ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tự thân do có nhiều ưu thế như nguồn chất liệu dồi dào, phù hợp với nhiều nơi nhận trên cơ thể, ít gây tổn thương nơi lấy vạt mà lại ít khó khăn hơn khi nâng vạt. Đặc biệt, vạt động mạch thượng vị nông có cuống mạch nằm nông ngay dưới da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt. Vì vậy, trong vài thập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông cùng với vạt mạch xuyên thượng vị dưới được coi là những vạt linh hoạt và đa năng, những vạt tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình. Nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao. Vì vậy, vạt động mạch thượng vị nông và vạt mạch xuyên thượng vị dưới luôn là lựa chọn hàng đầu, là ưu tiên số một trong các giải pháp tạo hình vạt. Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật đang ngày càng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam nhằm mục đích tái tạo thành bụng ngăn ngừa các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ thể. Nhưng kết quả của phẫu thuật này chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn. Đặc biệt, biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật. Như vậy, những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên có thể tính toán kích thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Nhiều tác giả nước ngoài đã thực hiện những nghiên cứu chuyên sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả còn tìm qui luật để định vị các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển của tác giả Hartrampf. Tuy vậy, vẫn còn có nhiều khác biệt giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt. Ở Việt Nam, vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu của cuống vạt thượng vị nông như tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không thuận lợi khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do. Còn ít những nghiên cứu chuyên sâu về giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới cùng với hệ thống mạch xuyên của chúng. Trong các giáo trình giải phẫu học, các động mạch này cũng chỉ được mô tả đơn giản, sơ lược. Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành", với 2 mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở người Việt trưởng thành. 2. Xác định sự phân bố các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới.
Trang 1========
CAO NGỌC BÍCH
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
Trang 2========
CAO NGỌC BÍCH
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành : Khoa học y sinh Mã số : 9 72 01 01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS.TS LÊ GIA VINH
2 PGS.TS PHẠM ĐĂNG DIỆU
HÀ NỘI – 2018
Trang 3TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng 3
1.1.1 Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước 3 1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 4
1.2.1 Theo y văn kinh điển……….4
1.2.2 Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông……… 5
1.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới 7
1.3.1 Theo y văn kinh điển……….7
1.3.2 Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới……….8
1.4 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, dưới và ứng dụng trong lâm sàng 29
1.4.1 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông………29
1.4.2 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị dưới……….32
1.4.3 Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng………34
1.5 Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt Nam 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu 36
Trang 42.2 Phương tiện nghiên cứu 37
2.3 Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1 Trên xác……… 39
2.3.2 Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang………….50
2.4 Các chỉ số cần thu thập 52
2.4.1 Trên xác.……… 52
2.4.2 Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy……….52
2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 53
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 57
3.1.1 Đặc điểm sự hiện hiện động mạch thượng vị nông……….57
3.1.2 Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông……… 59
3.1.3 Đặc điểm hướng đi trục mạch thượng vị nông………62
3.1.4 Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy……….64
3.1.5 Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn67 3.1.6 Đặc điểm diện tích cấp máu động mạch thượng vị nông…………69
3.1.7 Các kích thước động mạch thượng vị nông……….70
3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới 72
3.2.1 Vị trí động mạch thượng vị dưới đi vào cơ thẳng bụng………… 73
3.2.2 Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị dưới……… 75
3.2.3 Các kích thước động mạch thượng vị dưới……….78
3.2.4 Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới 81
3.3 Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới 81
3.3.1 Số lượng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……… 81
3.3.2 Đặc điểm vị trí các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……87
Trang 54.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 97
4.1.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông……… 97
4.1.2 Nguyên ủy động mạch thượng vị nông……… 101
4.1.3 Các kích thước động mạch thượng vị nông………102
4.1.4 Hướng đi và liên quan động mạch thượng vị nông với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da……… 106
4.1.5 Liên quan giữa nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn……… 108
4.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới 109
4.2.1 Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới……….109
4.2.2 Vị trí ĐMTVD với cơ thẳng bụng và vị trí vào cơ………111
4.2.3 Kích thước động mạch thượng vị dưới……… 112
4.3 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới 114
4.3.1 Số lượng mạch xuyên……… 115
4.3.2 Phân loại và hướng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới…115 4.3.3 Kích thước mạch xuyên……….117
4.3.4 Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên……….119
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Viết tắt Phần viết đầy đủ
S Loại mạch xuyên vách (septal perforator)
M Loại mạch xuyên cơ (muscular perforator)
Trang 71.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông 5
1.2 Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông 6
1.3 Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị dưới theo Tansatit T 10
3.1 Kích thước các mốc trên thành bụng 54
3.2 Phân chia các khoảng tỉ lệ trên thành bụng 56
3.3 Phân bố ĐM thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy 57
3.4 Đặc điểm nguyên uỷ động mạch thượng vị nông trên xác 59
3.5 Hướng đi trục mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy 62
3.6 Định vị động mạch thượng vị nông theo 3 dãy trên xác 64
3.7 Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn trên xác 67
3.8 Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích thước vòng tròn điểm giữa dây chằng bẹn 68
3.9 Giới hạn điểm tận cùng của động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy 69
3.10 Các kích thước động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy 70
3.11 Phân lớp đường kính động mạch thượng vị nông trên xác 71
3.12 So sánh đường kính ĐM thượng vị nông và dưới trên xác 71
3.13 Phân lớp khoảng cách từ nguyên uỷ động mạch thượng vị nông đến đường cung trên xác 72
3.14 Vị trí động mạch thượng vị dưới vào cơ thẳng bụng trên xác 73
Trang 8và CLVT 64 dãy 75
3.16 Tỉ lệ phân nhánh động mạch thượng vị dưới ở 2 bên trên xác và CLVT 64 dãy 76
3.17 Các kích thước động mạch thượng vị dưới trên xác và CLVT 64 dãy 78
3.18 Chiều dài các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác 79
3.19 Chiều dài các nhánh ĐM thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy 79
3.20 Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác 80
3.21 Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy 80
3.22 Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới trên xác 81
3.23 Số lượng mạch xuyên động mạch thượng vị dưới 81
3.24 Đặc điểm chung 328 mạch xuyên động mạch thượng vị dưới trên xác 82 3.25 Tọa độ của các mạch xuyên 82
3.26 Đường kính của các mạch xuyên trên xác 83
3.27 Tỉ lệ số mạch xuyên của động mạch thượng vị dưới trên xác và trên CLVT 64 84
3.28 Vị trí các mạch xuyên so với rốn trên xác và CLVT 64 87
3.29 Phân loại mạch xuyên trên xác 88
3.30 Hướng đi mạch xuyên trên xác và CLVT64 89
3.31.Vị trí mạch xuyên theo 2 dãy trên xác và CLVT64 90
Trang 93.33 Tỉ lệ mạch xuyên theo 3 dãy dựa trên khoảng cách gai chậu trước trên với
trục dọc rốn trên xác 92
3.34 Tỉ lệ mạch xuyên ở các khoảng 1/4 dưới rốn trên xác 92
3.35 Tỉ lệ mạch xuyên ở khoảng 1/4 trên và ngang rốn trên xác 93
3.36 Toạ độ mạch xuyên trên CLVT 64 dãy 94
3.37 Đường kính các nhánh xuyên trên xác và CLVT64 95
4.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ở một số tác giả 97
4.2 Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông ở một số tác giả 101
4.3 Đường kính động mạch thượng vị nông ở một số tác giả 102
4.4 Chiều dài động mạch thượng vị nông ở một số tác giả 105
4.5 Vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy của chúng tôi và Fukaya E 107
4.6 Vị trí động mạch thượng vị nông với các bán kính vòng tròn tại điểm giữa dây chằng bẹn ở chúng tôi và Fathi M 108
4.7 Các dạng phân nhánh động mạch thượng vị dưới với các tác giả nước ngoài 110
4.8 Vị trí nhánh xuyên trên rốn và dưới rốn ở một số tác giả 121
4.9 Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở chúng tôi và Nguyễn Trần Quýnh 123
Trang 10Hình Tên hình Trang
1.1 Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới 8
1.2 Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên 11
1.3 Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới 13
1.4 Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân đoạn nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn 13
1.5 Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D 14
1.6 Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D 15
1.7 Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D 15
1.8 ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D 16
1.9 Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D 16
1.10 Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD 17
1.11 Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn 18
1.12 Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm 18
1.13 Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép 20
1.14 Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực tiếp và nhánh nối gián tiếp 20
1.15 Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận qua đám rối mạch dưới da 21
1.16 Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C 22
1.17 Sự thông nối nhánh xuyên dãy trong với nhánh xuyên dãy trong bên đối diện qua đường giữa 24
Trang 111.19 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong 26
1.20 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy ngoài 27
1.21 Các phân vùng cấp máu của các vùng cấp máu Hartrampf 28
2.1 Bộ dụng cụ đo đạc 38
2.2 Bộ dụng cụ phẫu tích 38
2.3 Máy CLVT 64 dãy Aquilion 38
2.4 Workstation Vitrea version 6.3.2160.184 tại MEDIC 39
2.5 Đường rạch phẫu tích trên xác 39
2.6 Thao tác phẫu tích động mạch thượng vị nông 40
2.7 Đo góc hướng đi động mạch thượng vị nông với dây chằng bẹn 41
2.8 Đo khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng vị nông đến điểm giữa dây chằng bẹn 41
2.9 Đo đường kính động mạch thượng vị nông tại nguyên ủy 42
2.10 Đo đường kính động mạch thượng vị dưới tại nguyên ủy 42
2.11 Đo chiều dài động mạch thượng vị nông 43
2.12 Thao tác đo chiều dài động mạch thượng vị dưới 43
2.13 Đo khoảng cách từ đường cung đến nguyên ủy động mạch thượng vị nông 44
2.14 Xác định vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy thành bụng trước 44
2.15 Đo khoảng cách từ vị trí động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng bụng đến điểm giữa dây chằng bẹn 45
Trang 122.17 Phân nhánh của động mạch thượng vị dưới 46
2.18 Đo đường kính nhánh trong động mạch thượng vị dưới 46
2.19 Đo đường kính thân chung động mạch thượng vị dưới 47
2.20 Đo chiều dài thân chung động mạch thượng vị dưới 47
2.21 Bóc tách đường đi động mạch thượng vị dưới trong cơ thẳng bụng 48
2.22 Xác định tọa độ mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới 48
2.23 Hướng đi mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới theo hướng chếch và vuông góc 49
2.24 Xác định vị trí mạch xuyên động mạch thượng vị dưới theo hai dãy trong và ngoài thành bụng trước 49
2.25 Xác định động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng tại Workstation 50 2.26 Xác định động mạch thượng vị nông bên phải bằng cách đánh dấu mũi tên và tăng độ dày MIP 3,02mm lên 29,29mm 51
2.27 Xác định các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng bằng cách đánh dấu mũi tên vàng 51
3.1 Các mốc và kích thước thành bụng trên xác 55
3.2 Động mạch thượng vị nông hiện diện cả 2 bên 57
3.3 Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên phải 58
3.4 Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên trái 58
3.5 ĐM thượng vị nông - bên phải trên hình ảnh CLVT 64 dãy 59
3.6 Động mạch thượng vị nông xuất phát từ động mạch đùi 60
3.7 Động mạch thượng vị nông từ thân chung động mạch thẹn 60
Trang 13613.9 ĐM thượng vị nông xuất phát từ thân chung ĐM mũ đùi ngoài 613.10 Góc trục mạch động mạch thượng vị nông về hạ sườn trái 623.11 Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về gai chậu trước trên 700 trên xác 633.12 Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về đường giữa
900 trên xác 633.13 Động mạch thượng vị nông bên phải chạy hướng về gai chậu trước trên vào dãy ngoài hướng lên hạ sườn trên CLVT 64 dãy 64
3.14 Định vị động mạch thượng vị nông bên phải theo 3 dãy 663.15 Định vị động mạch thượng vị nông bên trái theo 3 dãy 663.16 Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông nằm dưới ngoài điểm giữa dây chằng bẹn 673.17 Vòng tròn bán kính 1-2cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông dưới dây chằng bẹn 683.18 Vòng tròn bán kính 5cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông dưới dây chằng bẹn 693.19 Hướng đi động mạch thượng vị nông về rốn 703.20 Nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới từ động mạch chậu ngoài 723.21 Động mạch thượng vị dưới 2 bên xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên CLVT 64 dãy 733.22 Điểm vào cơ thẳng bụng 1/3 ngoài động mạch thượng vị dưới 743.23 Điểm vào cơ thẳng bụng ở 1/3 giữa của ĐM thượng vị dưới 74
Trang 143.25 Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên phải 773.26 Động mạch thượng vị dưới phân thành 2 nhánh ở 2 bên 773.27 Động mạch thượng vị dưới bên phải phân thành 2 nhánh, bên trái không phân nhánh trên CLVT 64 dãy 78
3.28 Đường kính tại nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới 793.29 Vị trí mặt trong (a) 4 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da 853.30 Vị trí mặt trong (a) 11 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng
vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da 853.31 Vị trí mặt trong (a) 8 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng vị dưới bên trái và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da 863.32 Vị trí mặt trong chỉ có 1 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải (a), trái (c) và mặt ngoài (b) 2 nhánh xuyên ra da 863.33 Mạch xuyên (mũi tên vàng đậm ở trên) xuất phát từ động mạch thượng vị dưới (mũi tên vàng nhạt ở dưới) 874.1 Định vị trí mạch xuyên theo trục dọc và ngang rốn của chúng tôi 1264.2 Định vị trí mạch xuyên theo trục ngang rốn và theo dãy của chúng tôi 127
Trang 15da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt Vì vậy, trong vài thập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông cùng với vạt mạch xuyên thượng
vị dưới được coi là những vạt linh hoạt và đa năng, những vạt tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình Nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao Vì vậy, vạt động mạch thượng vị nông và vạt mạch xuyên thượng vị dưới luôn là lựa chọn hàng đầu, là ưu tiên số một trong các giải pháp tạo hình vạt
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật đang ngày càng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam nhằm mục đích tái tạo thành bụng ngăn ngừa các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ thể Nhưng kết quả của phẫu thuật này chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn Đặc biệt, biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do
sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật Như vậy, những hiểu biết đầy
đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng
vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên có thể tính toán kích thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da
có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn Nhiều tác giả nước ngoài đã thực hiện những nghiên cứu chuyên sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính
Trang 16của chúng trên thành bụng Ngoài ra, các tác giả còn tìm qui luật để định vị các
mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển
của tác giả Hartrampf Tuy vậy, vẫn còn có nhiều khác biệt giữa các tác giả
khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu
cho vạt
Ở Việt Nam, vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình
quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu của
cuống vạt thượng vị nông như tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không
thuận lợi khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do Còn ít những nghiên
cứu chuyên sâu về giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng
vị dưới cùng với hệ thống mạch xuyên của chúng Trong các giáo trình giải
phẫu học, các động mạch này cũng chỉ được mô tả đơn giản, sơ lược
Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động
mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng
thành" , với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1 Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị
dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở người Việt trưởng thành
2 Xác định sự phân bố các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới
Trang 17CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng
1.1.1 Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước
Theo Ahluwalia H.S và cộng sự (2004), ba nhánh động mạch chính cung cấp máu cho cả hai bên của thành bụng trước, bao gồm hai nhánh động mạch chậu ngoài và một nhánh động mạch ngực trong Động mạch thượng vị dưới di chuyển trong mạc ngang cho đến đường cung khi nó xuyên qua bao cơ Nhánh thứ hai của động mạch chậu ngoài, động mạch mũ chậu sâu, chạy song song với dây chằng bẹn giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong Động mạch thượng vị trên, nhánh tận của động mạch ngực trong đi vào bao cơ [1], [2], [3]
1.1.1.1 Động mạch thượng vị trên
Bắt nguồn từ động mạch ngực trong (tách ra từ động mạch dưới đòn) đi xuống dọc bên ngoài khớp ức đòn và bắt chéo mặt sau các sụn sườn I – VII, cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm, cho các nhánh bên Từ sau nơi chia nhánh động mạch cơ hoành, ngang mũi ức, động mạch vú trong được gọi là động mạch thượng vị trên Động mạch đi sau cơ thẳng bụng, trước lá sau bao
cơ thẳng bụng, tại vùng rốn có rất nhiều nhánh tận của động mạch thượng vị trên nối với các nhánh tận của động mạch thượng vị dưới tạo thành vòng mạch thượng vị sâu
Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của mạch máu thượng vị là 5,9 cm ở bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa Ở khoảng giữa của rốn và khớp
mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từ bên trái Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mu cho cả hai bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4]
Trang 181.1.1.2 Động mạch mũ chậu nông
Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng về gai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan với ĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có Và trong khoảng 50%
ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5] Chia hai nhánh là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánh sâu chạy vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu Động mạch hiện diện 100% với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8]
1.1.1.3 Động mạch thượng vị nông (xem mục 1.2)
1.1.1.4 Động mạch thượng vị dưới (xem mục 1.3)
1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.1 Theo y văn kinh điển
1.2.1.1 Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay 2cm (theo Fathi M [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điển không đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10]
1.2.1.2 Đường đi và liên quan
Theo Fathi M và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lên trước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9]
Theo Fathi M và cộng sự (2006), ĐMTVN cấp máu da và tổ chức dưới
da vùng hạ vị, phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên
Trang 19đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳng bụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu, diện tích khoảng 140 ± 100cm2 [9]
1.2.2 Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông
1.2.2.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tính kém hằng định của ĐM được Taylor G.I mô tả lần đầu (1975) nhận thấy ĐM không hiện diện trong 35% các xác được phẫu tích [9], [12]; theo Woodworth B.A từ 13-40% [13], tỉ lệ hiện diện ĐMTVN rất thay đổi tuỳ theo từng tác giả:
Bảng 1.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tác giả Chevray P.M (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian về
độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông Vạt này đã không thể được sử dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15]
Tachi M và cộng sự (2005) thấy 51% không có hiện diện động mạch thượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ để
có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16] Còn Nahabedian M.Y và cộng
sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khả thi thực hiện ở khoảng 30% [17]
Trong nghiên cứu của Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da này không thực hiện được trong khoảng 13-42% phẫu thuật, chỉ 43% có ít nhất
Trang 201 động mạch thượng vị nông có thể nhìn thấy và các mạch tương thích cho việc ghép mô chỉ ghi nhận trên 21% bệnh nhân [18]
1.2.2.2 Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị nông
Động mạch thượng vị nông nằm ngay dưới dây chằng bẹn, từ động mạch đùi 17% hay ở chung gốc với động mạch mũ chậu nông 48% [19] Những trường hợp ĐMTVN thấy rõ, 36,4% có thân chung và 64,8% xuất phát độc lập
từ động mạch đùi [11]
Bảng 1.2 Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông
Gagnon A.R (2008) [20] 65
17% tách từ ĐM đùi 48% chung thân với ĐMMCN
Fathi M (2006) [9] 40
57,9% tách từ ĐM đùi 18,4% chung thân với ĐMMCN 5,3% chung thân với ĐMTNN 13,2% chung thân với ĐM đùi sâu (1 ca ĐMCN & 1 ca ĐMMĐN)
Hester và cộng sự cho rằng, trong những trường hợp không thấy ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thể tách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từ ĐMMCN có thể bao gồm cả ĐMTVN, theo Fukaya E [11]
1.2.2.3 Kích thước động mạch thượng vị nông
Theo Woodworth B.A và cộng sự (2006), đường kính ĐMTVN là 1,4
mm, cuống dài 4cm [13]; Lorenzetti F là 1,6 ± 0,2mm và đường kính mạch không thay đổi sau khi chuyển vạt [21] Động mạch thượng vị nông có đường kính trên 1,5mm chiếm từ 25-50%, chiều dài trung bình ĐMTVN từ 3-10cm [9], [10], [11], [12]
Trang 211.2.2.4 Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Fukaya E và cộng sự (2011), ĐMTVN tách từ động mạch đùi 2-3
cm phía dưới dây chằng bẹn, giữa từ củ mu và gai chậu trước trên xuyên qua mạc Scarpa ngay phía trên dây chằng bẹn [11]; Quilichini J và cộng sự (2010), động mạch đi hướng lên trên, ngang qua dây chằng bẹn, hướng về gai chậu trước trên [19] và Erdmann D và cộng sự (2002), ĐMTVN có vị trí ở phía ngoài hơn, giữa một phần ba ngoài và hai phần ba trong khoảng cách từ khớp
mu đến gai chậu trước trên, và thường có nhiều tĩnh mạch đi kèm [22] Theo
Fathi M thấy nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính 1cm chiếm tỉ
lệ cao 86,8% [9]
Fukaya E và cộng sự (2011), chia khoảng cách gai chậu trước trên đến đường giữa bụng chia thành 3 dãy bằng nhau, khả năng tìm thấy rõ ĐMTVN ở
3 đường và tại mức dây chằng bẹn ĐMTVN nằm dãy giữa và ngoài chiếm
khoảng 54,5% và 45,5%, sau đó ĐM chạy lên trên hướng ra dãy ngoài chiếm
68,7% và lên đến rốn lại hướng vào giữa 60% [11] Theo Rozen W.M., vị trí
khoảng cách ĐMTVN đo từ đường cung ngang mức DCB 0-3cm chiếm 42%, 6cm chiếm 39% và >6cm chiếm 19% [12]
3-1.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
1.3.1 Theo y văn kinh điển
1.3.1.1 Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
Động mạch thượng vị dưới tách từ động mạch chậu ngoài, cho cố định một hoặc hai nhánh
1.3.1.2 Đường đi và liên quan
ĐMTVD đi giữa mạc ngang và phúc mạc, đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì chui nằm sau cơ thẳng bụng rồi đi vào cơ cho các nhánh cơ và nhánh xuyên
1.3.1.3 Kích thước
Đường kính ngoài 3,1 mm, theo Fukaya E [11] là 2,9mm
1.3.1.4 Phân nhánh
Trang 22Chúng tôi không thấy trong các sách giáo khoa kinh điển đề cập đến dạng phân nhánh ĐMTVD
1.3.2 Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới
1.3.2.1 Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
Theo Hamdi M và cộng sự (2006), động mạch thượng vị dưới bắt nguồn
từ động mạch chậu ngoài, sâu dưới dây chằng bẹn, đi lên từ mặt bên cơ thẳng bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc, và chạy thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng [24] Chowdhry S [25], thì Moon và Taylor (1988) đầu tiên ghi nhận ĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất, dạng II có 2 nhánh chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng
I và II là phổ biến nhất [10], [26]
Hình 1.1 Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T J (2008) [27]
Trang 23Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờ ngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ, cho nhánh xuyên Sau khi vào cơ, ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, chia thành
hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6% [28]
Theo Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong 11,8% và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2% [23]; Gagnon A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% trường hợp và nhánh trong 7% [20]
Tác giả Pellegrin A ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%, theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7% [10], còn Greenspun D thì 1 nhánh chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30]
ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạch máu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là 14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh Tác giả Rozen và cộng sự mô tả các phân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (<1%) không có động mạch thượng vị dưới, dạng 1 (43%) có 1 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 2 (48%) có 2 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 3 (9%) có 3 thân động mạch thượng vị dưới, và dạng 4 (<1%) có 4 thân động mạch thượng vị dưới Dạng 2 được cho là có liên quan với khoảng cách ngang ngắn hơn của phần nhánh xuyên
đi trong cơ, trong khi dạng 3 thì cho thấy khoảng cách ngang dài hơn Số lượng nhánh xuyên không liên quan tới các dạng phân nhánh ĐMTVD
Theo Itoh Y., 82,4% động mạch thượng vị dưới đi xuyên qua lớp cơ hoặc
chạy dưới lớp da rồi chia thành 2 nhánh lớn, một nhánh chạy từ phía ngoài đến đường giữa của cơ, nhánh còn lại chạy phía trong vùng trung tâm gần đường giữa Hai nhánh này được gọi tên lần lượt là nhánh ngoài và nhánh trong, có trên 2 nhánh trong 17,7%, nhánh ngoài chiếm 88,2% Trong khi đó, 11,8% cả nhánh ngoài và nhánh trong có đường kính gần bằng nhau [31]
Có những trường hợp cá biệt, theo Sanudo J.R và cộng sự (1993), động mạch thượng vị dưới và động mạch bịt xuất phát như một thân chung từ động
Trang 24mạch mũ đùi ngoài (Quain, 1884; Duclaux, 1902; Adachi, 1928) Một kiểu khác, 3 động mạch xuất phát trực tiếp từ một thân chung (Wood, 1882/83; Adachi, 1928) Sự hiện diện của một nguyên ủy kép của động mạch bịt là một bất thường hiếm gặp hơn, xảy ra ở 1% dân số và tương quan của nó với thân động mạch chỉ ghi nhận được ở 1 trường hợp [32]
1.3.2.2 Kích thước động mạch thượng vị dưới
Granzow J.W [33], [34] ghi nhận ĐMTVD có đường kính từ 2 đến 3mm, hay Lorenzetti F 1,9 ± 0,1m [21], Nahabedian M.Y 3,6 mm (thay đổi trong khoảng 2,8 đến 5 mm) [35], Woodworth B.A là 3,6 mm và cuống dài 10,3 cm trong vạt DIEP [13] Động mạch thượng vị dưới được sử dụng rộng rãi vì nó
có cuống dài hơn và đường kính ngoài động mạch là 3,4mm [14]
Theo Tansatit T., nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh chính (đường kính lớn và dài hơn) trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỉ lệ nhánh
trong là nhánh chính chỉ chiếm 21% [28]
Bảng 1.3 Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị
dưới theo Tansatit T Dạng phân chia n Chiều dài (cm) Đường kính (mm)
* Nguồn: theo Tansatit T và cs (2006) [28]
+ Chú thích: *: khoảng cách nguyên ủy chia đôi đến mạch xuyên xa nhất,
**: tại nguyên ủy chia đôi, ***: khoảng cách từ vị trí mạch vào bờ ngoài cơ thẳng bụng đến mạch xuyên xa nhất, ****: vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng
Trang 251.3.2.3 Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Chowdhry S (2010) nhận thấy khoảng cách đứng dọc từ trục ngang rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng là 10,5 cm; khoảng cách đứng dọc
từ trục ngang rốn đến vị trí nhánh xuyên đầu tiên của ĐMTVD trung bình là 7,4 cm; khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng bằng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạch xuyên đầu tiên bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu Từ hai tỉ lệ này, vị trí ĐMTVD vào cơ tại vị trí 2/3 chiều dài rốn đến xương mu và nhánh xuyên đầu tiên có thể tìm thấy tại điểm giữa khoảng cách này [25]
Hình 1.2 Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên
*Nguồn: theo Chowdhry S (2010) [25]
1.3.2.4 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
+ Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
Theo Bailey S.H., nhánh xuyên đơn nổi trội của vạt động mạch thượng
vị dưới được dựa trên một nhánh xuyên đơn ở dãy trong, được miêu tả đầu tiên bởi Koshima và cộng sự như một vạt tự do và bởi Lin vào năm 1989 như một vạt thuộc đường trục Các nghiên cứu gần đây đã bàn luận về tính vượt trội của nhánh xuyên dãy ngoài so với dãy trong, và đã cho thấy nhánh xuyên dãy trong nổi trội hơn so với dãy ngoài [36]
Theo Itoh Y ghi nhận tất cả những vạt da nhánh xuyên xuất phát từ phía ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi 52%
Trang 26vạt da nhánh xuyên phía trong cơ thẳng bụng vùng dưới rốn bắt nguồn từ nhánh trong [31]
ĐMTVD cho nhánh xuyên cơ da có đường kính lớn hơn 0,5mm, hiện diện ở khoảng 4cm dưới rốn, đường kính không đổi cho đến khi chia thành các nhánh nhỏ đi vào đám rối mạch dưới da, các mạch xuyên tập trung quanh rốn với khoảng 5 mạch xuyên Masia J., thấy số lượng mạch xuyên ở mỗi bên là 3 mạch (1 – 5 mạch) [37]
Tansatit T nhận thấy số lượng mạch xuyên trung bình của một vạt là 6,5 mạch [28], Gagnon A.R cho 5 nhánh xuyên có đường kính trên 0,5mm và có thể trên 1,5mm [20]
Số lượng nhánh xuyên với đường kính từ 1mm trở lên dao động trong khoảng 1 đến 3 nhánh Phần lớn các nhánh xuyên nằm cách rốn khoảng 8cm [35] + Phân loại mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
Nghiên cứu của Philip T.J cho thấy nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới - thường nằm giữa lá sau bao cơ thẳng bụng với mặt sau cơ thẳng bụng Sau đó, nhánh xuyên đi vào mặt sau cơ thẳng bụng và cho ra nhiều nhánh đi trong cơ Trong trường hợp nhánh xuyên đi qua trẽ ngang cơ thẳng bụng, nhánh
đi trong cơ có thể không xuất hiện Nhánh xuyên đi trong cơ thường đi vào cơ thẳng bụng và lá trước mạc cơ cùng 1 vị trí Tuy nhiên, nhánh xuyên này có thể
có nhiều hướng đi khác như: đi dưới các mạc cơ, giữa mặt trước cơ thẳng bụng và lá trước bao cơ thẳng bụng Đường đi và phân nhánh của đoạn động mạch
đi dưới da và dưới lớp mỡ rất phong phú, và có sự thông nối đa dạng với động mạch thượng vị nông Các nhánh xuyên thường phân thành 2 nhánh nhỏ, nhiều tác giả cho rằng 2 nhánh này như nhánh trong và nhánh ngoài của nhánh xuyên Ngoài ra, các tác giả khác cho rằng nhánh xuyên cũng đi vào lá trước bao cơ thẳng bụng vùng gần rốn và cung cấp máu nuôi cho vùng mỡ dưới da gần đó,
ví dụ như nhánh xuyên động mạch cạnh rốn và động mạch cạnh giữa Cách phân nhánh của dạng I và dạng II đều cho thấy các nhánh xuyên có đường đi
Trang 27trong cơ ngắn hơn so với cách phân nhánh của dạng III Nhánh xuyên riêng lẻ
có thể cho ra các nhánh đơn lẻ, và nhánh nhỏ này hình thành cuống mạch máu giúp thông nối các mạch máu với nhau Cách phân nhánh theo dạng II hay dạng III cho các nhánh ngoài, nằm ở vùng lân cận dọc theo thần kinh vận động đến vùng cơ thẳng bụng Giữ lại nhánh ngoài bằng cách chỉ loại bỏ nhánh trong
giúp bảo tồn các cấu trúc thần kinh [27]
Hình 1.3 Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T.J (2008) [27]
Hình 1.4 Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân
đoạn nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn
* Nguồn: theo Phillips T.J (2008) [27]
Trang 28Tansatit T thấy rằng mạch xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng là (1) đi vuông góc (43,7%), các mạch xuyên ở trẽ gân ngang cơ thẳng bụng ra đến mô dưới da, chiều dài mạch xuyên thường ngắn, hướng đi của mạch vuông góc với thớ cơ nên khi bóc tách cuống mạch cần tách dọc thớ cơ mà không làm tổn thương cơ; (2) đi chếch (56,3%), mạch xuyên qua nhiều hơn một vách gian
cơ để đến mô dưới da, cuống mạch trong trường hợp này dài hơn, tuy nhiên khi bóc tách cần phải cẩn thận vì phẫu tích vào cơ để giải phóng cuống mạch [91]
Boyd J.B., ĐMTVD cho các loại nhánh xuyên (a) chạy thẳng ra đám rối dưới da ngoài bao cơ thẳng bụng, (b) nhánh xuyên cơ da và (c) nhánh xuyên vách gian cơ da ra trẽ cân ngang cơ thẳng bụng [38]; Bailey S.H., nhánh xuyên dạng 1 được định nghĩa khi chạy xuyên qua cơ, hướng qua cơ thẳng bụng, trong khi đó dạng 2 có hướng chạy ngoài cơ và chạy giữa góc tạo bởi cơ thẳng bụng và đường trắng [36]
Tác giả Katz R.D (2010) dựa vào kích thước, vị trí, liên quan với cơ thẳng bụng và cách ra da, tác giả phân loại cách cho nhánh mạch xuyên từ ĐMTVD thành 5 dạng [39]:
+ Dạng I: dạng “cổ điển” với các mạch xuyên trực tiếp ra da, các nhánh đi
vào và phân nhánh trong cơ, nhưng đa số vẫn cho một hoặc vài nhánh xuyên có đường kính đủ lớn ở quanh và dưới rốn, dạng này chiếm tỉ lệ 87%
Hình 1.5 Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D
*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]
Trang 29+ Dạng II: dạng được ưa chuộng nhất, mạch xuyên đi từ thân chính
ĐMTVD dọc theo bờ trong cơ thẳng bụng xuống mặt sau cơ, đã được mô tả trong y văn trước đây, khi có mạch xuyên dạng này thì dễ bóc tách vạt mà không cần tách cơ thẳng bụng, giảm thiểu biến chứng nơi cho vạt, dạng này chiếm 6,4%
Hình 1.6 Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D
*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]
+ Dạng III: dạng chuyển vị trí lên cao, các mạch xuyên nằm cao hơn vị
trí thường gặp, trên rốn 1cm, và đường sẹo là đường bikini đạt tính thẩm mỹ, mạch xuyên kiểu này chiếm 5,2%
Hình 1.7 Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D
*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]
+ Dạng IV: dạng mạch nông nổi trội, ĐMTVN đủ cấp máu cho vạt, sử
dụng TMTVN để tăng dẫn lưu cho vạt, dạng này chiếm 15%
Trang 30Hình 1.8 ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D
*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]
+ Dạng V: là dạng mạch xuyên không còn nối với thân chính ĐM do bị
cắt đứt hoặc thắt trong lần phẫu thuật bụng trước đó chiếm 2,3%
Hình 1.9 Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D
*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]
+ Kích thước mạch xuyên
Theo Eric M., các nhánh xuyên được phân loại thành nhánh lớn (trực tiếp) và nhánh nhỏ (gián tiếp) Nhánh xuyên nhỏ có đường kính nhỏ hơn 0,5mm và tận cùng ở lớp mỡ sâu dưới da Nhánh xuyên lớn có đường kính trên 0,5mm và đi vào đám rối dưới da để cấp máu cho da và mỡ nông dưới da [40]
Các nhánh xuyên có đường kính từ 2-3mm, luôn có một nhánh xuyên lớn đóng vai trò chính để nuôi vạt, đường kính trung bình 1,4mm, theo Tansatit T đường kính mạch xuyên dãy ngoài 1,01mm, dãy trong 0,96mm [28]
Theo Nahabedian M.Y., những nhánh xuyên có đường kính vượt quá 2,2mm ít hơn rất nhiều nhưng vẫn có thể được định danh trong cả 4 góc phần
tư của thành bụng trước [41]
Trang 31Theo Eric M., đường kính nhánh xuyên lớn nhất ở vùng II được tìm thấy
ở ô 3 là 1,07mm, ở vùng I trong ô 5 là 0,88m, ở vùng II trong ô 4 là 0,67 mm,và
ở vùng IV trong ô 4 là 1,1mm [40]
+ Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên
- Vị trí mạch xuyên theo tọa độ
Masia J vùng tập trung nhiều nhất của mạch xuyên là vùng 2cm phía trên đến 5cm phía dưới rốn và giữa 0,5 và 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa [37], [42]
Lấy rốn là tâm điểm, Lara J.A.H dùng 3D VR để lập hệ trục toạ độ xác định vị trí, đường đi của các nhánh mạch xuyên và các điểm ra da của chúng
trên bề mặt da [43]
Hình 1.10 Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD
*Nguồn: theo Lara J.A.H (2013) [43]
Theo Tansatit T nhận thấy mạch xuyên phân thành ba dãy dọc trên lá trước bao cơ thẳng bụng, trong đó dãy trong tập trung nhiều mạch xuyên nhất 45,5%, dãy giữa 23,2% và dãy ngoài 31,4% Vị trí xuất hiện của mạch xuyên trải dài từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm dưới rốn, khoảng cách từ mạch xuyên
Trang 32phía trên đến rốn là 1,8cm, và phía dưới rốn là 3,9cm, các mạch xuyên tập trung nhiều trong khoảng 3cm dưới rốn và 7cm phía ngoài rốn [28]
Hình 1.11 Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn
*Nguồn: theo Tansatit T (2006) [28]
Kết quả nghiên cứu của Greenspun D cho thấy vị trí nhánh xuyên trải dài từ 2cm trên rốn đến vài centimet dưới và ngoài rốn [29] Theo Cina A., thì Blondeel nhận thấy hình lưới được mở rộng từ rốn 10cm ngang mỗi bên, 2cm dọc trên và 8cm xuống dưới Mạch xuyên được định vị bằng hình lưới với mức
0 là ở rốn [44]
- Vị trí mạch xuyên theo vòng tròn
Theo Schaverien M nhận thấy các mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm thường tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm có tâm là rốn và trung bình có 5,3 mạch xuyên (2 – 8 mạch) [45]
Hình 1.12 Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm
*Nguồn: theo Schaverien M (2008) [45]
Trang 33Blondeel nghĩ rằng khoảng cách những nhánh xuyên chính từ đường giữa là yếu tố quyết định sự sống còn của vùng IV, mà không phải là số lượng nhánh xuyên Những nghiên cứu trước đây về các chi tiết giải phẫu mạch máu vùng bụng bởi tác giả Heitmann và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 hoặc 2 nhánh xuyên trên
1 cuống có đường kính lớn hơn 1 mm với độ tin cậy khá cao Thêm vào đó, Gill P.S., những nhánh xuyên chính có thể được tìm thấy trong chu vi 8 cm với rốn làm tâm, điều này khẳng định 1 lần nữa mức độ tin cậy của vùng I tới vùng
III cho việc tái tạo vạt [46]
- Mạch xuyên theo dãy và phân vùng cấp máu thành bụng
Theo Munhoz A.M [47], Weerd L.D [48], angiosome là một khối ba chiều gồm da và mô dưới da được cấp máu bởi chung một nguồn mạch Phân vùng cấp máu thành bụng theo Scheflan hay Hartrampfs thực chất chính là dựa trên khái niệm đơn vị cấp máu cơ bản “angiosome” của Taylor G.I năm 1987 Angiosome là những đơn vị tuần hoàn có sự tiếp nối với nhau, nếu nguồn cấp máu riêng bị tắc nghẽn, angiosome sẽ tiếp nhận máu từ các angiosome lân cận bằng những nhánh nối có kích thước nhỏ ngoằn ngoèo gọi là những mạng mạch
điều tiết (choke vessels) Khi bóc tách vạt lên thiếu nguồn mạch nuôi của nó,
và sự sống của vạt phải nhờ vào sự tồn tại của nguồn mạch choke vessels [48]
Trang 34Hình 1.13 Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép
*Nguồn: theo Weerd L.d (2009) [48]
Lý thuyết angiosome dần được tập trung vào phạm vi cấp máu của một nhánh xuyên đảm nhận vai trò chính nuôi vạt, gọi là “perforasome” Saint-Cyr
M [49] đưa ra các kết luận sau:
(1) Mỗi perforasome nối với perforasome lân cận bằng hai cách: (1) nhánh nối trực tiếp từ thân chính mạch xuyên này đến mạch xuyên kế cận, nhờ
đó áp lực dòng máu từ nhánh mạch xuyên chính có thể lan đến các mạch lân cận khi chỉ có một mạch xuyên chính được lấy làm cuống vạt Nhánh nối gián tiếp từ mạch xuyên chính đến mạch lân cận nhưng qua đám rối mạch dưới da
Hình 1.14 Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực
tiếp và nhánh nối gián tiếp
*Nguồn: theo Saint-Cyr M (2009) [49]
Trang 35(2) Hướng của vạt cần dựa theo hướng của các nhánh nối này (hướng vuông góc, đi chếch, hay song song với bề mặt da) Hướng đi của các nhánh nối này tuân theo hướng của dòng máu chảy có lưu lượng tối đa
Hình 1.15 Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận
qua đám rối mạch dưới da
*Nguồn: theo Saint-Cyr M (2009) [49]
Các mạch xuyên gần đường giữa và phân bố các mao mạch dọc theo đường giữa ở một bên thành bụng thì ở bên đối diện cũng sẽ có các mạch xuyên nằm ở vị trí đối xứng Dòng chảy trong các perforasome theo nhiều hướng và thậm chí băng ngang qua đường giữa, nhưng có khuynh hướng chảy ra vùng hai bên xa đường giữa để đảm bảo đủ máu cung cấp cho vùng này (nơi ít perforasome) Nhờ vô số các nhánh nối giữa các perforasome mà sự cấp máu cho toàn bộ vạt được đảm bảo, tuy nhiên hướng thiết kế vạt nên dựa theo trục mạch xuyên chính Mạch xuyên có vùng cấp máu (perforasome) càng lớn thì càng có thể thiết kế vạt theo nhiều hình dạng và nhiều hướng
(3) Máu từ mạch xuyên sẽ ưu tiên lấp đầy perforasome của chính nó trước, sau đó máu từ các mạch xuyên lân cận mới theo các nhánh nối vào perforasome của mạch xuyên này, cơ chế này đảm bảo lượng máu đến phần ngoại vi vạt là tối đa
Về cơ bản, không phải tất cả các mô vùng bụng đều có thể sử dụng được, và với hệ mạch máu nghèo nàn sẽ không được chọn lựa một cách thường quy
Sự thành lập của vùng này phức tạp và còn nhiều tranh cãi, được mô tả đầu tiên trong y văn bởi Scheflan và Dinner Scheflan chia vùng này thành hình bầu dục
Trang 36thành 4 phần bằng nhau và đánh số chúng dựa trên ấn tượng lâm sàng về sự tưới máu [41], [50]
Hình 1.16 Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C
*Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51]
Dựa vào các nghiên cứu chụp cắt lớp điện toán mạch máu ba chiều và bốn chiều của tác giả, dòng chảy của chất cản quang từ một nhánh xuyên dãy trong tưới máu đến vùng II Hartrampf sớm hơn và nhiều hơn vùng III Hartrampf Do đó, các vạt da dựa trên một nhánh xuyên đơn dãy trong có vùng tưới máu tập trung ở trung tâm hơn và tuân theo phân loại vùng tưới máu của Hartrampf, với vùng II là vùng giữa đối bên của vạt da bụng ngang Vùng III cùng bên với vùng I và vùng IV cùng bên với vùng II Ngược lại, tưới máu của nhánh xuyên dãy ngoài thì lệch về ngoại vi hơn Chất cản quang đi đến vùng III Hartrampf sớm hơn và có vùng tưới máu rộng hơn so với vùng Hartrampf
II Do đó, kiểu tưới máu này tuân theo phân loại của Holm và vùng II và III nên được đổi thứ tự Vùng II theo Holm tương ứng với vùng cùng bên với vùng I và vùng III Holm nên là vùng giữa đối bên, nằm vùng phía nửa bụng với vùng
IV [52]
Lựa chọn vạt da để phẫu thuật thường dựa trên sơ đồ phân vùng Hartrampf Mô của vùng được tưới máu càng kém khi số thứ tự của vùng càng tăng Như vậy, khi phẫu thuật, vùng da có số thứ tự lớn hơn bị lấy đi đầu tiên, và vùng da có số thứ tự nhỏ được giữ lại cho việc tái tạo [53]
Kết quả hình ảnh học 4 phân vùng đưa ra bởi Scheflan và Dinner cơ bản dựa trên phân vùng cấp máu động mạch thượng vị nông và sâu tại vùng thành
Trang 37bụng dưới Như những hình ảnh trước về sự phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông, vùng III theo Hartrampfs hiển nhiên trùng với vùng da được cấp máu bởi động mạch thượng vị nông ở rìa cùng bên, và vùng IV là vùng được cấp máu bởi động mạch thượng vị nông đối bên Vùng I được cấp máu bởi động mạch thượng vị dưới cùng bên (cuống mạch máu), và vùng II tương ứng với vùng da được cấp máu bởi động mạch thượng vị dưới đối bên Thiếu máu nuôi ở vùng IV phù hợp với khoảng cách của vùng này với các nhánh xuyên động mạch; vùng IV cũng là vùng xa nhất của vạt da, là vùng duy nhất mà việc tưới máu phải đi qua 2 ranh giới Thông tưới máu cho vùng III diễn ra nhanh và cường độ tưới máu cao hơn vùng II, dù cho 2 vùng này có khoảng cách đến vùng da chứa cuống mạch máu xa như nhau Vì vậy, các chỗ thắt nghẽn mạch máu giữa các vùng da được tưới máu ở mặt cùng bên có vẻ vững chắc hơn các vùng thắt nghẽn tại các vùng da đi qua đường giữa Nhánh mạch máu trung bình đi qua đường giữa nhưng không thường xuyên và với đường kính nhỏ hơn Các nhánh lớn hơn, cho sự thông nối trực tiếp giữa các đám rối dưới da của hai nửa vạt da, chỉ thấy được trong 18% trường hợp, 36% bệnh nhân có sự thông nối mạch máu qua đường giữa không đầy đủ hoàn toàn Điều này cho thấy nửa vạt da bụng cùng bên được cấp máu tốt hơn so với vùng da bụng đối bên về mặt giải phẫu lẫn sinh lý Điều này hoàn toàn trái ngược với quy ước về phân vùng cấp máu của Hartrampf [53]
Vậy lí do vì sao giả thiết trên được xem như là điều hiển nhiên qua rất nhiều năm ? Khi tham khảo cẩn thận y văn, một sự chuyển đổi cẩn thận vùng
II và vùng III đã được đặt ra Tuy vậy, một năm sau kể từ lúc công bố mô tả của Scheflan và Dinner, những nghiên cứu lâm sàng của Dinner thuyết phục các tác giả thay đổi suy nghĩ về việc chuyển đổi vùng II và vùng III Bất chấp điều này, các phân vùng vẫn được đánh số như nguyên bản gốc cho tới hôm nay [51], [53], [54]
Trang 38Moon và Taylor nhận thấy lượng nhánh xuyên động mạch dồi dào xuất phát từ cơ thẳng bụng cung cấp máu nuôi cho lớp da và lớp mỡ phủ phía trên chúng Mức độ tưới máu mạnh nhất nằm ở lớp da che phủ nửa vùng cơ thẳng bụng (vùng I), tiếp theo là vùng da che phủ nửa cơ thẳng bụng đối bên (vùng II), sau đó tới vùng rìa cùng bên có cuống mạch máu được sử dụng (vùng III), và vùng IV vùng ở vị trí rìa đối bên, vùng xa vùng I nhất, là vùng có lượng máu nuôi nghèo nàn nhất [55]
Hình 1.17 Sự thông nối nhánh xuyên dãy trong với nhánh xuyên dãy
trong bên đối diện qua đường giữa
* Nguồn: theo Wong C (2010) [52]
Schaverien M [45] thấy các mạch xuyên của ĐMTVD nằm thành hai dãy là ngoài và trong Các mạch xuyên thuộc dãy trong hướng trực tiếp về phía đường giữa, nơi có một mạng lưới các mao mạch có đường kính lớn ở quanh rốn nối các mạch xuyên thuộc hai dãy trong hai bên lại với nhau Nhánh mạch xuyên dãy trong sẽ thông nối vùng cấp máu của nó mở rộng ra dãy ngoài và cả
hai bên thành bụng, đến vùng IV
Các mạch xuyên thuộc dãy ngoài cho các nhánh tạo thành đám rối mạch dưới da nằm chủ yếu ở thành bụng bên Nhánh xuyên thuộc dãy ngoài thông nối vùng cấp máu với các nhánh xuyên thuộc dãy ngoài khác, sau đó lan vào các nhánh xuyên thuộc dãy trong cùng bên thông qua đám rối mao mạch dưới
da, và có thể lan sang mạch xuyên thuộc dãy trong đối bên, ngang qua đường giữa, nhưng không thể đi đến các mạch xuyên thuộc dãy ngoài bên đối diện
Trang 39Điều này cho thấy phạm vi cấp máu của các mạch xuyên thuộc dãy ngoài là không vượt quá đường giữa
Hình 1.18 Sơ đồ mô tả dòng chảy của chất cản quang trong vạt DIEP
* Nguồn: theo Wong C (2010) [52]
Schaverien M nhận thấy sự hiện diện và vai trò của các nhánh thông nối lớn qua đường giữa của hai hệ mạch xuyên thuộc dãy trong của hai bên thành bụng, trong khi sự thông nối của các mạch xuyên thuộc dãy ngoài thường chỉ giới hạn ở một bên thành bụng Tuy nhiên các mạch xuyên ngoài này lại có nhánh nối với bốn động mạch gian sườn sau dưới thông qua các “choke vessels”, điều này cũng đã được ghi nhận bởi các tác giả khác [45]
Có hai hệ thống mao mạch, là mạng mạch trên cân và mạng mạch nằm trong lớp mô dưới da, trong đó nguồn cấp máu nuôi vạt chủ yếu là đám rối mạch dưới da Sự thông nối mạch máu giữa hai bên thành bụng qua đường giữa là vai trò của đám rối mạch dưới da, đám rối mạch trên cân chủ yếu cấp máu cho mô mỡ sâu đến mạc Scarpa Ở vùng IV, sự đổ đầy máu không đến mạc Scarpa thậm chí khi có 1 nhánh xuyên dãy trong được dùng đến vì thế vùng
Trang 40này có nguy cơ hoại tử cao nhất Sự đổ đầy hằng định ở vùng vạt đối bên qua đường giữa bằng những nhánh mở rộng đến vùng IV Điều này đã ủng hộ cho giả thuyết của Blondeell là phải lấy một mạch xuyên thuộc dãy trong làm nguồn nuôi chính của vạt nếu phải lấy vạt rộng ra đến vùng IV [45] Theo Tansatit T., mạch xuyên lớn nhất thường xuất hiện ở ngang mức rốn và nằm ở dãy trong (60%), sau đó là ở dãy ngoài (25%) và ít nhất ở dãy giữa (15%), vị trí mạch xuyên thường thấy ở vị trí 1cm ngang rốn [28]
Wong C phát hiện ra hình ảnh giải phẫu mạch máu luôn đánh giá không
đúng vùng tưới máu thật sự trên lâm sàng (nhiều phẫu thuật viên đã lấy các vạt DIEP nhánh xuyên ngoại vi lớn hơn một nửa bụng mà không bị biến chứng)
Do đó, các vùng tưới máu rộng hơn có thể được ước lượng trong phạm vi lâm sàng Các nhánh xuyên dãy trong và dãy ngoài cho thấy sự khác biệt và vùng tưới máu ảnh hưởng đáng kể lên việc thiết kế và lấy vạt da Một vạt nhánh xuyên dãy ngoài, vùng tưới máu của nó thường hiếm khi băng qua đường giữa Nếu chọn một nhánh xuyên đơn dãy trong thì vùng tưới máu của nó lớn hơn và tập trung ở giữa hơn so với một vạt dựa trên nhánh xuyên dãy ngoài Do đó, cách này đều có nguy cơ thiếu máu cục bộ Tác giả đã loại trừ ⅓ xa hay một nửa vùng Hartrampf III và một nửa hay toàn bộ vùng IV khi lựa chọn một vạt nhánh xuyên đơn dãy trong [52] Sức sống vạt tập trung ở trung tâm hơn và diện tích lớn hơn khi so sánh với mạch xuyên dãy ngoài
Hình 1.19 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong
*Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51]