Đặc điểm bệnh đái tháo đường típ 2 và thực trạng công tác quản lý chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện nội tiết tỉnh sơn la năm 2018

Nguyên tắc điều trị...16 Mục đích của điều trị là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng và các thầy cô giáo đã trực tiếp tham gia giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt 3 năm học tập

và hoàn thành luận văn tại trường Đại học Y Dược Thái Bình.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Dung Phó trưởng phụ trách bộ môn Dinh dưỡng & An toàn thực phẩm, PGS.TS Phạm Ngọc Khái – Giảng viên cao cấp bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm là những thầy cô hết sức tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời biết ơn đến Ban Giám đốc và các cán bộ Bệnh viện Nội tiết tỉnh Sơn La, những người bệnh điều trị tại bệnh viện đã cung cấp số liệu quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới các thành viên trong gia đình, bạn bè những người luôn động viên và tiếp thêm sức mạnh và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành khóa học.

Thái Bình, ngày tháng năm 2019

Lò Văn Minh

Tôi là Lò Văn Minh, học viên lớp chuyên khoa II Quản lý Y tế khóa 10(2016 - 2019) của trường Đại học Y Dược Thái Bình Tôi xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi và không trùng lặp vớibất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Thái Bình, ngày tháng năm 2019

NGƯỜI CAM ĐOAN

Lò Văn Minh

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

DGF: (Fasting blood Glucose Disorder) Rối loạn đường máu lúc đói

DTG: (Glucose Tolarance Disorder) Rối loạn dung nạp Glucose

ĐH: Đường huyết

ĐTĐ: Đái tháo đường

FFQ: (Food – Frequence - Questionaire) Câu hỏi thường xuyên về thực phẩm HbA1C: Hemoglobin A1C

HLA: (Human Leucocyto Antigen) Kháng nguyên bạch cầu người

IDF: (International Diabetes Federation) Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế MNA: (Mini Nutritional Assessment) Đánh giá dinh dưỡng nhỏ

NB: Người bệnh

RLDNG: Rối loạn dung nạp Glucose

WHO: (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về đái tháo đường 4

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, tỷ lệ mắc đái tháo đường 4 * Định nghĩa 4

* Nguyên nhân 4

* Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 5

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường 5

1.1.2.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) 6

1.1.2.3 Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản) 6

* Đái tháo đường típ 1 6

* Đái tháo đường típ 2 6

* Các thể đặc biệt khác 7

* Đái tháo đường thai kỳ 7

1.1.3 Chẩn đoán sớm và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 7

* Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường típ 2 7

* Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh 8

1.1.3.2 Tỷ lệ mắc đái tháo đường 10

Khu vực Tây Thái Bình Dương hiện chiếm tỉ lệ bệnh ĐTĐ cao nhất (chiếm khoảng 37%) Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 159 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở khu vực này Trong đó có trên 50% người mắc ĐTĐ không được chẩn đoán, đáng chú ý là 61% sống ở các thành phố và đô thị lớn, 80% người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng nhanh chóng các quốc gia đang phát triển nguyên nhân chính là do lối sống, thói quen ít hoạt động thể lực [27] 11

hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất" vì đây là khu vực vừa có mức gia tăng bệnh đái tháo đường đứng hàng thứ 3

và có số lượng người mắc đứng hàng thứ 2 [27] Năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế) Đến năm 2001, tỉ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh là 4,9%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9% Tỉ lệ người có yếu tố nguy cơ phát triển đến đái tháo đường chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 30-60) Nghiên cứu của Tạ Văn Bình điều tra năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% [5] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi

từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [33]

11

1.1.4 Những biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường 13

1.1.4.1 Những biến chứng cấp tính 13

* Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường 13

* Hạ glucose máu 13

* Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton 14

* Hôn mê nhiễm toan lactic 14

1.1.4.2 Những biến chứng mãn tính 14

* Bệnh tim mạch 14

* Bệnh mắt 15

* Bệnh thận 15

* Bệnh lý bàn chân 16

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 16

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị 16

Mục đích của điều trị là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường, giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý 16

1.1.5.2 Phương pháp điều trị không dùng thuốc 17

* Chế độ ăn 17

* Chế độ luyện tập 18

* Điều trị bằng thuốc 19

* Điều trị đái tháo đường theo tuyến 20

1.2 Dự phòng và quản lý chăm sóc người bệnh đái tháo đường 21

1.2.1 Các nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đường ban đầu 21

1.2.2 Dự phòng đái tháo đường 22

* Dự phòng cấp 1 22

* Dự phòng cấp 2 22

* Dự phòng cấp 3 23

1.2.3 Quản lý chăm sóc người bệnh đái tháo đường\ 23

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phải cung cấp môi trường, trong đó bệnh ĐTĐ có thể được phối hợp quản lý, đồng thời thúc đẩy người bệnh tự chăm sóc Thách thức đối với các dịch vụ y tế và cộng đồng là phải cung cấp sự giúp đỡ và hỗ trợ để những người có bệnh ĐTĐ có thể làm tốt điều này Hiệp hội ĐTĐ quốc tế đã khuyến cáo giáo dục bệnh ĐTĐ là một thành phần quan trọng của việc chăm sóc ĐTĐ là một căn bệnh về lối sống mà đòi hỏi người sống chung với căn bệnh này phải tự quản lý hàng ngày Điều này cũng đòi hỏi người bệnh thành thạo trong một số kỹ năng tự chăm sóc, như theo dõi đường huyết, dùng thuốc theo chỉ định, tuân thủ dinh dưỡng, tuân thủ tập luyện thể lực,… [18] 23

1.2.4 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường 26

CHƯƠNG 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 30

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 30

* Hồ sơ bệnh án: Toàn bộ hồ sơ bệnh án điều trị của những người bệnh được chọn vào nghiên cứu 31

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 32

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.2.4.1 Khám lâm sàng: Đo huyết áp, thăm khám nội khoa Ghi nhận triệu chứng chỉ điểm có liên quan đến Đái tháo đường như sút cân, tê chân tay, mờ mắt, ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, đặc biệt chú ý đến các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường như: tiền sử gia đình và tiền sử sản khoa, thừa cân béo phì Khám lâm sàng được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa và phân loại bệnh tật theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 34

2.2.4.2 Các kỹ thuật nhân trắc 34

2.2.4.3 Xét nghiệm sinh hóa 35

2.2.4.4 Phỏng vấn 36

2.2.5 Các quy ước và tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu .37

2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng 37

2.2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu 38

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.2.7 Các biện pháp khống chế sai số 38

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

Chương 4 64

BÀN LUẬN 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một bệnh lý mãn tính không lây, liênquan đến dinh dưỡng và lối sống, có tốc độ phát triển rất nhanh ở nhiều nướctrên thế giới ĐTĐ cũng là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăngglucose máu mãn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm tác dụng củaInsulin hoặc kết hợp cả hai Tăng glucose máu mãn tính trong ĐTĐ làm tổnthương, rối loạn và suy yếu chức năng nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt làtổn thương mắt, thận, thần kinh, tim mạch, bệnh gan nhiễm mỡ không dorượu Mặt khác, người bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễmtrùng [9],[78] Trên thế giới, bệnh đái tháo đường trong đó chủ yếu là ĐTĐtíp 2 thường được phát hiện muộn với những biến chứng nặng nề, chi phí điềutrị và quản lý bệnh rất tốn kém Bệnh đang trở thành dịch bệnh nguy hiểmtrên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển và kém phát triển [78]

Trong những năm gần đây, ĐTĐ phát triển tăng nhanh theo tốc độ pháttriển của nền kinh tế - xã hội Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đườngQuốc tế (IDF) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) số người mắc bệnh năm 2014

là 422 triệu người, tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ là 55% mỗi năm Dự kiến

số người ĐTĐ sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 và tăng lên 642 triệungười vào năm 2040 Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thànhvấn đề sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao pháttriển thành bệnh ĐTĐ thực thụ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý timmạch Tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là

316 triệu người (6,9%) và con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vàonăm 2035 [77]

Việt Nam nằm trong khu vực Tây Thái Bình dương - Khu vực bị ảnhhưởng nặng nề nhất của đại dịch thế kỷ “Bệnh đái tháo đường” Năm 2014

theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam là quốc gia có

số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số các quốc gia Đông Nam Á với 3.299triệu người mắc ĐTĐ chiếm khoảng 5,8% người trưởng thành từ 20-79 tuổi.Người bệnh mắc ĐTĐ ở nước ta thường được phát hiện muộn và đến bệnhviện với những biến chứng nặng nề Cũng trong điều tra này có tới trên 60%

số người mắc ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị Trong khi đó, chế độdinh dưỡng hợp lý là nền tảng cho kế hoạch điều trị, giúp duy trì lượng đườngthích hợp trong máu, giảm được lượng thuốc cần sử dụng, ngăn chặn hoặclàm chậm sự xuất hiện biến chứng, kéo dài tuổi thọ cho người bệnh

Sơn La, là một tỉnh miền núi vùng Tây Bắc Cùng với sự phát triển vềđời sống kinh tế, xã hội, bệnh lý ĐTĐ ngày càng gia tăng, bệnh viện Nội tiếtSơn La được thành lập từ năm 2011, với quy mô 50 giường bệnh Hàng nămbệnh viện tiếp nhận hơn 20.000 lượt người bệnh đến khám và điều trị cácbệnh lý về Nội tiết – rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là bệnh lý đái tháo đường

Số lượt người bệnh ĐTĐ đến khám ngày một gia tăng, năm 2015 là 9.820,năm 2016 là 10.771, năm 2017 là 11.527 Tuy vậy, cho đến nay chưa cónghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm người bệnh ĐTĐ típ 2 và thực trạngcông tác quản lý chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Do đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu về “Đặc điểm bệnh đái tháo đường típ 2 và thực trạng công tác quản lý chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện nội tiết tỉnh Sơn La năm 2018” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và những biến chứng của người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Sơn

La năm 2018.

2 Mô tả công tác quản lý chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện nội tiết tỉnh Sơn La năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, tỷ lệ mắc đái tháo

đường

* Định nghĩa

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóacarbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triểncác bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của

xơ vữa động mạch” [78]

* Nguyên nhân

Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2

là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường

+ Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểmthường thấy ở người đái tháo đường típ 2 có kháng insulin Tăng insulin máu,kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn,người mắc hội chứng chuyển hóa v.v…

+ Người đái tháo đường típ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếuinsulin - đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L [9],[78]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của WHO; IDF - 2012, dựavào một trong các tiêu chí [76]:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (theo Liên đoàn sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC).Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyếttương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

Những điểm cần lưu ý:

+ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệmpháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngàykhác nhau

+ Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại cóglucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩnđoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường típ 2- phương pháp tăngglucose máu bằng đường uống”

1.1.2.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (DGT): nếu glucose huyết tương ở thờiđiểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

- Rối loạn glucose máu lúc đói (DFG): nếu glucose huyết tương lúc đói(sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); vàglucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucosemáu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl)

- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%

1.1.2.3 Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản)

* Đái tháo đường típ 1

“Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy Do

đó cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tìnhtrạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”

* Đái tháo đường típ 2

Được ghi nhận là thể loại ĐTĐ chịu nhiều tác động của yếu tố môitrường, xã hội chiếm tới 85 - 95% tổng số các loại ĐTĐ ĐTĐ típ 2 trước đâycòn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin và ĐTĐ ở người lớn, nhưng gần đâycàng có nhiều trường hợp mắc ĐTĐ típ 2 ở người trẻ, điều đó báo động tìnhtrạng gia tăng nhanh chóng của bệnh do lối sống thay đổi quá nhanh [3],[56]

Sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 có liên quan tới các vấn đềkinh tế xã hội và nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 tăng theo tuổi, béo phì, ít vận độngthể lực, ăn quá nhiều năng lượng kết hợp với yếu tố di truyền [55],[62] Ởnhóm người cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 7-10% so với cộng đồng chung.Ngoài ra còn có khoảng 10% người cao tuổi không được chẩn đoán nên cũngkhông được điều trị khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose(RLDNG), có nguy cơ phát triển bệnh mạch máu lớn liên quan đến bệnh

ĐTĐ Nền kinh tế càng phát triển, đời sống ổn định ở mức cao sẽ làm gia tăng

tỷ lệ người mắc ĐTĐ típ 2 Bệnh thường gặp hơn ở những phụ nữ có tiền sửĐTĐ lúc có thai, người bị tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và tần suất mắcbệnh khác nhau ở chủng tộc này so với chủng tộc khác [49],[52]

ĐTĐ típ 2 có thể xem như gắn với khái niệm “không” đó là không cóthể ceton, không có liên quan gì đến HLA trên nhiễm sắc thể số 6, không có

tự kháng thể kháng tế bào đảo, và trong thời gian dài không cần tới insulinngoại sinh để duy trì cuộc sống Chính vì vậy ĐTĐ típ 2 được mang tên ĐTĐkhông lệ thuộc isulin [3],[4]

* Các thể đặc biệt khác

- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen

- Bệnh lý của tụy ngoại tiết

- Do các bệnh nội tiết khác

- Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác

- Nguyên nhân do nhiễm trùng

- Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể

* Đái tháo đường thai kỳ

1.1.3 Chẩn đoán sớm và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường

1.1.3.1 Chẩn đoán sớm

* Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường típ 2

- Tuổi trên 45

- BMI trên 23

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg

- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố,

mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường típ 2)

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháođường

- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh conto-nặng trên 4000 gram, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…).

- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-C dưới 0,9 mmol/l vàTriglycrid trên 2,2 mmol/l

* Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh

- Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ

- Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO 2011,

IDF-2012

Theo WHO 2011, đối tượng khi xét nghiệm nếu đường máu lúc đói ban đầu5,6-6,9 mmol/l hoặc đường máu bất kỳ 5,6-11,0 mmol/l, cần xét nghiệm chẩnđoán lại Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ, rối loạn đường huyết lúc đói khiglucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L

Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm pháp dungnạp glucose đường uống Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán là đáitháo đường

Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/RLDNG mà không được xác địnhlại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm sau 1năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo

1.1.3.2 Tỷ lệ mắc đái tháo đường

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay trêntoàn cầu và phát triển rất nhanh trong những năm gần đây Tốc độ phát triểnbệnh song hành cùng với tốc độ phát triển của nền kinh tế - xã hội đồng thời

nó cũng là một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội trên toàn thế giới Thống kêcủa Hiệp hội đái tháo đường thế giới cho thấy, nếu như năm 1994, số mắcĐTĐ trên thế giới là 110 triệu người, 1995 là 135 triệu người (4% dân số),năm 2000 là 151 triệu người, năm 2015 là 415 triệu người thì đến năm 2017con số này tăng lên đến 425 triệu người (độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo

đường Ước tính đến năm 2045 con số này sẽ tăng thêm 48% với tổng sốngười mắc là 629 triệu Châu Phi là khu vực có mức tăng số lượng mắcĐTĐ nhanh nhất tới 156%, tiếp theo là các nước Trung Đông và Bắc Phi ởmức 110% rồi đến là Đông Nam Á với mức tăng 84% Mặc dù có mức giatăng thấp (15%) nhưng tổng số người mắc ĐTĐ ở khu vực Tây Thái BìnhDương là cao nhất với ước tính 159 triệu người năm 2017 và 183 triệungười năm 2045 Tiếp đến là Đông Nam Á với số lượng 82 triệu người mắcnăm 2017 và ước lượng con số mắc là 151 triệu người năm 2045 Bên cạnh

đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu

do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ thực thụcũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch Chỉ tính riêng các đốitượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 đã là 316 triệu người(6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm

2035 Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp,

ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xuhướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêmtrọng Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây nênnhiều biến chứng nguy hiểm ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

tư, thứ năm ở các nước phát triển và đang là một dịch bệnh ở nhiều nướcđang phát triển Nhưng biến chứng của bệnh đái tháo đường thường rất phổbiến (khoảng 50% người bệnh đái tháo đường có các biến chứng) như bệnhmạch vành, các bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ, bệnh lý thần kinh do đáitháo đường, cắt đoạn chi, suy thận và mù lòa Các biến chứng này thườngdẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ [77]

Khu vực Tây Thái Bình Dương hiện chiếm tỉ lệ bệnh ĐTĐ cao nhất(chiếm khoảng 37%) Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 159 triệu người mắc bệnhĐTĐ ở khu vực này Trong đó có trên 50% người mắc ĐTĐ không đượcchẩn đoán, đáng chú ý là 61% sống ở các thành phố và đô thị lớn, 80%người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tỷ

lệ mắc ĐTĐ tăng nhanh chóng các quốc gia đang phát triển nguyên nhânchính là do lối sống, thói quen ít hoạt động thể lực [59]

Việt Nam hiện nằm trong khu vực Đông Nam Á - khu vực bị ảnh

hưởng nặng nề nhất của đại dịch thế kỷ “các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển

hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất" vì đây

là khu vực vừa có mức gia tăng bệnh đái tháo đường đứng hàng thứ 3 và có

số lượng người mắc đứng hàng thứ 2 [59] Năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệbệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,52% (ở thành phố Hồ ChíMinh), 0,96% (thành phố Huế) Đến năm 2001, tỉ lệ bệnh đái tháo đường týp

2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh là 4,9%,

tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9% Tỉ lệ người có yếu tố nguy cơ pháttriển đến đái tháo đường chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 30-60) Nghiên cứu của TạVăn Bình điều tra năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ởngười trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trongcộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạnglucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% [6]

Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống Đái tháođường Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên11.000 người tuổi 30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sôngHồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ

đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là

7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũnggia tăng từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012 Những người trên 45tuổi có nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 cao gấp 4 lần những người dưới 45tuổi Người bị huyết áp cao cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những ngườikhác hơn 3 lần Người có vòng eo lớn nguy cơ mắc cao hơn 2,6 lần Như vậy,

tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi Đây là con

số đáng báo động vì trên thế giới, phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc đái tháođường mới tăng gấp đôi Trong khi đó, 75,5% số người được hỏi đều có kiếnthức rất thấp về bệnh đái tháo đường [1] Theo kết quả điều tra STEPwise vềcác yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm

2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ

nề trong khi 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất

hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cườngluyện tập thể lực [59]

1.1.4 Những biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường

1.1.4.1 Những biến chứng cấp tính

* Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường:

Đây là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, là mộtcấp cứu nội khoa cần được theo dõi ở khoa điều trị tích cực Bệnh thường dễdàng xảy ra khi nếu người mắc bệnh đái tháo đường típ 1 có thêm: các bệnhnhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng tiêu hóa, nhiễmtrùng tiết niệu, cảm cúm Các stress về tinh thần, sử dụng thuốc hạ đườnghuyết không đúng chỉ định và liều lượng

Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đường có thể ngăn ngừa bằng cáchgiáo dục cho người bệnh những kiến thức cần thiết như: Tự theo dõi glucosemáu và ceton nước tiểu hoặc liên hệ với thày thuốc khi có mắc thêm mộtbệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường [5],[45]

* Hạ glucose máu

Thường nồng độ glucose máu dưới 2,8mmol/l là hạ glucose máu nặng.khi glucose < 3,1mmol/l đã bắt đầu được xem là có hạ glucose máu Về lâmsàng có rất nhiều mức độ: Mức độ nhẹ, trung bình, nặng và hạ glucose máutiềm tàng hay không triệu chứng

Để phòng cơn hạ glucose máu một cách có hiệu quả, việc cần làm làtìm hiểu những nguyên nhân có thể gây ra hạ glucose máu như :

+ Những nguyên nhân có liên quan đến sử dụng insulin: dùng insulinquá liều, thời gian sử dụng insulin không phù hợp với bữa ăn

+ Chế độ dinh dưỡng: ăn ít, thời gian giữa các bữa ăn không phù hợp.+ Chế độ luyện tập không có kế hoạch hoặc mức độ và thời gian luyệntập không phù hợp

* Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc đái tháo đường típ 2 trên 60tuổi, nữ thường gặp nhiều hơn nam Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong caongay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện vàchuyên gia giỏi, nếu qua khỏi cũng để lại di chứng

Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưabao giờ được chẩn đoán là đái tháo đường Có tới 40% các trường hợp hôn

mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, là điều kiện để phát hiện rangười bị đái tháo đường típ 2

* Hôn mê nhiễm toan lactic

Nhiễm toan lactate B2 thường xảy ra ở những người đái tháo đường típ

2 dùng Biguanid Một thống kê ở 330 trường hợp nhiễm toan lactat cho thấy

có 281 người dùng phenformin, 30 người dùng buformin, 12 người dùngmetfor Đây cũng là một trong những nguyên nhân ngày nay người ta khôngdùng phenformin và buformin nữa

1.1.4.2 Những biến chứng mãn tính

* Bệnh tim mạch

Người bị đái tháo đường dễ mắc các bệnh tim mạch gấp 2-4 lần so vớingười bình thường Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ liên tục trong 9 năm trên cácđối tượng ở lứa tuổi 65-74 tuổi cho thấy: nguy cơ tử vong ở người đái tháođường do bệnh lý mạch vành so với người không bị đái tháo đường cao gấp3-4 lần Mức độ nguy hiểm của người bệnh sẽ gấp đôi nếu một người vừamắc bệnh đái tháo đường, vừa có bệnh tim mạch Đặc điểm của bệnh timmạch - đái tháo đường là một quá trình xẩy ra lâu dài và liên tục với 2 yếu tố "xơvữa mạch" và "tăng huyết áp" Tỷ lệ người bị đái tháo đường có tăng huyết ápcao gấp đôi so với người bình thường [33],[35],[42]

Để quản lý tốt người bệnh đái tháo đường mắc bệnh tim mạch cho đếnnay quan niệm điều trị tích cực là quản lý tốt lượng glucose máu, điều chỉnh cácrối loạn chuyển hóa lipid, tăng hoạt động thể lực, giảm cân nặng, loại bỏ cácthoái quen không có lợi, sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh đái tháo đườngtíp2 Để tiện cho thực hành lâm sàng, nhiều tác giả đưa ra kiến nghị lấy tiêuchuẩn tối thiểu ABC để phấn đấu làm giảm các biến chứng tim mạch cho ngườimắc bệnh đái tháo đường đó là HbA1c <6,5%, số đo huyết áp < 130/80 mmHg

và LDL-C <1,7 mmol/l [49],[58],[67]

* Bệnh mắt

Trên 60% người đái tháo đường típ 2 có tổn thương võng mạc mắt ởcác mức độ khác nhau sau 20 năm kể từ khi bệnh được phát hiện Bệnh lývõng mạc mắt phụ thuộc nhiều vào thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lýglucose máu, thời gian mắc bệnh càng lâu thì tỷ lệ mắc bệnh võng mạc mắtthường gặp hơn đạt tới 85% ở người đái tháo đường típ 2 có dùng insulin và65% ở người không dùng insulin Để tránh những hậu quả nặng nề về bệnh lývõng mạc đái tháo đường tất cả người bệnh đái tháo đường típ 2 đều phải đikhám mắt theo định kỳ Hằng năm cần được kiểm tra một cách kỹ lưỡng bởicác bác sỹ chuyên khoa, việc đánh giá này phải được làm hệ thống bắt đầungay từ khi vừa được phát hiện bệnh đái tháo đường[14],[38], [55]

* Bệnh thận

Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thậngiai đoạn cuối Đối với người đái tháo đường típ 2 thường sau 20 năm tỷ lệmắc bệnh thân là 5-10% ở lứa tuổi trên 30 Để phát hiện sớm các bệnh lý cầuthận do đái tháo đường cần theo dõi phát hiện các dấu hiệu tổn thương thậnnhư phân tích nước tiểu và nồng độ creatinin máu ngay từ khi mới phát hiệnbệnh đái tháo đường [4],[15],[34]

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Để điều trị đạt kết quả luôn cần kết hợp giữa chế độ dùng thuốc, chế độluyện tập và chế độ ăn uống đúng Điều quan trọng là những chế độ này làkhác nhau đối với mỗi người, thậm chí ở cùng một người bệnh là khác nhautheo từng giai đoạn bệnh Việc tìm ra một chế độ điều trị thích hợp cho mỗingười đòi hỏi nhiều công phu, không chỉ từ phía thày thuốc mà còn cần phốihợp giữa người bệnh và gia đình họ [22],[66],[71]

Mục đích của điều trị là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máusau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảmcác biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường, giảm cânnặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

1.1.5.2 Phương pháp điều trị không dùng thuốc

* Chế độ ăn

Chế độ ăn uống là nguyên tắc cơ bản trong điều trị đái tháo đường típ

2 Một chế độ ăn thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu

- Đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường

- Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đường, đạm, mỡ

- Đủ vi chất

- Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucoza máu

- Phối hợp với thuốc điều trị nếu có

a Nguyên tắc

- Đủ chất với khối lượng hợp lý

- Không làm tăng glucose huyết tương nhiều sau khi ăn

- Không làm hạ glucose huyết tương lúc xa bữa ăn

- Duy trì được hoạt động thể lực bình thường hàng ngày

- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng

- Phù hợp với thói quen, tập quán ăn uống của ngưòi bệnh

- Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: rối loạn lipid huyết tương,tăng huyết áp

- Đơn giản và không quá đắt tiền

- Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khốilượng của các bữa ăn

- Cung cấp đủ năng lượng, giữ cân nặng vừa phải cho người trưởngthành và phát triển bình thường ở trẻ em và thanh thiếu niên, tăng chuyển hoácho phụ nữ mang thai và nuôi con, bao gồm cả những bệnh lý dị hoá.

- Phòng và điều trị biến chứng cấp trong sử dụng insulin điều trị đáitháo đường những bệnh cấp tính, vấn đề liên quan đến luyện tập, những biếnchững mạn tính như bệnh thận, bệnh thần kinh tự chủ, tăng huyết áp và bệnh

cơ tim

- Cải thiện sức khoẻ qua các chỉ số dinh dưỡng

c Đặc điểm chế độ dinh dưỡng ở người bệnh đái tháo đường típ 2

- Giờ giấc phải đều: đây là yếu tố cơ bản, nhất là khi người bệnh đang

điều trị bằng Insulin tiêm

- Chia nhiều bữa: thường chia 3 bữa ăn chính và 2-3 bữa ăn phụ, tuỳ

theo thuốc và phương pháp điều trị, để tránh hạ đường huyết đột ngột

- Lượng calo: Nhu cầu năng lượng của người bệnh ĐTĐ týp 2 cũng

như người bình thường phụ thuộc vào tuổi, thể trạng, mức độ bệnh, loại hìnhlao động, nghề nghiệp Ở người gầy, phải tăng lượng calo để tránh hiệntượng thoái hoá protid và lipid của cơ thể Ở người béo, phải giảm cân, giảmkhoảng 20% số lượng calo dùng hàng ngày và hạn chế lipid, đặc biệt là lipidđộng vật chứa nhiều axit béo no

* Chế độ luyện tập

a Nguyên tắc

- Luyện tập từ từ và thích hợp

- Phải được phép của thầy thuốc về mức độ và thời gian luyện tập

b Một số điểm cần lưu ý trong luyện tập thể lực

- Luyện tập phải từ từ và thích hợp về cường độ

- Phải đề phòng hạ đường huyêt khi luyện tập

- Thường xuyên kiểm tra Glucose huyết tương

- Không tham gia luyện tập khi tình trạng bệnh đái tháo đường khôngđược kiểm soát kỹ.

- Sử dụng giày dép thích hợp và các dụng cụ bảo vệ cần thiết cần thiết

- Kiểm tra chân hàng ngày và sau mỗi buổi tập luyện thể lực

c Các nguy cơ của luyện tập thể lực

Với tất cả ngừời bệnh đái tháo đưòng týp 2 cần thận trọng cân nhắc cácbiến chứng tiềm ẩn do luyện tập gây ra:

Chấn thương: loét chân, tổn thương cơ và xương, bệnh khớp, tổnthương mắt

Tim mạch: Rối loạn chức năng tim, rối loạn nhịp tim do giảm oxy cơtim (thiếu máu cơ tịm huyết áp quá cao hoặc quá thấp trong khi luyện tập,giảm huyết áp khi thay đổi vị trí cơ thể)

Vi mạch: chảy máu võng mạc, tăng protein trong nước tiểu

Chuyển hoá: Làm tăng glucose huyết tương và tăng tạo ceton, hạđường huyết ở người bệnh đái tháo đường típ 2 đang điều trị bằng thuốc uốnghoặc tiêm insulin

Chương trình luyện tập nên được chỉ định một cách hợp lý và ngườibệnh phải được giám sát trong quá trình luyện tập

* Điều trị bằng thuốc

- Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn uống luyện tập

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,duy trì số đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần thiết thì phải dùng insulin

* Điều trị đái tháo đường theo tuyến

Nguyên tắc chung: Hướng dẫn phân tuyến điều trị được áp dụng chungtrong toàn quốc Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện),người đứng đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến

a Tuyến xã - phường

Nếu có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho người bệnh đái tháo đường,nhất là các thể nhẹ và trung bình Cụ thể mức glucose huyết tương máu lúcđói dưới 10 mmol/l và/hoặc HbA1C dưới 8,0% Khi mức glucose huyết tươngmáu lúc đói trên 10 mmol/l phải chuyển ngay lên tuyến huyện

Không có bác sỹ phải chuyển ngay lên tuyến trên

b Tại tuyến huyện

Nếu mức glucose huyết tương máu lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đếndưới 13,0 mmol/l; HbA1c dưới 9,0% mà người bệnh không có biến chứng gìnặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) có thể điều trị cho người bệnh tạituyến huyện

Chuyển tuyến trên nếu có một trong các tình trạng sau:

- Glucose huyết tương máu lúc đói trên 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1Ctrên 9,0%

- Người bệnh kèm theo các biến chứng nặng về tim mạch (thiếu máucục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim), bàn chân đái tháo đường, biến chứng thận

- Có những dấu hiệu của biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu vàchuyển lên tuyến trên nhanh nhất

- Đã điều trị tích cực nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được những chỉtiêu về quản lý glucose máu

c Tuyến tỉnh

Là tuyến cuối của các địa phương nên phải phấn đấu điều trị bệnh mộtcách toàn diện Chuyển tuyến khi có một trong các tình trạng sau:

- Bệnh có những biến chứng nặng vượt quá khả năng can thiệp

- Sau 6 tháng điều trị vẫn không đạt được các mục tiêu điều trị

1.2 Dự phòng và quản lý chăm sóc người bệnh đái tháo đường

1.2.1 Các nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đường ban đầu

Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dựphòng Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tốnguy cơ gây bệnh, khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng các biện pháp

dự phòng, khả năng nhận biết giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, các nhà khoahọc trên thế giới đã khẳng định bệnh ĐTĐ típ 2 là bệnh hoàn toàn có thểphòng được thông qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành Các biệnpháp phòng bệnh khác nhau có thể giảm nguy cơ mắc đái tháo đường tới58% Các nghiên cứu cũng chỉ ra chế độ ăn và chế độ luyện tập hợp lý là biệnpháp phòng bệnh hữu hiệu nhất khi so sánh với các biện pháp phòng bệnhbằng thuốc

Ngày nay, can thiệp phòng bệnh gọi là can thiệp cấp 1 (can thiệp vàonhóm người có yếu tố nguy cơ nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện bệnh ĐTĐ típ 2thực sự) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu không được can thiệp th́ì cứtrong khoảng 3 đến 5 năm sẽ có 6,0% số người bị rối loạn dung nạp glucose

sẽ tiến triển thành ĐTĐ và 3,0% số người bị rối loạn đường máu lúc đói sẽtiến triển thành ĐTĐ típ 2 Phòng ngừa biến chứng sớm ở người bệnh ĐTĐ làhoàn toàn có thể, ít nhất ở đối tượng có nguy cơ cao và có thể kết hợp phòngcác bệnh mãn tính khác

Bệnh ĐTĐ là một bệnh không thể chữa khỏi được Nếu quản lý và điềutrị đúng đắn, người bệnh sẽ có một cuộc sống gần như bình thường Nếukhông được quản lý và điều trị tốt thì tỷ lệ biến chứng của bệnh ngày mộttăng gây ra hậu quả nặng nề cho người bệnh [73],[74]

Kiểm soát đường huyết tốt là khống chế đường huyết gần tới mức bìnhthường nhất có thể được mà không gây ra hạ đường huyết, ở người bệnh ĐTĐtíp 2 nếu được kiểm soát đường máu tốt sẽ giảm được 1% nồng độ HbA1c,

giảm 21% tử vong do ĐTĐ, giảm được 14% các cơn đột quỵ và giảm tỷ lệmắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm khác [58],[67]

Sự ổn định glucose máu là một trong những mục tiêu chính trong điềutrị bệnh ĐTĐ Đường huyết không ổn định là yếu tố nguy cơ gây các biếnchứng cho người bệnh Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục

tiêu cơ bản cho bệnh ĐTĐ Ngoài điều kiện thuốc men, chế độ ăn uống, tập

luyện, ý thức của người bệnh, hợp tác giữa người bệnh với gia đình và thầythuốc; phương tiện theo dõi đường máu là một trong những yếu tố hết sứcquan trọng trong kiểm soát đường máu

1.2.2 Dự phòng đái tháo đường

* Dự phòng cấp 1

Làm giảm tỷ lệ người có yếu tố nguy cơ, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc mớibệnh ĐTĐ Chẩn đoán sớm bệnh và theo dõi chặt chẽ sự tiến triển của bệnh

* Dự phòng cấp 2

- Nâng cao chất lượng điều trị, dự phòng biến chứng ở người ĐTĐ

- Phục hồi chức năng các cơ quan bị tổn thương

- Nâng cao chất lượng giáo dục về bệnh lý cho người bệnh

- Tất cả nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống cho người mắcbệnh đái tháo đường

- Hoàn thiện chính sách xã hội dành cho người ĐTĐ.

Các cấp được dự phòng này có tầm quan trọng như nhau trong việc giảiquyết gánh nặng ĐTĐ Các hoạt động dự phòng cấp 1 là hết sức quan trọngnếu muốn giảm sự gia tăng của bệnh Dự phòng cấp 2 giúp cải thiện tiênlượng về sức khỏe của người đái tháo đường Những nghiên cứu tại PhầnLan, Trung Quốc, Mỹ đã chứng minh rằng nếu áp dụng chế độ phòng bệnhthích hợp sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [45],[53],[57] Những nghiêncứu khác như thử nghiệm kiểm soát biến chứng ĐTĐ ở Mỹ, nghiên cứu ởAnh, Nhật Bản đều nhấn mạnh khả năng phòng các biến chứng vi mạch, cũngnhư bệnh đột quỵ và bệnh tim mạch bằng điều trị tích cực nhằm kiểm soát

hiệu quả mức glucose máu và các yếu tố nguy cơ [60],[61]

1.2.3 Quản lý chăm sóc người bệnh đái tháo đường\

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phải cung cấp môi trường, trong đó bệnh ĐTĐ

có thể được phối hợp quản lý, đồng thời thúc đẩy người bệnh tự chăm sóc.Thách thức đối với các dịch vụ y tế và cộng đồng là phải cung cấp sự giúp đỡ

và hỗ trợ để những người có bệnh ĐTĐ có thể làm tốt điều này Hiệp hộiĐTĐ quốc tế đã khuyến cáo giáo dục bệnh ĐTĐ là một thành phần quantrọng của việc chăm sóc ĐTĐ là một căn bệnh về lối sống mà đòi hỏi ngườisống chung với căn bệnh này phải tự quản lý hàng ngày Điều này cũng đòihỏi người bệnh thành thạo trong một số kỹ năng tự chăm sóc, như theo dõiđường huyết, dùng thuốc theo chỉ định, tuân thủ dinh dưỡng, tuân thủ tậpluyện thể lực,… [46]

Quản lý điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo những hướng dẫn củahiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA – American Diabetes Association) Tuy nhiên,

để phù hợp với điều kiện trong nước, Bộ Y tế cùng Bệnh viện Nội tiết Trungương đã đề ra những hướng dẫn sàng lọc, điều trị, theo dõi và quản lý bệnhĐTĐ Trong đó, Bệnh viện Nội tiết Trung ương là cơ quan chịu trách nhiệm

hướng dẫn về chuyên môn và quản lý đối với dự án mục tiêu quốc gia vềĐTĐ với các nguyên tắc chung như sau:

Mục tiêu điều trị, quản lý bệnh Đái tháo đường:

- Mục tiêu điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo hướng dẫn cập nhật

của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2011 và thống nhất trong Quyết định số3319/QĐ- BYT của Bộ Y tế năm 2017 về việc Ban hành tài liệu chuyên mônhướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 [9]

- Khi thiết lập mục tiêu điều trị cần lưu ý: Phải thiết lập mục tiêu trên từng

cá nhân Đối với người bệnh thường xuyên có dấu hiệu hạ đường huyết cần đặtmục tiêu đường huyết cao hơn bởi vì mục tiêu kiểm soát đường huyết càng chặt,càng gần mức độ sinh lý thì nguy cơ hạ đường máu càng cao Hiệp hội ĐTĐHòa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo kiểm soát glucose máu được đánh giá tốt nhấtbằng cách kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của người bệnh (nếuđược thực hiện) và kết quả xét nghiệm HbA1c hiện tại

Quản lý người bệnh đái tháo đường

 Đánh giá ban đầu:

- Dựa vào các thành phần của đánh giá người bệnh ĐTĐ típ 1 cách toàndiện nhằm giúp nhân viên y tế đảm bảo chăm sóc hiệu qủa cao nhất cho ngườibệnh ĐTĐ Người bệnh vừa mới được chẩn đoán ĐTĐ cần phải được khámxét một cách toàn diện nhằm phát hiện đã có biến chứng hay chưa

- Thăm khám toàn diện bao gồm: hỏi tiền sử y khoa, thăm khám lâmsàng và cận lâm sàng Tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh ĐTĐtoàn diện để trợ giúp cho cán bộ y tế nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu chongười bệnh ĐTĐ

 Đánh giá tiền sử bệnh:

- Các kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, các dấu hiện và biếnchứng liên quan đến ĐTĐ Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra glucose máy,Lipid máu lúc đói, điện tim đồ, HbA1c Theo dõi, khám thực thể: chiều cao,cân nặng, thần kinh, huyết áp và tim mạch.

- Tiền sử cân nặng, chỉ số khối BMI, tình trạng dinh dưỡng, thói quen ănuống, thói quen luyện tập, các thói quen có hại cho sức khỏe người bệnhĐTĐ: hút thuốc lá, sử dụng bia rượu…

- Tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc khiến cho nồng độ glucosemáu tăng cao Tiền sử bệnh mạn tính bao gồm các bệnh lý bàn chân, răngmiệng, tim mạch, thận, thần kinh và mạch máu

- Các chương trình đã tham gia điều trị như chương trình dinh dưỡng,giáo dục kiểm soát nồng độ glucose máu

- Chuyển lên chuyên khoa khi có các triệu chứng nghi ngờ liên quan đếnbiến chứng ĐTĐ hoặc các bệnh khác

Nếu người bệnh có các triệu chứng nghi ngờ biến chứng của bệnh ĐTĐhay bệnh kèm theo, cần thăm khám các chuyên khoa khác và đồng thời cầnphải theo dõi tái khám định kỳ Quy định đối với người xét nghiệm đườngmáu bình thường thì định kỳ 3 năm xét nghiệm một lần, còn những người rốiloạn dung nạp glucose và rối loạn đường máu khi đói là 1năm/1 lần Ngoàiquy định về xét nghiệm, các chỉ số cần theo dõi cũng đưa ra việc theo dõi chế

độ dinh dưỡng, cân nặng, việc hút thuốc lá cũng như giáo dục sức khỏe, trong

đó có hoạt động thể lực là một thông số quan trọng trong việc quản lý điều trịĐTĐ

1.2.4 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường

Cùng với nền kinh tế phát triển nhanh chóng thì bệnh ĐTĐ không còn

là bệnh hiếm gặp như trước đây, bệnh ĐTĐ có thể xảy ra với nhiều người ởthành thị hay nông thôn, nhưng hầu hết các trường hợp, bệnh đái tháo đường

có thể ngăn ngừa được với những thay đổi lối sống lành mạnh Chế độ ăn làvấn đề quan trọng nhất trong điều trị tiểu đường với mục đích nhằm đảm bảocung cấp đủ dinh dưỡng, cân bằng đủ cả về số lượng và chất lượng để có thểđiều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn, đảm bảo chongười bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác phù hợp với từng cá thể.

Nguyên tắc cơ bản về chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ là hạn chế glucid

để tránh tăng đường huyết sau khi ăn và hạn chế vừa phải chất béo nhất là cácaxit béo bão hoà để tránh rối loạn chuyển hoá Chế độ ăn của người bệnh cầnphải xây dựng sao cho cung cấp cho cơ thể người bệnh một lượng đườngtương đối ổn định và quan trọng nhất là phải điều độ và hợp lý về giờ giấc và

số lượng thức ăn trong các bữa chính và phụ

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ lý tưởng của các chất dinhdưỡng đối với người bệnh ĐTĐ, nhưng các kết quả cho thấy rằng không có tỷ

lệ lý tưởng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ Tỷ lệcác chất dinh dưỡng nên được cá nhân hóa

Các nghiên cứu của Hoa kỳ cho thấy, trung bình chế độ ăn của ngườibệnh ĐTĐ bao gồm: glucid chiếm 45%, protid chiếm 16-18% và lipid chiếm36-40% Tại Việt Nam, tỷ lệ các chất dinh dưỡng được khuyến cáo: glucid :50-60%, protein : 15-20% và lipid  < 30% Mức nhu cầu năng lượng chungcho người bệnh điều trị tại bệnh viện thường được khuyến cáo25Kcal/kg/ngày

Tỷ lệ các chất dinh dưỡng được xây dựng theo mục tiêu quản lý cân nặng

Cá nhân hóa mức năng lượng, tỷ lệ các chất dinh dưỡng phụ thuộc tình trạngchuyển hóa của người bệnh (tuổi, bệnh lý kèm theo, lipid máu, chức năngthận…) và thói quen ăn uống

Người bệnh nên chia làm nhiều bữa nhỏ để tránh tăng đường huyết nhiềusau khi ăn Có thể chia làm 5-6 bữa nhỏ trong ngày Với người bệnh điều trị

bằng Insulin tác dụng chậm có thể bị hạ đường huyết trong đêm, do vậy nên

ăn thêm bữa phụ trước khi đi ngủ

Đối với người bệnh đái tháo đường típ 2, chế độ ăn giảm glucid, tăngcường chất xơ từ rau, củ quả được khuyến cáo Nghiên cứu của Nguyễn ThùyLinh năm 2017 đánh giá hiệu quả tăng lượng chất xơ trong khẩu phần ăn từrau và bã đậu nành đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đườngtýp 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đống Đa cho thấy việc dùng nướcxốt chế biến rau trong 2 tuần giúp người bệnh đái tháo đường týp 2 cải thiệnđáng kể lượng rau và chất xơ tiêu thụ, góp phần cải thiện Fructosamine máu

có ý nghĩa thống kê [23] Một nghiên cứu phân tích gộp cho thấy khẩu phần

ăn giàu chất xơ ở người bệnh đái tháo đường týp 2 làm giảm HbA1c và nồng

độ đường huyết lúc đói

Tác giả Evert cho rằng người bệnh đái tháo đường cần được xây dựng

về lối sống bao gồm chế độ ăn và tập luyện suốt đời, trong đó chế độ ăn đượcxây dựng bởi chuyên gia dinh dưỡng, được gọi là liệu pháp dinh dưỡng(medical nutrition therapy- MNT) Các thành phần thiết yếu của liệu phápdinh dưỡng là đánh giá, chẩn đoán dinh dưỡng, can thiệp và theo dõi theo dõiliên tục để hỗ trợ thay đổi lối sống lâu dài, đánh giá kết quả và sửa đổi các canthiệp khi cần [50]

Như vậy, kiểm soát chế độ ăn là một thành phần quan trọng khôngthể thiếu trong việc kiểm soát và chăm sóc người bệnh đái tháo đường týp 2.Người bệnh cần được trang bị kiến thức đúng về chế độ ăn để góp phần kiểmsoát tốt đường huyết và các biến chứng của bệnh Do đó, kiểm soát chế độ ăn

là một phần không thể thiếu trong chăm sóc và kiểm soát bệnh đái tháo đường.Tuy nhiên, trong quá trình điều trị kể cả nội trú và ngoại trú rất nhiều người bệnhkhông tuân thủ chế độ dinh dưỡng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị Do vậy,thực hiện hoạt động chăm sóc dinh dưỡng tốt, giúp người bệnh thay đổi lối sống

sẽ giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn, giảm được nguy cơ mắc các biến chứngcấp tính và mạn tính, giúp nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa nội tiết rối loạn chuyển hóa bệnh việnnội tiết tỉnh Sơn La Đây là bệnh viện được thành lập từ năm 2011, với quy mô

50 giường bệnh; về nhân lực có 37 cán bộ, nhân viên; cơ cấu tổ chức bao gồm

06 khoa phòng trong đó có 04 khoa lâm sàng và cận lâm sàng là: Khoa khámbệnh; khoa Nội tiết rối loạn chuyển hóa; khoa Xét nghiệm - Chẩn đoán hìnhảnh; khoa Dược - Trang thiết bị Y tế Hàng năm bệnh viện tiếp nhận hơn20.000 lượt người bệnh đến khám và điều trị các bệnh lý về Nội tiết, rối loạnchuyển hóa, đặc biệt là bệnh lý đái tháo đường, số lượt người bệnh ĐTĐ đếnkhám ngày một gia tăng, năm 2015 là 9.820, năm 2016 là 10.771, năm 2017

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ngày 30/ 9/

2014, chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháođường của WHO; IDF - 2012:

+ Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

+ Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

+ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc IFCC) Hoặc:

tế-+ Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyếttương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).

Người bệnh đang điều trị nội trú tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Sơn La

- Những điểm cần lưu ý:

+ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm phápdung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khácnhau

+ Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại cóglucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩnđoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường típ 2- Phương pháp tăngglucose máu bằng đường uống”

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những người bệnh không đạt đủ các tiêu chuẩn trên

+ Những người tái nhập viện trong thời gian điều tra

+ Những người lú lẫn, điếc

+ Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Hồ sơ bệnh án: Toàn bộ hồ sơ bệnh án điều trị của những người bệnh được

chọn vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả với cuộc điều tra cắt ngang nhằm:

- Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của NB đái tháođường típ 2 đang điều trị nội trú tại bệnh viện Nội Tiết tỉnh Sơn La

- Mô tả thực trạng công tác quản lý chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnhĐTĐ típ 2, đang điều trị nội trú tại bệnh viện Nội Tiết tỉnh Sơn La

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

z(1-α/2): Giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy, với hệ số tincậy là 95%

p: tỷ lệ người bệnh đái tháo đường có tăng huyết áp (p = 0,58) [39]d: Sai số tuyệt đối (chọn d = 0,06)

Thay các giá trị trên vào công thức tính ta có kết quả thu được n = 260đối tượng Dự phòng thêm 15% đối tượng bỏ cuộc và từ chối tham gia nghiêncứu, thực tế chọn được 292 đối tượng là người bệnh đái tháo đường đưa vàonghiên cứu

Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: Là toàn bộ cán bộ lãnh đạo, cán bộ quản lý và cán bộ

y tế của bệnh viện nội tiết tỉnh Sơn La

b/ Phương pháp chọn mẫu