Bơm xi măng có bóng đề cương luận văn bsnt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------SÙNG SEO XƯỚNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG QUA DA CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TR

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH

THÂN ĐỐT SỐNG QUA DA CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH

THÂN ĐỐT SỐNG QUA DA CÓ BÓNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

BMI Body Mass Index

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng 3

1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương 8

1.3 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương 12

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống 13

1.5 Điều trị xẹp đốt sống do loãng xương 18

1.6 Tạo hình đốt sống bằng bơm cement qua da có bóng 20

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THTĐSQD có bóng 28

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.4 Chỉ số nghiên cứu 47

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 52

2.6 Đạo đức nghiên cứu 53

2.7 Kế hoạch thực hiện đề tài 53

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương 57

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương 61

3.4 Kỹ thuật bơm cement 62

3.5 Kết quả chỉnh hình cột sống 65

3.6 Kết quả lâm sàng sau tạo hình thân đốt sống 67

3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị THTĐS qua da có bóng 69

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 73

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 74

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 75

Hình 1 2 Hình minh họa chọc Trocar đường sườn – cột sống 5

Hình 1 3 Hình minh họa đường đi qua cuống sống 6

Hình 1 4 Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống 7

Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và LX 8

Hình 1 6 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs 9

Hình 1 7 Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis 14

Hình 1 8 Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy 14

Hình 1 9 Hình ảnh vỡ đốt sống trên phim CLVT 15

Hình 1 10 Phân loại chấn thương cột sống theo Dennis 16

Hình 1 11 Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do LX 17

Hình 1 13 Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm cement có bóng 25

Hình 1 14 Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau khi làm nở bằng bóng hai bên, kết quả tạo hai khoang trống do sự lèn xương xốp .25

Hình 1 15 Các biến chứng khi bơm cement 27Y Hình 2 1 Kim chọc thân đốt sống 34

Hình 2 2 Hệ thống tạo đường hầm thân đốt sống 35

Hình 2.3 Bộ dụng cụ bơm cement có bóng 35

Hình 2 4 Vật liệu 36

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân 38

Hình 2 6 Điểm vào cuống sống 39

Hình 2 7 Chọc kim qua cuống sống 41

Hình 2 8 Đặt kim dẫn đường 41

Hình 2 9 Đặt hệ thống canule 42

Hình 2 10 Khoan tạo đường hầm vào thân đốt 42

Hình 2 13 Thang điểm VAS 48

Hình 2 14 Đánh giá khả năng chỉnh hình cột sống trên phim XQ nghiêng .52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 55

Biểu đồ 3 2 Giới tính bệnh nhân nghiên cứu 56

Biểu đồ 3 3 Số lượng đốt sống bị xẹp theo vị trí 61

Biểu đồ 3 4 Phân bố các đốt sống được bơm theo vị trí 63

Biểu đồ 3 5 Mức độ cải thiện góc Cobb 66

Biểu đồ 3 6 Sự cải thiện đau theo thời gian 67

Bảng 2 2 Thang điểm MacNab 51

Bảng 2 3 Kế hoạch thực hiện đề tài luận văn 53Y Bảng 3 1 BMI theo giới tính 56

Bảng 3 2 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu 57

Bảng 3 3 Tiền sử chấn thương của bệnh nhân nghiên cứu 57

Bảng 3 4 Đặc điểm loãng xương của bệnh nhân nghiên cứu 58

Bảng 3 5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 58

Bảng 3 6 Đặc điểm xuất hiện cơn đau của bệnh nhân 59

Bảng 3 7 Nguyên nhân gây xẹp đốt sống của bệnh nhân nghiên cứu 59

Bảng 3 8 Điểm đau VAS của bệnh nhân khi nhập viện 59

Bảng 3 9 Điểm VAS, Roland - Morris của bệnh nhân 60

Bảng 3 10 Thời gian xuất hiện cơn đau trước khi phẫu thuật 60

Bảng 3 11 Các phương pháp điều trị đã thực hiện 60

Bảng 3 12 Phân bố bệnh nhân theo số đốt sống bị tổn thương cũ và mới 61

Bảng 3 13 Mức độ xẹp các đốt sống theo Genant 62

Bảng 3 14 Đặc điểm đốt sống theo Kannis 62

Bảng 3 15 Số lượng đốt sống được bơm cement 62

Bảng 3 16 Phương pháp giảm đau được sử dụng 63

Bảng 3 17 Đường chọc Trocar vào thân đốt sống 64

Bảng 3 18 Kích thước trocar và kích thước bóng sử dụng 64

Bảng 3 19 Áp lực bơm, lượng cement, thời gian tiến hành 64

Bảng 3 20 Biến chứng trong quá trình tiến hành kỹ thuật 65

Bảng 3 21 Kết quả khôi phục chiều cao đốt sống 65

Bảng 3 22 Hiệu quả chiều cao đốt sống 65

Bảng 3 23 Kết quả chỉnh gù cột sống 66

Yokoyama K 68

Bảng 3 26 Thời gian nằm viện 68

Bảng 3 27 Mối liên quan giữa tuổi và sự cải thiện chất lượng cuộc sống 69

Bảng 3 28 Mối liên quan giữa giới tính và sự cải thiện chất lượng cuộc sống 69

Bảng 3 29 Mối liên quan giữa số lượng đốt sống được bơm cement và sự cải thiện chất lượng cuộc sống 70

Bảng 3 30 Mối liên quan giữa vị trí đốt sống được bơm và tai biến, biến chứng 70

Bảng 3 31 Mối liên quan giữa tai biến, biến chứng và sự cải thiện chất lượng cuộc sống 70

Bảng 3 32 Mối liên quan giữa biến chứng và thang điểm vận động sau can thiệp 71

Bảng 3 33 Mối liên quan giữa mức độ xẹp đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống 71

Bảng 3 34 Mối liên quan giữa vị trí đốt sống được bơm cement và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống 71

Bảng 3 35 Mối liên quan giữa lượng cement được bơm và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống 72

Bảng 3 36 Mối liên quan giữa biến chứng và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống 72

Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do LX, bao gồmđiều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (tạo hình đốt sốngqua da) Điều trị nội khoa bao gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốcgiảm đau, đeo nẹp Tuy nhiên nằm bất động lâu ngày sẽ khiến bệnh nhân cónguy cơ bị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới nhồi máu phổi, teo cơ

và mất xương nhiều hơn, do đó làm tăng nguy cơ gãy xương về sau theo cáctác giả Bisochoff [17] Bên cạnh đó, nhiều trường hợp tác dụng giảm đau củacác phương pháp điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cao, bệnh nhân cóthể tiến triển chuyển sang đau lưng mạn tính Hạn chế của điều trị nội khoa làmới chỉ đạt hiệu quả làm giảm sự mất chất xương, tăng khối xương mà chưaphục hồi lại cấu trúc xương

Năm 1984 tại Pháp, Hervé Deramond đã đánh dấu bước tiến lớn trongđiều trị xẹp đốt sống do LX khi đề ra phương pháp tạo hình đốt sống qua dabằng bơm cement không bóng (Vertebroplasty) Sau khi bơm cement sẽ giúphàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt sống giúp làm vững cột sống

và giảm đau cho bệnh nhân [35] Tuy nhiên phương pháp này chưa khôi phụcđược chiều cao đốt sống bị xẹp, do đó người bệnh vẫn có nguy cơ bị gù cộtsống, xẹp đốt sống thì hai và đặc biệt là nguy cơ rò cement ra ngoài đốt sống Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa

ra ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm xi măng có bóng

(Kyphoplasty) Phương pháp này đã khắc phục được những hạn chế của bơmcement qua da không bóng [23] Cho đến nay, kỹ thuật này đã được áp dụngphổ biến ở các nước trên thế giới Ở Việt Nam khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện Việt Đức là trung tâm đầu tiên áp dụng kỹ thuật tạo hình đốt sống bằngbơm xi măng có bóng để điều trị bệnh nhân XTĐS do LX với kết quả rất khảquan [10]

Thực tiễn số lượng bệnh nhân, nhu cầu điều trị lớn và hiệu quả cao củaphương pháp bơm cement sinh học qua da có bóng đã được thực hiện tại khoaNgoại Thần kinh – Cột sống Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Do vậy, tôi

xin thực hiện đề tài “Kết quả điều trị xẹp thân đốt sống thắt lưng do loãng xương bằng phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da có bóng tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị xẹp thân đốt sống thắt lưng của phương pháp tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng sinh học qua da có bóng trên bệnh nhân xẹp thân đốt sống do loãng xương tại BV Trung ương Thái Nguyên từ tháng 6/2021 đến tháng 5/2022.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xẹp thân đốt sống thắt lưng bằng bơm xi măng sinh học qua da có bóng tại BV Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:

7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4đốt sống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệthống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Cộtsống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo

vệ tủy sống và chức năng vận động [3]

1.1.1 Cấu tạo chung của một đốt sống

Một đốt sống nói chung có những thành phần sau đây:

Thân đốt sống (corpus vertebrae) Hình trụ, có 2 mặt: trên và dưới, hơi

lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh

Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt

sống Cung đốt sống gồm 2 mảnh cung đốt sống và 2 cuống cung đốt sống.Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới

Hình 1 1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [34]

Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để chodây thần kinh gai sống chui ra.

Các mỏm Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm như sau:

Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới.Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang ra phía ngoài

Mỏm khớp Mỗi đốt sống có 4 mỏm: 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớpdưới

Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốtsống Mỗi mỏm có một diện khớp để khớp với đốt sống kế cận

Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đống sống, ở hai bên và

phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lỗđốt sống tại thành ống sống [1], [3]

1.1.2 Ứng dụng đặc điểm giải phẫu trong THĐSQD

Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đếnđoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người tathường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng,dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao

Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậykhi chọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuốngsống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và2h trên hình chiếu thẳng trước sau của cuống sống

Hình 1.2 Hình 1 2 Hình minh họa chọc Trocar đường sườn – cột sống [34]

THĐSQD với cement có bóng cho các đốt sống ngực cao gặp thách thứcđặc biệt do cuống sống quá bé, nguy cơ tổn thương khoang màng phổi vàđộng mạch đoạn đốt sống, và góc gù nặng của vùng cột sống mà chúng takhông bắt gặp ở vùng bản lề ngực - thắt lưng và thắt lưng Vấn đề lớn nhấtgặp phải khi chọc kim qua cuống sống là góc gù ngực lớn và kích cỡ cuốngsống bé Vị trí điển hình cuống sống bé là từ T9 trở lên và góc bên của cuốngsống lại tương ứng với thân đốt sống Như vậy từ cột sống ngực T9 trở lêncuống sống hẹp và bên trực tiếp Với những đốt sống này nều dùng kỹ thuậtchọc kim qua cuống dẫn đến quả bóng sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay

vì cần phải nằm ở trung tâm của đốt sống theo đúng kỹ thuật Hơn thế nữa,đường kính của hệ thống ống làm việc khi bơm cement có bóng là khoảng4.5mm, do vậy bơm cement qua cuống chỉ thực hiện được khi cuống sốngphải lớn hơn 4.5mm Dẫn đến, ở cột sống ngực cao chỉ bơm cement có bóngvới đường vào ngoài cuống, chọc kim trực tiếp vào thân đốt sống Với kỹthuật này sẽ đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy cơ tổn thương tủy sống khichọc kim và nguy cơ rò cement ra ngoài Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi ngườiphẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, nắm vững cấu hình không gian bachiều của cột sống, hình ảnh đốt sống khi chụp C-arm đòi hỏi phải rõ nét vàtrung thực nhất, như vậy mới đảm bảo an toàn cho kỹ thuật Mặc dù vậy,

chúng ta phải luôn nhớ rằng đường vào này là quá bên nên có nguy cơ tổnthương vào khoang màng phổi, và nó cũng quá bên dưới nên có nguy có tổnthương động mạch đoạn đốt sống [5]

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuốngdưới Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuốngsống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên [3]

Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là quacuống sống Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụngkim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào Do đường đi của Troca xuyênqua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu sau bơmcement

1.1.3 Giải phẫu mạch máu của cột sống

Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ ngoàicủa thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng và các

rễ thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối quanhthân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau [3]

Hình 1 3 Hình minh họa đường đi qua cuống sống [34]Hình 1.3

Hình 1 4 Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống

[34]

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạchkhông có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoangngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống Sự thông thương giữa các hệ thốngtĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn cement ra trước, ra sau hoặccạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnhmạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạchngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ

về các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống điphía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về

hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn vàtĩnh mạch chủ dưới) [3]

1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

1.2.1 Định nghĩa và phân loại LX

Xương bình thường LX Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và LX [20]

Định nghĩa LX theo WHO: “LX là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm

khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơ gãy xương tăng” [39]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, LX được xácđịnh dựa trên chỉ số T-score T-score thể hiện sự khác biệt giữa mật độ xương

đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của người cùng giới,chủng tộc và lứa tuổi) Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn (SD) thì được coi là

LX [39] Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L [37] đã đưa ra hai loại LXkhác nhau và được công nhận:

Loại thứ nhất: LX xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh Biểu hiện lâmsàng chủ yếu là XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay (kiểu Colles) do mấtchất xương chủ yếu ở phần bè xương Sự giảm estrogen là nguyên nhân chính,ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận giáp

Loại thứ hai: LX gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70-75 trở lên,với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi Sự mất chất xương ở bè xương và

vỏ xương tương đương nhau Nguyên nhân chính là do tuổi già và cườnghormon cận giáp thứ phát

Hai loại trên gọi là gãy xương tiên phát, chiếm khoảng trên 80% cáctrường hợp LX

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốccũng là nguyên nhân gây LX như: chấn thương cột sống, đái tháo đường,cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên quanđến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn tính,bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin, corticoid,thuốc chống động kinh LX do những nguyên nhân trên được xếp vào loại thứ

3 là LX thứ phát [37]

1.2.2 Xẹp đốt sống do LX

XĐS do LX có những đặc điểm không giống với những gãy xương

khác Theo Robbins S.L “XĐS do LX là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong

đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo” [21].

Phương pháp định lượng và bán định lượng để đo chiều cao của thân đốtsống của Genant và cs [24] XĐS được chia thành 4 độ từ 0 đến 3:

- Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống.Hình 1 6 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs [24]

- Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sốnggiảm 20-25% so với đốt sống liền kề.

- Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%

- Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%

Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XĐS do LX rất phức tạp, có sựtham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xương giảm phụthuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành và

sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc là do kết hợp

cả hai yếu tố trên Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởngthành

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa đượcbiết chắc chắn Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới Sự mấtchất xương ở bè xương dẫn đến LX cột sống và xẹp đốt sống Đối với phụ nữ

ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở phần bè xương: yếu tốliên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh [37]

Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời Mấtchất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một thờigian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến khốilượng xương mất khoảng 20% Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ nhưthời gian trước mãn kinh [37]

1.2.3 Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do LX

Thân đốt sống chứa đựng lớp vỏ xương mỏng và tổ chức xương xốp nằmbên trong Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương xốp,tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ thân đốtsống Trong tiến trình xẹp đốt sống, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm bị xẹp xuống và nén chặt Do đó,toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [5]

Đôi khi, những trường hợp xẹp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% thânđốt, tương tự như xẹp mãn tính Hơn thế nữa, các tổn thương XĐS có thểquan sát rõ ràng hoặc không được phát hiện được trên phim X-quang đơnthuần Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốtsống có thể làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là khả năng chịu lực của đốtsống đó Sự suy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không quan sát được cácbiến dạng trên phim X-quang Do đó, mặc dù những tổn thương cơ học có thểxảy ra một cách có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện, dẫn đến các đốt sống

có nguy cơ bị xẹp biến dạng về sau và dễ bỏ sót Khi hình thái đốt sống bịthay đổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường cong cộtsống tăng dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống [5]

1.2.4 Hậu quả của xẹp đốt sống do LX

XĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả nghiêm trọng do ảnh hưởng cơ học.Đầu tiên, xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương Thứ hai, phẫu thuậttrên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc

sử dụng dụng cụ cố định Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biếndạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống.Trước đây,chúng ta thường cho rằng XĐS là lành tính, tự giới hạn là ítkhi tổn thương và nếu có thường gây hậu quả lâu dài Những nghiên cứu gầnđây ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng XĐS có thể gây nên những rốiloạn chức năng vận động cơ thể, như đau cấp và mạn tính, XĐS thứ phát, biếndạng gù cột sống, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khíphổi, suy giảm chức năng, tăng tỷ lệ và thời gian nằm viện, và cuối cùng làtăng nguy cơ tử vong [22]

Ngoài ra, gù cột sống tiến triển và XĐS còn liên quan đến sự giảm sứcmạnh của cơ thể, tăng nguy cơ mất vận động do đau lưng, tăng số ngày nằm

giường bệnh hàng năm và đồng nghĩa giới hạn số ngày hoạt động trong năm.

Do sự mất sức mạnh và giảm hoạt động làm tăng nguy cơ gãy xương mới.XĐS tiên phát, thứ phát phối hợp với những hậu quả của vỡ xương, giảmchức năng thông khí phổi, rối loạn chức năng dạ dày, giảm chất lượng cuộcsống, sức khỏe tâm thần dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý của LX Vòng xoáynày dẫn đến làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân XĐS do LX Nghiên cứucủa Cauley và cộng sự [30] cho thấy tỷ lệ tử vong sau XĐS có thể là67.5/1000 người trong 1 năm

1.3 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương

Khoảng 2/3 số bệnh nhân LX bị tổn thương cột sống không có triệuchứng lâm sàng hoặc không được chẩn đoán cho tới khi có dấu hiệu phát hiệntrên X quang hoặc bệnh khân đến khám vì các nguyên nhân khác Triệu chứngcủa LX từ rất âm thầm đến khi gãy xương do chấn thương nhẹ Những vị trígãy xương thường gặp là cột sống, xương sườn, khớp háng, cổ tay

Theo Haczynski (2001), cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơchế trực tiếp (cấu trúc xương trong thân đốt sống bị phá hủy, lực đè ép từ các

cơ quan khác) và cơ chế gián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, cáccytokine sau gãy) [25]

Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người,mang vác đồ vật Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống,thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đựng được Đau tăng lên khi hohoặc làm nghiệm pháp gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Cơn đau có thể lan sanghai bên và ra phía trước, hiếm khi thấy đau lan xuống hai chân

Bên cạnh cơn đau do bản thân đốt sống xẹp, đau lưng còn do cột sống bịbiến dạng Thay đổi hình dáng của cột sống (gù vẹo) sẽ dẫn tới làm thay đổilực tác động lên cơ, dây chằng xung quanh – được coi là nguyên nhân gây rađau lưng kéo dài, đau lưng mạn tính

Xẹp đốt sống còn được biểu hiện bởi sự giảm chiều cao của cơ thể hoặcbiến dạng cột sống Giảm chiều cao thường diễn ra từ từ nên ít được chú ý.Biến dạng gù của cột sống là hậu quả do xẹp nhiều đốt sống, thường là xẹphình chêm Gù nặng thường gây đau cổ do các cơ ở cổ phải căng ra hơn đểgiúp nhìn thẳng Gù nặng còn chèn ép các xương sườn gây hạn chế hô hấp.Xẹp đốt sống thường gặp ở vị trí bản lề ngực - thắt lưng, đây là vùngchuyển tiếp giữa cột sống ngực cố định và cột sống thắt lưng di động, nên dễgây XĐS nhất theo Đỗ Mạnh Hùng 2017 [5]

Khi xẹp đốt sống mức độ nặng, bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổnthương vào tủy sống hay rễ thần kinh, dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, chèn éptuỷ, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn Để đánh giá tình trạng tổnthương thần kinh thường sử dụng thang điểm ASIA của Hội chấn thương tuỷsống Mỹ

Rối loạn đại tiểu tiện: thường do bệnh nhân đau, nằm bất động lâu ngàytrên giường bệnh, giảm nhu động ruột hoặc do người bệnh xấu hổ Những rốiloạn này không giống với rối loạn cơ tròn do tổn thương thần kinh Triệuchứng thường mất đi sau khi bệnh nhân được điều trị giảm đau hiệu quả

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống

1.4.1 X quang cột sống thường quy

Trên phim X quang nghiêng tiêu chuẩn tư thế đứng ta có thể xác định cácgóc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb trước và sau bơm cement để đánhgiá mức độ nặng của đốt sống bị xẹp và hiệu quả chỉnh hình đốt sống bị xẹpcủa phương pháp THĐSQD bằng bơm cement có bóng

Ngoài ra việc đo chiều cao tường trước, giữa, sau của đốt sống bị vỡtrước và sau bơm cement so sánh với các đốt sống bình thường liền kề giúpchúng ta có thể đánh giá mức độ mất chiều cao của đốt sống và tỷ lệ khôiphục chiều cao đốt sống sau bơm cement

Phân loại XĐS: Năm 1990, Kannis đã mô tả XĐS thành ba dạng [28]:

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước

từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phầngiữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trởlên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình 1 8 Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis [28]

Những trường hợp xẹp rất nặng, chiều cao thân đốt sống giảm >70%, bờtrên và bờ dưới thân đốt nằm sát nhau thì việc tiến hành bơm cement vào thânđốt sống sẽ gặp nhiều khó khăn, đây cũng là hạn chế của phương pháp tạohình đốt sống qua da Khi đó những trường hợp xẹp nặng có thể được tiếnhành bằng phương pháp tạo hình qua da có bóng (kyphoplasty)

Xquang cột sống thường quy có nhược điểm là khó xác định được độtuổi của xẹp đốt sống Khi đó cần phải dựa vào cộng hưởng từ hoặc sử dụngnghiệm pháp động để đánh giá giai đoạn xẹp đốt sống

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thươngxương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tườngsau thân đốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt và tổn thương củacuống sống Đồng thời đánh giá được mức độ hẹp ống sống Thông qua phim

CT scanner, đặc biệt là phim đa dãy dựng hình 3D, chúng ta có thể đánh giá

Hình 1 7 Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy

Hình 1 9 Hình ảnh vỡ đốt sống trên phim CLVT

một cách chi tiết hình thái tổn thương xương, phân loại tổn thương, cơ chếchấn thương để từ đó đưa ra chiến lược phẫu thuật hợp lý

Năm 1983, Dennis trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cộtsống ngực - thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm ''ba cột trụ mới''

và từ đó đã được áp dụng rộng rãi [7]

• Loại 1: Gãy lún là gãy ở 1 trụ, thường ở trụ trước, là loại gãy vững

• Loại 2: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh, tổn thương cột trụ trước và cộttrụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy,khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra, thường do lực ép hướng trục

• Loại 3: Gãy kiểu đai bảo hiểm gãy cột sau và cột giữa do lực căng kéo,đường gãy từ phía sau ra trước

• Loại 4: Gãy trật là gãy có tổn thương trên cả ba cột trụ dưới tác độngcác lực ép, căng, xoay hoặc tách và thường là gãy không vững

A: Gãy lún; B: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh;

C: Gãy kiểu đai bảo hiểm; D: gãy trậtVới loại gãy lún cột sống vững (loại 1) ta có thể áp dụng bơm cementsinh học, còn với các loại còn lại phải phẫu thuật cố định cột sống

Hình 1 10 Phân loại chấn thương cột sống theo Dennis [7]

1.4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống.

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất hữu ích trong việc đánhgiá các giai đoạn xẹp đốt sống do LX (giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạntính) Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xương trêncác chuỗi xung

Sự xuất hiện và mức độ phù tủy xương có thể giúp đánh giá sự cấp tínhcũng như độ nặng nhẹ của tổn thương xẹp đốt sống Tổn thương xẹp đốt sốnggiai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trênchuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR Đôi khi có thểthấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù tủy xương tương ứng với đường

vỡ xương trong thân đốt sống Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộnthường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường trên các chuỗi xung Một sốtrường hợp xơ hóa nhiều sau xẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn

so với các tủy xương bình thường khác [78]

(A) Chuỗi xung T1W với hình ảnh đường vỡ xương giảm tín hiệu nằmngang (mũi tên trắng) (B) Chuỗi xung STIR với hình ảnh phù tủy xương,đường giảm tín hiệu trong vùng phù (hình tròn đứt đoạn) và dấu hiệu “fluidsign” sát bờ dưới đốt sống L2 (mũi tên trắng)

Hình 1 11 Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do LX

CHT còn giúp chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác gây đau lưng(nguyên nhân từ đĩa đệm, khối u cột sống, tủy sống ) phân biệt được tổnthương lành tính hoặc ác tính [5], [35].

cá thể đó so với mật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn:

Mật độ xương bình thường: T-score ≥ -1

Giảm mật độ xương: -1> T-score >-2,5

LX: T-score ≤ -2,5

LX nặng: T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương

1.5 Điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa cho XĐS do LX được chỉ định trong vòng 3 tháng đầu.Với những trường hợp XĐS đơn thuần, không có mảnh xương chèn ép thầnkinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp Các thuốc điều trị

LX bao gồm thuốc chống hủy xương và thuốc tăng tạo xương Khi sử dụngcác thuốc này cần phối hợp với việc bổ sung canxi và vitamin D Các loạithuốc này đã được chứng minh làm giảm nguy cơ gãy xương từ 50-70% ở phụ

nữ sau mãn kinh và hiệu quả tương tự cũng được nhận thấy ở nam giới [7].Một số loại thuốc đã được chứng nhận sử dụng trong điều trị LX baogồm biphosphonate, strontium ranelate, raloxifene, denosumab và các hormoncận giáp Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc như alendronate, risedronate,zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate có hiệu quả làm giảm nguy cơ

bị xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và các gãy xương do LX khác Điều này rấtquan trọng trong vấn đề điều trị vì khi bị gãy xương thì nguy cơ bị gãy xươngcác vị trí khác sẽ tăng lên, nguy cơ này độc lập với yếu tố mật độ xương.Ngoài các thuốc điều trị LX được sử dụng nêu trên, cần phải phối hợpvới các biện pháp điều trị triệu chứng khi xẹp đốt sống như bất động trongmột khoảng thời gian ngắn, dùng thuốc giảm đau, cố định ngoài, vật lý trịliệu

Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực, nhiều bệnh nhân vẫn đau lưngdai dẳng và hạn chế vận động Mặt khác việc bất động lại tăng nguy cơ mấtxương và gãy xương thứ phát Lúc này, việc can thiệp ngoại khoa được xemnhư là cứu cánh [2]

1.5.2 Phẫu thuật điều trị XĐS do LX

Phẫu thuật cho bệnh nhân XĐS do LX được chỉ định khi điều trị nộikhoa thất bại, đặc biệt ở vùng bản lề ngực - thắt lưng (T12-L2), vỡ có mảnhxương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng, gãy xẹp nặng trên 60%chiều cao đốt sống, gãy không liền biểu hiện khoang trống trong thân đốt sống(hoại tử do thiếu máu cục bộ xương), xẹp tiến triển theo thời gian theo dõi[22]

Hai nguy cơ thường gặp nhất trong phẫu thuật trên bệnh nhân LX là thấtbại trong đặt dụng cụ và mất khả năng nắn chỉnh Do mật MĐX liên quan chặtchẽ với lực xoắn và sức kéo của nẹp vít cố định MĐX là yếu tố then chốtgiúp dự đoán sức kéo và lực xoắn của vít qua cuống

Gần đây, có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ nhằm cải thiện sức mạnhcủa cột sống được cố định Thông thường nhất là phẫu thuật tăng thêm tầng

cố định cho cấu hình vít phía sau hoặc thêm cố định cột sống phía sau sau khi

đã phẫu thuật lối trước Bên cạnh đó, cũng có nhiều phương án phối hợp đểtăng cường độ vững của cấu hình cố định cột sống trên bệnh nhân LX như:

tăng cường lực giữ của vít bằng cement hóa học bơm vào thân đốt, sử dụngcác móc cung sau, các vật dụng trung hòa để bảo vệ vít, thiết kế vít một bên,thiết kế hướng vít tối ưu, tăng cường sử dụng thanh ngang và vít 2 bản xươngcứng.Việc chỉ định phẫu thuật chỉnh hình, cố định cột sống cho bệnh nhân caotuổi không hề đơn giản Do chất lượng xương quá kém nên dễ gây thất bạicho ca mổ, do bệnh nhân thể trạng già yếu, thường mắc nhiều bệnh lý phốihợp và hậu phẫu nặng nề Do vậy việc đình chỉ ca mổ hoặc lựa chọn các kỹthuật ít xâm lấn như THĐSQD bằng bơm cement thường được ưu tiên hàngđầu [22]

1.6 Tạo hình đốt sống bằng bơm cement qua da có bóng

Từ đó, phương pháp được áp dụng phổ biến để điều trị XĐS do LX

Năm 1997, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mark Reiley đã lần đầu tiên đưa

ra ý tưởng điều trị XĐS bằng đặt quả bóng làm nở thân đốt sống (hay phươngpháp khôi phục chiều cao đốt sống bị xẹp và biến dạng gù cột sống) Năm

2001, Lieberman là người đầu tiên thông báo kết quả lâm sàng điều trị XĐS

do LX bằng bơm cement có bóng [18], [23]

Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp bơm cement khôngbóng và có bóng đạt hiệu quả giống nhau trong việc giảm đau sớm và khôiphục chức năng vận động cho bệnh nhân Bên cạnh đó, phương pháp bơmcement có bóng đạt tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa trong việc khôi phục chiều caođốt sống cũng như giảm biến chứng rò cement

Trải qua gần 30 năm ứng dụng bơm cement có bóng trên toàn thế giới,phương pháp THĐSQD bằng bơm cement có bóng đã khẳng định được giá trịcũng như ưu thế vượt trội trong điều trị bệnh nhân XĐS do LX, khi so sánhvới các phương pháp khác [16], [19], [27], [32], [33], [38], [41].

Tại Việt Nam

Từ tháng 8/2002 đến tháng 01/2008 Phạm Minh Thông và cộng sự đãtiến hành tạo hình đốt sống bằng bơm cement hóa học không bóng, tại khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai cho 27 bệnh nhân (12 LX, 12 u máuthân đốt sống, 3 di căn thân đốt sống) Kết quả tốt chiếm 18 trường hợp, trungbình 3 trường hợp Tác giả ghi nhận có 5 trường hợp rò cement vào khoangngoài màng cứng, 7 trường hợp tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sống và 4trường hợp rò vào đĩa đệm Những trường hợp này đều không có biểu hiệnlâm sàng [11]

Nguyễn Văn Thạch (2010) đã tiến hành 18 trường hợp THĐSQD bằngbơm cement có bóng (Kyphoplasty) tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh việnViệt Đức Tỷ lệ tốt, rất tốt đạt 94.4%, góc xẹp và góc gù được chỉnh hình rõrệt sau mổ (p<0.001), và tỷ lệ cement tràn ra ngoài thân đốt sống giảm hẳn chỉcòn 4.8% [10]

Đỗ Mạnh Hùng từ tháng 2/2014 đến 2/2015 nghiên cứu trên 73 BN đượcchẩn đoán xác định là xẹp đốt sống do LX, được THĐSQD bằng bơm cement

có bóng tại Khoa Phẫu thuật cột sống, bệnh viện HN Việt Đức cho kết quảhiệu quả khôi phục chiều cao đốt xẹp tốt trên 24 tháng Hiệu quả chỉnh gù,hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS cũng đạt kết quả tốt [6]

Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp can thiệptrên và cho các kết quả rất khả quan như Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ(2014), Đỗ Mạnh Hùng (2016), Trương Như Hiển (2020), Phùng Anh Tuấn

(2021), Hà Văn Lĩnh (2021) và nhiều công trình nghiên cứu khác đều cho kếtquả điều trị rất khả quan và hiệu quả cao [6], [8], [9], [13], [15].

1.6.2 Chỉ định, chống chỉ định và quy trình kỹ thuật

1.6.2.1 Chỉ định

- Xẹp đốt sống do loãng xương ở các đốt sống lưng, thắt lưng gây đaulưng từ mức độ trung bình đến trầm trọng, tương ứng với vị trí tổn thương,không hoặc đáp ứng ít với điều trị nội khoa, trên MRI có hình ảnh phù nề thânđốt sống

- Xẹp đốt sống do chấn thương mức độ nhẹ trên bệnh nhân bị loãngxương, đốt sống vững, không hoặc có tổn thương một phần tường sau đốtsống, không có biểu hiện tổn thương thần kinh, trên MRI có hình ảnh phù nềthân đốt sống

1.6.2.2 Chống chỉ định

- Tường sau thân đốt sống bị phá hủy hoàn toàn

- Xẹp đốt sống do chấn thương mức độ nặng, cột sống mất vững, cómảnh rời chèn ép tủy sống, có biểu hiện tổn thương thần kinh

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 60% chiều cao thân đốt sống

- Xẹp đốt sống mà trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệmhay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm cement

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của cement sinh học

1.6.2.3 Quy trình kỹ thuật

- Thì 1: Bệnh nhân nằm sấp, với gối độn hai vai và hai cánh chậu

- Thì 2: Xác định điểm vào dưới hướng dẫn của C-arm, điềm vào ở vị trí10h, 2h bờ ngoài cuống sống trên hình chiếu trước sau

- Thì 3: Chọc 2 kim 11G hoặc 13G qua cuống hai bên

- Thì 4: Đặt kim dẫn đường vào thân đốt sống qua cuống sống

- Thì 5: Đặt hệ thống ống canule, khoan tạo đường hầm vào thân đốt, hệthống lèn xương thân đốt.

- Thì 6: Đặt hai quả bóng vào thân đốt, bơm với áp lực < 350 PSI, dưới

sự kiểm soát liên tục trên C-arm, sao cho thân đốt sống nở cao, trả lại hìnhdáng ban đầu

- Thì 7: Rút 2 quả bóng ra, để lại khoang trống trong thân đốt

- Thì 8: Dùng kim bơm cement vào khoang trống trong thân đốt, kiểmsoát liên tục trên C-arm Khi cement đã lấp đầy thì rút kim

1.6.3 Cơ chế tác dụng của phương pháp THTĐSQD có bóng

Kỹ thuật THTĐSQD có bóng có các cơ chế tác dụng chính là giảm đau,làm vững cột sống và chỉnh hình đốt sống bị xẹp [29], [35], [36]

- Tác dụng giảm đau: XĐS tạo ra những gãy xương siêu nhỏ nội tại

trong thân đốt sống (vi chấn thương) Nguyên nhân gây đau là do sự trượt lênnhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh

Bơm cement có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ Do cement

có tính chất gần giống chất xương nên nó tạo ra những cầu nối giữa cácxương gãy Sự làm vững cơ học dường như cũng có liên quan đến cơ chếgiảm đau sau THĐSQD bằng bơm cement có bóng, do ngăn chặn sự kíchthích các thụ cảm thần kinh gây đau tại màng xương, tủy xương và hệ thốngtiểu đảo [29]

- Tác dụng làm vững cột sống: XĐS bệnh lý là do giảm mật độ xương

hay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc hủy xương trong thân đốt sống.Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo ra một vật liệuvững chắc nằm trong các hốc xương sẽ làm cho thân đốt sống cứng và vữngchắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân Độ vững của cột sống sẽđạt mức tối đa một tuần sau bơm Như vậy, cement là chất gần giống vớixương, phù hợp với đặc tính sinh học, thích hợp với cơ thể sống

- Tác dụng chỉnh hình đốt sống bị xẹp: Hai quả bóng được đặt vào phần

xương xốp của đốt sống bị xẹp qua cuống sống hai bên Khi bóng được bơmtăng thể tích sẽ làm tăng áp lực lên hệ thống xương xốp xung quanh, các bèxương xốp oằn lại và đứt gãy Những bè xương gãy này bị lèn chặt, đẩy ra xa,tạo nên khoang trống nở rộng trong thân đốt Kế đó, phần xương xốp sẽ trởnên cứng hơn và dịch chuyển cùng một khối, lực chuyển dịch sẽ lan tỏa đếnphần vỏ xương Nhờ đó, phần vỏ xương nở rộng ra, gần với cấu trúc giải phẫuthông thường Chiều cao thân đốt được nâng lên và hai bờ sụn tiếp của đốtsống trở nên song song hơn Phần trung tâm đốt sống, nơi bị tổn thương vàgây rối loạn chức năng sẽ được ưu tiên can thiệp, vùng này được lèn chặt raphía ngoại biên Phần vỏ xương được giữ lại, xương sẽ liền và trở nên dày đặchơn do các khoáng chất của phần xương xốp bị tổn thương nén lại Lúc này,

sự phân bố xương của đốt sống không đều nhau, do sự nén chặt ở phía ngoạibiên Sau khi quá trình nắn chỉnh đạt tối đa, hai quả bóng sẽ được làm xẹp lại

và lấy ra khỏi thân đốt Cuối cùng, phẫu thuật viên sẽ hoàn tất quá trình bằngviệc bơm cement vào thân đốt

1.6.4 Ưu nhược điểm của THTĐSQD có bóng

Một trong những mục tiêu của THĐSQD bằng bơm cement là cắt vòngxoáy bệnh lý của XĐS Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng THĐSbằng bơm cement có bóng giúp cải thiện bệnh tốt và 70 – 95% bệnh nhângiảm đau

- Là phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn, BN chỉ gây tê tại chỗ,không gây mê, do đó giảm các biến chứng gây mê, đặc biệt với người caotuổi, bệnh lý toàn thân nặng, suy hô hấp, đái tháo đường…do vậy quá trìnhhậu phẫu nhẹ nhàng hơn so với mổ mở

- Việc gây tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trong mổ, sẽ giúpphối hợp kiểm tra với phẫu thuật viên Nếu quá trình chọc kim vào thân đốt,

hay bơm cement chạm đến cấu trúc thần kinh, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau dữdội đột ngột, có thể tê và yếu chân bên can thiệp Nhờ vậy, bác sĩ sẽ dừng canthiệp, kiểm tra, chuyển hướng dụng cụ hay phẫu thuật cấp cứu tùy theo mức

- Khôi phục chiều cao đốt sống bị xẹp, hiệu chỉnh các góc xẹp thân đốt,góc gù cột sống, góc cobb, nhờ vậy làm giảm nguy cơ gù cột sống, chèn épthần kinh, cải thiện chức năng thông khí phổi, đây là ưu điểm mà phươngpháp THĐSQD bằng bơm cement không bóng không có được

- Hiệu quả giảm đau rõ rệt, thời gian nằm viện ngắn và hồi phục nhanh,cải thiện vận động và các hoạt động hàng ngày, nâng cao chất lượng cuộcsống cho người bệnh, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao

- Rất ít các biến chứng Do sau khi rút hai quả bóng ra tạo khoang trốngtrong thân đốt Khi bơm cement vào khoang trống này sẽ không chịu áp lực,nên giảm hẳn biến chứng cement trào ra ngoài, so với phương pháp bơmcement không bóng

- Có thể phối hợp hiệu quả với các phương pháp điều trị khác

* Nhược điểm:

- Bộ dụng cụ bơm cement có bóng khá đắt tiền

- Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong các trường hợp khó

1.6.5 Tai biến và cách phòng tránh khi điều trị XĐS bằng THTĐSQD có bóng

1.6.5.1 Tai biến do chọc Trocar.

+ Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xươngphía bên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọnkim đúng kích cỡ và kiểm soát cẩn thận đường đi của đầu kim dưới màn tăngsáng

+ Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngực, nguy cơ nặng nhất là chọc vàomàng phổi gây tràn khí màng phổi Ở vùng thắt lưng, nguy cơ chọc vào thận,gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu

1.6.5.2 Các tai biến trong quá trình bơm cement vào thân đốt sống

+ Tràn cement ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn cement qualỗ chọc Troca, cement cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh qua đường

vỡ thân đốt sống Thông thường tai biến này không gây biểu hiện gì trừ ởvùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Phòng tránh bằng cách: nếu chọchỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi kết thúc quá trìnhbơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của cement dưới màntăng sáng

+ Tràn cement vào hệ thống thần kinh: cement tràn vào khoang ngoàimàng cứng gây chèn ép tuỷ Để tránh biến chứng này phải kiểm soát chặtchẽ sự di chuyển của cement trong quá trình bơm, khi cement tiếp cận tườngsau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu cement tràn vào khoang ngoài màngcứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép Cementtràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấu hiệu chèn ép

tự biến mất sau vài ngày, giảm đau bằng thuốc giảm đau không Steroid,trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuật lấy bỏ cement.+ Tràn cement vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đườngthông trực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm [12]

+ Tràn cement vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khicement theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi

1-Tràn cement vào tĩnhmạch quanh đốt sống

2-Tràn cement vào đĩa đệm.3-Tràn cement vào khoangngoài màng cứng.

4-Tràn cement vào lỗgian đốt

Hình 1 14 Các biến chứng khi bơm cement [5]

1.6.5.3 Các biến chứng tại chỗ

+ Đau tăng lên: rất hiếm gặp ở bệnh nhân tạo hình đốt sống, nguyênnhân có thể do hiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm cement, đau sẽgiảm đi sau vài ngày điều trị bằng thuốc giảm đau

+ Các biến chứng rễ thần kinh: Có thể đau rễ thần kinh thoáng quatrong 0,6 % các trường hợp, đau liên tục nhưng không cần điều trị 0,7%,khoảng 3% có đau rễ nhiều và cần phải điều trị trong đó 1/3 (1%) cần phảiphẫu thuật để lấy bỏ phần cement gây chèn ép rễ theo Balkarli và cs năm

Tỉ lệ biến chứng nói chung là khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây xẹpđốt sống: tổn thương do loãng xương và u máu cột sống có biến chứng vàokhoảng 1-3%, tổn thương do u tuỷ và di căn cột sống có tỉ lệ biến chứng caohơn(10%) [13],[27]

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THTĐSQD có bóng

nữ từ 70 tuổi trở lên tỉ lệ loãng xương chiếm 42,6%) Tuổi càng cao thì biểuhiện các triệu chứng lâm sàng của LX càng rõ rệt như đau lưng, biến dạng cộtsống

Cũng theo Đỗ Mạnh Hùng [5] sự thay đổi góc gù sau bơm cement tỷ lệthuận với tuổi của đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi càng cao thì sựthay đổi chiều cao góc gù càng tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p =0.04, tuy nhiên tương quan chưa chặt chẽ Lý do được tác giả đưa ra là sốlượng bệnh nhân cao tuổi gù nặng chiếm tỷ lệ lớn trong nghiên cứu, nên khảnăng chỉnh gù bằng bơm cement có bóng sẽ tăng cao

Giới tính

Các nghiên cứu về dịch tễ học đều khẳng định rằng tỷ lệ XĐS ở nữ giớicao hơn rất nhiều so với nam giới và 25% XĐS xảy ra ở phụ nữ trên 50 tuổi.Nguyên nhân LX ở nữ giới chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiếtPTH, tăng thải calci qua nước tiểu LX thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãnkinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm [31] Theo Đỗ Mạnh Hùng [5]nghiên cứu trên 73 BN thì tỉ lệ BN nữ chiếm tới 89% BN nữ cũng chiếm tỉ lệcao ở nghiên cứu của các tác giả khác: Phùng Anh Tuấn (61,9%)[13], DươngThanh Tùng (90%) [14] Tuy nhiên sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nam

và nữ chưa được các tác giả nhắc tới

Mức độ loãng xương

Theo nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng [5] thì BN có MĐX càng thấp thìlượng cement bơm vào đốt sống càng cao Điểm T – score trung bình của ĐỗMạnh Hùng là -3,9 ± 0,9 điểm trong đó XĐS nhẹ 26,8%, XĐS trung bình48,8%, XĐS nặng 24,4% LX nặng là yếu tố nguy cơ XĐS cao hơn và mức độXĐS nặng hơn BN có MĐX càng thấp thì lượng cement bơm vào càng cao

Từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tai biến xảy ra trong quá trình thựchiện kỹ thuật THTĐS qua da