KẾT QUẢ tạo HÌNH đốt SỐNG BẰNG bơm XI MĂNG KHÔNG BÓNG điều TRỊ BỆNH NHÂN xẹp THÂN đốt SỐNG có LOÃNG XƯƠNG tại BỆNH VIỆN e

NGUYỄN THANH TÙNG“KẾT QUẢ TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM XI MĂNG KHÔNG BÓNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XẸP THÂN ĐỐT SỐNG CÓ LOÃNG XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN E” LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2020 B

NGUYỄN THANH TÙNG

“KẾT QUẢ TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM

XI MĂNG KHÔNG BÓNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XẸP THÂN ĐỐT SỐNG CÓ LOÃNG XƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN E”

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

“KẾT QUẢ TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM

XI MĂNG KHÔNG BÓNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XẸP THÂN ĐỐT SỐNG CÓ LOÃNG XƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN E”

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62720725

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS HÀ KIM TRUNG

HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Y Hà Nội;

Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội;

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Bệnh viện E

Khoa Phẫu thuật Thần Kinh Bệnh viện Đại học E;

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hà Kim Trung, thầy

hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôitrong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này Thầy là ngườinghiêm khắc nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêmtúc, trung thực và tận tụy

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng đánhgiá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gianquý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp trong khoaphẫu thuật thần kinh bệnh viện E luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoànthành luận văn

Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp

đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua

Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!

Hà Nội, tháng 10 năm 2020.

Nguyễn Thanh Tùng

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy hướng dẫn PGS.TS Hà Kim Trung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thanh Tùng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu học cột sống lưng, thắt lưng và các ứng dụng 11 4

1.2.1 Đặc điểm chung của đốt sống 5

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng 7

1.3 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương 7

1.3.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương 7

1.3.2 Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương 8

1.3.3 Phân loại XĐS 10

1.4 Chẩn đoán lún xẹp đốt sống 11

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của lún xẹp đốt sống 22 11

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng của lún xẹp thân đốt sống 11

1.5 Các phương pháp điều trị lún xẹp thân đốt sống do loãng xương 14

1.5.1 Điều trị nội khoa 3 14

1.5.2 Phẫu thuật 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu dựa trên 45 BN 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 22

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ và kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 23

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 34

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.3 Kỹ thuật bơm cement không bóng qua da 39

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo đường chọc Troca vào thân đốt sống 39

3.3.2 Số lượng cement bơm vào mỗi đốt sống 39

3.3.3 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng 40

3.3.4 Phân bố bệnh nhân theo lượng cement được bơm vào đốt sống 40

3.4 Kết quả điều trị 40

3.4.1 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau mổ khi bệnh nhân ra viện 41

3.4.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MacNab sau mổ 42

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 46

4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 46

4.2.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement 48

4.2.3 Nguyên nhân xẹp đốt sống 49

4.2.4 Loại xẹp đốt sống 50

4.2.7 Vị trí đốt sống bị tổn thương 52

4.2.8 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số T- Score 53

4.2.9 Đặc điểm cộng hưởng từ đốt sống xẹp 54

4.3 Kỹ thuật bơm cement đốt sống qua da 55

4.3.1 Kỹ thuật vô cảm 55

4.3.2 Kỹ thuật bơm xi măng không bóng qua cuống 55

4.3.3 Tai biến và biến chứng 56

4.3.4 Lượng cement bơm vào đốt sống 59

4.4 Kết quả bơm cement đốt sống qua da 60

4.4.1 Đánh giá bệnh nhân sau bơm cement bằng thang điểm VAS sau mổ.60 4.4.2 Đánh giá bệnh nhân sau bơm cement bằng thang điểm MacNab .63 4.4.3 Đánh giá bệnh nhân sau bơm cement bằng thang điểm VAS sau mổ 6 tháng 64

4.4.4 Mức độ hài lòng của người bệnh sau mổ 6 tháng 65

KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 34

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước mổ 36

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây xẹp đốt sống 36

Bảng 3.6 Phân bố theo loại xẹp đốt sống 37

Bảng 3.7 Phân bố theo tình trạng tổn thương đốt sống 37

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bị tổn thương 38

Bảng 3.9 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số T – score 39

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân đường chọc Troca vào thân đốt sống 39

Bảng 3.11 Trung bình lượng cement bơm vào mỗi đốt sống 39

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng 40

Bảng 3.13 Phân bố đốt sống theo tỷ lệ ngấm cement 40

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MacNab sau mổ 42

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo tái khám 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Biều đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước mổ 35

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống bị tổn thương 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau mổ 41

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau 6 tháng 43

Biểu đồ 3.7: Mức độ hài lòng của người bệnh sau mổ 6 tháng 44

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống 4

Hình 1.2: Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống 6

Hình 1.3 Phân loại xẹp đốt sống 10

Hình 1.4: Xẹp đốt sống trên phim x quang quy ước 12

Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương đốt sống trên phim cắt lớp vi tính 12

Hình 1.6: Hình ảnh phù thân đốt sống trên phim cộng hưởng từ 13

Hình 1.7: Các tai biến khi bơm cement 17

Hình 2.1 Dụng cụ 24

Hình 2.2 Vật liệu 25

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân 26

Hình 2.4: Đưa kim qua cuống vào thân đốt sống 27

Hình 2.5: Bơm xi măng không bóng dưới C.arm 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là sự giảm khối lượng và chất lượng của hệ thống xươngdẫn đến giảm sức chống đỡ và chịu lực, làm xương mỏng dần, dễ gãy, dễ lúnxẹp, đặc biệt là các vị trí chịu lực của cơ thể như đốt sống, cổ xương đùi, đầuxương quay… Lún xẹp cột sống là một biến chứng hay gặp của loãng xương

Lún xẹp cột sống có loãng xương thường không gây tử vong nhưng gâylên những tổn thương nặng nề về sức khỏe, kinh tế cũng như chất lượng cuộcsống của bệnh nhân

Theo nghiên cứu về loãng xương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi75-79, tỷ lệ xẹp thân đốt sống do loãng xương mỗi năm là 13,6 trên 1000người đối với nam, và 29,3 đối với nữ Ở Mỹ, mỗi năm phải bỏ ra một khoảnchi phí khổng lồ (khoảng 17,9 tỷ đô la) để điều trị gãy xương do loãng xương,còn tại Anh quốc là khoảng 1,7 tỷ bảng Anh Ở Việt Nam, trong một nghiêncứu 4200 người tại thành phố Hồ Chí Minh có 45% người trên 50 tuổi, trong

số này có tới 14% nữ và 5% nam được chẩn đoán loãng xương

Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đau lưng cấp tính, đau khi thay đổi tưthế từ nằm ngửa sang nằm nghiêng hoặc ngược lại, từ nằm chuyển sang ngồi

và thường đau sẽ đỡ dần sau khi ổn định tư thế Tình trạng này làm BN đauđớn, mất ngủ , trầm cảm Ngoài ra, còn có thể gây lên biến dạng gù cột sống,chèn ép tủy sống, rối loạn đại tiểu tiện, mất khả năng làm việc, lệ thuộc thuốcgiảm đau… Cho đến nay, điều trị bảo tồn cho những BN lún xẹp đốt sống cóloãng xương là: bất động tại chỗ, dùng thuốc giảm đau, mặc áo nẹp và điều trịloãng xương Tuy nhiên người cao tuổi nằm bất động lâu sẽ lại dẫn đến cácbiến chứng như loét vùng tỳ đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tắctĩnh mạch… Phẫu thuật điều trị di chứng của xẹp đốt sống cũng là thách thức

vô cùng lớn Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu vẫn là cố định cột sống

bằng nẹp vít, chỉnh gù cắt thân đốt sống giải ép thần kinh… Do chất lượngxương quá kém làm tăng nguy cơ thất bại trong cố định: nhổ vít, không liềnxương Ngoài ra, việc phẫu thuật trên bệnh nhân cao tuổi, thể trạng yếu nhiềubệnh lý phối hợp có thể gây lên nhưng biến chứng không mong muốn khi gây

sư Herve Deramond, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai là đơn vịđầu tiên áp dụng kỹ thuật này Đến nay kỹ thuật đã được triển khai rộng rãi ởnhiều nước trên thế giới và các trung tâm, bệnh viện lớn tại Việt Nam vàmang lại hiệu quả rõ rệt Tại bệnh viện E, tạo hình đốt sống bằng bơm ximăng qua da cũng đã được thực hiện từ năm 2016 và bước đầu cho kết quả rất

tốt Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Kết quả tạo hình thân đốt sống

bằng bơm cement không bóng điều trị bệnh nhân xẹp đốt sống có loãng xương tại bệnh viện E” với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp thân đốt sống

có loãng xương được bơm xi măng.

2 Đánh giá kết quả điều trị xẹp thân đốt sống có loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng tại bệnh viện E.

Chương 1 TỔNG QUAN

- Lần đầu tiên, sử dụng kỹ thuật THĐSQD bằng bơm cement vào thânC2 bị phá hủy một phần do u máu thân đốt sống tiến triển để giảm đau lâu dàiđược Hervé Deramond, một nhà điện quang thần kinh người Pháp và PierreGalibert thực hiện vào năm 1985 Sau đó THĐSQD còn được ứng dụng đểđiều trị các trường hợp LĐS do loãng xương 7

- Vào thập niên 90, các nhà điện quang học ở Mỹ đã thực hiệnTHĐSQD thành công cho nhiều trường hợp LĐS thứ phát do loãng xương, utủy cột sống, di căn thân đốt Đến năm 2000, trên thế giới đã có khoảng 200trường hợp THĐSQD được báo cáo trong Y văn 8

- Năm 2009, Matthew J.M và cộng sự 9 đã tiến hành nghiên cứu dựatrên những bằng chứng đã có Tác giả xem xét một cách hệ thống 74 báo cáokhoa học về kết quả điều trị THĐSQD từ 1980-2008 Từ đó, tác giả đã có đủbằng chứng để khẳng định THĐSQD giúp giảm đau và phục hồi khả năng vậnđộng nhanh chóng so với điều trị nội khoa đơn thuần, chỉ trong 3 tháng saubơm cement

1.1.2 Việt Nam

- Từ tháng 8/2002 đến tháng 1/2008, Phạm Minh Thông và cộng sự đãTHĐSQD bằng bơm cement hóa học để điều trị 31 bệnh nhân: 12 trường hợpLĐS do loãng xương, 10 trường hợp do u máu đốt sống, 3 trường hợp di cănđốt sống, với kết quả tốt là 66,7% 10

- Năm 2008, Nguyễn Văn Thạch và cộng sự khoa Phẫu thuật cột sốngBệnh viện Việt Đức đã thực hiện thành công kỹ thuật THĐSQD bằng bơmcement sinh học cho những bệnh nhân bị XĐS do loãng xương và chấnthương cột sống

- Năm 2010, Võ Văn Nho và cộng sự tại Bệnh viện Chuyên khoa Ngoạikhoa Thần kinh TP HCMI đã tiến hành tạo hình đốt sóng bằng bơm cement khôngbóng cho 37 bệnh nhân bị loãng xương với kết quả bước đầu rất khả quan 7

1.2 Giải phẫu học cột sống lưng, thắt lưng và các ứng dụng 11

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:

7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4đốt sống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệthống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Cộtsống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo

vệ tủy sống và chức năng vận động

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống 12

1.2.1 Đặc điểm chung của đốt sống

Mỗi đốt sống gồm 3 thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

1.2.1.1 Thân đốt sống

- Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vànhchung Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới Cả hai mặt đềulõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc Các mặt này tiếpkhớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống

- Vành là diện vây quanh thân đốt sống Vành hơi lõm lòng máng ở phíatrước và hai bên, phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống

- Thân đốt sống, nhất là phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vàonuôi xương Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phùhợp với sự tăng dần từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới

1.2.1.2 Cung đốt sống

Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bênquay vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cungđốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau

- Cuống cung đốt sống là hai cột xương, một ở bên phải, một ở bên trái.Cuống dẹt theo bề ngang Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyếtđốt sống Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ởngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần kinh sống

- Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống, gai ngang, mảnh và hai mỏmkhớp trên và dưới của mỗi thân đốt sống.

Hình 1.2: Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống 12

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sốngxếp với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sốngbên trong

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng

Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đếnđoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc đốt sống người ta thường dùng Troca 11G đốivới đốt sống thắt lưng và ngực thấp, dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao

- Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ gian đốt sống, vìvậy khi chọc qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuốngsống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu

- Khi áp dụng đường chọc sau bên, đối với đoạn cột sống ngực, điểmchọc của Troca phải luôn luôn nằm phía trong đường gấp của màng phổi, tránhgây tràn khí màng phổi Ở đoạn cột sống thắt lưng, do đường đi của Trocaxuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu

1.3 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

1.3.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương

Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến

vi cấu trúc của mô xương dẫn đến ròn xương và nguy cơ gẫy xương tăng 13

Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L 14 qua nghiên cứu dịch tễ học,triệu chứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của loãngxương với tuổi và tình trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại loãng xương khácnhau và được công nhận:

- Loại thứ nhất: Loãng xương xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh.Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay (kiểuColles) do mất chất xương chủ yếu ở phần bè xương Sự giảm estrogen lànguyên nhân chính, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận giáp

- Loại thứ hai: loãng xương gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ

70-75 trở lên, với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi Sự mất chất xương ở bèxương và vỏ xương tương đương nhau Nguyên nhân chính là do tuổi già vàcường hormon cận giáp thứ phát

Hai cách phân loại về loãng xương trên được thể hiện bằng các tỷ lệ sau 14: + Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XĐS giữa nữ và nam là 6:1

+ Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi giữa nữ và nam là 2:1

+ Tỷ lệ phụ nữ có XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay sau mãn kinhcao gấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi

+ Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi Vào những nămcuối của cuộc đời, tỷ lệ này tăng dần theo cấp số mũ

Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XĐS và gãy cổ xương đùi là 1:1

Hai loại trên gọi là gãy xương tiên phát, chiếm khoảng trên 80% cáctrường hợp loãng xương 15

- Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốccũng là nguyên nhân gây loãng xương như: chấn thương cột sống, đái tháođường, cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liênquan đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh ganmãn tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin,corticoid, thuốc chống động kinh Loãng xương do những nguyên nhân trênđược xếp vào loại thứ 3 là loãng xương thứ phát 16

1.3.2 Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương

XĐS do loãng xương có những đặc điểm không giống với những gãyxương khác.Theo Robbins S.L 17 XĐS do loãng xương là trạng thái gãyxương siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lún xẹp ép các thân đốtsống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo

Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XĐS do loãng xương rất phức tạp,

có sự tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xươnggiảm phụ thuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng

thành và sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc là

do kết hợp cả hai yếu tố trên

- Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởng thành:Gilsanz và cộng sự 18 cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vào trướctuổi 20

- Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa đượcbiết chắc chắn Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.Buchanan và cộng sự 18 cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời

kỳ trưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5% trong

10 năm

- Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và lúnđốt sống 14 Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chấtxương ở phần bè xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đếnmãn kinh

Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời.Mất chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinhmột thời gian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đếnkhối lượng xương mất khoảng 20% Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từnhư thời gian trước mãn kinh

Thân đốt sống chứa đựng lớp vỏ xương mỏng và tổ chức xương xốpnằm bên trong Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xươngxốp, tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộthân đốt sống Trong tiến trình xẹp đốt sống, lớp vỏ xương bị oằn xuống vàrạn nứt, trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm bị xẹp xuống và lèn chặt.Bằng cách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống

Đôi khi, những trường hợp xẹp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% thânđốt, tương tự như xẹp mãn tính Hơn thế nữa, các tổn thương XĐS có thểquan sát rõ ràng hoặc không phát hiện được trên phim X-quang đơn thuần.Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống

có thể làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là khả năng chịu lực của đốt sống

đó Sự suy giảm này có thể xây ra kín đáo mà không quan sát được các biếndạng trên phim X-quang Do đó, mặc dù những tổn thương cơ học có thể xảy

ra một cách có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện, dẫn đến các đốt sống cónguy cơ bị xẹp biến dạng về sau, và dễ bỏ sót Khi hình thái đốt sống bị thayđổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường cong cột sốngtăng dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống

1.3.3 Phân loại XĐS

Năm 1992, Kannis và cộng sự đã mô tả XĐS ba dạng 19:

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước

từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phầngiữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trởlên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình 1.3 Phân loại xẹp đốt sống

1.4 Chẩn đoán lún xẹp đốt sống.

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong XĐS bệnh lý là đau cộtsống khu trú tại vùng tổn thương, đau có tính chất cơ năng, đau dai dẳng tăngdần Đối với đau cột sống do nguyên nhân loãng xương, bệnh nhân thườngđáp ứng với thuốc giảm đau Mức độ đau lưng được đánh giá bằng thangđiểm VAS

- Những bệnh nhân XĐS thường có hạn chế vận động do đau lưng Cónhững bệnh nhân không thể ngồi, đứng dậy và đi lại được, đặc biệt là sau khi

- Khi XĐS mức độ nặng, bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổn thươngvào tủy sống hay rễ thần kinh

- Với bệnh nhân bị loãng xương, khi gặp chấn thương cột sống nhẹ cóthể gây nên XĐS, với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau tại nơi tổn thương

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng của lún xẹp thân đốt sống

1.4.2.1 X quang thường quy

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng chophép đánh giá: Vị trí đốt sống bị lún, phân loại XĐS, chấn thương cột sốngcác tổn thương ở cuống sống, những biến dạng cột sống kèm theo như gù vẹocột sống, trượt đốt sống Ngoài ra phim X quang cũng cho cái nhìn chung vềmức độ loãng xương của cột sống

Hình 1.4: Xẹp đốt sống trên phim x quang quy ước

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

- Cắt lớp vi tính có độ nhậy cao hơn X quang thường quy, có tác dụngkhẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

- CT scanner là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thươngxương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tườngsau thân đốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt, tình trạng tổnthương của cuống sống

Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương đốt sống trên phim cắt lớp vi tính

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ không chỉ giúp xác định vị trí XĐS, mà còn phảnánh tình trạng phù nề thân đốt sống Trên phim cộng hưởng từ đốt sống xẹpmới giảm cường độ ở thì T1, tăng cường độ ở thì T2 Hình ảnh phù nề đốtsống bị xẹp trên T2 là tiêu chuẩn vàng để khẳng định đây là tổn thương mới.Đây chính là nguyên nhân chính gây đau cho bệnh nhân, và có chỉ địnhTHĐSQD Có những trường hợp bệnh nhân bị XĐS mà không gây phù nềthân đốt, thường do tổn thương cũ, ít gây đau lưng Ngoài ra phim cộnghưởng từ cũng cho phép đánh giá các tổn thương phối hợp gây chèn ép tủysống, hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống…

Hình 1.6: Hình ảnh phù thân đốt sống trên phim cộng hưởng từ

1.4.2.4 Đo mật độ xương

Đây là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân loãng xương,thông qua đo mật độ khoáng trong xương Theo WHO có 4 loại 23:

Bình thường -1 hoặc cao hơn

Thiếu xương Từ -1 đến -2,5

Loãng xương -2,5 hoặc thấp hơn

Loãng xương nặng -2,5 hoặc thấp hơn và có gãy xương do loãng xương

Quá trình THĐSQD chỉ thực hiện với bệnh nhân có T-score ≤ -2,5

1.5 Các phương pháp điều trị lún xẹp thân đốt sống do loãng xương

1.5.1 Điều trị nội khoa 3

Trước đây, XĐS thường được điều trị nội khoa với các liệu pháp: nghỉngơi, nằm bất động, dùng thuốc giảm đau, liệu pháp calcitonine và estrogencho điều trị loãng xương, chất kích thích tạo xương (fluoride) Tuy nhiên điềutrị nội khoa cho loãng xương mới chỉ đạt hiệu quả làm giảm mất chất xương,tăng khối xương, chưa phục hồi lại cấu trúc xương Hơn thế nữa, nằm bất độnglâu dài lại càng làm tăng nguy cơ mất chất khoáng của xương, gây nên nhữngbiến chứng như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu… đặc biệt ở người cao tuổi

Song song với điều trị xẹp đốt sống do loãng xương, điều trị bệnh lýloãng xương cũng được đặt ra Điều trị nội khoa bệnh lý loãng xương bao gồm:

bổ sung Calci, Vitamin D, các thuốc chống hủy xương ( làm giảm hoạt tính của

tế bào hủy xương như : Nhóm Bisphosphonat ( Alendronat 70mg hoặcAlendronat 70mg + Cholecalciferol 2800UI ), Calcitonin, liệu pháp sử dụngcác chất giống hormone

1.5.2.1 Tạo hình đốt sống qua da 24

* Cơ chế tác dụng

- Tác dụng giảm đau: Người ta cho rằng, XĐS tạo ra những gãy xươngsiêu nhỏ nội tại trong thân đốt sống (vi chấn thương) Nguyên nhân gây đau là

do sự trượt lên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh

Bơm cement sinh học có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ

Do cement sinh học có tính chất gần giống chất xương nên nó tạo ra nhữngcầu nối giữa các xương gãy

- Tác dụng làm vững cột sống: XĐS bệnh lý là do giảm mật độ xươnghay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc hủy xương trong thân đốt sống.Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo ra một vật liệuvững chắc nằm trong các hốc xương sẽ làm cho thân đốt sống cứng và vữngchắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân Độ vững của cột sống

sẽ đạt mức tối đa một tuần sau bơm Như vậy, cement sinh học là chất gầngiống với xương, phù hợp với đặc tính sinh học, thích hợp với cơ thể sống 5

H Deramond nghiên cứu 144 đốt sống từ T6 đến L5 lấy từ 12 xác chếtcủa phụ nữ bị loãng xương Các đốt sống được xác định mức độ cứng(stiffness) và sức bền (strength) trước bơm Tác giả bơm vào mỗi nhóm đốtsống từ 2, 4, 6, 8 ml cement Xác định lại độ cứng và sức bền sau bơm Kếtquả cho thấy sức bền của tất cả các đốt sống được phục hồi với chỉ 2mlcement Để phục hồi độ cứng đối với các đốt sống ngực cần phải bơm 4ml,còn vùng thắt lưng cần tới 6ml 25

Theo nghiên cứu của Tohmed và cộng sự cho thấy độ cứng của đốtsống là như nhau cho dù chỉ chọc một cuống sống (bơm 6ml cement) haychọc cuống sống cả hai bên (mỗi bên bơm 5ml cement) 24

Chỉ định và chống chỉ định 26

* Chỉ định

- XĐS do loãng xương ở các đốt sống lưng, thắt lưng gây đau lưng từmức độ trung bình đến trầm trọng, tương ứng với vị trí tổn thương, không hoặcđáp ứng ít với điều trị nội khoa, trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- XĐS do chấn thương mức độ nhẹ trên bệnh nhân bị loãng xương, đốtsống vững, không hoặc có tổn thương một phần tường sau đốt sống, không cóbiểu hiện tổn thương thần kinh, trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống

* Chống chỉ định 27

- Tường sau thân đốt sống bị phá hủy hoàn toàn

- Xẹp lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống

- XĐS do chấn thương mức độ nặng, cột sống mất vững, có mảnh rờichèn ép tủy sống, có biểu hiện tổn thương thần kinh

- XĐS mà trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệmhay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm cement

* Tai biến và cách phòng tránh 26

- Tai biến do chọc dò:

+ Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xươngphía bên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọnkim đúng kích cỡ và kiểm soát cẩn thận đường đi của đầu kim dưới màn tăngsáng Với đốt sống ngực cao, do cuống sống bé, nên chọn kim với đường kínhnhỏ (13-15G)

+ Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngực, nguy cơ quan trọng nhất làchọc vào màng phổi gây tràn khí màng phổi Ở vùng thắt lưng, nguy cơ chọcvào thận, gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu

- Tai biến trong quá trình bơm cement

+ Tràn cement ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn cementqua lỗ chọc Troca, cement cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh quađường vỡ thân đốt sống Thông thường tai biến này không gây triệu chứng gì

Có thể tránh tai biến này bằng cách: nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọcbằng kim khác, sau khi kết thúc quá trình bơm mới rút kim, kiểm soát chặtchẽ sự di chuyển của cement dưới màn tăng sáng

+ Tràn cement vào hệ thống thần kinh: cement có thể tràn vào khoangngoài màng cứng gây chèn ép tủy, để tránh biến chứng này phải kiểm soátchặt chẽ sự di chuyển của cement trong quá trình bơm, khi cement tiếp cậntường sau thân đốt sống thì phải dừng lại ngay Nếu cement tràn vào khoangngoài màng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải

ép Cement có thể tràn vào lỗ liên hợp gây chèn ép rễ thần kinh Thôngthường dấu hiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể điều trị bằng thuốcgiảm đau không steroid, trong trường hợp chèn ép nặng và kéo dài cần phẫuthuật lấy bỏ

Hình 1.7: Các tai biến khi bơm cement

1 Tràn cement vào tĩnh mạch quanh đốt sống; 2 tràn cement vào đĩa đệm;

3 Tràn cement ra ngoài màng cứng; 4 Tràn cement vào lỗ gian đốt sống

1

2

4 3

+ Tràn cement vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do đường thôngtrực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm và thường không gây ra triệu chứnglâm sàng.

+ Tràn cement vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khicement theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi

* Biến chứng 1

- Biến chứng toàn thân:

+ Có một số trường hợp bệnh nhân sau bơm cement có biểu hiện suy

hô hấp, tụt huyết áp, nguyên nhân có thể do tắc mạch

+ Rất ít các trường hợp tử vong sau khi làm thủ thuật, một vài trường hợpđược thông báo, nguyên nhân do nhồi máu phổi hoặc không rõ nguyên nhân

+ Nói chung đây là một thủ thuật ít tai biến Biến chứng có thể xẩy rađối với bệnh nhân quá già yếu: nguy cơ tắc mạch do nằm lâu, rối loạn chứcnăng thông khí phổi do bệnh nhân nằm sấp

- Biến chứng tại chỗ

+ Đau tăng lên: rất hiếm ở bệnh nhân THĐSQD, nguyên nhân có thể dohiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm cement, đau sẽ giảm đi sau vàingày điều trị bằng thuốc chống viêm, giảm đau

+ Các biến chứng rễ thần kinh: có thể đau rễ thần kinh thoáng qua trong0,6% các trường hợp, đau liên tục nhưng không cần điều trị 0,7%, khoảng 3%

có đau rễ nhiều và cần phải điều trị, trong đó 1/3 (1%) cần phẫu thuật lấy bỏcement gây chèn ép rễ 1

+ Biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ: Theo Depriester: biến chứng nàyhiếm gặp Trong nhóm nghiên cứu 400 bệnh nhân chỉ có 2 trường hợp có biếnchứng nhiễm khuẩn 28

+ Giảm bền vững cột sống: việc đổ cement làm cho đốt sống vững chắchơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu bị tăng nguy cơ lún Trong thực tếbiến chứng này rất hiếm gặp (1,3% các trường hợp).

Ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị

* Ưu điểm:

- Là phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn

- Thời gian điều trị và hồi phục ngắn

- Cement sinh học là chất cấu tạo gần giống xương nên dễ dàng tạo cầunối để hàn gắn xương gãy, phù hợp đặc điểm sinh học nên thích hợp với cơthể sống Chất cement này có khả năng biến đổi thành tổ chức xương, kíchthích quá trình tạo xương, giúp tăng độ vững và độ bền cho đốt sống

- Chi phí điều trị cao

1.5.2.2 Các phương pháp điều trị phối hợp

- Phẫu thuật: Trong các tổn thương có chèn ép tủy cấp tính có chỉ địnhphẫu thuật mở cung sau giải ép, tác dụng làm bền vững thân đốt sống củaphương pháp THĐSQD giúp tránh phẫu thuật lấy bỏ thân đốt sống hay cácbiện pháp cố định cột sống Với bệnh nhân bị XĐS kèm theo tổn thương phối

hợp như: thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, trượt đốt sống… việc phẫu thuậtgiải quyết nguyên nhân kết hợp với THĐSQD sẽ làm tăng hiệu quả điều trịcho bệnh nhân.

- Nội khoa: điều trị thuốc giảm đau trước và sau khi tiến hành thủthuật là rất cần thiết Ngoài ra, bệnh nhân phải được điều trị loãng xương lâudài sau THĐSQD để tăng hiệu quả điều trị và phòng tránh hội chứng XĐSliền kề 1

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu dựa trên 45 BN

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân ở tuổi trưởng thành

- Giới: cả nam và nữ

- Đau lưng tương ứng với vị trí đốt sống bị xẹp

- Bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương (có hoặc không có yếu tốchấn thương), T-score < -2.5

- Trên phim CT scanner cột sống: gãy vững, không có tổn thương thànhsau thân đốt sống

- Trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống tương ứng

- Có đầy đủ hồ sơ và được khám định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

và l năm

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Được thống nhất một phương pháp bơm cement qua da không bóngtạo hình thân đốt sống tại khoa Phẫu Thuật Thần Kinh bệnh viện E

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống

- Bệnh nhân xẹp đốt sống do chấn thương cột sống không kèm theo

LX, hay cột sông mất vững, có dấu hiệu chèn ép và tổn thương thần kinh trên

CT scanner và MRI

- Xẹp đốt sống cũ, trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Xẹp đốt sống không do LX: u máu đốt sống, đa u tủy xương, di cănđốt sống, lao

- Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hôhấp nặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủyxương tại đốt sống cần bơm cement.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng: tiến cứu

- Số lượng bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân được tiến hành THĐS bằngbơm xi măng không bóng tại khoa Phẫu Thuật Thần Kinh bệnh viện E

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2019 đến 12/2019

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

* Phương pháp thu thập số liệu:

Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiêncứu thống nhất

* Chẩn đoán xác định XĐS

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống hoặc không

+ Đau cột sống lưng khu trú tại vùng tổn thương, không hoặc ít đápứng với thuốc giảm đau

+ Hạn chế vận động do đau lưng, thậm chí không thể đi lại hoặc ngồi dậy.+ Gù cột sống

+ Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS 29

Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau rất

nhiều

Đau không chịu đựng được

+ Giảm chiều cao do lún nhiều đốt sống, mức độ lún lớn, gù vẹo cột sống.+ Các biến chứng do XĐS mức độ nặng, bệnh nhân đến muộn: triệuchứng chèn ép rễ gây rối loạn vận động, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn.

- Các hình ảnh cận lâm sàng

+ X quang thường quy: tư thế thẳng, nghiên, xác định vị trí đốt sống bịlún, phân loại XĐS, các tổn thương ở cuống sống, những biến dạng cột sốngkèm theo như gù vẹo cột sống, trượt đốt sống

+ Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá các tổn thương xương ở thân đốt vàcung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tường sau thân đốt sống, mức

độ vỡ, phá hủy tường sau, tình trạng tổn thương của cuống sống

+ Chụp cộng hưởng từ: xác định vị trí XĐS, đánh giá phù và thể dịchthay thế tủy mỡ bên trong thân đốt sống có hình ảnh giảm cường độ trên ảnhT1W, đồng thời tới tăng cường độ trên các ảnh T2W

+ Phát hiện các tổn thương phối hợp: hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm,trượt đốt sống, lún xẹp đốt sống do loãng xương hay do các bệnh ác tính …

* Đo mật độ xương

Tất cả bệnh nhân đều được đo mật độ xương, đánh giá điểm T-score ≤ -2,5

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ và kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da

2.2.3.1 Phương tiện, dụng cụ

* Phương tiện:

- Máy C-arm để chụp, chiếu cột sống trong quá trình bơm cement

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp

- Hệ thống oxy trung tâm

+ Thuốc gây tê (Lidocain 1% ống 10ml), thuốc giảm đau, hộp chốngshock, betadine.

1 Gói bột 2 Ống dịch

Hình 2.2 Vật liệu

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước bơm cement

- Bệnh nhân được thăm khám kỹ để phát hiện triệu chứng lâm sàng,dấu hiệu chèn ép rễ, chèn ép tủy, bệnh lý toàn thân: suy hô hấp, cao huyếtáp… Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, tiền sử dị ứng thuốc và các thànhphần của cement sinh học

- Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp X quang cột sống tư thế thẳng vàngiêng, chụp cắt lớp vi tính các đốt sống bị tổn thương, đặc biệt trong trườnghợp chấn thương cột sống Các bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ đểđánh giá tổn thương tủy sống

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, sinh hóa…

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về mục tiêu điều trị, các taibiến có thể xảy ra trước, trong và sau khi bơm cement Người nhà bệnh nhânphải viết giấy đồng ý tiến hành thủ thuật

- Dùng kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật và 24 giờ saukhi kết thúc Dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg) trước khi bơm để bệnh nhân

ổn định tâm lý, nhịn ăn uống, thụt tháo…

- Giảm đau: : thông thường chỉ cần gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% ×10ml, đối với bệnh nhân rất đau có thể gây tê ngoài màng cứng bằng Lidocain1% × 2-3ml Rất hiếm trường hợp phải tiến hành gây mê, chỉ gây mê trongtrường hợp bệnh nhân quá đau, sức khỏe không cho phép, không thể nằm sấphay bệnh nhân có rối loạn tâm thần

2.2.3.3 Kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da : gồm 3 bước

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.

- Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên bàn mổ, gấp nhẹ khớp háng, đểbụng tự do tránh đè nén làm tăng áp lực của tĩnh mạch chủ bụng

- Lắp đặt hệ thống máy đo huyết áp, nhịp tim và thở oxy hỗ trợ

- Sát khuẩn vị trí tiến hành thủ thuật, trải toan vô khuẩn

- Chiếu xác định đốt sống bị xẹp, vị trí chọc Troca trên da bằng C-arm

- Vô cảm: Gây tê tại chỗ từ vị trí chọc trên da đến diện khớp, điểm vàocuống sống

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân Bước 2: Chọc đốt sống.

- Với mỗi đoạn cột sống khác nhau thường có đường chọc Troca khácnhau Đối với các tổn thương khu trú thì mũi Troca được đặt đúng vào giữavùng tổn thương Đối với các tổn thương lan tỏa trong thân đốt sống thì vị trí

mũi Troca phụ thuộc vào việc chọc một hay hai đường: chọc một bên thườngđặt mũi Troca ở trung tâm thân đốt hơi lệch ra trước,

+ Thường tiếp cận thân đốt sống chọc qua cuống cả hai bên thì mũiTroca được đặt lệch sang bên được chọc Đường chọc qua cuống sống được

áp dụng phổ biến do ít tai biến và an toàn trong bơm cement

- Vùng đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, đốt sống thắt lưng, do cuốngsống vùng này to, nên chúng tôi thường chọc qua cuống sống Bệnh nhân nằmsấp, vị trí chọc cách đường giữa khoảng 2 – 3 cm, bóng chiếu theo hướng trướcsau chếch cùng bên và theo hướng đầu-chân sao cho chùm tia song song vớicuống sống (lúc này cuống sống có kích thước to nhất và rõ nét nhất Nói chungnên chọc Troca vào vị trí nửa trên ngoài của diện khớp để tránh tổn thương vào

rễ thần kinh và mạch máu ở lỗ gian đốt sống Chọc Troca qua cuống sao choTroca phải luôn song song với chùm tia Khi đầu Troca đi hết chiều dài cuốngsống tới thân đốt sống thì chiếu nghiêng để đóng Troca vào vị trí thích hợp bằngcách thay đổi chiều vát lên trên hoặc xuống dưới, sang trái hay sang phải HướngTroca vào thân đốt sống nên chỉnh lên trên hoặc xuống dưới, đến tường giữa haytrước của thân đốt sống tùy thuộc vào đường vỡ xương trên phim CT, để tránhcement tràn ra ngoài theo đường vỡ Nên dùng búa để chọc kim vào thân đốtsống, tránh đổi hướng kim trong quá trình chọc kim

Hình 2.4: Đưa kim qua cuống vào thân đốt sống

Bước 3: Bơm cement vào thân đốt sống

Trộn cement:

- Điều chỉnh nhiệt độ phòng (nhiệt độ phòng ảnh hưởng đến thời gianđông cứng của cement)

Nhiệt độ phòng Thời gian bơm

cement tối đa

Thời gian đông cứng(từ lúc trộn cement)26°C (79°F) 7 phút 14 phút

23°C (73°F) 10 phút 16 phút

19°C (66°F) 17 Hút 26 phút

- Đổ ống dung dịch vào ống đựng bột cement Dùng que chuyên dụngtrộn đều hỗn hợp dịch và bột trong vòng 30 giây, tránh tạo bóng khí trong hỗnhợp Lắc đều hỗn hợp trong vòng 1 phút, sau đó để ống đựng cement nằmnghiêng trong vòng 30 giây, cuối cùng lắc nhẹ hỗn hợp trong vòng 30 giây.Triết xương cement ra bơm chuyên dụng, lắp dây nối với Troca Xươngcement có màu trắng ngà giống kem đánh răng và có những hạt cản quang để

dễ phát hiện dưới C-arm, Bột sau khi trộn không được quá lỏng làm tăngnguy cơ tràn ra ngoài đốt sống

Bơm cement:

Bơm cement đã trộn qua Troca, kiểm soát liên tục dưới màn tăng sáng

ở tư thế nghiêng Khi bơm cement phải đều tay, liên tục và nhẹ nhàng, tránhlàm vỡ bơm và dễ dàng kiểm soát Quá trình bơm phải dừng lại ngay lập tứckhi cement tiếp cận tường sau thân đốt sống, để tránh cement tràn vào ốngtủy, lỗ gian đốt sống, đĩa đệm Nếu cement tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sốngthì ngừng bơm vài giây sau đó tiếp tục bơm Sau khi bơm đầy đốt sống thìcắm lại lõi kim vào nòng kim và lưu kim trong vòng vài phút rồi nhẹ nhàngxoay và rút kim ra Nếu cement ngấm được dưới 50% thể tích thân đốt sống

thì tiến hành chọc phía bên đối diện và bơm thêm cement Cho phép bơm từ 2đến 10ml tùy theo mức độ tổn thương và tầng đốt sống Nên chụp kiểm tratrong khi bơm ở cả tư thế thẳng.

Hình 2.5: Bơm xi măng không bóng dưới C.arm

2.2.3.2 Hậu phẫu

- Sau mổ hướng dẫn bệnh nhân cách vận động trên gường, sau 12 tiếng

có thể đi lại bình thương

- Nếu THĐSQD ở nhiều đốt sống, bệnh nhân nêu mặc áo chỉnh hìnhtrong tuần đầu để đảm bảo độ vững cho cột sống

- Bổ sung Calci, Vitamin D, thuốc chống hủy xương : Fonsamax plus70mg/2800UI

- Rất ít trường hợp bệnh nhân đau tăng lên sau THĐSQD Nguyên nhân

có thể do viêm tại chỗ thứ phát sau bơm và quá trình đau sẽ giảm sau điều trịvài ngày với thuốc chống viêm, giảm đau

- Đánh giá mức độ đau so với trước mổ theo VAS

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang kiểm tra trước khi raviện Đánh giá mức độ ngấm cement trong thân đốt sống ở tư thế thẳng theo 3mức: dưới 1/3, từ 1/3 đến 2/3 và trên 2/3 thân đốt sống

- Tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị loãng xương phối hợp