Bộ đáp án thi sinh lý bệnh cho sinh viên

niệu đột ngột Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới Siêu âm: thận ứ nước Do độc chất nội sinh, ngoại sinh Nguyên nhân tổn thương cấp trước thận và tại thận HTOTC do thiếu máu - Phẫu thuật

TIÊU CHẢY

Câu hỏi 1.Phân biệt tiêu chảy với các bệnh khác

2.Cơ chế bệnh sinh*

3.Nguyên nhân tiêu chảy cấp*

4.Tiếp cận bệnh nhân 5.Các trường hợp đặc biệt Trả lời

- Định nghĩa:

+ Tình trạng đi tiêu phân lỏng

 2 lần/ngày

 Lượng phân > 200g/ngày

+ Phân lọai tùy thời gian diễn tiến

2 Cơ chế bệnh sinh: 4 cơ chế chính + phối hợp các cơ chế

2.1 Tiêu chảy thẩm thấu

- Niêm mạc ruột hoạt động như một màng bán thấm

- Khi lòng ruột có 1 lượng lớn các chất có tính thẩm thấu cao

nhưng không được hấp thu (thuốc tẩy xổ, MgSO4…) -> sự di

chuyển của Na+ và nước vào trong lòng ruột

- Ngừng diễn tiến nếu BN nhịn đói

2.2 Tiêu chảy dịch tiết

- Sự hiện diện các chất có tác dụng kích thích sự bài tiết nước

và Cl- vào lòng ruột

- Độc tố VK: Vibrio cholerae, E coli, S aureus, Baccillus cereus

- Thuốc nhuận trường

2.3 Tiêu chảy do viêm (dịch rỉ)

- Thường do nhiễm các tác nhân xâm lấn niêm mạc (nhiễm

trùng)

- Tại vùng niêm mạc bị tổn thương:

• Bài tiết nhầy, máu, mủ, protein vào lòng ruột

• Rối loạn khả năng hấp thu nước, ion, các chất hòa tan

• Prostaglandine do hiện tượng viêm nhiễm còn làm tăng

tiết, tăng nhu động ruột, góp phần vào cơ chế gây tiêu chảy

- Tác nhân:

• Vi khuẩn: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia,

Clostridium difficile

• KST: Entamoeba histolitica

2.4 Tiêu chảy do rối loạn vận động ruột

- Chủ yếu gây tiêu chảy mãn tính

- Gặp trong các bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp,

suy thượng thận (Addison)

3 Nguyên nhân tiêu chảy cấp: tiêu chảy cấp có thể là khởi

đầu của tình trạng tiêu chảy mạn

3.1 Nhiễm trùng

- Vi trùng: Shigella , Campylobacter , Vibrio cholerae , E coli,

Clostridium difficile , Yersinia …

- Virus: Rota virus, Enterovirus, Norwalk virus…

- KST: Amib, G.lamblia, giun đũa, giun móc, giun lươn…

3.2 Nhiễm độc chất

- Độc chất từ vi trùng (ngộ độc thức ăn): Staphylococcus, C

perfrigens, E coli, Clostridium botulinum , Pseudomonas …

- Hóa chất độc: chì, thủy ngân, arsenic…

3.3 Chế độ ăn uống, dùng thuốc

- Rượu

- Tình trạng không dung nạp thức ăn không đặc hiệu

- Dị ứng thức ăn

- Tác dụng phụ của một số thuốc 3.4 Bệnh lý khác

- Viêm ruột thừa

- Viêm túi thừa

- Xuất huyết tiêu hóa

 Đi tiêu khó, phải rặn nhiều

 Giảm số lần đi tiêu hơn bình thường (<3 lần/ tuần)

 Phân cứng

 Cảm giác đi tiêu ko hết phân

- Khi tiếp cận BN than phiền táo bón, cần hỏi bệnh kỹ

- Trên thực tế có không ít trường hợp bệnh nhân tự cho là

mình bị táo bón nhưng lại không thuộc các triệu chứng nào

trong các định nghĩa nêu trên

Cơ chế bệnh sinh??

2 Nguyên nhân: Thuộc 2 nhóm: Rối loạn làm đầy trực tràng

và rối loạn tống xuất trực tràng

2.1 Rối loạn làm đầy trực tràng: gồm 3 nguyên nhân

2.1.1 Bệnh lý thực thể đường tiêu hóa gây hẹp lòng ruột

- U: lành hoặc ác tính

- Viêm: lỵ mạn tính, viêm đại tràng – trực tràng, viêm xuất

huyết, Crohn’s, viêm túi thừa

- Rối loạn chức năng: hội chứng ruột kích thích

2.2 Rối loạn làm trống trực tràng: 2 nguyên nhân

2.2.1 Rối loạn phản xạ đi tiêu do bệnh tại chỗ

- Bệnh lý hậu môn trực tràng: loét hậu môn, nứt, dò hậu môn,

viêm trực tràng, trĩ, tăng áp lực cơ thắt hậu môn

- Bệnh lý thần kinh

- Thiểu động, cơ bụng yếu, tuổi già

2.2.2 Rối loạn phản xạ đi tiêu do nguyên nhân khác

- Không tập thói quen đi tiêu tốt

- Lạm dụng thuốc nhuận trường

- Nguyên nhân tâm lý

BỆNH GAN MẬT

Câu hỏi

1 Trình bày phân loại và sinh bệnh học của độc tính trên gan

do thuốc

2 Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng bệnh gan do rượu

3 Trình bày phòng ngừa viêm gan virus A

4 Trình bày phòng ngừa viêm gan virus B

5 Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng của viêm gan virus C

6 Trình bày các thuốc điều trị báng bụng trong xơ gan Câu 1: Trình bày phân loại và sinh bệnh học của độc tính trên gan do thuốc

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC Độc tính trên gan do thuốc là tình huống thường gặp nhất đối với thuốc đã được loại khỏi thị trường Ít gặp những trường hợp độc tính trên gan do thuốc gây bệnh gan mạn, xơ gan và HCC (ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát)

PHÂN LOẠI

Có 3 phân loại chính của độc tính trên gan do thuốc:

+ Tổn thương tế bào gan + Tổn thương đường mật + Tổn thương tế bào gan và đường mật Những kiểu độc tính trên gan khác ít gặp gồm: viêm gan mạn,

ứ mật mạn, viêm gan dạng hạt, xơ hóa, xơ gan và sinh ung SINH BỆNH HỌC

- Độc tính gan nội tại do tác động gan trực tiếp của thuốc

hoặc các chất chuyển hóa của thuốc Cơ chế bệnh sinh này phụ thuộc liều và có thể dự đoán trước Các chất gây độc gan

theo cơ chế này gồm carbon tetrachloride, phosphorus và acetaminophen

- Độc tính gan do đặc ứng có thể do tăng nhạy cảm và do

chuyển hóa Những phản ứng này phụ thuộc nhiều yếu tố và không thể tiên đoán được

+ Phản ứng do tăng nhạy cảm xảy ra như là hậu quả của

tình trạng kích thích hệ miễn dịch bởi chất chuyển hóa của thuốc đơn độc hoặc sau khi hapten hóa (gắn kết đồng hóa trị) với 1 protein của gan (allopurinol, diclofenac) Sử dụng lặp lại với cùng 1 loại thuốc gây tái phát phản ứng ngay lập tức

+ Độc tính gan do chuyển hóa xảy ra ở những bệnh nhân

dễ nhạy cảm do thải trừ thuốc đã bị biến đổi hoặc tạo ra những chất chuyển hóa có độc tính trên gan cao (isoniazide, ketoconazole)

Câu 2: trình bày lâm sàng và cận lâm sàng bệnh gan do rượu

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

- Gan nhiễm mỡ + Bệnh nhân thường không có triệu chứng + Khám thực thể có thể phát hiện gan to

- Viêm gan do rượu + Viêm gan do rượu có thể không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng lâm sàng nặng gây suy gan tiến triển nhanh

và tử vong + Biểu hiện lâm sàng gồm sốt, đau bụng, biếng ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân và vàng da

+ Trường hợp nặng, bệnh nhân có bệnh não gan, cổ trướng, và xuất huyết tiêu hóa

- Xơ gan do rượu: biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không có triệu chứng lâm sàng tới xơ gan mất bù

CẬN LÂM SÀNG

- Trong gan nhiễm mỡ do rượu, thử nghiệm chức năng gan

có thể bình thường hoặc tăng nhẹ men gan, AST tăng cao hơn

ALT

- Trong viêm gan do rượu, tăng men gan điển hình, AST tăng

cao hơn ALT, ALP tăng Có thể tăng bilirubin kết hợp và thời

gian PT/INR kéo dài

Những thử nghiệm bất thường đi kèm với tiên lượng kém

gồm suy thận, tăng bạch cầu, bilirubin toàn phần tăng rõ,

thời gian PT/INR kéo dài và không trở lại bình thường khi bổ

sung vitamin K1 tiêm dưới da

- Trong xơ gan do rượu, bất thường chức năng gan thay đổi

tùy thuộc độ nặng của bệnh

- Sinh thiết gan: chỉ định sinh thiết gan tùy thuộc đánh giá

lâm sàng Những dấu hiệu mô bệnh học điển hình của bệnh

gan do rượu gồm các thể hyaline Mallory, thâm nhiễm

neutrophil, hoại tử tế bào gan, ứ đọng collagen, ứ đọng mỡ

Câu 3: Trình bày phòng ngừa viêm gan virus A

PHÒNG NGỪA

- Trước khi tiếp xúc

+ Vaccine HAV: vaccin HAV đã bị bất hoạt (chứa kháng

nguyên HAV đơn) và vaccin tái tổ hợp (chứa cả 2 kháng

nguyên HAV và HBV) Chủng ngừa nên tiêm dưới da vào

vùng cơ delta theo chế độ hai liều (vaccine kháng nguyên

HAV đơn: liều đầu ở thời điểm 0 và liều thứ hai ở thời điểm

6-18 tháng) hoặc chế độ ba liều (vaccin tái tổ hợp: liều đầu ở

thời điểm 0, liều 2 ở thời điểm 1 tháng và liều thứ 3 ở thời

điểm 6 tháng)

+ Nồng độ kháng thể bảo vệ hiện diện trong 94-100%

trong số những người đã chủng ngừa 1 tháng sau liều đầu

tiên

- Sau khi tiếp xúc

+ Globulin miễn dịch (Ig) là một chế phẩm kháng thể cô

đặc vô trùng được chế tạo từ plasma tươi gộp cho phép

chuyển kháng thể thụ động

+ Ig (0,02 ml/kg IM) nên được cho ngay khi có thể sau khi

đã biết tiếp xúc với HAV Hiệu quả trên 2 tuần sau khi tiếp

xúc không được xác minh

+ Nếu chủng ngừa HAV và IgG có thể tiến hành cùng một

lúc nhưng ở những vị trí khác nhau

Câu 4: trình bày phòng ngừa viêm gan virus B

PHÒNG NGỪA

- Trước phơi nhiễm

+ Chủng ngừa HBV nên xem xét cho tất cả mọi người,

nhất là những người thuộc nhóm có nguy cơ cao

+ Lịch chủng ngừa gồm 3 mũi tiêm ở thời điểm 0, 1, 6

tháng ở trẻ em hoặc người khỏe mạnh Đáp ứng KT bảo vệ

>90% sau khi tiêm liều thứ 3 Đáp ứng KT giảm theo tuổi

Hút thuốc, béo phì, di truyền và tình trạng ức chế MD có thể

khiến đáp ứng bảo vệ với chủng ngừa bị giảm, đáp ứng với

chủng ngừa được đo lường bởi anti-HBs

+ Đối với người thuộc nhóm nguy cơ cao, nên sàng lọc

trước khi chủng ngừa để tránh chủng ngừa cho những người

đã hồi phục hoặc những người nhiễm trùng mạn và nên sàng

lọc sau chủng ngừa để đánh giá đáp ứng chủng ngừa

+ Chủng ngừa bổ sung, liều cao hơn hoặc tái chủng ngừa

đối với những người ko đáp ứng, những người đáp ứng kém

hoặc những người suy giảm MD để kích thích nồng độ MD

bảo vệ

- Sau khi phơi nhiễm

+ Trẻ được sinh ra từ những người mẹ bị HbsAg (+) nên

nhận vaccin HBV và globulin MD HBV (HBIg) 0.5 ml trong

vòng 12 giờ sau sinh Đối với những trẻ được chủng ngừa,

lúc khoảng 12 tháng tuổi nên kiểm tra HbsAg, HBs, HBc Sự hiện diện HbsAg chứng tỏ đang nhiễm Sự hiện diện của cả 2 anti-HBs, anti-HBc chứng tỏ nhiễm trùng đã xảy ra nhưng có thể đã thay đổi nhờ phòng ngừa MD và MD chắc chắn được duy trì Sự hiện diện của anti-HBs đơn thuần cho biết MD do chủng ngừa

+ Những người bạn tình của những người bị HBV và những người bị kim đâm nên nhận HBIg 0.07ml/kg và liều vaccin HBV đầu tiên ở những vị trí khác nhau trong vòng 48h, có thể trễ hơn nhưng ko quá 7 ngày sau khi phơi nhiễm Liều HBIg thứ 2 được cho 30 ngày sau phơi nhiễm và nên hoàn tất lịch chủng ngừa

+ Phòng ngừa sau lây nhiễm với HBIg và các thuốc đồng phân nucleosid, nucleotide sau khi ghép gan để ngăn ngừa tái phát HBV

Câu 5: Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng của viêm gan virus C

LÂM SÀNG

- Thời gian ủ bệnh : 15- 150 ngày

- Triệu chứng: Bệnh nhân ít khi có triệu chứng bị bệnh Họ thường có cảm giác mệt Có nhiều người có SVG-C trong cơ thể mà vẫn sống khỏe mạnh

CẬN LÂM SÀNG

- kháng thể kháng HCV (anti-HCV) được phát hiện nhờ PƯ định lượng miễn dịch men và có thể không phát hiện được trong 8 tuần đầu sau nhiễm

- HCV RNA được phát hiện nhờ PƯ trùng hợp chuỗi PCR huyết thanh 1-2 tuần sau nhiễm virus

- các genotype của HCV phát hiện bằng định lượng phân tử

- Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

Thuốc lợi tiểu

- Điều trị lợi tiểu bắt đầu cùng với hạn chế muối Mục tiêu của điều trị lợi tiểu là giảm cân nặng mỗi ngày không quá 1

kg đối với bệnh nhân có phù chân và khoảng 0,5 kg đối với những người không có phù chân cho đến khi báng bụng được kiểm soát thích đáng

- Spironolactone uống 1 lần mỗi ngày, là thuốc lợi tiểu

được chọn Liều hàng ngày có thể tăng dần 50 – 100 mg mỗi

10 ngày cho đến khi giảm cân thỏa đáng, liều tối đa 400 mg hoặc tác dụng phụ xảy ra

- Lợi tiểu quai:

+ Furosemide 20-40 mg, tăng dần đến liều tối đa 160 mg

uống mỗi ngày hoặc bắt đầu với liều 40 mg/ngày, phối hợp với Spironolactone theo tỉ lệ Spiro/Furo = 100:40

+ Bumetanide 0,5 đến 2 mg uống mỗi ngày có thể thêm vào

với Spironolactone

- Biến chứng của sử dụng thuốc lợi tiểu:

+ Rối loạn nước điện giải: ↓Na+ , ↓ hoặc ↑ K+

+ Suy thận + Bệnh não gan + Nữ hóa tuyến vú ở nam + Co thắt cơ

+ Hạ áp tư thế

SUY THẬN CẤP

Thuật ngữ và định nghĩa:

Acute Renal Failure (ARF: Suy thận cấp) Thuật ngữ lịch sử,

không phản ánh được những thay đổi của những giai đoạn

khác nhau của quá trình tổn thương thận cấp Vẫn được

dùng trong lâm sàng

Acute Kidney Injury (AKI: Tổn thương thận cấp): là hội

chứng với các mức độ trầm trọng thay đổi qua nhiều giai

đoạn, đặc trưng bằng ĐLCT giảm cấp (tăng BUN, creatinine

HT) trong vài giờ đến vài ngày

Hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis): Danh từ bệnh

học đặc trưng cho tổn thương tại thận trong suy thận cấp

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (Acute kidney Injury) là một hội

chứng đặc trưng:

- Giảm nhanh (vài giờ đến vài ngày) độ lọc cầu thận-ĐLCT

- Dẫn đến ứ đọng những sản phẩm bài tiết có chứa nitơ

như ure, creatinine

- Lâm sàng diễn tiến qua nhiều giai đoạn khác nhau về thời

gian, mức độ nặng từ khởi đầu, suy thận tiến triển và hồi

phục

- Hồi phục chức năng thận tùy thuộc căn nguyên, bệnh

thận có trước và điều trị

Thể tích nước tiểu trong AKI: Kinh điển thể tích nước tiểu

được phân thành các nhóm sau:

- Thiểu niệu: < 400 ml/ ngày

- Không thiểu niệu: > 400ml/ ngày

- Vô niệu: < 100ml / ngày

- Vô niệu hoàn toàn: < 50ml/ ngày

SUY THẬN CẤP (STC) thể không thiểu niệu:

- Thể tích nước tiểu > 400ml/ ngày

- Giảm độ lọc cầu thận nhanh (BUN, creatinine máu tăng

nhanh sau vài giờ đến vài ngày)

- Có diễn tiến tốt và tiên lượng tốt hơn STC thể thiểu niệu

(tử vong 20%)

- Nguyên nhân: do thuốc kháng sinh, thuốc cản quang,

viêm ÔTMKC, bệnh thận do tắc nghẽn một phần, viêm

cầu thận cấp, STC do ly giải cơ vân

1 Phân biệt

Suy thận cấp Suy thận mạn

TC bệnh thận, THA, ĐTĐ, viêm cầu

Hồi phục chức năng thận về bình

Tăng kali máu, toan chuyển hóa,

thiếu máu, tăng phosphate máu, HC

ure máu cao

2 Tiêu chuẩn R.I.F.L.E trong tổn thương thận cấp

Phân loại Độ lọc cầu thận và

creatinine HT Thể tích nước tiểu

Risk (nguy

cơ) Cre HT tăng X 1,5 ĐLCT giảm > 25% Giảm <0,5ml/Kg/h X 6h

Injury(tổn

thương) Cre HT tăng X 2 ĐLCT giảm > 50% Giảm <0,5ml/Kg/h X 12h

Failure (suy Cre HT tăng X 3 Giảm <0,3ml/Kg/h

thận) ĐLCT giảm > 75%

Hoặc Cre HT > 4mg% và tăng cấp > 0,5mg%

X 24h

Vô niệu > 12h

Lost(Mất CN

thận) Suy thận cấp kéo dài > 4 tuần

End stage Suy thận giai đoạn cuối

3 Tần suất

- Tại Mỹ, tần suất mới mắc hằng năm trong cộng đồng: 100 ca/ 1 triệu dân, chiếm 1% bệnh nhân nhập viện

- STC xảy ra trong bệnh viện : 4%, 20% những ca nặng

- 50% bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt

- STC là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong và tương quan với thời gian nằm viện

4 Tổn thương thận cấp trước thận (suy thận cấp trước thận)

Triệu chứng mất nước Bệnh nhân nhạy cảm với giảm tưới máu thận,tổn thương cơ chế tự điều hòa tại thận:

Chẩn đoán = Lâm sàng + cận lâm sàng

- BUN/creatinine máu > 20

- U Na < 20mEq/ml; FE Na < 1%

- Nước tiểu được cô đặc

- Tỷ trọng >1,018

- Osmolality > 500mOsmol/Kg H2O

- Na nước tiểu thấp < 15 mEq/L

- Cặn lắng nước tiểu sạch: không trụ niệu

- FENa <1%

Điều trị

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây giảm thể tích lưu thông

- Giảm thể tích lưu thông: truyền và bù dịch (DD tinh thể, máu, huyết tương)

- Giảm cung lượng tim: Lợi tiểu, giảm hậu tải, trợ tim

5 Suy thận cấp sau thận:

a Nguyên nhân Tắc nghẽn tại niệu quản

- Trong thành niệu quản: niệu quản phù nề sau phẫu thuật

- Ngoài niệu quản: cột nhầm niệu quản sau khi mổ vùng chậu

- Quanh niệu quản: xuất huyết, bướu, xơ hóa

Tắc nghẽn tại bàng quang:

- Trong lòng: sỏi, cục máu đông

- Trong thành: Ung thư BQ, viêm BQ, thuốc (ức chế 3 vòng,

niệu đột ngột

Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới

Siêu âm: thận ứ nước

Do độc chất (nội sinh, ngoại sinh)

Nguyên nhân tổn thương cấp trước thận và tại thận (HTOTC)

do thiếu máu

- Phẫu thuật lớn, kéo dài (kéo dài thời gian tim phổi nhân

tạo, tổn thương tim trước và sau mổ)

 Kháng sinh: aminoglycoside, acyclovir, amphotericin B

 Thuốc kháng ung thư

 Thuốc cản quang

 Các độc chất khác

- Nội độc tố: myoglobine, hemoglobine, đa u tủy, acid uric

Không có sự tương quan giữa tổn thương ống thận và mức

độ giảm lọc cầu thận

Cơ chế giảm độ lọc cầu thận trong HTOTC do:

- Tổn thương ống thận: thoát dịch, phù nề mô kẽ, đè xẹp

ống thận, tắc nghẽn lòng ống thận

- Rối loạn huyết động học ống thận

- Phản ứng viêm trong thận

- Co mạch trong thận

Lâm sàng HTOTC do thiếu máu: qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn khởi phát (initiation phase)

- Giai đoạn tổn thương lan rộng (extension phase)

- Giai đoạn duy trì (maintenance phase)

- Giai đoạn hồi phục (recovery phase)

Đặc điểm lâm sàng: giai đoạn duy trì (GĐ thiểu niệu)

- Lâm sàng: hội chứng ure máu cao

 Thiểu niệu kéo dài, ổn định (200-300ml) trong 1-2 tuần,

hiếm khi trên 4 tuần, không vô niệu hoàn toàn

 Biến chứng

• Dư nước: phù, phù phổi cấp

• Nhiễm trùng(40-70%): Liên quan đến tử vong

• Tim mạch(20-40%): loạn nhịp tim, tăng HA, VMNT

• Phổi (34-36%): SHH, ARDS(54%), NT

• Tiêu hóa (33-40%): buồn nôn, nôn, XHTH

• Thần kinh(13-26%): RLTG, Đ.Kinh, hôn mê

 Các bất thường sinh hóa máu khác:

• Rối loạn điện giải máu: Giảm natri, calci, tăng kali,

tăng phosphor, magne

• Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa,

kiềm chuyển hóa

• Huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu

Chẩn đoán phân biệt suy thận trước và tại thận

STC trước thận STC tại thận Osmolality NT

(mOsm/KgH2O) >500 <350 Na/NT (mEq/L) <20 >40

bùn, trụ tế bào BUN/creatinine 10-20 >20

FE Ure Giai đoạn thiểu niệu

Kali máu <0,5mEq/L >0,5mEq/L

Lâm sàng: giai đoạn hồi phục

- Đánh dấu bằng sự gia tăng thể tích nước tiểu đến mức đa niệu (>2,5l/ ngày)

- Biến chứng: giảm V lưu thông gây STC trở lại, tăng Na, hạ Kali máu

- Hầu hết BN hồi phục chức năng thận

 5% không bao giờ hồi phục

 5% chức năng thận giảm dần theo thời gian dẫn đến suy thận mạn, sau đó

 50% vẫn còn bất thường trên xét nghiệm chức năng cầu thận, ống thận

7 Kết luận

- Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury) và suy thận cấp (Acute Kidney Failure)

- AKI bao gồm 3 nguyên nhân chính: trước, tại và sau thận

- Thường gặp nhất là AKI trước thận: chẩn đoán sớm, điều trị tích cực, BN sẽ hồi phục

- HTOTC trải qua 4 giai đoạn: khởi phát, lan rộng, duy trì, hồi phục

- Tử vong và chi phí nằm viện tăng nếu chậm trễ chẩn đoán

BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN

1 Điều trị thay thế thận

- Trên thế giới có trên 1,5 triệu người đang được điều trị

thay thế thận

- Số bn chạy TNT, TPPM, ghép thận ước đoán sẽ tăng gấp 2

lần trong 10 năm sau

- 80% bn được điều trị thay thế thận sống tại các nước đã

phát triển

- Tại Ấn độ, Pakistan, chỉ 10% số bn STM gđ cuối được điều

trị thay thế thận

- Tại Phi Châu, không có điều trị thay thế thận

2 Suy thận mạn giai đoạn cuối và điều trị thay thế thận

- Bệnh thận thường diễn tiến âm thầm đến giai đoạn cuối

(silent disease)

- Suy thận mạn giai đọan cuối ( nd stage Renal Disease) là

giai đọan nặng nhất của suy thận mạn, mà bn không thể

sống tiếp nếu không điều trị thay thế thận

- Không phải mọi bn suy thận mạn giai đọan cuối đều được

điều trị thay thế thận

- Tử vong của bn sau khi điều trị thay thế thận cao hơn

người bình thường

3 Bệnh thận mạn theo KDOQI & KDIGO:

- Chẩn đoán dựa vào những bất thường về cấu trúc và chức

năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng

a Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm ĐLCT:

* Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

* Dấu chứng tổn thương thận

bất thường nước tiểu (tiểu đạm)

bất thường sinh hóa máu (HC ống thận)

bất thường về hình ảnh học

* bn ghép thận (T)

b Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng

kèm hoặc không kèm tổn thương thận

K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome

4 Định nghĩa

CHRONIC RENAL FAILURE

* Giảm GFR

* Lâm sàng: thiếu máu, RL Ca-Phospho

CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY

* Giảm GFR, tăng Creatinine HT, BUN

* Không có biểu hiện lâm sàng

LOST OF RENAL RESERVE

* GFR bình thường

* GFR giảm trong thai kỳ,ăn nhiều protein

HỘI CHỨNG URÉ HUYẾT CAO

Hội chứng LS và CLS: rối loạn chức năng các cơ quan gây ra

do suy thận mạn hoặc cấp

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI (End Stage Renal Disease:

ESRD)

LS toàn phát

Không sống nếu không có biện pháp điều trị thay thế thận

(RRT: Renal Replacement Therapy)

Cứ mỗi 10 người sẽ có 1 người mắc bệnh thận mạn ở các

giai đọan khác nhau trên thế giới  Bệnh thận mạn

không hiếm

5 Chiến lược toàn cầu

- Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn trên đối tượng nguy cơ cao

- Làm sao chẩn đoán được 1 người có bệnh thận mạn?

- Biết được thận còn chức năng tốt hoặc không?

- Nếu không, xác minh sự giảm CN thận là mạn tính, không phải cấp tính?

- Bệnh thận mạn đang ở giai đoạn nào trong diễn tiến?

- Bệnh thận đang tiến triển nhanh hoặc chậm đến GĐ cuối?

- Có yếu tố nào đang thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh?

- Biện pháp nào làm chậm tốc độ tiển triển và phục hồi CN thận đã mất?

Créatinine HT (ước đoán ĐLCT hoặc ĐTL créatinine)

7 Tại sao cần chẩn đoán sớm bệnh thận?

Thận có khả năng dự trữ lớn, nên hiếm khi có triệu chứng lâm sàng

Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng lắp các triệu chứng:

- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ

- Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiểu gắt

- Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cuối: thiếu máu, nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở có mùi uré, khó thở …

8 Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn

Không chờ bệnh nhân đến khám vì bn chỉ đến khám khi bệnh

đã tiến triển Cần tầm soát bệnh thận trên những đối tượng có nguy cơ cao

bị bệnh thận để chẩn đóa bệnh thận Tầm soát ai? Đối tượng nguy cơ cao:

• Bn Đái tháo đường

• Bn tăng huyết áp

• Bn có tìền căn gia đình bệnh thận

9 Xét nghiệm tầm soát bệnh thận mạn

• Créatinine HT (ước đoán ĐLCT hoặc ĐTL créatinine)

• Tìm albumine niệu (mẫu NT bất kỳ)

o Tỷ lệ albumine niệu /créatinine niệu

• Cặn lắng NT hoặc XN giấy nhúng: Hồng cầu, bạch cầu

• Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

10 Thu thập nước tiểu & albumine niệu

- Lưu giữ nước tiểu  Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

• Tiểu protein: protein >150mg/24h

• Tiểu albumine: > 30mg/24h

- Nước tiểu một thời điểm  Protein niệu/Albumine niệu; Créatinine niệu/créatinine niệu

- Mẫu đầu tiên buổi sáng, mẫu bất kỳ:

• Tiểu protein: Protein/ Créatinne >200 mg/g

• Tiểu albumine: Albumine/ Créatinine > 30 mg/g

• Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g

11 Định lượng albumine niệu

Nữ <30

<3.0 Nam<2.0

Nữ <3.0 Micro-

Nữ 30-300

3-30 Nam 2-20

Nữ 3-30 Macro-

albumin

niệu >300 >200

>300 Nam>300 Nữ>200

>30 Nam>30 Nữ>20

12 ĐTL CREATININE ước đoán

Cockcroft Gault (1975)

Nếu là nữ nhân thêm 0,85

DTD= (cân nặng x chiều cao/3600)1/2

13 Đối tượng nguy cơ mắc bệnh thận mạn

- Đái tháo đường

• Bệnh nang thận ( thận đa nang) Bệnh thận

ghép • Thải ghép mạn

• Ngộ độc thuốc (ức chế calcineurin)

• Bệnh thận tái phát (bệnh cầu thận)

• Bệnh thận ghép

15 Phòng ngừa suy thận cấp trên bệnh suy thận mạn

Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận

tiến triển

Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viễn

chức năng thận trong đợt STC Nguyên nhân:

• Giảm thể tích máu lưu thông

16 Yếu tố nguy cơ tim mạch trên BN suy thận mạn

Yếu tố nguy cơ kinh điển

• Tiền sử gia đình bệnh tim mạch

Yếu tố nguy cơ không kinh điển liên quan đến CKD (suy thận mạn)

• Bệnh căn nguyên CKD

• Giảm GFR

• Tiểu đạm

• Tăng họat tính hệ RAA

• Quá tải tuần hoàn

• Bất thường chuyển hóa Ca-Pho

• Rối lọan lipid máu

- Trên bn ĐTĐ, kiểm sóat tốt đường huyết ( HbA1C< 7g%)

- Nếu bn THA, kiểm soát tốt HA <130/80 mmHg nếu đạm niệu <1g/24h <125/75mmHg nếu đạm niệu >1g/24h

- Dùng thuốc UCMC hoặc UCTT

- Giảm Na <2,4g/ngày hoặc <6g NaCl/ngày Hạn chế đạm trong khẩu phần 0.6-0.8g/Kg/ngày,

- Giảm lipid máu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg% trên

bn bệnh tim mạch

- Điều trị thiếu máu, Hb 11-12g/dL

- Giảm cân đến cân nặng lý tưởng

- Bỏ hút thuốc lá

- Theo dõi: HbA1c x 4l/năm, Screainine x 2/năm, MA x 2/năm, Lipid 1l/năm

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ HÔ HẤP

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BN NGHI NGỜ TÁC DỤNG PHỤ HÔ

HẤP DO THUỐC

100 thuốc có thể có tác dụng phụ trên hệ hô hấp

Chẩn đoán bằng phương pháp lọai trừ

Soi phế quản và sinh thiết xuyên phế quản

CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH PHỔI DO THUỐC

Bệnh phổi mô kẽ:

Bệnh mô kẽ bán cấp- mạn tính:

Bệnh phổi do tăng mẫn cảm:

Phù phổi không do tim: opiates, aspirin, amiodaron

Giảm thông khí phế nang:

Co thắt phế quản:

Lupus do thuốc:

Viêm tiểu PQ tắc nghẽn:

Xuất huyết phế nang:

Thâm nhiễm phổi tăng eosinophile:

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 THUỐC ĐỘC TẾ BÀO: (Bleomycin, )

a Bệnh sinh

- Bleomycin gây tổn thương phổi qua trung gian oxidant

- Sinh ra superoxide và các gốc hydroxyl gây tổn thương

DNA, peroxid hóa lipid, biến đổi STH và thoái biến PG,

tăng STH collagen ở phổi

- Vị trí tổn thương : TB phế nang Type I và TB nội mô mao

mạch phổi Sau sự phá hũy TB Type I  tăng sinh và dị

sản TB Type II

- Xuất hiện các TB viêm: L, E, plasma cells  viêm và tạo

cytokine (IL-1; IL-5; IL-6 ) gây tổn thương phổi, họat

hóa fibroblast, tăng sx & giảm thoái hóa collagen  viêm

và xơ mô kẽ phổi

b Yếu tố nguy cơ

- Liều: nguy cơ độc liên quan đến sự tích tụ liều Nguy cơ

cao: tổng liều > 400 đv Có trường hợp 20 đv đã có tổn

thương phổi

- Oxy: góp phần như là độc tố trên BN đã dùng bleomycin

- Tia xạ: xạ trước, trong, sau Bleomycin > tăng nguy cơ

độc tính

- Suy thận > tăng nguy cơ T1/2 tăng khi Clcr < 35mL/P

- Tuổi: >70 t

- Sử dụng đồng thời độc tế bào khác: doxorubicin,

cyclophosphamide, vicristine, metrotrexate

c Lâm sàng

- Thường bán cấp và âm ĩ, xảy ra sau vài tuần – 6 tháng

điều trị Hiếm khi cấp với SHH cấp, hội chứng hô hấp: ho,

khó thở, rash ngay sau khi dùng thuốc do tăng mẫn cảm

- Khó thở , ho khan, sốt nhẹ Hiếm: đau ngực kiểu màng

phổi

- 20% BN không có triệu chứng

- Tỉ lệ tử vong 1-2%

- XQ: thâm nhiễm lưới hay nốt nhỏ chủ yếu 2 đáy, thường

bắt đầu ở góc sườn hoành Có thể gặp: thâm nhiễm phế

nang, đông đặc, tổn thương không đối xứng, nốt lớn

- CT scan: tốt hơn XQ đặc biệt những ca nghi ngờ trên LS và

CNHH nhưng XQ không có tổn thương

Điều trị: ngưng thuốc Corticoids dành cho BN có triệu

chứng LS:

• Viêm mô kẽ

• Tổn thương dạng kính mờ trên CTScan ngực

• Xơ hóa mô kẽ

2 THUỐC NHÓM ANKYL: Cyclophosphamide, chlorambucil, melphalan, ifosfamide

- Ít gây độc phổi nhất trong nhóm thuốc hóa trị

- Cyclophosphamide được chuyển hóa thành 2 chất có hoạt tính: phosphamide mustard và acrolein  giảm kho dự trữ glutathione ở gan và làm tế bào dễ bị tổn thương do oxidant

- Cyclophosphamide cho vào KQ / màng bụng có thể gây tổn thương TB type II ở phổi gây viêm và xơ phổi tiến triển

- LS: thường âm ĩ với ho, khó thở tăng dần kèm theo sốt thường sau khi dùng thuốc (có thể từ 2 tuần – 13 năm) không có sự liên quan liều lượng và tổn thương phổi

- XQ: Tổn thương mô kẽ chủ yếu 2 đáy

3 THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓA: Metrotrexate, cytosine arabinoside, fludarabin, azathioprine

- Độc tính phổi # 7%, không liên quan liều mà là tần số sử dụng

- Cơ chế gây độc chưa rõ

- LS: ho sốt, khó thở, suy nhược và đau cơ xảy ra trong những tuần đầu sử dụng Rash da # 17%

- XQ: thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa Đôi khi có TDMP 1 hay 2 bên hay nốt, hạch rốn phổi

- Tăng BC ái toan # 40%

4 NITROSOUREAS: carmustine (BCNU), lomostine (CCNU), semustine

- Tiêm BCNU trong ổ bụng có thể gây viêm mô hạt hay xơ hóa mô kẽ tiến triển kể cả khi ngưng thuốc

- BCNU gây ức chế glutathion reductase ở ĐTB phổi  giảm dự trữ glutathion ở phổi Có sự tăng sinh và dị sản

TB type II, tăng sinh fobroblast và xơ phổi

- Độc tính liên quan tới liều Liều tích tụ > 1500mg/m2 

tỉ lệ độc tính từ 39-50% Có trường hợp liều độc tính chỉ 240mg/m2 Dùng đồng thời cyclophosphamide hay tia

xạ  tăng độc tính phổi

- Yếu tố nguy cơ: liều, thời gian dùng, TS bệnh phổi

- LS : xãy ra từ vài ngày – 17 năm sau hóa trị: thường âm ĩ

và không TC Đôi khi có SHH cấp: ho, suy nhuợc khó thở tăng dần

- XQ : thâm nhiễm kẽ 2 bên chủ yếu 2 đáy Đôi khi có tổn thương phế nang, TKMP

- Tiên lượng: kém.Tỉ lệ chết tới 90%

2/ Ho tăng và thâm nhiễm phổi nặng hơn trên nhóm BN nầy thường cho là suy tim hơn là ngộ độc thuốc

3/ Những thuốc tối cần thiết cho sinh mạng bệnh nhân

không thể ngưng ngay vì tác dụng phụ trên phổi Cần thêm 1

thuốc thay thế trước khi ngưng thuốc gây độc

AMIODARON

- Thuốc trị RLN Gây tác dụng độc trên phổi, mắt, da, gan,

tuyến giáp TD độc ở phổi # 5% (10-20% trong số nầy tử

vong)

- Cơ chế gây độc: do tan trong lipid nên tập trung ở màng

TB nhất là ở phổi, da và gan; có thể tích phân bố cao và

bán hủy kéo dài 30-60 ngày Cơ chế có lẽ do tích tụ

phospholipid ở tế bào và gây tổn thương tế bào trực tiếp

- Yếu tố nguy cơ ngộ độc: liều > 400mg/ngày Có thể xảy ra

độc phổi với liều thấp hơn

- LS: gây viêm phế nang/xơ hóa bán cấp-mạn tính: ho, khó

thở, sụt cân kết hợp viêm mô kẽ trên XQ

- Dạng cấp tính (1/3) với sốt, ho, đau ngực kèm thâm

nhiễm phế nang- mô kẽ trên XQ 1 số ít gây phù phổi

không do tim

- CLS: tăng VS, tăng BC Hiếm có tăng Eosinophil

- XQ: thâm nhiễm mô kẽ, phế nang – mô kẽ, thâm nhiễm

phế nang lan tỏa Đôi khi có TDMP, nốt đơn độc, thâm

nhiễm thùy hay phân thùy

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN : (ACEi)

- Tác dụng phụ chủ yếu là ho khan kéo dài (5-15%) bắt đầu

1-2 tháng sau khi dùng thuốc Khi ngưng thuốc  hết ho

sau 1-2 tuần Phù TK-MM (phù ở da, môi, lưỡi, đường hô

hấp trên đáp ứng với epinephrine và corticoids) Trường

hợp nặng có thể gây tắc đường hô hấp  SHH

- Cơ chế: ức chế chuyển hóa các neuropeptides và

bradykinin

- Điều trị: ngưng thuốc

THUỐC ỨC CHẾ BÊTA – ADRENERGIC RECEPTOR

- Thường gây co thắt PQ trên BN hen hay COPD CCĐ trên

BN nầy

2 THUỐC DÙNG TRONG NHÃN KHOA

- Các thuốc ức chế beta thường được sử dụng trong điều trị

glaucoma bằng cách nhỏ tại chỗ cũng có thể gây co thắt

PQ trên BN hen và COPD  CCĐ

3 KHÁNG SINH

a Bệnh phổi tăng mẫn cảm do kháng sinh

- h/c PIE (pulmonary infiltrates with eosinophilia) là phản

ứng đặc ứng (idiosyncratic reaction)

- Bệnh cảnh thường nhất của hội chứng nầy là h/c Loeffler

- KS β-lactam và sulfa thường kết hợp với phản ứng lọai

nầy

- Các thuốc khác: quinolone, tetra, erythromycine,

nitrofuratoin, INH, ETH, PAS

- LS: khó thở, ho, sốt và tăng E/máu Bệnh kéo dài 1-4 tuần,

BN không thay đổi tổng trạng và hồi phục khi ngưng

- Tỉ lệ không rõ nhưng ít hơn hydralazin và procainamid

- LS: sốt , thiếu máu , đau khớp, viêm khớp TDMP, TDMT

cũng thường gặp Hiếm gặp tổn thương nhu mô phổi,

thận, thần kinh trung ương

- Ngưng INH bệnh hồi phục nhanh Đáp ứng tốt với corticoids

c Giảm thông khí phế nang do kháng sinh

- KS gây giảm thông khí phế nang và kích họat suy hô hấp tăng CO2 do ức chế TK-cơ

- Có 4 bối cảnh LS : 1./ BN có RL hô hấp sau mổ hay gây mê làm BN không thể rút NKQ sau mổ

2./ BN có nhược cơ không phát hiện trước và bộc lộ nhược

cơ do KS ức chế TK-cơ

3./ BN đã có nhược cơ trước và KS làm nặng thêm 4./ Suy hô hấp cấp, trong 1 số ít trường hợp, là 1 phần của

“h/c giống nhược cơ” ở người bình thường

d Aminosides là KS thường nhất gây ức chế TK – cơ

- TD độc tính tăng khi BN suy thận hay dùng đồng thời những thuốc ức chế TK-cơ khác Polimyxins, tetra, ampi, quinolones hiếm gặp hơn

- Cơ chế: do giảm acetylcholine (TD trước synap) và ức chế

TD của acetylcholine trên thụ thể (TD sau synap)

- Điều trị: Chủ yếu là nâng đỡ: NKQ , thở máy khi cần Đôi khi cần thuốc ức chế cholinesterase như neostigmine , pyridostigmine nhất là những cơn nhược cơ do thuốc Calcium IV có thể có lợi

4 THUỐC CHÔNG ĐỘNG KINH : Diphenylhydantoin (DPH) Gây độc phổi dưới nhiều dạng:

- Bất thường sinh lý không TC: hạn chế thông khí, giảm nhẹ DLCO

- H/c tăng mẫn cảm DPH: nặng , đe dọa tính mạng Xảy ra trong vòng 1 tháng khi dùng thuốc: sốt, nổi hạch, rash

da, tăng E Bn có thể bị viêm gan, suy thận cấp, viêm cơ, VMN vô trùng TC phổi: khò khè, khó thở, tổn thương mô

kẽ +/- phế nang / XQ Bn có thể  SHH

- Viêm phổi mô kẽ tăng TB L: BN có thể không sốt hay tăng

E Thuyên giảm sau ngưng thuốc nhưng bất thường CN phổi có thể kéo dài

- H/C giả lymphoma (pseudolymphoma): có thể biểu hiện riêng lẽ nhưng cũng có thể kết hợp với h/c tăng mẫn cảm: sốt , rash, gan lách hạch to Thuyên giảm khi ngưng thuốc hay corticoids

5 THUỐC KHÁNG VIÊM

a Salicylates

- Hen do aspirin: 5% Bn hen nhạy cảm aspirin Bn hen có polyp mũi, viêm xoang mãn tỉ lệ nhạy cảm 30% TC thường xảy ra 30p-2giờ sau uống thuốc Ngoài triệu chứng hô hấp Bn có thể đỏ bừng mặt, chảy mũi, phù mạch và t/c tiêu hóa

- Cơ chế: ức chế cyclooxygenase  cản trở chuyển hóa arachidonic acid thành prostaglandin Arachidonic acid theo con đường 5 –lipooxygenase  tăng sx

- Điều trị: thở máy, lợi tiểu kiềm làm giảm salicylates tự do bằng cách tăng thải và tăng gắn nó với albumin

b Kháng viêm non-steroides: (NSAIDs)

 H/C PIE do NAIDs:

- Tất cả thuốc đều có thể gây h/c nầy Không có yếu tố nguy

cơ hay điều kiện thuận lợi Có phản ứng chéo giữa các

thuốc

- TC: sau 1 tuần - 3 năm sử dụng: ho, khó thở, đau ngực và

nổi rash, kèm tăng E, VS, thâm nhiễm mô kẽ 2 bên (thâm

nhiễm phế nang từng đám, TDMP, hạch rốn phổi, thâm

nhiễm ngọai biên ít gặp hơn)

- Triệu chứng và XQ hồi phục nhanh sau ngưng thuốc hay

corticoids 1 số BN > ARDS, suy đa cơ quan

- Các thuốc kháng viêm khác : metrotrexate, vàng,

penicillamine

CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG KẾT HỢP VỚI ĐỘC TÍNH

PHỔI DO THUỐC

1 BỆNH PHỔI MÔ KẼ

- Viêm phế nang/ xơ phổi mạn tính: Amiodaron, vàng,

nitrofurantoin, metrotrexate, mexiletine, penicillamine,

tocainamide

- Bệnh phổi tăng mẫn cảm:beta-lactam & sulfa,

nitrofurantoin, metrotrexate, NSAIDs, penicillamine

2 PHÙ PHỔI KHÔNG DO TIM

- Amiodaron, aspirin & NSAIDs, an thần gây nghiện , thuốc

điều trị sản khoa (terbutaline, isoxuprine, ritodrine)

3 GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG

- Aminosides, polymixins, an thần – gây nghiện

4 CO THẮT PHẾ QUẢN

- Adenosine, aspirin & NSAIDs, ức chế bêta, sotalol

5 SLE DO THUỐC

- Hydralazin, isoniazid, procainamide, quinidine

6 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

- Vàng , penicillamine

7 XUẤT HUYẾT PHẾ NANG

- Cocaine, penicillamine

8 THÂM NHIỄM PHỔI TĂNG EOSINOPHILE

- KS beta-lactam, sulfa, quinolone, tetra, nitrofurantoin,

kháng lao (INH, ETH, PAS), NSAIDs

9 HO

- Ức chế men chuyển

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LÊN HỆ TIM MẠCH

1 Tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc đúng

- Phản ứng thuốc: nguyên nhân tử vong thứ 4-6/nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở Mỹ

- Chiếm 2-3% tất cả trường hợp nhập viện

- Tỉ lệ hiện hành của bệnh tim

- Sự sử dụng ↑ của không chỉ những điều trị can thiệp cấp

mà còn những điều trị phòng ngừa dài hạn

→ thuốc tim mạch có vai trò ưu thế trong phí tổn điều trị: 20% của tất cả phí tổn thuốc

- Sự gia tăng thành công trong điều trị bệnh tim

→BS TM đang phải đối mặt với những BN nhận nhiều loại thuốc, có thể gây khó chịu cho BN từ những tác dụng phụ của thuốc

2 Tác dụng phụ của thuốc

Lợi ích và nguy cơ:

- Không có thuốc nào đặc hiệu hoàn toàn

- Thuốc có 2 hiệu quả:

+ Hiệu quả điều trị mong ước + Hiệu quả thứ phát: bất lợi (tác dụng phụ) Dùng thuốc điều trị bệnh: lợi ích > nguy cơ

- Digoxin:

+ giúp tăng co bóp trong suy tim + có thể tăng tử vong (có khả năng do loạn nhịp do thuốc gây ra)

- Tác dụng phụ của thuốc: hiệu quả thứ phát, bất lợi, không mong muốn, xảy ra trong khi sử dụng thuốc để điều trị bệnh

- Do sự phát triển trực tiếp của tác động dược lý của thuốc vượt quá hiệu quả mong đợi

+ Giảm HA quá mức/dùng thuốc HA + Xuất huyết do sử dụng quá liều thuốc kháng đông (Heparin)

- Hiệu quả thứ phát không mong muốn, xảy ra ngoài hiệu quả điều trị được mong đợi của 1 thuốc, có thể phát triển như là kết quả của tác động dược lý không được nhận biết trong thời kỳ phát triển và sử dụng đầu tiên trên BN Tác dụng phụ ngoài hiệu quả điều trị được mong đợi của 1 thuốc:

- Ly gải cơ vân với thuốc Ức chế men HMG-CoA (Statin)

- Tác dụng phụ thường gặp của điều trị ung thư gồm: mệt, buồn nôn, ói, rụng tóc, giảm số lượng tế bào máu…

- Tác dụng phụ của thuốc cũng có thể xảy ra khi dùng 1 thuốc nào đó kết hợp với 1 thuốc hay 1 chất khác, đó có thể là 1 thuốc trong toa, thảo dược, thức ăn hay thức uống

VD: Paul B Watkins of the University of North Carolina: Dùng 1 liều chuẩn của Plendil + nước bưởi, nước cam chua hay nước cam thường

+ Cả 2 loại nước bưởi và nước cam chua làm tăng nồng độ Plendil trong máu, như thể người ta nhận 1 liều cao hơn (hạ thấp nồng độ 1 men biến dưỡng thuốc CYP P450 3A4 trong ruột non) [ chất dihydroxybergamottin]

+ Nước cam thường thì không có ảnh hưởng này

- Một số thuốc có thể tốt hay có hại cho 1 BN tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Liều thuốc sử dụng + Tuổi

+ Cấu tạo di truyền + Bệnh lý trước đó + Những thuốc khác dùng phối hợp

- Tác dụng phụ có thể khác nhau trên từng cá nhân tùy

- Mức độ tác dụng phụ: nhẹ → đe dọa cuộc sống → không

tuân thủ điều trị → hạn chế hiệu quả điều trị

- Thời gian xuất hiện:

- Diễn tả quá trình chuyển giao thuốc đến phân tử đích và

mang thuốc đi khỏi phân tử đích

- Quá trình hấp thu, phân bố, biến dưỡng và bài tiết (sự

phân bố thuốc)

- Những kỹ thuật mạnh để phân tích s75 phân bố thuốc đã

được phát triện và tạo ra những nguyên tắc có thể được

sử dụng để điều chỉnh liều thuốc nhằm gia tăng khả năng

của hiệu quả có lợi và giảm tối thiểu độc tính

ii Dưọc lực học (Pharmacodynamic)

- Nghiên cứu định lượng hiệu quả của thuốc trên cơ thể,

diễn tả tương tác giữa 1 thuốc và mô đích của nó sinh ra

hiệu quả ở mức độ phân tử, mức độ tế bào, toàn cơ quan

 Biến đổi môi trường sinh học

• Sự tương tác giữa thuốc và phân tử đích của nó

xảy ra trong 1 môi trường sinh học phức tạp =>

sự biến đổi trong môi trường (thường là kết

quả của bệnh) có thể ảnh hưởng đến mức độ

thuốc => hiệu quả mong ước hay không mong

- Phản ứng phụ trên mục tiêu (On – target adverse effect)

- Phản ứng phụ ngoài mục tiêu (Off – target adverse effect)

- Sinh ra chất biến dưỡng có hại

- Sinh ra những đáp ứng miễn dịch có hại

- Phản ứng đặc dị (idiosyncratic response)

i Phản ứng phụ trên mục tiêu

- Kết quả của sự gắn thuốc với thụ thể mong muốn của nó

nhưng ở 1 nồng độ không thích hợp với dược động học

dưới mức lý tưởng

- Kết quả của sự gắn thuốc trong những mô không đúng =>

dẫn đến sự gia tăng nồng độ thuốc hiệu quả và như vậy

dẫn đến sự gia tăng đáp ứng sinh học

- Sai lầm liều do thay đổi dược động học của thuốc trong

bệnh gan hay thận hay do tương tác với thuốc khác

 Bệnh nhân => nên giảm liều Digoxin, Dofetilide,

Procainamide, và Sotalol – những thuốc được thải chủ yếu bằng bài tiết ở thận – để tránh tác dụng phụ

 Nồng độ Digoxin tăng khi dùng đồng thời : Verapamine, Diltiazem, Erythromycine,

Cyclosporine

- Sai lầm liều cũng do thay đổi về dược lực học của sự tương tác giữa thụ thể và thuốc làm thay đổi đáp ứng dược lý (thay đổi số thụ thể)

- Thuốc chống dị ứng Diphenhydramine hydrochloride:

 Ức chế thụ thể H1 làm giảm nồng độ histamin trong bệnh dị ứng

 Xuyên hàng rào máu não để ức chế thụ thể H1 trong hệ TKTW gây buồn ngủ => sản xuất thuốc ức

chế thụ thể H1 thế hệ 2 không buồn ngủ

- Thuốc ức chế men hydroxy methyl glutanyl coenzyme A (HMG – CoA) reductase làm giảm cholesterol máu Mô mục tiêu là gan, nhưng độc tính có thể xảy ra trên cơ: ly

giải cơ vân và viêm cơ

ii Phản ứng phụ ngoài mục tiêu

- Do thuốc gắn với 1 mục tiêu hay 1 thụ thể nó không mong

- Thuốc ức chế giao cảm β thường nhắm vào β1 để kiểm soát nhịp tim, giảm nhu cầu Oxy cơ tim trong bệnh lý đau ngực và suy tim

- Một số thưốc ức chế β1 không chọn lọc có thể ức chế thụ thể β2 và do đó chống chỉ định trong suyễn do làm co

thắt phế quản

4 Vị trí ảnh hưởng của tác dụng phụ của thuốc

- Trên hệ tim mạch

- Trên hệ hô hấp

- Trên hệ tiêu hóa

- Trên hệ tiết niệu

- Trên hệ tạo máu

Chức năng tạo nhịp: thuốc có thể ức chế nút xoang làm

giảm nhịp tim hoặc ảnh hưởng lên hệ thần kinh giao cảm, kích thích tăng nhịp tim hoặc giảm nhịp tim

- Thuốc kích thích phế vị làm chậm nhịp tim và giảm

phóng thích giao cảm: digitalis

- Thuốc ức chế nút xoang: ức chế β, nonhydropyridine

(verapamil, diltiazem), adenosin

Chức năng dẫn truyền: ảnh hưởng lên hệ dẫn truyền nhĩ

thất làm rối loạn dẫn truyền

- Block nút nhĩ thất: amiodaron, sotalol, ibutilide,

adenosin, ức chế Ca nonhydropyridine, digoxin, ức chế β

- Sinh loạn nhịp:

 QT kéo dài  xoắn đỉnh: thuốc nhóm Ia

(quinidin, procainamid, disopyramide), thuốc

nhóm III (dofetilide, ibutilide, sotalol)

 Nhanh thất: dofetilid

 Ngoại tâm thu thất: digoxin

Chức năng vận mạch của mạch máu:

- Thuốc gây co mạch ngoại biên: ức chế β

- Thuốc gây giãn mạch: ức chế Ca nhóm

dihydropyridin, nitrat

6 Biện pháp hạn chế tác dụng phụ

- BS cần biết tất cả các thuốc bệnh nhân đang sử dụng

điều trị bệnh khác để tránh tương tác thuốc bất lợi

- BS cần đánh giá toàn trạng của bệnh nhân, bệnh lý

của các cơ quan vì rối loạn chức năng một số cơ quan có

thể dễ gây tác dụng phụ

- Nhắc nhở bệnh nhân các loại thức ăn, nước uống có

tương tác bất lợi với thuốc đang dùng

- Nhà sản xuất thuốc được yêu cầu liệt kê tất cả tác

dụng phụ được biết của các sản phẩm của họ

- Khi các tác dụng phụ của thuốc cần thiết là nghiêm

trọng, 1 số biện pháp được áp dụng cho bệnh nhân:

 Thêm một thuốc thứ 2 để giảm tác dụng

phụ

 Hiệu chỉnh liều

 Thay đổi lối sống và chế độ ăn

- Bệnh thận nên giảm liều digoxin, dofetilide,

procainamid, sotalol – những thuốc được thải chủ yếu

bằng bài tiết ở thận

- Suy thận làm giảm sự gắn kết với protein của một số

thuốc (phenyltoin) trong trường hợp này một giá trị

nồng độ thuốc toàn phần trong ranh giới điều trị có thể

thực sự biểu hiện một giá trị độc của những thuốc không

được gắn kết

- Khi tác dụng phụ là nghiêm trọng, chế độ điều trị

thích hợp nhất là bắt đầu với liều thấp và tái đánh giá sự

cần thiết để tăng liều thuốc khi đã đạt được hiệu quả

thuốc ở tình trạng ổn định

- Bệnh nhân phải tuân thủ đúng chế độ điều trị theo

toa

- Báo với BS những triệu chứng lạ khi sử dụng thuốc

hoặc đến bệnh viện để theo dõi và điều trị

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1 Định nghĩa HCTH

- HCTH là hội chứng đặc trưng của bệnh cầu thận biểu hiện bởi tiểu đạm lượng nhiều trên 3,5g/1,73m 2

da trong 24h, giảm albumin máu, phù và tăng lipid máu

- HCTH thuần túy: không kèm tiểu máu, tăng HA và suy thận

- HCTH không thuần túy: nếu có kèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng trên

2 Kể tên các nguyên nhân của HCTH Nguyên nhân: hội chứng thận hư gây ra bởi nhiều nguyên

nhân khác nhau làm tổn thương màng đáy cầu thận

a nguyên phát: chiếm 90%, mô tả bằng tổn thương cơ học

- bệnh sang thương tối thiểu

- xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng

- bệnh cầu thận màng

- viêm cầu thận màng tăng sinh Chỉ chuẩn đoán nguyên nhân nguyên phát sau khi đã loại trừ nguyên nhân thứ phát

b thứ phát:

- Do thuốc: Captopril, kháng viêm NSAID, lithium,

IF-α, clopropamid, rifampicin, thuốc cản quang…

- Dị ứng phấn hoa, côn trùng đốt, rắn cắn, sau chích ngừa

- Nhiễm trùng

- Nhiễm vi trùng: viêm cầu thận nhiễm liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giang mai, phong, lao, nhiễm Mycoplasma…

- Nhiễm virut: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, hespes zoster, Epstein-Bar virut, cytomegalovirut…

- nhiễm ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma, Schitosomiasis

- Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tao keo, viêm da cơ tự miễn, viêm khớp dạng thấp…

- Ung thư Hội chứng thận hư có thể xảy ra một năm trước khi có triệu chứng lâm sàng của ung thư

 Bướu đặc (carcinoma và sarcoma) như ung thư phổi, đại tràng, dạ dày, vú, phổi, cổ tử cung, buồng trứng, thận, tuyến giáp, melanoma,

pheochromocytoma, tuyến thượng thận, tiền liệt tuyến, hầu họng

 Ung thư máu và Lymphoma như bệnh Hodgkin, bạch cầu mãn dòng Lympho, u đa tủy, thải ghép sau ghép tủy…

- Bệnh di truyền và chuyển hóa: đái tháo đường, nhược giáp, thoái biến dạng bột, hội chứng Alport, hội chứng thận hư bệnh sinh…

- Các nguyên nhân khác: liên quan thai kỳ (tiền sản giật), xơ hóa thận ác tính hay tiến triển, tăng áp động mạch thận, hẹp động mạch thận, thải ghép…

3 Trình bày tiêu chuẩn lâm sàng và cận lân sàng để xác định chẩn đoán HCTH

- trường hợp nặng hơn phù có thể toàn thân gây tràn

dịch đa màng (tràn dịch màng phổi, màng tim, màng

bụng) làm bệnh nhân khó thở

2/ Tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt do chứa đạm

3/ Tiểu máu, THA: ít gặp Nếu có thường là hội chứng thận

hư không thuần túy

4/ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn

Triệu chứng CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm thường qui khi chuần đoán hội chứng thận

hư gồm:

a Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng dipstick

Tiểu đạm nặng, thường lớn hơn 300-500mg/L Có thể

kèm tiểu máu, tiểu bạch cầu trong hội chứng thận hư

không thuần túy Có thể gây tiểu glucose nếu tổn thương

ống thận mô kẽ kèm theo (gặp trong xơ hóa cầu thận,

lupus ban đỏ)

- Cặn lắng nước tiểu: có gặp trụ hồng cầu, hạt mỡ, thể

mỡ, tinh thể cholesterol, trụ hyalin

- Điện di đạm niệu, để xác định tiểu đạm chọn lọc hay

không, tiểu đạm chọn lọc khi có trên 80% albumin

b Xét nghiệm máu

- Đạm máu giảm < 60g/L Albumin máu giảm <30g/L

- Điện di đạm máu: α-2-globulin tăng 12% β-globulin

tăng, β-globulin giảm hay bình thường

- Tăng lipid máu: lipid máu, cholesterol toàn phần và

LDL-cholesterol tăng HDL-cholesterol giảm hay không

đổi, Triglycerid và VLDL có thể tăng

- Chức năng thận: thường bình thường trong thời gian

đầu BUN, creatinin máu có thể tăng do suy thận chức

năng Khi BN bớt phù, BUN, creatinin có thể trở về bình

thường

Các xét nghiệm tiền lâm sàng đặc biệt

- Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng DNA

chuỗi đuôi (anti-double stranded- DNA antibody) trong

Lupus ban đỏ

- Antistreptolysin (ASO), anti-DANse B trong viêm cầu

thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng biểu hiện lâm sàng HC

thận hư

- Huyết thanh chuẩn đoán viêm gan siêu vi B, C

(HbsAg, anti-HCV)

- Kháng thể HIV trong bệnh thận do Bn HIV là đối

tượng nguy cơ cao

- Siêu âm thận: bệnh nhân được siêu âm để đánh giá

những bất thường giải phẫu như thận đa nang, nang

thận, khối u và kích thước thận

4 Trình bày biến chứng của HCTH

a Biến chứng cấp

- Suy thận cấp do thiếu máu đến thận

- Tắc mạch: do một trong những protein bị lọc qua

cầu thận có protein antiprothrombin III có vai trò trong

chống đông máu, nên dễ hình thành cục máu đông trong

lòng mạch gây tắc mạch, nếu tắc ở động mạch gây thiếu

máu cơ quan dẫn đến hoại tử mô, tắc tĩnh mạch chi dưới

gây phù không đều, tím tái ở 2 chi dưới, tắc tĩnh mạch

phổi gây suy hô hấp…

- Biến chứng nhiễm trùng: tất cả các dạng nhiễm

trùng, nhiễm siêu vi, lưu ý viêm mô tế bào và viêm phúc

mạc nguyên phát

b Biến chứng mãn

- Tim mạch: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch

- Suy thận mãn

- Suy dinh dưỡng

- Các rối loạn chuyển hóa khác: giảm canxi máu, thiếu máu thiếu sắt (do protein vận chuyển sắt và canxi bị mất qua nước tiểu)

5 Trình bày nguyên tắc điều trị HCTH

a Điều trị triệu chứng và biến chứng Trị phù và giảm đạm niệu

- Tiết chế muối: < 6g/ngày và tiết chế nước nhập

- Tiết chế đạm: 0.8g/kg/ngày + lượng đạm mất qua nước tiểu

- Hạn chế vận động nặng

- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thụ thể angiotensin II

- Kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả tối ưu

- Dùng thuốc lợi tiểu

- Truyền albumin khi đề kháng lợi tiểu hoặc phù nhiều

Điều trị giảm lipid máu: statin (thông thường triệu chứng này sẽ tự hết sau khi hồi phục)

Điều trị tăng đông máu bằng thuốc kháng đông

b Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát (cần quan tâm

đến tác dụng phụ)

Corticoid: HC Cushing, THA, tăng đường huyết, tăng nhiễm

trùng, suy tuyến thượng thận, loãng xương, hoại tử vô trùng đầu xương đùi…

Ức chế miễn dịch:

- Nhóm Alkyl: Cyclophosphamide, Chlorambucil: ức

chế tủy gây giảm bạch cầu, nhiễm trùng nặng, suy tuyến sinh dục, gây ung thư…

- Nhóm chuyển hóa: Azathiopril, Mycophenolate

mofofetil: ức chế tủy gây giảm bạch cầu, tăng nhiễm trùng, rối loạn tiêu hóa…

- Nhóm Anti-calcineurine: Cyclosporin, Tacrolimus:

suy thận cấp do co tiểu động mạch vào, tăng huyết áp, tăng cholesterol, xơ hóa OTMK gây suy thận mãn, tương tác thuốc…

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TIẾT NIỆU

1 Kể tên các nhóm thuốc gây độc thận và trình bày cơ

chế tác dụng

Giảm tưới máu thận

gây suy thận chức năng AINS*, IEC**, ARA2***, ciclosporine, tacrolimus

Tác dụng độc trực tiếp lên

ống thận Aminosides, thuốc cản quang, cisplatine,

ifosfamide, ciclosporine, tacrolimus, dextran, immunoglobulines IV Tác dụng độc gián tiếp lên

thận mô kẽ Lithium, tenofovir

Cơ chế miễn dịch dị ứng

(HTOT cấp) AINS, Béta Lactam, Rifampicine, Cimétidine,

ciprofloxacine, lợi tiểu, allopurinol

Xơ hóa sau phúc mạc Ergotamine, Ức chế Béta

Một lọai thuốc có thể gây độc lên thận cùng lúc nhiều cơ chế

- AINS: gây tổn thương chức năng (suy thận chức

năng, ứ muối và nước)

viêm OT-MK cơ chế miễn dịch dị ứng

viêm cầu thận vừa gây độc tính cấp vừa gây độc tính

mãn trên hệ niệu

- Ciclosporine: gây tổn thương chức năng do giảm

tưới máu thận

gây viêm ống thận mô kẽ mãn

Tổn thương ống thận mô kẽ có 2 lọai:

- Tổn thương độc trực tiếp, thường gặp, phụ thuộc

liều, có thể phòng ngừa bằng cách cho liều thích hợp và

theo dõi sát tác dụng phụ

- Tổn thương miễn dịch dị ứng, không phụ thuộc liều,

có thể xảy ra ngay lần đầu tiên tiếp xúc với thuốc

Thường đi kèm phát ban, đau khớp, tăng Eosinophile, tăng

- Thường gặp, phụ thuộc liều

- yếu tố nguy cơ

- diễn tiến thiểu niệu sau vài ngày, vài tuần

- Tiên lượng tùy thuộc biến chứng suy thận cấp, di chứng suy thận mãn, bệnh đi kèm

Viêm ống thận mô kẽ do miễn dịch dị ứng

- Tiền căn dị ứng thuốc

- Triệu chứng ngoài thận (ngứa, phát ban, đau khớp, tăng men gan, tăng Eosinophile)

- Triệu chứng tại thận (Tăng nhanh Creatinine, Protéine niệu < 1g/L, tiểu BC Eo, tiểu máu có thể gặp

- Trường hợp nặng có thể để lại di chứng: xơ hóa mô

kẽ, teo ống thận và suy thận mãn

• Các thuốc gây viêm ống thận mô kẽ cấp

Kháng sinh: beta-lactam, cephalosporin, rifampicin, sulfamid, quinolones

Thuốc khác: AINS, allopurinol, kháng tiết, kháng histamine H2, ức chế bơm proton, lợi tiểu, anti-vitaminK

SUY THẬN MÃN

- Tăng Creatinine dần dần đi kèm TPTNT gần như bình thường

- Bệnh thận mãn do Lithium: Tổn thương ống thận (ĐTĐ do thận mất khả năng cô đặc và pha loãng NT)

- Bệnh thận do thuốc giảm đau:

 Thuốc: phénacétine, aspirine, paracétamol, AINS… dùng phối hợp hoặc liều cao, kéo dài

 Diễn tiến bằng những đợt hoại tử nhú thận (đau quặn thận, tiểu máu đại thể), đôi khi không

có triệu chứng

- Ức chế Calcineurine (Ciclosporine và Tacrolimus)

 Dùng kéo dài

 Xơ hóa mô kẽ, teo ống thận

Các thuốc gây độc thận mãn: lithium, ciclosporin A,

tacrolimus, thuốc giảm đau, ciplastin, kháng virus (foscarnet,

cidofovir, tenofovir) CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC Tổn thương cầu thận

- HCTH với sang thương tối thiểu (AINS, Interferon)

- Bệnh cầu thận màng (D-Pénicillamine, AINS)

Xơ hóa sau phúc mạc

Dùng Ức chế Béta liều cao kéo dài, Ergotamine, bromocriptine

- Ở các BN có nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc gây độc cho thận khi thật cần thiết, theo dõi chặt chẽ và dùng trong thời gian ngắn nhất

- Khi dùng thuốc có tác dụng độc trên ống thận, lưu ý tránh để thiếu nước

- Không nên phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc

- Điều chỉnh liều theo chức năng thận, đối với các thuốc thải qua thận, theo dõi nồng độ thuốc

Theo dõi những dấu chỉ điểm cho thấy ảnh hưởng lên thận:

Créatinine, Độ thanh lọc cầu thận ước đoán đối với những

thuốc gây suy thận, Đạm niệu đối với thuốc gây bệnh cầu

thận

3 Trình bày nguyên tắc phòng ngừa tổn thương thận do

thuốc

- Ở các BN có nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc gây độc

cho thận khi thật cần thiết, theo dõi chặt chẽ và dùng

trong thời gian ngắn nhất

- Khi dùng thuốc có tác dụng độc trên ống thận, lưu ý

tránh để thiếu nước

- Không nên phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc

- Điều chỉnh liều theo chức năng thận, đối với các

thuốc thải qua thận, theo dõi nồng độ thuốc

- Theo dõi những dấu chỉ điểm cho thấy ảnh hưởng

lên thận: Créatinine, Độ thanh lọc cầu thận ước đóan đối

với những thuốc gây suy thận, Đạm niệu đối với thuốc

gây bệnh cầu thận

4 Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở bệnh nhân có

bệnh thận mãn

THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở BN BỊ SUY THẬN MÃN

- Đối với những thuốc bài tiết qua thận, có hiện tượng

tích lũy thuốc

- Tác dụng độc của thuốc ngoài thận

- Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi

dược động học của thuốc

 Rối lọan hấp thu ở ruột, rối lọan tiêu hóa

 Thay đổi pH

 Resine hấp phụ K, P gây ngăn cản hấp thu

thuốc

 Thay đổi phân bố thuốc ở BN thay đổi tình

trạng nước điện giải

- Tác dụng độc của thuốc ngoài thận

 Điếc do quá liều aminoside

 Rối lọan nhịp do Digitalis

 Hội chứng ngoại tháp ở những thuốc chống

nôn như Primperan, Volgalene

SỬ DỤNG THUỐC Ở BN BỊ SUY THẬN MÃN

- Ưu tiên sử dụng thuốc không thải qua thận

- Nếu cần dùng thuốc thải qua thận thì phải chỉnh liều

theo chức năng thận

- Đo nồng độ thuốc huyết thanh

- Không được sử dụng lợi tiểu giữ Kali ở BN suy thận

nặng có ClCr < 30mL/phút

- Nếu BN đã lọc thận thì cần phải quan tâm thuốc có

được lọc qua màng không

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TẠO MÁU

Kể tên các tác dụng phụ của thuốc trên hệ tạo máu

1 Thiếu máu đại nguyên bào

2 Tán huyết: tán huyết nội mạch + tán huyết nội mô

3 Giảm bạch cầu hạt

4 Tăng bạch cầu ái toan

5 Hạch to

6 Rối loạn đông máu

7 Giảm tiểu cầu

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Đái tháo đường là gì:

- Bệnh mãn tính

- Rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid

- Tăng đường huyết

- Do thiếu Insulin hay giảm tác dụng của Insulin hoặc

do cả 2

- Có biến chứng cấp tính hay mãn tính

2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1:

- Ở trẻ em và thanh niên

- Quá trình tự miễn dịch làm phá hủy tế bào beta tụy

gây giảm tiết Insulin nên tăng đường huyết

- 90% ĐTĐ type 1 mới chẩn đoán có anti GAD (+),

kháng thể kháng tiểu đảo tụy (+)

3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2:

- Rối loạn chức năng tế bào beta: giảm sản xuất

Insulin

- Đề kháng Insulin: giảm thu nạp Glucose, tăng sản

xuất Glucose từ gan

- Tính nhạy cảm di truyền, lối sống ít vận động

4 Yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ type 2:

- Mập phì, mập phì dạng nam

- Tăng huyết áp

- Rối loạn chuyển hóa lipid

- Gia đình có người họ hàng đời thứ 1 bị ĐTĐ type 2

- Phụ nữ sinh con >4kg, đa ối, hay bị sẩy thai

- Tiền căn ĐTĐ thai kỳ

- Rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết đói

- Ít vận động, ăn nhiều thức ăn nhiều năng lượng

5 Triệu chứng LS và Cận LS của ĐTĐ type 2:

- Triệu chứng 4 nhiều (tăng đường huyết):

6 Tiêu chí chẩn đoán Đái Tháo Đường

Hội ĐTĐ Mỹ năm 1997 (WHO 1998)

Cần có 1 tiêu chí:

1 ĐH lúc đói >= 126mg/dL ×2 lần

2 ĐH bất kỳ>= 200 mg/dL + triệu chứng tăng đường

huyết (tiểu nhiều, khát, uống nhiều, sút cân)

3 ĐH 2 giờ sau khi uống 75g glucose>= 200mg/dL

Khả năng cao tiến triển thành ĐTĐ type 2

7 Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2

tương Không có hay ít Bình thường hay tăng Nhiễm toan

Ít khả năng, thường

có yếu tố thúc đẩy (stress)

Điều trị bằng

Điều trị bằng thuốc uống hạ

- Hôn mê nhiễm acid ceton

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Hôn mê do hạ đường huyết (do điều trị thuốc hạđường huyết)

+Biến chứng mạn Biến chứng mạch máu

- Biến chứng mạch máu lớn

- Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng thần kinh

Loét chân đái tháo đường

Dễ nhiễm trùng

9 Biến chứng mạn Biến chứng Mạch Máu lớn

Bệnh mạch vành: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

Tai biến mạch máu não: nhồi máu não

Xơ vữa động mạch ngoại biên: gây triệu chứng đi cách hồi, hoại thư ngọn chi

Cơ chế: Do xỡ vữa động mạch

Biến chứng MM nhỏ

- Bệnh lý mạch máu võng mạc: hậu quả làm giảm thị lực, có thể dẫn đến mù

- Bệnh lý cầu thận: tiểu albumin vi lượng (30-300mg/24 giờ)

→ dùng tầm soát sớm biến chứng cầu thận ĐTĐ, tiểu albumin đại lượng (>300 mg/24 giờ) suy thận mạn giai đoạn cuối nếu không điều trị tích cực

Biến chứng thần kinh

+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên Thường gặpđối xứng, từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau mất phản xạ gân xương Mất cảm giác rung vỏ xương

+ Viêm đơn dây thần kinh: cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI