có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn

đa kháng

- Thấp: không có sốc nhiễm khuẩn, không có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng, không điều trị ở cơ sở có tỉ lệ vi khuẩn đa kháng cao (>25%)

Bảng 1.7 và Bảng 1.8 dưới đây tổng hợp khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 về lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho VPMPTBV và VPLQTM

18

Bảng 1 7 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp

cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPMPTBV

độ nặng a / không

có yếu tố nguy cơ

tử vong b nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA

VPMPTBV không phải mức

độ nặng a / không

có yếu tố nguy cơ

tử vong nhưng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm

đa kháng

VPMPTBV mức

độ nặng a / có yếu tố nguy cơ tử vong hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Một trong những

lựa chọn sau:

Một trong những lựa chọn sau:

Hai trong những lựa chọn sau

Hai trong những lựa chọn sau:

Piperacillin/

tazobactam Cefepim Ceftazidim Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem AmikacinGentamicinTobramycinAztreonam

Piperacillin/ tazobactam Cefepim Ceftazidim Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem AmikacinGentamicinTobramycinAztreonam

Kết hợp một trong các kháng sinh sau:

Kết hợp một trong các kháng sinh sau:

Vancomycin TeicoplaninaLinezolid

Vancomycin TeicoplaninaLinezolid

a Chỉ có trong hướng dẫn của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

19

Bảng 1 8 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp

cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPLQTM

VPLQTM không

có yếu tố nhiễm MDR và MRSA nhưng có yếu tố

nguy cơ nhiễm Gram âm đa kháng

VPLQTM có yếu tố nguy cơ nhiễm MDR

Một trong các

kháng sinh:

Một trong các kháng sinh:

Một trong các kháng sinh:

Một trong các kháng sinh:

Piperacillin/

tazobactam Cefepim Ceftazidim Imipenem Meropenem DoripenemaAztreonam

Piperacillin/ tazobactam Cefepim Ceftazidim Imipenem Meropenem DoripenemaAztreonam

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Vancomycin TeicoplaninaLinezolid

Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Colistin Polymyxin B

Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Colistin Polymyxin B

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Vancomycin Teicoplanina

Linezolid

20

a Chỉ có trong hướng dẫn của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

P.aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác nên cần chọn kháng sinh kinh nghiệm

có tác dụng trên P.aeruginosa và vi khuẩn Gram âm Nếu bệnh nhân VPMPTBV

nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên

P.aeruginosa [13], [45]

Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm A.baumannii đa kháng cao (tỉ lệ trên

10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [13], [45] Lưu ý không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc

trong điều trị [13], [45]

1.3.3 Điều trị theo căn nguyên

• Điều trị Pseudomonas aeruginosa [13], [45]

Khi phân lập ra chủng gây bệnh là P.aeruginosa, khuyến cáo sử dụng kháng

sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nếu VPMPTBV hoặc VPLQTM mức độ không nặng, có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nếu VPMPTBV hoặc VPLQTM mức độ nặng, khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

• Acinetobacter spp [13], [45]

Nếu chủng Acinetobacter spp phân lập được còn nhạy với nhiều kháng sinh,

khuyến cáo sử dụng một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này

Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với kháng sinh polymyxin, khuyến cáo

dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch

21

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPMPTBV và VPLQTM mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

• Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL [13], [45]

Với bệnh nhân VPMPTBV và VPLQTM do trực khuẩn Gram âm sinh ESBL, lựa chọn hàng đầu là carbapenem Lựa chọn thay thế là kháng sinh beta-lactam kết hợp chất ức chế beta-lactamase Không nên sử dụng kháng sinh cephalosporin vì không hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh phối hợp) và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của thuốc

• S.aureus kháng methicillin (MRSA) [13], [45]

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM do MRSA là nhóm glycopeptid nhưvancomycin hoặc teicoplanin hoặc linezolid

1.3.4 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

Liều dùng của các kháng sinh được khuyến cáo trong VPMPTBV/VPLQTM

về cơ bản là thống nhất trong các hướng dẫn điều trị và đa số ở mức liều cao hơn so với các chỉ định trong các nhiễm khuẩn khác Liều dùng khuyến cáo với bệnh nhân

có chức năng thận bình thường được thể hiện dưới Bảng 1.9 [13], [45], [65], [66]

22

Bảng 1 9 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

STT Tên Liều dùng theo hướng

dẫn điều trị

Liều dùng theo tờ thông tin sản phẩm (eMC, FDA)

1 Piperacillin/

tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ 4,5 g mỗi 6 giờ

3 Ceftazidim 2 g mỗi 8 giờ 2 g mỗi 8 giờ

4 Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ

Hoặc 500 mg mỗi 12 giờ -

5 Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ -

6 Imipenem/

cilastatin 500/500 mg mỗi 6 giờ

500/500 - 1000/1000 mg mỗi 6 giờ

7 Meropenem 1000 mg mỗi 8 giờ

500 - 1000 mg mỗi 8 giờ (có thể lên tới 2000 mg mỗi 8 giờ trên bệnh nhân xơ nang)

8 Doripenem 500 - 1000 mg mỗi 8 giờ 500 mg mỗi 8 giờ

9 Amikacin 15 - 20 mg/kg mỗi 24 giờ 15 mg/kg mỗi 24 giờ

10 Gentamicin 5 - 7 mg/kg mỗi 24 giờ 3 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

11 Tobramycin 5 - 7 mg/kg mỗi 24 giờ 3 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

12 Aztreonam 2 g mỗi 8 giờ 1 - 2 g mỗi 8/12 giờ

13 Vancomycin

15 - 20 mg/kg mỗi 8-12 giờ (liều nạp 25 - 30 mg/kg với nhiễm khuẩn nặng)

15 - 20 mg/kg mỗi 8-12 giờ (liều nạp 25 - 30 mg/kg với nhiễm khuẩn nặng)

14 Teicoplanin

6 mg/kg/24 giờ (400mg) (liều nạp 6 mg/kg/12 giờ trong 3 ngày)

6 mg/kg/24 giờ (liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 3 ngày)

15 Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ 600 mg mỗi 12 giờ

16 Colistin

Liều nạp: 5 mg/kg x 1 lần Liều duy trì: 2,5 mg/kg mỗi

12 giờ

2,5 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

17 Polymyxin B 2,5 - 3,0 mg/kg/ngày Không vượt quá 2,5

mg/kg/ngày

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của các bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 9/2020

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập viện ít nhất 48 giờ

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 (được sự đồng thuận bởi một bác sĩ chuyên ngành hồi sức)

* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án khoa nhi, bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh án dùng

kháng sinh dưới 2 ngày và bệnh nhân không tiếp cận được bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án của bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Bước 1: Trích xuất danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi từ phần mềm nội bộ của bệnh viện

- Bước 2: Từ danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi xác định mã bệnh nhân

- Bước 3: Dựa theo trên mã bệnh nhân tìm mã lưu trữ hồ sơ bệnh án tương ứng tại Phòng lưu trữ hồ sơ theo mã này

- Bước 4: Sau khi lấy được bệnh án sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thu được các bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

➢ Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

- Đặc điểm chung bệnh nhân

+ Số bệnh nhân mắc VPMPTBV/VPLQTM

+ Thời gian xuất hiện VPMPTBV/VPLQTM sau khi nhập viện

+ Thời gian nằm viện

+ Thời gian sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm về yếu tố nguy cơ trong VPMPTBV/VPLQTM

+ Số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và/hoặc yếu tố tăng nguy cơ tử vong trên một bệnh nhân

+ Số bệnh nhân có các yếu tố tăng nguy cơ tử vong trên trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn gram âm đa kháng trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng trên bệnh nhân VPLQTM

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM: nồng độ creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin (Clcr),

số bệnh nhân có lọc máu chu kì, số bệnh nhân có lọc máu liên tục

➢ Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

- Đặc điểm về xét nghiệm và kết quả vi sinh

+ Số bệnh nhân có chỉ định lấy bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ trước và trong khi dùng kháng sinh

+ Số bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp được nuôi cấy

+ Số lượng bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp dương tính với vi khuẩn

- Đặc điểm về tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

+ Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp với kháng sinh

+ Tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp với kháng sinh

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2

➢ Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

- Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

- Đặc điểm về phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

+ Các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định

+ Số lượng và tỉ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

- Đặc điểm về thay đổi phác đồ trong điều trị:

+ Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ

+ Tổng số lượt thay đổi phác đồ

+ Số lần thay đổi phác đồ/bệnh nhân

+ Lý do thay đổi

+ Kiểu thay đổi

- Đặc điểm về liều dùng của các kháng sinh

- Đặc điểm về cách dùng của các kháng sinh

- Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm về hiệu quả điều trị

➢ Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM

- Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm so với quy ước nghiên cứu: + Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm với quy ước nghiên cứu

+ Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân có kết quả mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp dương tính

26

+ Các lý do không phù hợp

- Tính phù hợp các kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm theo chỉ định cấp phép trong tờ thông tin sản phẩm

+ Tỉ lệ các kháng sinh phù hợp chỉ định được cấp phép trong tờ TTSP

+ Tỉ lệ sử dụng không phù hợp chỉ định được cấp phép trong tờ TTSP

- Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng:

+ Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng liều phù hợp

+ Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp

+ Đặc điểm về các kháng sinh sử dụng liều không phù hợp

2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu

- Về đánh giá tính đa kháng của vi khuẩn phân lập được [7]:

+ Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant): không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử

+ Kháng mở rộng - XDR (Extensively Drug Resistant): không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử

+ Toàn kháng - PDR (Pan Drug Resistant): không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử

- Về đánh giá chức năng thận:

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin, tính theo công thức Cockcroft-Gault trong đó sử dụng kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh gần nhất so với thời điểm đánh giá và cân nặng thực

- Về đánh giá hiệu quả:

Hiệu quả điều trị tại các thời điểm: 48 - 72 giờ, 7 ngày và sau cả đợt điều trị được bác sĩ điều trị đánh giá dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Về tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:

+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được coi là phù hợp với quy ước nghiên cứu khi tuân theo “Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh

nghiệm” (trình bày trong Phụ lục 2) Quy ước nghiên cứu này được xây dựng căn

cứ chính vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của IDSA/ATS 2016, Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt

27

Nam 2017 Các điểm điều chỉnh bao gồm: bổ sung thêm kháng sinh cefoperazon

vào nhóm kháng sinh lựa chọn có phổ trên P.aeruginosa

+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được coi là phù hợp với kết quả kháng sinh

đồ khi vi khuẩn phân lập được nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh được chỉ định

- Về đánh giá tính phù hợp trong liều dùng:

+ Liều dùng được đánh giá với tất cả các kháng sinh bệnh nhân được chỉ định khi chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM và trong quá trình điều trị VPMPTBV/VPLQTM, trừ các kháng sinh không được liệt kê trong “Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm”

+ Liều dùng kháng sinh được coi là phù hợp khi liều được chỉ định tuân theo

“Quy ước nghiên cứu về liều dùng” (trình bày trong Phụ lục 3)

+ “Quy ước nghiên cứu về liều dùng” được xây dựng căn cứ trên: Liều kháng sinh được khuyến cáo cho chỉ định VPMPTBV/VPLQTM trên bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTBV/VPLQTM của IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu

và chống độc Việt Nam 2017 [13], [45]

- Về tính phù hợp trong cách dùng của kháng sinh đường tiêm truyền:

Cách dùng là phù hợp khi tất cả kháng sinh đường tiêm truyền mà bệnh nhân được sử dụng tuân theo “Hướng dẫn chuẩn bị thuốc, thực hiện thuốc và bảo quản dung dịch sau pha của các kháng sinh đường tiêm truyền” của bệnh viện đa khoa Tuyên Quang

2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu

- Về định nghĩa VPMPTBV/VPLQTM sớm và muộn: VPMPTBV/VPLQTM

sớm được định nghĩa là VPMPTBV/VPLQTM xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu từ

kể khi nhập viện VPMPTBV/VPLQTM muộn được định nghĩa là

VPMPTBV/VPLQTM xuất hiện từ ngày thứ 5 trở đi kể từ khi nhập viện [61]

- Về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm: Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là

phác đồ kháng sinh đầu tiên mà bệnh nhân được chỉ định ngay sau khi chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM mà chưa có kết quả vi sinh hay kháng sinh đồ

28

- Về bệnh nhân không có phác đồ kinh nghiệm: Bệnh nhân không có phác đồ

kinh nghiệm là những bệnh nhân được chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM sau khi có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh được chỉ định theo kết quả kháng sinh đồ

- Về những bệnh nhân được chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM : Mức độ suy thận

của bệnh nhân được phân loại thành các mức theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [5]:

+ Lý do thay đổi phác đồ: được ghi nhận thông qua hỏi bác sĩ điều trị sau mỗi lần thay đổi phác đồ

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Phần mềm Excel 2010 được sử dụng để quản lý, thống kê, phân tích và xử lý

số liệu Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ %, trung bình ±

độ lệch chuẩn (giá trị thấp nhất - giá trị cao nhất)

29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân

VPMPTBV/VPLQTM

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

3.1.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu, tổng cộng 121 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

(N=121)

Tỉ lệ (%)

Tai biến mạch máu não, sau chấn thương sọ não

Bệnh tim mạch: Tăng huyết áp, mạch vành

Đái tháo đường

Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)* 17,6 ± 6,5 (5 - 35)

3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Trong mẫu nghiên cứu 100% bệnh nhân được làm xét nghiệm định lượng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi sử dụng kháng sinh Bên cạnh đó, có 4 bệnh nhân có lọc máu chu kì và 1 bệnh nhân lọc máu liên tục chiếm 3,3 % Kết quả nồng

độ creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin và phân loại độ thanh thải creatinin tính trên 116 bệnh nhân không lọc máu được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 3.2 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân

Nhận xét:

Trong 116/121 bệnh nhân không lọc máu, trung bình nồng độ creatinin huyết thanh và Clcr lần lượt là 80,5 ± 40,3 (34 - 404) µmol/L và 67,6 ± 27,6 (12,4 - 143,0) mL/phút Hơn 70% bệnh nhân có Clcr > 50 mL/phút Bên cạnh đó, 27 (23,3%) bệnh nhân có Clcr 10 - 50 mL/phút và 2 (1,7%) bệnh nhân có Clcr 10 - 20 mL/phút, đây là nhóm bệnh nhân cần được lưu ý để xem xét mức liều phù hợp

(N=116)

Tỉ lệ (%)

Creatinine huyết thanh* (µmol/L) 80,5 ± 40,3 (34 - 404)

Độ thanh thải creatinin* (Clcr) (mL/phút) 67,6 ± 27,6 (12,4 - 143,0) Phân loại độ thanh thải creatinin (N = 116)

0

31

3.1.1.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ trong VPMPTBV/VPLQTM

Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ trong VPMPTBV/VPLQTM thể hiện trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ tử vong hoặc yếu tố nguy cơ mắc chủng

vi khuẩn đa kháng trên các bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

(N=121) Tỉ lệ (%)

Số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và/hoặc yếu

tố tăng nguy cơ tử vong trên một bệnh nhân

Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPTBV (N=52)

Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong

Suy hô hấp

Tụt huyết áp

3

12

5,8 23,1

Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

Dùng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước 41 78,8

Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng

Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế quản hoặc xơ

nang)

Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPLQTM (N=69)

Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

Dùng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước

Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán

VPLQTM xuất hiện sau suy hô hấp cấp

Nằm viện > 5 ngày trước khi xuất hiện VPLQTM

Liệu pháp thay thế thận cấp trước chẩn đoán

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 10/121 (9,1%) bệnh nhân không

có yếu tố nguy cơ nào; 111/121 (91,7%) bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (Gram âm đa kháng hoặc MRSA hoặc cả hai) và/hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong Hơn 50% bệnh nhân có từ 2 yếu tố trở lên, trong đó 50 (41,3%) bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ

32

Trên các bệnh nhân VPMPTBV, 28,9% bệnh nhân có yếu tố làm tăng nguy cơ

tử vong, bao gồm 3 bệnh nhân có suy hô hấp, 12 bệnh nhân có tụt huyết áp Trong nghiên cứu ghi nhận 78,8% bệnh nhân VPMPTBV có dùng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước Bên cạnh đó, 1 bệnh nhân (1,9%) có yếu tố nguy cơ mắc Gram

âm đa kháng là bệnh về cấu trúc phổi

Trong VPLQTM, 68/69 (98,6%) bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng

90 ngày trước Bên cạnh đó, 57 (82,6%) bệnh nhân nằm viện từ 5 ngày trở lên trước thời điểm có chẩn đoán VPLQTM

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

3.1.2.1 Đặc điểm về xét nghiệm và kết quả vi sinh

Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm hô hấp thể hiện trong bảng dưới đây:

Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp

(N=121)

Tỉ lệ (%)

Số bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn 112 92,6

Số bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn trước

Số bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn trong

Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn (N = 112) 55 47,3

Vi khuẩn phân lập được (N=55)

Nhận xét:

Trong tổng số 121 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp để làm xét nghiệm vi sinh là 112/121 (92,6%) Số bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy vi sinh trước và trong khi dùng kháng sinh lần lượt là 36/121 (29,8%) và 85/121 (70,2%)