Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

thiết trong thực tế lâm sàng và đã được nhiều tác giả quan tâm.Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi việc sử dụng kháng sinh như thế nào cho hiệu quả, hợp lý, an toàn, đặc biệt là trong đ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Trâm - trường Đại học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các Bác sĩ, Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viên Đa khoa Khu vực Củ Chi

đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2013

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

TRẺ EM KHOA NHI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

H NỘI

TRẺ EM KHOA NHI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

: CK 60720412

gười hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm

i h hi ườ g i họ ư i

hời gi

H NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Trâm - trường Đại học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các Bác sĩ, Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viên Đa khoa Khu vực Củ Chi

đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2013

Học viên

Ds Nguyễn Thị Ngọc Hoa

MỤC LỤC

Trang

- LỜI CẢM ƠN

- MỤC LỤC

- CÁC TỪ VIẾT TẮT

- DANH MỤC BẢNG

- DANH MỤC HÌNH

- NỘI DUNG N N

 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM PHỔI 3

1.1.1 Tình hình dịch tể 3

1.1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.1.2 Trong nước 4

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.1.3 Phân loại 6

1.1.4 Chẩn đoán 8

11.4.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN HAY GẶP TRONG VIÊM PHỔI 9

1.2.1 Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae) 9

1.2.2 Kháng kháng sinh của H.influenzae 9

1.2.3 Kháng kháng sinh của S.aureus 10

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 11

1.3.1 Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em 11

1.3.2 Một số phác đồ điều trị cụ thể 12

1.3.2.1 Phác đồ điều trị của Bộ Y tế 12

1.3.2.2 Phác đồ điều trị của bệnh viện nhi đồng 2 14

1.3.2.3 Phác đồ điều trị của bệnh viên Đa khoa Khu vưc Củ Chi 15

1.3.3 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 18

1.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CHO TRẺ EM 19

1.4.1 Các Penicillin 20

1.4.2 Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 24

1.4.3 Nhóm Macrolide 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 29

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu 29

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhi liên quan tới việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu 29

2.3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi… 30

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu 30 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.1.1.1 Liên quan giữa lứa tuổi và giới tinh trong bệnh viêm phổi 32

3.1.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi 33

3.1.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi 36

3.1.1.4 Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi 37

3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi 38

3.1.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 38

3.1.2.2 Các kháng sinh đã được sử dụng tại mẫu nghiên cứu 39

3.1.2.3 Tỷ lệ kháng sinh được kê theo tên gốc 41

3.1.2.4 Kháng sinh liệu pháp 41

3.1.2.5 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại mẫu nghiên cứu 43

Đơn trị liệu 43

Đa trị liệu 44

3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 44

3.2.1 Tuân thủ phác đồ điều trị 44

3.2.2 Tuân thủ liều kháng sinh 45

3.2.3 Tuân thủ nhịp đưa thuốc ……… ……… 46

3.2.4 Tuân thủ đường đưa thuốc ……… 46

3.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 47

3.2.6 Hiệu quả điều trị 47

Chương 4 BÀN N 49

4.1 Về tình hình viêm phổi trẻ em trong mẫu khảo sát 49

4.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 51

4.2.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu ở bệnh viện 51

4.2.2.Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu 53

 KẾT LU N À ĐỀ XUẤT 56

 Kết luận 56

Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 56

Về tính hợp lý trong việc lựa chon thuốc kháng sinh 57

 Đề xuất 58

 TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

 PHỤ LỤC

 Danh sách bệnh nhân

 Phiếu khảo sát

N.meningitidis Nesseria meningitidis

S.epidermidis Staphylococcus epidermidis S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

3.7 Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

3.7 Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong đó có viêm phổi là nhóm bệnh

rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi Đây là nhóm bệnh có tỉ

lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này Theo tổ chức Y tế thế giới, hàng

năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong Trong đó có 4,3

triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấ p t í nh mà 95% là ở các nước

đang phát triển Vì vậy, tổ chức Y tế thế giới đã mở ra chương trình phòng

chống viêm phổi trên phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do

bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [18]

Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn Ở trẻ nhỏ

nguyên nhân chủ yếu là do virus, hay gặp là do virus hợp bào hô hấp Ở trẻ

lớn hơn chủ yếu là do vi khuẩn, đứng đầu là vi khuẩn phế cầu

(S pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [11], [22] Ngoài ra có thể có một

số nguyên nhân ít gặp khác như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất Do

nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể cả khi nhiễm ban

đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao; vì vậy, kháng

sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi

Kháng Sinh (KS) đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử

vong Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng

rãi và phối hợp KS quá thường xuyên một cách không cần thiết Vấn đề

này luôn là mối quan ngại của nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học, đồng

thời gây nhiều tranh cãi trong cách sử dụng Việc chỉ định KS quá rộng rãi

và nhất là việc tự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên

nhân của tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày càng tăng Ở nước ta, đánh

giá tình hình sử dụng KS và nghiên cứu việc chỉ định KS hợp lí trong điều

trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp

thiết trong thực tế lâm sàng và đã được nhiều tác giả quan tâm.Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi việc sử dụng kháng sinh như thế nào cho hiệu quả, hợp lý, an toàn, đặc biệt là trong điều trị viêm phổi nhiễm trùng ở trẻ em cũng đang là một vấn đề cấp thiết cần phải có một giải pháp, song chưa có các đề tài nào quan tâm nghiên cứu cụ thể tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý,

an toàn và hiệu quả trong điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Củ Chi

chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng

sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 6 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi” năm 2013

Với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi năm 2013

2 Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh, liều lượng

và đường dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh để điều trị viêm phổi cho trẻ

em tại bệnh viện

Từ đó đề xuất những ý kiến giúp cho việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an

toàn, hợp lý hơn trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI

1.1.1.Tình hình dịch tễ

1.1.1.1 Trên thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thế giới khá cao Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Băngkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua (Kenia) là 18,0; ở Basse (Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ)

tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle ( Mỹ) 3,0 [18], [27], [28], [29] Ở Hoa Kỳ người

ta ước tính hàng năm tốn khoảng 1,2 đến 2 tỉ đôla cho việc kiểm soát viêm phổi bệnh viện [13]

Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi - 35%, kế đến là tiêu chảy 22% Hàng năm trên thế giới có khoảng 4-5 triệu trẻ em chết vì viêm phổi và trên 90% là các nước đang phát triển [25], [18] Ở Mỹ, hàng năm có 2,0 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [23] Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong

từ 10-15% ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ

tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển Bệnh viêm phổi

do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85-90%) mắc viêm phổi ở cộng

đồng Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae, H.influenzae, và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus…Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường

hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [27], [28]

1.1.1.2 Trong nước

Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn

hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y Tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em [18], [22] Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân

800.000-Theo thống kê tại các Bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30-50% trong số tử vong chung Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [17]

Nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp như viêm phổi, viêm họng, viêm amidan cấp, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, cúm vẫn đứng đầu trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất Tử vong do viêm phổi đứng thứ 3 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các bệnh viện năm 2005 [18]

Trong đề tài nghiên cứu khoa học "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, bệnh viện Lê Lợi" của mình, bác sĩ Nguyễn Thanh Phước, Trưởng khoa nhi, bệnh viện Lê Lợi, đã khảo sát trong 11 tháng của năm

2003, có tới 394 trẻ phải nhập viện điều trị Đề tài này cũng đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7 Tác giả cũng nhận thấy trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần

400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi, chiếm tỷ lệ gần 24% Đây là tỷ lệ cao nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng Nguyên nhân khiến trẻ ở độ tuổi này dễ mắc bệnh viêm phổi

là do sức đề kháng ở trẻ giảm dần do miễn dịch bảo vệ thụ động từ mẹ giảm Ở lứa tuổi này, những trẻ không được bú sữa mẹ, sinh non, nhẹ ký, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, điều kiện sống thiếu thốn, môi trường ô nhiễm bởi khói thuốc lá, khói từ bếp than, bếp củi…rất dễ bị nhiễm bệnh Cũng theo khảo sát của bác sĩ Phước, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình

có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm số đông (có 74% số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) [18]

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Có khoảng 60-70% nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm… và

có thể gây thành dịch rải rác quanh năm Vi khuẩn cũng là tác nhân hay gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan

Các loại vi khuẩn thường gặp thường là S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.areus, VK Gram (-): Ecoli, Proteus, Klebseilla; vi khuẩn không điển hình M.pneumonia, Chlamydia Ngoài ra có thể là nấm, KST và

có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…)

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh:

- Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường

ruột

- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao

- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Clanmydia pneumoniae

- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas,E Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii

Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự

thường gặp là: S pneumoniae, Hemophilus influenzae, S aureus

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng và CS “Nghiên cứu nguyên nhân, lâm sàng, dịch tể học viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viên nhi trung ương năm 2008” cho thấy: Viêm phổi

nặng thường gặp ở nhóm tuổi nhỏ dưới 12 tháng vào các tháng chuyển mùa trong năm đỉnh điểm tháng 9, 10

Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi

khuẩn Gram âm K.Pneumoniae, P.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh

cao Điều trị theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành công 94% Thời gian điều trị trung bình kéo dài 18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [18], [26], [27]

- Viêm phổi (VP): có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa

có suy hô hấp Dấu hiệu thở nhanh tùy lứa tuổi mắc viêm phổi:

+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức

+ Suy dinh dưỡng nặng

Bảng 1.1: Phân loại viêm phổi

Nhịp thở Nhanh nông, đều Nhanh¸không đều Cơn ngừng thở

Co rút lồng ngực Không Rõ, nhiều Yếu

Tinh thần Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Li bì, hôn mê Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Trụy, loạn

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và tử vong cao do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn hơn:

- Viêm phổi nặng: Trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vì bệnh diễn biến nhanh và dễ tử vong Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:

Giai đoạn khởi phát:

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi,

ho

- Có sốt nhẹ Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy

Giai đoạn toàn phát:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38-390C (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ)

- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải

- Công thức máu

+ Số lượng bạch cầu tăng

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

- Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh: + Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+) : Phế cầu, H.influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): Ecoli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng

1.2 VỀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN HAY GẶP TRONG VIÊM PHỔI

1.2.1 Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae)

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 [5], [6] của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp

cho thấy: Các chủng S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh

viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh Tỷ lệ chủng phế kháng cầu Penicilin là 8.7% Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: Clindamycin (50,0%), Erythromycin (48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45,0%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol (18,0%), Cephalothin (11,0%) Chưa có chủng nào kháng lại Ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [4]

1.2.2 Kháng kháng sinh của H.influenzae

Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng

kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae luôn gia

tăng tính kháng kháng sinh Để minh họa, chúng tôi lập bảng 1.1 để so sánh

về tính kháng thuốc kháng sinh của chương trình giám sát quốc gia từ năm

1997 đến năm 2001 [2], [3], [5], [6], [7], [10]:

Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng

tính kháng kháng sinh, nhất là đối với Ampicillin, Gentamicin, trimoxazol, các Cephalosporin Đây là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ biến Chỉ duy có hai kháng sinh là Cloramphenicol

Co-và Tetracyclin là có giảm mức độ kháng thuốc do lâu nay đã được khuyến cáo không dùng rộng rãi

1.2.3 Kháng kháng sinh của S.aureus

Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004) thì tình hình kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể hiện trong bảng 1.3 như sau [13]:

Bảng 1.2: Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae

Bảng 1.3: Mức độ kháng sinh của S.aureus

1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

1.3.1 Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra Việc điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

và kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới

Để điều trị hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ chức Y tế thế giới

Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo một danh mục kháng sinh cho viêm phổi bao gồm:

 Với trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm:

- Điều trị ban đầu: Co-trimoxazol, Amoxicilin, Penicilin

Ampicilin,Procain Điều trị cho trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng: Penicilin G, Cloramphenicol, Oxacilin, Gentamicin, các Cephalosporin [8],[18]

Trường hợp nặng phải được điều trị theo nguyên tắc:

+ Chống nhiễm khuẩn

+ Chống suy hô hấp

+ Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác ( nếu có)

Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy

hô hấp

 Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh

Có một số nguyên tắc điều trị sau:

- Tăng liều kháng sinh (đến mức liều tối đa cho phép) để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh

- Sử dụng các kháng sinh bền vững với β-lactamase của vi khuẩn

- Phối hợp kháng sinh: Kết hợp một chất ức chế Beat-lactamase với một kháng sinh β-lactam

Tốt nhất nên sử dụng kháng sinh theo kháng đồ [9], [22]

1.3.2 Một số phác đồ điều trị cụ thể [1]

1.3.2.1 Phác đồ của Bộ Y tế

 Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Ampicilin: Liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)

- Có thể phối hợp Ampicilin:

+ Với Amikacin: Liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp + Hoặc với Tobramycin Sulfat (Brulamycin): Liều dùng 4mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp

 Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Amoxicilin/clavulanic (Augmentin) loại 0,625g hoặc 1g; liều dùng 100mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất vừa đủ 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và Amikacin: Liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày

- Hoặc Cefotaxime (Claforan) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và Amikacin: Liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày

 Nếu nghi là do tụ cầu trùng:

- Cloxacillin loại 0,5g: Liều lượng 100-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày

- Hoặc Oxacilin (Bristopen) loại 1g: Liều lượng 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày

- Hoặc nghiên cứu Vancomycin loại 0,5g: Liều dùng 30-50mg/kg/24 giờ, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% vừa đủ truyền trong 1 giờ (tốc độ từ 15-20 giọt trong 1 phút)

- Hoặc Cefoperazon (Cefobis) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần trong ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm

 Nếu nghi do H influenzae:

Cloramphenicol loại 0,5 hoặc 1g: Liều lượng 30-50mg/kg/24 giờ, pha loãng tiêm tĩnh mạch thật chậm (trong vòng 5 phút), chia 2 lần trong ngày Dựa vào kháng sinh đồ, phối hợp với các loại kháng sinh [18]

- Penicilin G 500.000-1.000.000 đơn vị/ ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch)

- Oxacillin 25-50mg/kg/ ngày

- Augmentin 0,03-0,05g/kg/ngày

- Erythromycin 0,03-0,05g/kg/ngày, chia làm 4 lần (uống)

- Gentamicin 2mg/kg/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch)

- Methicilin 200-300mg/kg/ngày, chia làm 4 lần

- Cefotaxim (Claforan) 250-500mg/ngày

1.3.2.2 Phác đồ của Bệnh viện Nhi Đồng 2:

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện nhi đồng 2

- Cefotaxim: 50mg/kg mỗi 6-8 giờ

- Nếu nghi ngờ S Aureus: Oxacillin 50mg/kg mỗi 6-8 giờ

tháng - 5 tuổi

1.Viêm phổi nặng:

Cefuroxim: 150mg/kg/ngày/3 lần, 7-10 ngày

- Cefotaxim: 200mg/kg/ngày/3 lần, 7-10 ngày

- C eftriaxone: 50-75mg/kg/ngày/1 lần, 7-10 ngày

2 Viêm phổi: điều trị ngoại trú

- Amoxicillin: 50mg/kg/ngày/2 - 3 lần, 5-7 ngày

- Amoxicillin/Clavulanate: 40mg/kg/ngày (Amoxicillin), 5-7ngày

- Cephalosporin (uống)

> 5 TUỔI

- Điều trị như trên

- Viêm phổi không điển hình, là nguyên nhân thường gặp ở lứa tuổi này, vì vậy sau 48-72 giờ điều trị, nếu lâm sàng đáp ứng chậm nghi ngờ vi khuẩn không điển hình, điều trị thêm Erythromycin

1.3.2.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi: Bảng 1.5: Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi:

150 Nếu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc không cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ: Xem xét sử dụng Ciprofloxacin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ (TTM trong 60 phút); Cephalosporin thế hệ thứ III: Ceftazidim 100-150mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefoperazone 100-

chia 3- 4 lần/ Vancomycin 30 40mg/kg/ngày chi 4 lần, bơm tiêm TM trong 30-60 phút

- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc không cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ; xem xét sử dụng Ciprofloxaxin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ (TTM trong 60 phút); Cephalosporin thế hệ thứ III:

Ceftazidim 100-150mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefoperazone 100-200mg/kg/ngày chia 2 lần

Viêm phổi

Nếu chưa điều trị kháng sinh trước đó:

- Cephalosporin uống thế hệ thứ II, III: Cefaclor 20-40mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefixim 8mg/kg/ngày chia 1-2 lần, Cefuroxim 20-30mg/kg/ngày chia 2 lần, Cefpodoxim 10mg/kg/ngày chia 2 lần

- Amoxicilline ± Acid clavulanic 50mg/kg/ngày chia 3 lần)

(40-Nếu đã điều trị kháng sinh trước đó nhưng sau

24 - 48 giờ triệu chứng không cải thiện hoặc nặng lên thêm:

- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime 100mg/kg/ngày chia 3-4 lần/Ceftriaxone 50mg/kg/ngày

- Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào cả vi khuẩn Gram dương (đặc biệt là Streptococcus group B) và cả trực khuẩn Gram âm đường ruột

- Ampicillin 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần + Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, có thể thay thế bằng Ceftriaxon 100mg/kg/ngày 1 lần (nhưng ít sử dụng, vì tác dụng phụ trên gan nhiều)

Trẻ trên 5

tuổi:

- Cephalosporin uống thế hệ thứ II, III: Cefaclor 20- 40mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefixim 8mg/kg/ngày chia 1-2 lần, Cefuroxim 20-30mg/kg/ngày chia 2 lần, Cefpodoxim 10mg/kg/ngày chia 2 lần

- Amoxicillin ± Acid clavulanic (40 - 50mg/kg/ngày chia 3 lần)

- Nghi ngờ vi khuẩn không điển hình: Dùng nhóm Macrolides (Erythromycine 30-50mg/kg/ngày chia 3- 4 lần, Azithromycin 6-10mg/kg/ngày 1 lần, Clarithromycine 15mg/kg/ngày chia 2 lần)

- Nghi ngờ tụ cầu: Thêm Oxacillin 200mg/kg/ngày chia 3-4 lần/ Vancomycin 30-40mg/kg/ngày chia 4 lần, bơm tiêm TM trong 30-60 phút

150 Trường hợp viêm phổi nặng: Cefotaxime 100mg/kg/ngày chia 3- 4 lần/ Ceftriaxone 50mg/kg/ngày 1 lần

± Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần

1.3.3 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị Viêm phổi ở trẻ em:

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminosid (Gentamicin, Amikacin…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, Tetracyclin; Không sử dụng Cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ

sơ sinh [18], [26]

- Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh

- Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ

- Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg):

- Liều của bệnh nhi = (Liều người lớn x Cân nặng của trẻ)/70

Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất

- Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số t1/2

- Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc về “ Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang

9/2010 - 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp

sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh, và một

số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện và thời gian hết sốt, ở nhóm viêm phổi nặng, sử dụng chưa đúng liều ngoài kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp [24]

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự

“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị KS từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,71 ± 4,23 ngày, trong đó phần lớn (68,7%) được điều trị bằng một loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên KS điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%) Có 15,2% trẻ được phối hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với Aminosid Thời gian sử dụng Aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8% được sử dụng kéo dài trên 5 ngày [12]

- Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của NXB Y học Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện

là 40,71%, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90% Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi [18]

1.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CHO TRẺ EM [1], [11], [18]

gấp 5-10 lần đối với Neissera và một vài vi khuẩn kỵ khí khác

Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-),

tuy nhiên nhiều loại này đã trở nên kháng Hầu hết các loài Streptococci (trừ Enterococci) rất nhạy cảm (với nồng độ ức chế tối thiểu < 0,01mg/ml) Tuy nhiên, sự kháng thuốc của S.Pneumoniae với Penicilin đã trở nên phổ

biến, đặc biệt là trẻ em nằm viện dài ngày Một số loại phế cầu kháng Penicilin cũng đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 Khi mới ra đời,

Penicilin có tác dụng rất tốt với S.aureus nhưng hiện nay hơn 90% các loại của tụ cầu đã kháng với Penicilin Hầu hết các loại của S.epidermidis cũng

đã kháng Penicilin

- Dược động học:

Sau khi tiêm bắp, Penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 15-30 phút Gắn 60% vào Protein huyết tương Phân phối vào tất cà các mô, qua được rau thai và sữa, nhưng rất ít vào dịch não tủy và thần kinh trung ương Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30 phút, ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hơn cả người lớn Thuốc thải trừ qua nước tiểu từ 60-90% (khoảng 10% thải qua cầu thận và 90% thải qua ống thận)

- Liều dùng và cách dùng:

Penicilin G thường được dùng với liều 50.000UI/kg thể trọng mỗi 6 giờ Có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Trẻ dưới 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn: 50.000UI/kg thể trọng mỗi 12 giờ

- Tác dụng không mong muốn:

Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp ở 5-10%

số bệnh nhân điều trị bằng Penicilin Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản vệ (tần số gặp 4-15/100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1-2 trường hợp tử vong) Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đau, đau khớp và phù Các biểu hiện này thường mất khi ngừng thuốc

Penicilin V có ưu điểm hơn Penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi trường acid nên có thể dùng đường uống Thuốc hấp thu tốt khi uống

và đạt nồng độ trong máu khoảng 3mg/ml với liều 500mg

 Ampicilin và Amoxicilin

- Đặc tính kháng khuẩn:

Các thuốc này có hoạt tính kháng khuẩn tương tự các Penicilin nhưng phổ rộng hơn Do bị phá hủy bởi β-lactamase nên không có tác dụng đối với hầu hết các loại tụ cầu

Thuốc có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-),

đặc biệt có tác dụng tốt đối với H influenzae Tuy nhiên, loài H influenzae

type b đã kháng nhiều với Ampicilin Đầu những năm 1960, khi mới được

sử dụng, Ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài E.coli, Proteus mirabilis, Salmonella và Shigella Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng thuốc P.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng Đặc biệt, hầu hết các loài Enterobacter và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus

cũng đã kháng với Ampiciln và Amoxicilin

- Dược động học:

Ampicilin ít bị phá hủy bởi dịch vị hơn Penicilin G nên có thể dùng đường uống Tuy nhiên, sinh khả dụng đường uống chỉ đạt khoảng 30%

Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3mg/ml sau 2 giờ khi uống 0,5g Không nên uống thuốc khi ăn vì làm giảm sự hấp thu của thuốc Sau khi tiêm bắp 0,5-1,0 g Ampicilin 1h, nồng độ tối đa đạt tới 7-10mg/ml Thời gian bán thải khoảng 80 phút Còn Amoxicilin cũng bền trong môi trường dịch vị nhưng tốc độ và mức độ hấp thu thuốc khi uống tốt hơn Ampicilin; đây là điểm khác nhau chính giữa 2 thuốc Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Amoxicilin cao gấp 2,0-2,5 lần so với Ampicilin, đạt 43mg/ml khi uống 250mg Amoxicilin, Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận

Liều dùng của Ampicilin 15-25mg/kg mỗi 6h, uống hoặc tiêm Với nhiễm khuẩn nặng là 50mg/kg thể trọng mỗi 12h với trẻ sơ sinh, mỗi 6h với trẻ 2-4 tuần tuổi và mỗi 3h với trẻ trên 1 tháng tuổi

- Tác dụng không mong muốn:

Cả Ampicilin và Amoxicilin đều có phản ứng dị ứng chéo với các Penicilin khác Nổi mề đay, ban đỏ thường gặp nhiều hơn so với Penicilin

và thường xuyên xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi sau khi ngừng thuốc Các rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, đôi khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn khuẩn, thường gặp khi uống Ampicilin nhiều hơn là Amoxicilin

 Các Cephalosporin

- Phân loại:

Mặc dù Cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với β- lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin:

- Thế hệ 1 (gồm: Cephalothin, Cefazolin, Cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-) Đa

số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và S.aureus kháng Methicilin, S.epidermidis Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B.fragilis) cũng nhạy cảm Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, P miabilis

- Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn Cephalosporin thế hệ 3 Các thuốc này cũng bền vững với β- lactamase hơn Một số kháng sinh

(Cefoxitin, Cefotetan, Cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm B.fragilis

- Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh β-lactamase Một số kháng

sinh như Ceftazidime, Cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa

- Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như Cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3

- Đặc điểm dược động học chung của các Cephalosporin

Các Cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm

Các Cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ Cefoperazon và Cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật)

Các Cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não

Cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của Cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và Cefpiramid

- Cefradin là kháng sinh bán tổng hợp thế hệ 1 dùng đường uống

hoặc tiêm, có tác dụng tốt với S.aureus tiết hoặc không tiết Penicilinase

Thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trẻ em có chức năng thận bình thường là 15,6 mg/ml với liều uống 0,25g trong vòng 30 phút Thuốc thải 60-90% qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn

- Cefuroxim là Cephalosporin thế hệ 2 kháng sinh bán tổng hợp dùng đường uống hoặc tiêm Cefuroxim bền với nhiều enzyme β - lactamse của vi khuẩn Gram (-) Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27mg/ml khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750mg Cefuroxim được thải trừ 100% qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 24 giờ

- Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3 Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với B.fragilis Thời gian bán thải của thuốc là 1h Thuốc chuyển hóa thành Deacetyl-Cefotaxim là dạng ít có hoạt tính Cefotaxim được sử dụng có

hiệu quả trong điều trị màng não do H.influenzae, phế cầu nhạy cảm với Penicilin và N.meningitidis

1.4.2 Kháng sinh nhóm Aminoglycosid

- Gentamicin

+ Đặc tính kháng khuẩn:

Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường

ruột như: E.coli, Enterobacter, klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng

thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với Getamicin

có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai Đối với các

vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và S.epidermidis là nhạy cảm với thuốc

+ Dược động học:

Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ

em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn Tiêm bắp với liều 2,0 - 2,5mg/kg thể trọng/ lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối

đa đạt được trong huyết thanh là 7mg/ml sau 1h Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1mg/ml Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận

+ Liều dùng và cách dùng:

Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2,0 -2,5mg/kg thể trọng mỗi 8h Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5mg.kg thể trọng mỗi 12h

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn

+ Tác dụng không mong muốn:

Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận

- Amikacin:

+ Đặc tính kháng khuẩn:

Phổ tác dụng của Amikacin rộng hơn Gentamicin và Tobramycin Amikacin khó bị đề kháng thuốc hơn nên thường được sử dụng trong các nhiễm khuẩn bệnh viện Thuốc có tác dụng lên hầu hết lên các VK Gram (-)

hiếu khí, tác dụng hầu hết trên các chủng Klebsiella, E.coli đã đề kháng

Gentamicin và Tobramycin, thuốc không có tác dụng trên các chủng VK

Gram (+) kỵ khí, tác dụng tốt hơn đối với P.aeruginosa so với Gentamicin

nhưng trên VK Gram (-) khác thì tác dụng kém hơn

+ Dược động học:

Sau khi tiêm Amikacin khuyếch tán nhanh vào cơ thể, nửa đời huyết thanh là 2-3 giờ ở ngoài có chức năng thận bình thường, 30 - 86 giờ ở người có suy chức năng thận nặng Nửa đời huyết thanh là 4 - 5 giờ ở trẻ nhỏ 7 ngày tuổi đẻ đủ tháng, 7 - 8 giờ ở trẻ nhẹ cân 1-3 ngày tuổi

Ở người lớn có chức năng thận bình thường, 94 - 98% liều đơn, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch đào thải không biến đổi qua cầu thận trong vòng

24 giờ

+ Liều dùng và cách dùng:

Liều thông thường đối với người lớn và trẻ lớn tuổi có chức năng thận bình thường là 15mg/kg/ngày Tuy nhiên không được vượt quá 1,5g/24h

Trẻ sơ sinh và đẻ non: Liều nạp đầu tiên 10mg/kg, tiếp theo là 7,5mg/kg cách nhau 12 giờ/ lần

Ở người có tổn thương chức nặng thận phải theo dõi kỹ chức năng thận và hiệu chỉnh liều

Tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều dùng có thể là chóng mặt, tăng creatinin và tăng ure máu, giảm khả năng nghe, tăng bạch cầu eosin…

+ Tác dụng không mong muốn:

Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan…

- Spiramycin:

+ Đặc tính kháng khuẩn:

Spiramycin có tác dụng lên các cầu khuẩn Gram (+) như

Staphylococcus, Pneumococcus…Spiramycin không có tác dụng với các

VK đường ruột Gram (-)

+ Dược động học:

Spiramycin hấp thu không hoàn toàn ở đường tiêu hóa, thuốc uống được hấp thu khoảng 20-50% liều sử dụng, thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, nửa đời thải trừ trung bình là 5-8 giờ, thuốc thải trừ chủ yếu qua mật

+ Liều lượng và cách dùng:

Người lớn 1,5 đến 3 triệu UI x 3 lần trong 24 giờ, dùng đường uống Trẻ nhỏ và trẻ em: 150.000UI/kg thể trọng/ 24 giờ, chia làm 3 lần, dùng đường uống

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc: Buồn nôn, ỉa chảy, mệt mỏi, ban da mề đay

- Azithromycin:

+ Đặc tính kháng khuẩn:

Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: H.influenza, L.pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter…

+ Dược động học:

Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50% T1/2 từ 12-24 giờ Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa

+ Liều lượng và cách dùng:

Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung,

viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1g

Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250mg/ ngày Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi

Trẻ em ngày đầu tiên là 10mg/kg mỗi ngày, và tiếp theo là 5mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày

+ Tác dụng không mong muốn: Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bệnh án của bệnh nhân nhi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi trong thời gian từ 01/01/2013 đến 30/06/2013 tính tại thời điểm nhập viện

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Những bệnh nhi có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi

+ Điều trị nội trú (có sử dụng kháng sinh) từ 5 ngày trở lên

+ Tuổi từ 01 tháng đến 6 tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Trẻ em viêm phổi ở độ tuổi dưới 1 tháng tuổi và trẻ trên 6 tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Hồi cứu bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp:

+ Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo thứ tự thời gian từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2013

+ Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, thu được 313 bệnh án để khảo sát

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho bệnh án như phụ lục sau đó phân tích xử lí số liệu như mục 2.4

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhi liên quan tới việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:

- Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

- Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi

- Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi

- Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi

2.3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi:

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Tỉ lệ kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

- Các kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu

- Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:

Chúng tôi dựa vào các tiêu chí tại phác đồ điều trị của bệnh viện

chúng tôi (Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi) được xây dựng dựa trên các phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế và các cơ sở điều trị Nhi khoa khác (như Bệnh viện Nhi đồng 2 – Thành phố Hồ Chí Minh) kết hợp sự phù hợp với đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh viện chúng tôi, đã được Hội Đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện phê duyệt.( phác đồ này được trình bày ở bảng 1.5 trang 15 - mục 3.2.3)

- Tính hợp lý trong việc lựa chọn các kháng sinh tại mẫu nghiên cứu

- Tuân thủ phác đồ điều trị ở mẫu nghiên cứu tại bệnh viện

- Tuân thủ liều điều trị kháng sinh trong phác đồ

- Tuân thủ nhịp đưa kháng sinh trong phác đồ điều trị

- Tuân thủ đường dùng kháng sinh trong phác đồ điều trị

+ Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh nhưng phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu thu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học SPSS phiên bản 19.0 với phần mềm Excel, từ đó kết luận và đánh giá