Giải phẫu ứng dụng phúc mạc

Phúc mạcLá thành Lá phúc mạc trung gian Mạc chằng Mạc nối  Các thành phần chính của phúc mạc : - Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lướp này dễ bóc do còn ngăn

PHÚC MẠC

BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP

HẢI PHÒNG 10/2016

Bài viết dành tặng các bạn đã ủng hộ và Bình chọn cho CLB Ngoại khoa trường Đại học Y dược Hải Phòng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ vì giáo dục » năm 2016 của TW Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh

Tập thể tác giả :

- Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng

- Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book]

- Sinh viên : Nguyễn Anh Tú lớp K36H

Bài viết còn nhiều thiếu xót mong các độc giả đón nhận và phản hồi cho tập thể tác giả

Những phần dưới đây sẽ giúp người đọc cơ bản hình dung và hiểu vì sao phúc mạ lại có sự sắp xếp quai đản như vậy

 Để hiểu đơn giản, thành bụng như một quả bóng kín, hãy lấy một bút sơn, quét không để hở một chỗ nào vào :

- Thành trong của ổ bụng

- Các tạng

- Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng này sang tạng kia

Phúc mạc

Lá thành

Lá phúc mạc trung gian

Mạc chằng

Mạc nối

 Các thành phần chính của phúc mạc :

- Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lướp này dễ bóc do còn ngăn cách với mạc ngang bởi khoang ngoài phúc mạc

- Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy các tạng trong ổ bụng, tạo thành thành phần

áo thanh mạc của tạng đó

- Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng+ Mạc treo : Treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó mạch thần kinh Động mạch chạy từ động mạch chủ tới các tạng, có phúc mạc bao phủ chung quanh nên mạc treo còn được coi như các màng mang huyết quản và thần kinh vào tạng VD : MT ruột non, MT đại tràng ngang, MT đại tràng sigma,

MT ruột thừa

+ Mạc nối : Tỏa từ dạ dày, nối dạ dày với các tạng khác VD : MN nhỏ nối gan với dạ dày và hành tá tràng, MN lớn từ bờ cong vị lớn với các tạng xung quanh.+ Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, không có Tk và mạch máu VD : Các dây chằng gan, các dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung

Các lá thành, lá tạng, lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang túi kín gọi là

ổ phúc mạc

Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa lượng rất nhỏ dịch albumin các tác dụng là các cơ quan trượt lên nhau một cách dễ dàng Những tạng nằm trong khoang được gọi là tạng trong phúc mạc Tạng nằm ngoài khoang, giữa phúc mạc thành và mạc ngang thành bụng gọi là tạng ngoài phúc mạc

Lỗ mạc nối

Ổ phúc mạc

túi mạc nối

ổ phúc mạc lớn

II Phôi thai ống tiêu hóa – cơ sở của sự sắp xếp phúc mạc

Như đã nói ở trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho các tạng thuộc ống tiêu hóa,

do đó muốn hiểu được sự sắp xép của phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai của phúc

mạc, nó gắn liền với :

- Ống tiêu hóa lúc phôi thai

- Sự phát triển của ống tiêu hóa dưới cơ hoành

- Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc phôi thai

 Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng đứng dọc ở giữa ổ bụng, bao phủ ốngtiêu hóa Nhưng về sau phúc mạc rất phúc tạp vì :

- Ống tiêu hóa phát triển rất nhanh và dài (6-7m) và nằm trong ổ bụng chật hẹp nên :

+ Có đoạn phải quay

+ Có đoạn phải cuốn thành khúc

+ Có đoạn lật sang bên

- Mỗi khi có lá thành và lá tạng nằm sát nhau hay lật lên nhau, và khi 2 lá

1 Ống ruột nguyên thủy

Khi phôi được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu môdẹt nằm dưới ngoại bì Từ đây cá tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra theo túi noãn hoàng nguyên phát và khi phôi phát triển tới ngày 15 thì nội bì đã tạo một lớplót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn, lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng.Nội bì 2 bên cơ thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa Lớp trung bì tạng bao quanh ống, liên tục với nó là lớp trung bì thân che phủ phía trong thành cơ thể phôithai, ngăn cách trung bì tạng với khoang cơ thể 2 lớp trung bì tạng và trung bì than thể này này chính là phúc mạc nguyên thủy, tiền thân của lá thành và lá tạng của phúc mạc, liên quan với ruột và thành cơ thể

Do có sự uốn cong đầu – đuôi và 2 bên của phôi, khoang trong phôi được nội bì bao xung quanh tạo thành ống ruột nguyên thủy(primitive gut) , 2 khoang ngoài phôi được giới hạn bởi nội bì là túi noãn hoàng và niệu nang

ruột trước

ruột giữa

ruột sau

Do ống tiêu hóa nguyên thủy là ống đứng thẳng không gấp khúc ở giữa ổ bụng nên cần thiết phải có một thứ để treo và cố định nó trong ổ bụng, ống ruột sẽ được treo vào bụng bởi mạc treo sau và mạc treo trước

- Mạc treo sau – mạc treo lưng, trong nó có 3 động mạch chạy từ thành bụng sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa Nó là một màng liên tiếp từ dạ dày tới ruột cuối, nhưng tên gọi khác nhau tùy theo đoạn của ống tiêu hóa, trong 8 mạc treo chỉ có 4 mạc treo – Mạc treo vị sau, hỗng hồi tràng, kết tràng ngang và kết tràng sigmoide - còn giữ tính di động :

+ Mạc treo vị sau

ống ruột nguyên thủy

3 Sự quay của ruột trước

- Thực quản

+ Khi phôi thai khoảng 4 tuần tuổi, một túi thừa nhỏ xuất hiện ở thành bụng của

ruột trước – gọi là túi thừa hô hấp Túi thừa hô hấp – túi thừa khí phế quản dần

tách khỏi phần lưng của ruột trước bởi vách thực – khí quản

+ Ruột trước được chia thành 2 phần : khí phế quản thô sơ ở phần bụng và thực quản ở phần lưng

+ Thoạt tiên thực quản rất ngắn, về sau do tim và phổi di chuyển xuống thấp nênthữ quản dài ra nhanh chóng và đạt chiều dài cuối cùng vào tuần thứ 7

+ Biểu mô và các tuyến của niêm mạc thực quản phát triển từ nội bì Áo cơ biệt hóa từ trung mô xung quanh là cơ vân ở 2/3 phần trên, do đó được chi phối bởi dây

TK X ; Cơ ở 1/3 dưới phát sinh Từ rung mô lá tạng là cơ trơn nên được chi phối bởi Đám rối tạng

- Dạ dày

+ Trong tuần thứ 4, ruột trước có một nơi dãn hình thoi, đó là dạ dày Tới tuần thứ 6, nó mang hình cong gần giống dạ dày trưởng thành với mặt trước lõm(bờ cong nhỏ), mặt sau lồi(bờ cong lớn) Nó được nối với thành lưng bởi mạc treo lưng

và thành bụng bởi mạc treo bụng

+ Sự quay của dạ dày : theo trục dọc và theo trục trước – sau :

 Xoay quanh trục dọc :

Dạ dày xoay 900 theo chiều kim đồng hồ làm cho mặt trái quay ra trước, mặt phải quay ra sau Do đó TKX trái giờ chi phối cho thành trước, TKX phải chi phối cho thành sau

Thành sau dạ dày phát triển nhanh hơn thành trước tạo nên bờ cong nhỏ từ thànhtrước, bờ cong lớn từ thành sau

Khi xoay quanh trục, lại được treo ở giữa mạc treo vị lưng và mạc treo vị bụng nên sự xoáy mình của nó đã kéo mạc treo vị lưng thành 1 túi phía sau dạ dày, đó chính là hậu cung mạc nối

 Xoay quanh trục trước – sau

Đầu trên và đầu dưới của dạ dày ban đầu nằm trên đường vạch giữa, nhưng sự chuyển động xoay quanh trục của dạ dày đã chuyển đầu dưới – môn vị - về bên phải và nhích lên cao, đầu trên – tâm vị - về bên trái và xuống thấp Như vậy dạ dày đạt vị trí cuối cùng của nó với trục đầu đuôi từ trên trái -> dưới phải, bờ cong lớn quay xuống dưới, bờ cong nhỏ quay lên trên sang phải.

+ Sự phát triển của tá tràng

 Trong tuần thứ 4, tá tràng được tạo thành từ đoạn sau của ruột truớc và đoạn đầu của ruột giữa, chỗ tiếp xúc 2 phần này là nới sinh mầm gan và tụy

 Do dạ dày xoáy mình và tá tràng phát triển nhanh nên nó có hình chữ C

quay về bên phải và cuối cùng nằm ở vị trí sau phúc mạc

 Trong tháng thứ 2, lòng tá tràng bịt lại và nhanh chóng được rỗng trở lại

 Do nằm ở nơi giao nhau giữa ruột trước và ruột giữa nên tá tràng được nuôi dưỡng bởi cả 2 ĐM cấp máu cho 2 đoạn ruột, đó là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên

+ Sự phát triển của tụy

 Tụy phát sinh ở 2 túi thừa : nụ tụy lưng ở phía sau, phát triển thành thân tụy ; nụ tụy bụng ở phía trước, phát triển thành đầu tụy

 Nụ tụy bụng quang quanh tá tràng để ra sau, dính vào nụ tụy lưng, do đó đầutụy ở trong mác treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau-sau này mạc treo bị đẩy sang trái dọc phần trên thận trái và nửa trái cơ honahf do tụy phát triển, tạo thành dây chằng hoành tỳ hay dây chằng thận tỳ

 Cùng sự phát triển của túi mạc nối, tụy lớn lên ở thành sau túi mạc nối, áp vào cột sồng và thận trái một cách bất động Lớp phúc mạc mặt sau tụy tiêu biến

và tụy dính vào thành bụng sao và nằm sau phúc mạc

+ Sự phát triển của gan và túi mật

 Gan phát triển ở trong mạc treo trước và phát triển rất nhanh sang bên phải, lên trên tới cơ hoành Gan phân mạc treo vị trước thành 3 phần :

 Phần trước và trên, đi từ gan tới cơ hoành và thành bụng, gọi là mạc chằng treo gan hình liềm, nên gọi là mạc chằng liềm

 Phần giữa bao phủ quanh quan : phúc mạc gan

 Phần sau và dưới nối rốn gan vào dạ dày : mạc nối vị gan – mạc nối nhỏ

 Gan phát triển rất to ra ở sau, ở trong mạc treo gan chủ, tới tận cơ hoành và tĩnh mạc chủ dưới Mặt trên gan dính vào cơ hoành, có 2 nếp phúc mạc giới hạn trên và dưới và dính vào nhau ở 2 đầu phải trái nên gọi là dây chằng tam giác

 Túi mật và ống túi mật nằm ở phần thấp mạc treo vị bụng, ống túi mật nối với ống gan chung thành ống mật chính Do tá tràng xoay đứng sang phải ra sau,

do đó đường đi của ống mật chính vòng ra phía sau, đi sau tá tràng và đổ vào thànhtrong của khúc II tá tràng

Như vậy gan mà túi mật nằm sau mạc nối nhỏ và được phúc mạc gan che phủ ở mặt trước Gan có vùng trần gan dính vào cơ hoành không có phúc mạc bọc Giữa

túi mật và hố túi mật không có phúc mạc ngăn mà dính vào nhau bởi giường túi

mật

4 Sự quay và uốn khúc của ruột giữa

- Ruột giữa nối với ở trên với quai tá tràng, ở dưới với ruột cuối Nó bị kẹt ở trên bở ĐM gan, ở dưới bởi ĐM mạc trao tràng dưới, phía trước bởi rốn và phía sau bởi mạc treo

- Ruột giữa phát triển rất nhanh trong khi thành bụng và mạc treo tràng không phát triển nhanh bằng nên nó phải gấp khúc, xoay quanh trục của nó và có hiện

tượng thoát vị sinh lý vào dây rốn ở tuần 6 và bắt đầu rút trở lại ở tuần 10.

- Nhìn từ phía bụng, quai ruột xoáy 2700 ngược chiều kim đồng hồ, trong đó xoay 900 ở trong dây rốn và 1800 ở trong ổ bụng sau khi rút trở lại

- Sự xoay :

 Lần quay thứ nhất là 900 khi quai ruột thoát vị vào trong dây rốn Ruột giữa

có 2 ngành – ngành đầu ở trên, ngành đuôi ở dưới – sau quay chúng ở phía phải và phía trái của phôi Kết thúc ở đầu tuần 8

 Lần quay thứ 2 là 1800 khi quai ruột đang rút vào ổ bụng Ngành đuổi hình thành nụ manh tràng, phần còn lại kéo dài ra và gấp khúc thành các quai ruột non

Do đó sau quay 1800, vì mạc treo buộc chặt vào phía sau và các ĐM kẹp trên dưới nên 2 ngành chồng lền nhau, quai đại tràng đè lên trước quai tá tràng Kết thúc ở tuần 12

5 Sự phát triển và lật sang bên của ruột cuối

Rất đơn giản, có hai điểm chính :

- Đầu trên của ruột cuối bị quai rốn khi quay kéo kên trên sang trái

- Đoạn dưới lật cùng với mạc treo sang bên trái, trừu phần cuối cùng(trực tràng) đứng ở giữa

- Ruột cuối phát triển và dài không đều nhau : Khúc giữa phát triển nhanh hơn

vả và cuốn thành khúc tạo thành kết tràng chậu hông

- Đoạn cuối ruột cuối mở vào ổ nhớp, vùng tiếp nối nội – ngoại bì gọi là

màng nhớp tuần 7, hình thành đáy chậu, màng nhớp chia thành màng hậu môn ở

phía sau và màng niệu sunh dục ở phía trước Tuần 8, xuất hiện hỗ hậu môn do

ngại bì ấn lõm vào ; tuần 9, màng hậu môn thủng, trực tràng thông với bên ngoài

- Phần trên của ống hậu môn có nguồn gốc nội bì nên được nuôi dưỡng bởi

ĐM mạc trao tràng dưới 1/3 dưới của ống hậu môn có nguồn gốc ngoại bì được

cấp máu bởi các ĐM trực tràng-nhánh ĐM then trong Nơi tiếp nối nội – ngoại bì

tạo thành đường hậu môn – da ngay dưới các cột hậu môn

III Những sự biến đổi ở phúc mạc

1 Sự hình thành hậu cung mạc nối

- Cùng với sự quay của dạ dày, vì mạc treo vị sau rất dày làm dạ dày khó di động nên có hiện tượng làm mạc treo giãn mỏng và sự tạo thành hậu cung mạc nối

- Mặt phải của mạc treo vị sau tách ra một trẽ, trẽ này tạo nên ngách gan ruột hay ngách ruột

- Ngách ruột thọc tới cơ hoành và tạo thành tiền đình của hậu cung mạc nối

- Ngách này có 2 vách giới hạn 2 bên :

+ Một vách đi từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới nên gọi là mạc treo gan chủ+ Một vách đi từ dạ dày tới động mạch chủ, trong đó có tụy và huyết quản Vách này là phần chính của mạc treo còn lại nên sau này vẫn gọi là mạc treovị

- Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề và tạo nên hậu cung mạc nối :

+ Bề ngang : Ngách ở phía sau dạ dày thọc giữa 2 động mạch vị gan lớn và động mạch vị gan nhỏ, thúc sang trái tới thành bụng trái và đẩy tụy ra phía sau Túi này tạo nên hậu cung mạc nối chính Ngoài ra lách bắt đầu hình thành trên đường đi của động mạch tỳ giữa 2 lá của mạc treo vị lưng Khi mạc treo vị lưng phình sang trái tạo túi mạc nối thì tỳ bị đẩy sng trái Tỳ phát

triển mạnh làm rộng thêm mặt trái của túi và tạo nên ngách tỳ túi mạc nối.

+ Bề dọc : Nhánh gan ruột thọc xuống tạo nên 1 túi trĩu xuống tới tận xương

mu : gọi là túi mạc nối lớn Sau này túi dính lại ở phía dưới và tạo thành mạc nối lớn

Bề dọc

Hậu cung mạc nối

Bề ngangNgách gan ruột

2 Sự di chuyển của mạc nối nhỏ và hình thành lỗ mạc nối

- Sự quay của dạ dày từ mặt phẳng đứng dọc sang mặt phẳng đứng ngang làm

bờ cong bé sang trái xuống dưới, kéo theo mạc treo vị bụng bám ở đó đi theo,trong kkhi bờ bám của mạc treo vị bụng vào gan bị sự phát triển của gan kéo sang phải len trên, điều đó làm phần mạc treo vị bụng ở giữa gan và dạ dày bịkéo theo, ngả sang phải và ra sau, từ bình diện đứng dọc thành đứng ngang,

trở thành mạc nối nhỏ.

- Mạc nối nhỏ đậy lên phía trước thành bụng trước ở bên phải lỗ túi mạc nối nguyên thủy, tạo nên tiền đình túi mạc nối và đẩy đường vào túi mạc nối sangbên phải, giới hạn hẹp lại đường vào này Lỗ thứ phát bị thu hẹp gọi là Khe Winslow – lỗ túi mạc nối Lỗ này chỉ đút vừa 1-2 ngón tay ở người trương thành

- Khe Winslow được giới hạn bởi :

+ Phía trước bởi bờ phải mạc nối nhỏ

+ Phía sau bởi tĩnh mạch chủ dưới

+ Phía trên bở mỏm đuôi của gan

+ Phía dưới bởi khúc I tá tràng dính vào thành bụng sau

3 Sự hình thành các dây chằng gan

- Gan phát triển cực lớn tới sát vách ngang – tiền thân cơ hoành và dính vào

đó Chỗ dính đó tạo thành diện trần không có phúc mạc phủ

- Gan lớn lên làm toạc 2 lá của mạc treo vị lưng lên trên ra sau để dính vào cơ hoành ở phía sau trên Phần phúc mạc bị toạc rộng gọi là dây chằng vành Sau 2 đầu phải cà trái bị kéo ra xa, tạo nên các dây chằng tam giác trái và phải

- Tĩnh mạch rốn đi từ rốn thi nhi vào gan, nằm ở giới hạn dưới của mạc treo vị bụng, bị lấp kín biến thành thừng xơ gọi là dây chằng tròn của gan

- Phần mạc treo vị bụng ở trước gan gồm 2 lá đi từ thành bụng trước và cơ hoành tới mặt hoành gan và dây chằng tròn tạo nên dây chằng liềm Đầu sau trên của nó toạc ra nối tiếp với dây chằng vành

+ Cùng với sự hình thành của túi mạc nối ở sau dạ dày, tụy lớn lên trong thành sau của túi mạc nối, áp sat vào cột sống và thận tráu bất động Lớp phúc mạc phủ mặt sau của nó bị tiêu biến hòa với phúc mạc thành bụng sau, nên tụy dính vào thành bụng sau và trở nên nằm sau phúc mạc

b Sự bám của các góc trái

Góc tá hỗng tràng bám vào thành bụng sau bởi mạc Treitz Các góc kết tràng bám bở mạc chằng hoành kết tràng Ở bên phải, các góc lỏng lẻo và khồng kết chặt vào thành bụng như ở bên trái

c Sự dính của các mạc treo

- Mạc dính kết tràng trái: Mạc này dính vào lá thành bụng sau Ở trên dính theo 1 đường từ góc động mạch mạc treo tràng trên tới góc trái kết tràng dưới; ở dưới đi từ góc cùng đốt sống chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, tận

ở rễ thứ phát mạc treo kết tràng sigmoide

- Mạc dính tá tràng – mạc dính Treiz: Dính vào lá thành bụng sau Ở bên trái,

vì có tá tràng nằm trước mạc dính kết tràng trái nên nó dính vào mạc treo kết tràng trái, rồi màng này dính vào lá thành bụng sau

- Mạc dính kết tràng phải:

+ Mạc này dính vào các mạc sau, tuy nhiên vì nằm phía trước tá tràng nên ở giữa và trên, nó dính vào mạc dính Treitz, ở dưới và phải nó dính vào lá thành bụng sau

+ Giới hạn: Trên, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc phảicủa kết tràng Dưới, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc hồi manh tràng

- Mạc dính của hậu cung mạc nối

+ Hậu cung mạc nối phát triển ngang sang bên trái, ở sau dạ dàu, ở trước tá tụy; phát triển xuống dưới, ở sau thành bụng trước, dưới mạc treo kết tràng ngang

+ Mạc treo vị sau dính vào lá thành sau của phúc mạc ở bên trái và vào mạc Treitz ở bên phải Vì thế, tụy và tá tràng bị dính vào thành bụng sau Ở dưới

nó dính vào mạc treo kết tràng ngang

+ Hai thành của túi mạc nối do mạc treo vị sau tạo nên, cũng dính vào nhau làm túi hẹp ở phía dưới

+ Hai lá thành trước và hai lá thành sau dính chặt vào nhau, tạo nên một mạc nối, nối dạ dày vào kết tràng ngang – mạc nối lớn Mạc nối lớn trong như một tấm khăn ở sau thành bụng trước và phủ lên các khúc ruột non Nó có chỗ dày đầy mỡ, có chỗ mỏng lốm đốm thủng và mất từng mảng

+ Phía trên gần tâm vị, hai thành của túi mạc nối dính vào nhau rồi dính vào

lá thành bụng sau để cùng nhau tạo nên mạc chằng treo dạ dày

- Kết luận: Đứng về phương diện giải phẫu: tá tràng và tụy, kết tràng phải, kết tràng lên và phần dính của kết tràng ngang, kết tràng xuống và trực tràng là các tạng bị thành hóa và như bị đẩy ra ngoài ổ phúc mạc

d Các mạc treo di động

- Mạc treo tiểu tràng

+ Rễ mạc treo: cong hình chữ S, dài độ 15cm Bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt thắt lưng I-II độ 2-3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu phải, liên tiếp với phần dính của mạc treo đại tràng lên vào thành bụng sau

+ Bờ ruột: Đường mà mạc treo dính vào ruột không đều ở hai mặt, lấn sang mặt phải nhiều hơn mặt rái Nên lá phải trông như liên tiếp thẳng với mặt phải, lá trái gấp và tạo thành một góc với mặt trái Hai lá của mạc treo áo sát vào nhau nhưng khi dính vào ruột thì tách xa nhau 7-10mm, nên ở đó không

có phúc mạc phủ

+ Hai mặt của mạc treo: Mặt phải và trái Vì khối ruột non thường nằm dồn nhiều sang bên trái ổ bụng nên mặt trái của mạc treo tiểu tràng quay ra sau, mặt phải nhìn ra trước

- Mạc treo đại tràng ngang

+ Là một nếp phúc mạc treo kết tràng ngang vào thành bụng sau, chếch ra trước xuống dưới, thấp hơn ở bên phải cao hơn ở bên trái, chia ổ phúc mạc ra

2 tầng trên và dưới

+ Rễ: Chạy chếch lên trên sang trái, từ khúc II tá tràng tới góc tỳ, nên nó đi trước đầu tụy, dưới thân tụy, trên góc tá-hỗng tràng, giữa mặt trước thận trái tới tận sau tỳ Nó là giới hạn trên của mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết tràng xuống(mạc dính Toldt phải và trái); giới hạn bờ dưới hậu cung mạc nối.+ Bờ ruột: Ngoài 2 lá của mạc treo, ta còn thất 2 lá của mạc treo vị sau, nó sau khi bọc dạ dày, chạy xuống dưới có khi tới tận mu rồi quặt ngược lên tới kết tràng Vậy chỗ dính của mạc treo đại tràng ngang vào đại tràng ngang cũng chính là chỗ dính của mạc nối lớn, do đó mạc nối lớn còn gọi là mạc nối

vị kết tràng

+ Như vậy, từ rễ mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang có 4 lá phúc mạc (2 lá mạc treo tràng và 2 lá mạc treo vị) dính chặt với nhau

- Mạc treo kết tràng sigmoide

+ Rễ nguyên phát – đoạn thẳng: Đi từ góc nhô tới đốt sống cùng III, hơi lệch sang trái

+ Rễ thứ phát – đoạn chếch: Từ rễ nguyên phát chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, dọc bờ ngoài các động mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các độngmạch sinh dục Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính kết tràng trái

+ Phía sau mạc treo, thường thấy (2/3 trường hợp) có 1 lỗ ở giữa 2 đoạn thông vào hố xichma Hố này ở cạnh động mạch chậu gốc, hố có khi lách tới sườn trái của động mạch chủ Sở dĩ có hố này là vì mạc treo kết tràng trái nhiều lúc không dính vào lá thành của bụng ở chỗ lỡm giữa cột sống và thận.+ Ở giữa 2 lá của mạc treo có nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới, Động mạch này chạy dọc đoạn thẳng, tách ra 1 thân động mạch ở trên góc nhô 3cm, thân này tách ra ba nhánh động mạch sigmoide Chú ý động mạch sigmoide trên nối tiếp với nhau và nối với các động mách lân cận như động mạch kết tràng giữa và động mạch trực tràng để tạo thành các cung động mạch

5 Sự thõng xuống của mạc nối lớn

Phúc mạc

Lá thành

Lá phúc mạc trung gian

Mạc nối

IV Phúc mạc ở người trưởng thành

1 Các thành phần chính:

- Lá thành: Phúc mạc thành dễ bóc, vì còn ngăn cách với mạc ngang (fascia

trans vers alls) của thành bụng bởi một khoang ngoài phúc mạc (spatium extra peritoneale) chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kết ngoài phúcmạc

- Lá tạng: Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo

của tạng, gọi là áo thanh mạc (tunica serosa) của tạng đó Áo dính với tạng bởi một lớp mô liên kết mỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” (tela subserosa) liên tiếp với mô xơ khung nền (stroma) của tạng

- Các lá phúc mạc trung gian

+ Mạc treo

+ Mạc chằng

+ Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc

mạc thành hoặc phúc mạng tạng quanh dạ dày Giữa 2 lá của các mạc nối có chứa mạch máu và thần kinh Mỗi phần cấu tạo thành cảu 1 mạc nối được gọi là dây chằng Có 2 mạc nối : mạc nối nhỏ và mạc nối lớn

24