ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2017, tại khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, các bệnh nhân bị chẩn đoán mất vững cột sống thắt lưng kèm theo loãng xương đã được chỉ định phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng và bơm xi măng sinh học tăng cường.
Bệnh nhân mắc bệnh mất vững cột sống thắt lưng kèm loãng xương được điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Họ đã trải qua phẫu thuật cố định cột sống qua cuống, kết hợp với hàn xương liên thân đốt và sử dụng xi măng sinh học để tăng cường độ bền cho thân sống.
Các trường hợp mất theo dõi trong quá trình nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.2.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu
Số liệu đƣợc thu thập bằng cách: thăm khám trực tiếp khi nhập viện, trong quá trình phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật.
Các số liệu đƣợc thu thập bằng “Bảng thu thập số liệu” (Phụ lục).
Số liệu sau khi thu thập đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Qui trình chẩn đoán và chọn bệnh
Bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng đau lưng và đau lan xuống chân, kèm theo hiện tượng đi cách hồi thần kinh Việc khám lâm sàng nhằm đánh giá tình trạng đau lưng, đau lan theo rễ thần kinh, sức cơ, phản xạ gân xương và thực hiện nghiệp pháp căng rễ thần kinh.
Bệnh nhân được chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như đo mật độ xương để đánh giá tình trạng loãng xương ở cột sống thắt lưng Ngoài ra, chụp phim X quang kỹ thuật số với các tư thế thẳng, nghiêng, cúi ngữa và thực hiện cộng hưởng từ cột sống cũng được tiến hành nhằm đánh giá tình trạng hẹp ống sống thắt lưng và mức độ trượt của đốt sống.
Các bệnh nhân được chỉ định đo độ loãng xương khi có một trong các dấu hiệu sau:
Phụ nữ trên 65 tuổi và nam giới trên 70, bất kể có yếu tố nguy cơ loãng xương hay không.
Phụ nữ sau mãn kinh dưới 65 tuổi và nam giới từ 50 – 69 tuổi nếu có các yếu tố nguy cơ loãng xương trên lâm sàng.
Phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng gãy xương, bao gồm cân nặng thấp, tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ và việc sử dụng thuốc có khả năng gây mất xương.
Tất cả những người lớn có gãy xương sau tuổi 50.
Người trưởng thành mắc các bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hoặc đang sử dụng thuốc glucocorticoid với liều ≥ 5mg/ngày trong thời gian dài ≥ 3 tháng có nguy cơ cao bị mất xương.
Đo mật độ xương để theo dõi kết quả điều trị cho những người đang điều trị loãng xương.
Trước khi thực hiện phẫu thuật cố định cột sống qua cuống cung kết hợp hàn xương liên thân đốt với bơm xi măng sinh học, tất cả các trường hợp đều phải trải qua xét nghiệm tiền phẫu và khám chuyên khoa gây mê, tim mạch.
Mất vững cột sống thắt lưng có chèn ép thần kinh gây tổn thương thần kinh tăng dần.
Mất vững cột sống thắt lƣng điều trị bảo tồn sau 6 tuần thất bại[68]:
Không cải thiện triệu chứng đau
Hiện diện các triệu chứng thần kinh: đau theo rễ thần kinh, đi cách hồi thần kinh
Kèm có loãng xương cột sống với T-score -2,5.
Chống chỉ định phẫu thuật
Khi bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nghiêm trọng, nguy cơ tiềm ẩn trong và sau phẫu thuật có thể vượt quá lợi ích của can thiệp phẫu thuật Đặc biệt, những người đang sử dụng thuốc chống đông như warfarin hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần được xem xét kỹ lưỡng trước khi tiến hành phẫu thuật.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cố định cột sống qua cuống cung, kết hợp hàn xương liên thân đốt và bơm xi măng sinh học tăng cường vào thân sống, sẽ được điều trị theo quy trình cụ thể.
Trong mổ, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật theo qui trình sau:
Bệnh nhân đƣợc gây mê nội khí quản, nằm sấp.
Rạch da đường giữa khu trú tầng cần phẫu thuật sau chụp X quang xác định vị trí.
Tách cơ cạnh sống hai bên.
Dùi chân cung dưới hướng dẫn của C – arm.
Bắt vis rỗng ruột sao cho đầu vít đến 1/3 trước của thân sống.
Bơm 2 ml xi măng sinh học qua vít rỗng ruột dưới C-arm giúp theo dõi sự phân bố của xi măng trong thân sống và tình trạng rò rỉ xi măng.
Cắt bản sống, giải phóng rễ thần kinh.
Lấy toàn bộ nhân đệm và đĩa tận, giải phóng rễ thần kinh.
Hình 2.1: Hình chụp C-arm khi bơm xi măng sinh học vào thân sống
Hình 2.2 Đặt hệ thống bơm xi măng
Hàn xương liên thân đốt với miếng ghép đĩa đệm nhân tạo có nhồi xương tự thân.
Cầm máu kỹ và đóng vết mổ.
Đánh giá tình trạng đau lƣng, đau chân, khám vận động, cảm giác để phát hiện tình trạng yếu liệt ngay sau mổ.
Rút ống dẫn lưu 24-48 giờ sau mổ.
Sau mổ: điều trị thuốc giảm đau, dãn cơ và loãng xương
Các biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm liệt đám rối thần kinh cánh tay, huyết khối tĩnh mạch hai chi dưới, thuyên tắc phổi, rách màng cứng, nhiễm trùng nông hoặc sâu, tổn thương thần kinh-mạch máu lớn, mất vững sau phẫu thuật, trượt tiến triển và khớp giả.
Bệnh nhân đƣợc chụp MSCT scan cột sống thắt lƣng sau phẫu thuật để đánh giá sự phân bố xi măng.
Hình 2.3: Hình ảnh chụp MSCT scan để đánh giá sự phân bố xi măng sinh học
Bệnh nhân sẽ được theo dõi bằng phương pháp chụp X-quang kỹ thuật số cột sống thắt lưng ở các tư thế thẳng, nghiêng, cúi và ngửa để đánh giá tình trạng của vít và sự hàn xương sau 3 tháng và 6 tháng.
Bệnh nhân nên mang đai lưng nhưng không cần thường xuyên trong 3 tháng đầu Việc đi lại ngắn có thể bắt đầu từ ngày thứ hai với sự hỗ trợ của gậy hoặc khung di chuyển, và từ ngày thứ ba có thể đi lại mà không cần trợ giúp Đi lại trong nhà được khuyến khích, tuy nhiên bệnh nhân nên giảm hoạt động trong 4-6 tuần đầu Sau thời gian này, hoạt động có thể tăng dần, bắt đầu với chương trình tập nhẹ.
Sau 3 tháng có thể làm những công việc nhẹ
Sau 6 tháng có thể làm việc bình thường
Điều trị loãng xương: Bệnh nhân được theo dõi và điều trị loãng xương tích cực trước và sau mổ, đo mật độ xương mỗi 2 năm.
Để duy trì sức khỏe, cần bổ sung chế độ ăn giàu canxi khoảng 1000-1500 mg mỗi ngày từ thực phẩm và sữa Đồng thời, nên tránh các yếu tố nguy cơ như rượu, bia, thuốc lá và cà phê Cần kiểm soát cân nặng để không bị thừa hoặc thiếu cân Ngoài ra, tăng cường vận động sớm sau mổ cũng rất quan trọng cho quá trình hồi phục.
Để điều trị loãng xương, việc bổ sung canxi từ 500-1500 mg/ngày và vitamin D từ 800-1000 UI/ngày hoặc calcitriol từ 0.25-0.5 mcg/ngày là rất quan trọng Ngoài ra, các thuốc chống hủy xương giúp giảm hoạt tính của tế bào hủy xương cũng được sử dụng Nhóm thuốc Biphosphonat hiện là lựa chọn hàng đầu trong điều trị loãng xương, tuy nhiên cần lưu ý rằng nhóm thuốc này chống chỉ định cho phụ nữ mang thai, cho con bú và bệnh nhân suy thận với độ lọc cầu thận GFR dưới 35 ml/phút Một số loại thuốc như Alendronat 70mg hoặc Alendronat 70 mg kết hợp với Cholecalciferol 2800 cũng thường được khuyến nghị.
Uống sáng sớm khi bụng đói một lần mỗi tuần và kèm theo nhiều nước là cách tốt để bổ sung sức khỏe Zoledronic acid 5mg nên được truyền tĩnh mạch một lần duy nhất trong năm, cần lưu ý bổ sung đủ nước, canxi và vitamin D trước khi truyền Calcitonin 100 UI/ngày được tiêm dưới da trong thời gian ngắn từ 2-4 tuần Ngoài ra, các thuốc khác như Raloxifen, Strontium ranelat và các chất ức chế Osteocalcin cũng có thể được sử dụng.
2.2.4 Thu thập và đánh giá các biến số
Tuổi: là biến định lƣợng, đƣợc tính theo năm làm tròn.
Giới: là biến nhị giá, gồm “Nam” và “nữ”.
Nghề nghiệp: là biến danh định.
Khi khai thác tiền căn bệnh lý của bệnh nhân, cần chú ý đến các yếu tố như tiền sử sử dụng thuốc glucocorticoid kéo dài, bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, tăng huyết áp, đái tháo đường, thói quen hút thuốc lá và tiền sử gia đình Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Lý do nhập viện: lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện bao gồm đau lƣng, tê chân và đau lƣng lan xuống chân.
LƯU TRỮ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Dữ liệu thu thập sẽ được lưu trữ và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Kết quả sẽ được so sánh và kiểm định thông qua các thuật toán thống kê y học, bao gồm phép kiểm chi bình phương và T-test bắt cặp, với p